Διαταραχή μυϊκού τόνου

Ο μυϊκός τόνος ορίζεται ως η υπολειμματική τάση των μυών κατά τη χαλάρωσή τους ή ως αντίσταση στις παθητικές κινήσεις κατά τη διάρκεια της εκούσιας μυϊκής χαλάρωσης («εκούσια απονεύρωση»). Ο μυϊκός τόνος εξαρτάται από παράγοντες όπως η ελαστικότητα του μυϊκού ιστού, η κατάσταση της νευρομυϊκής σύναψης, των περιφερικών νεύρων, των άλφα και γάμμα κινητικών νευρώνων και των ενδιάμεσων νευρώνων του νωτιαίου μυελού, καθώς και οι υπερνωτιαίες επιρροές από τα φλοιώδη κινητικά κέντρα, τα βασικά γάγγλια, τα διευκολυντικά και ανασταλτικά συστήματα του μεσεγκεφάλου, ο δικτυωτός σχηματισμός του εγκεφαλικού στελέχους, η παρεγκεφαλίδα και η αιθουσαία συσκευή.

Ο μυϊκός τόνος είναι επομένως ένα αντανακλαστικό φαινόμενο, το οποίο παρέχεται τόσο από προσαγωγές όσο και από απαγωγές συνιστώσες. Ο μυϊκός τόνος έχει επίσης μια ακούσια συνιστώσα ρύθμισης, η οποία συμμετέχει στις αντιδράσεις στάσης, στη φυσιολογική συγκίνηση και στον συντονισμό των κινήσεων.

Ο μυϊκός τόνος μπορεί να αλλάξει με ασθένειες και τραυματισμούς σε διαφορετικά επίπεδα του νευρικού συστήματος. Η διακοπή του περιφερικού αντανακλαστικού τόξου οδηγεί σε ατονία. Η μείωση των υπερνωτιαίων επιδράσεων, οι οποίες συνήθως αναστέλλουν τα αντανακλαστικά συστήματα της σπονδυλικής στήλης, οδηγεί στην αύξησή του. Μια ανισορροπία μεταξύ των κατιουσών διευκολυντικών και ανασταλτικών επιδράσεων μπορεί είτε να μειώσει είτε να αυξήσει τον μυϊκό τόνο. Επηρεάζεται, αλλά σε μικρότερο βαθμό, από την ψυχική κατάσταση και την εκούσια ρύθμιση.

Κατά τη διάρκεια μιας κλινικής εξέτασης, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ο μυϊκός τόνος είναι μερικές φορές δύσκολο να αξιολογηθεί, καθώς το μόνο αξιόπιστο όργανο για τη μέτρησή του είναι οι εντυπώσεις του γιατρού κατά τη διάρκεια των παθητικών δοκιμασιών κίνησης. Επηρεάζεται από τη θερμοκρασία περιβάλλοντος (το κρύο αυξάνει και η ζέστη μειώνει τον μυϊκό τόνο), την ταχύτητα των παθητικών κινήσεων και τις μεταβαλλόμενες συναισθηματικές καταστάσεις. Πολλά εξαρτώνται επίσης από την εμπειρία του γιατρού, η οποία μπορεί επίσης να ποικίλλει. Οι δύσκολες περιπτώσεις απαιτούν επαναλαμβανόμενες δοκιμασίες μυϊκού τόνου με τον ασθενή ξαπλωμένο και τη χρήση ειδικών δοκιμασιών (δοκιμασία κούνημα ώμων, δοκιμή πτώσης κεφαλής, δοκιμή ταλάντωσης ποδιών, πρηνισμός-υπτιασμός και άλλες). Είναι χρήσιμο να μην βιάζεστε να κάνετε κατηγορηματικές αξιολογήσεις τόνου σε ασαφείς, διαγνωστικά δύσκολες περιπτώσεις.

Οι κύριοι τύποι διαταραχών μυϊκού τόνου:

Ι. Υπόταση

ΙΙ. Υπέρταση

1. Σπαστικότητα.
2. Εξωπυραμιδική ακαμψία.
3. Το φαινόμενο της αντιεγκράτειας (gegenhalten).
4. Κατατονική ακαμψία.
5. Αποφλοιωτική και αποκεφαλική ακαμψία. Ορμετονία.
6. Μυοτονία.
7. Μυϊκή ένταση (Δυσκαμψία).
8. Αντανακλαστική υπέρταση: μυοτονικά σύνδρομα σε παθήσεις των αρθρώσεων, των μυών και της σπονδυλικής στήλης· δυσκαμψία των μυών του αυχένα σε μηνιγγίτιδα· αυξημένος μυϊκός τόνος σε περιφερικό τραύμα.
9. Άλλοι τύποι μυϊκής υπέρτασης.
10. Ψυχογενής μυϊκή υπέρταση.

Ι. Υπόταση

Η υποτονία εκδηλώνεται με μείωση του μυϊκού τόνου κάτω από το φυσιολογικό επίπεδο και είναι πιο χαρακτηριστική για βλάβες στο νωτιαίο-μυϊκό επίπεδο, αλλά μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε ασθένειες της παρεγκεφαλίδας και σε ορισμένες εξωπυραμιδικές διαταραχές, κυρίως στη χορεία. Το εύρος κίνησης στις αρθρώσεις (η υπερέκτασή τους) και το πλάτος των παθητικών εκδρομών (ειδικά στα παιδιά) αυξάνονται. Με την ατονία, η καθορισμένη θέση του άκρου δεν διατηρείται.

Ασθένειες που επηρεάζουν το τμηματικό επίπεδο του νευρικού συστήματος περιλαμβάνουν την πολιομυελίτιδα, την προοδευτική νωτιαία μυοτροφία, τη συριγγομυελία, τις νευροπάθειες και τις πολυνευροπάθειες, καθώς και άλλες ασθένειες που αφορούν τα πρόσθια κέρατα, τις οπίσθιες στήλες, τις ρίζες και τα περιφερικά νεύρα. Στην οξεία φάση της εγκάρσιας βλάβης του νωτιαίου μυελού, αναπτύσσεται νωτιαίο σοκ, στο οποίο η δραστηριότητα των κυττάρων των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού και των νωτιαίων αντανακλαστικών αναστέλλεται προσωρινά κάτω από το επίπεδο της βλάβης. Το ανώτερο επίπεδο του νωτιαίου άξονα, η δυσλειτουργία του οποίου μπορεί να οδηγήσει σε ατονία, είναι τα ουραία τμήματα του εγκεφαλικού στελέχους, η εμπλοκή των οποίων σε βαθύ κώμα συνοδεύεται από πλήρη ατονία και προμηνύει κακή έκβαση του κώματος.

Ο μυϊκός τόνος μπορεί να μειωθεί σε διάφορους τύπους παρεγκεφαλιδικής βλάβης, χορεία, ακινητικές επιληπτικές κρίσεις, βαθύ ύπνο, κατά τη διάρκεια λιποθυμίας, καταστάσεις μειωμένης συνείδησης (λιποθυμία, μεταβολικό κώμα) και αμέσως μετά θάνατον.

Σε κρίσεις καταπληξίας, που συνήθως σχετίζονται με ναρκοληψία, εκτός από την αδυναμία, αναπτύσσεται και μυϊκή ατονία. Οι κρίσεις συχνά προκαλούνται από συναισθηματικά ερεθίσματα και συνήθως συνοδεύονται από άλλες εκδηλώσεις πολυσυμπτωματικής ναρκοληψίας. Σπάνια, η καταπληξία είναι εκδήλωση όγκου του μεσεγκεφάλου. Στην οξεία («σοκ») φάση ενός εγκεφαλικού επεισοδίου, το παράλυτο άκρο εμφανίζει μερικές φορές υπόταση.

Ένα ξεχωριστό πρόβλημα είναι η υποτονία στα βρέφη («μωρό που δεν κοιμάται»), οι αιτίες της οποίας είναι πολύ ποικίλες (εγκεφαλικό επεισόδιο, σύνδρομο Down, σύνδρομο Prader-Willi, τραύμα κατά τη γέννηση, νωτιαία μυϊκή ατροφία, συγγενής νευροπάθεια με υπομυελίνωση, συγγενή μυασθενικά σύνδρομα, βρεφική αλλαντίαση, συγγενής μυοπάθεια, καλοήθης συγγενής υποτονία).

Σπάνια, η ημιπάρεση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο (με μεμονωμένη βλάβη στον φακοειδή πυρήνα) συνοδεύεται από μείωση του μυϊκού τόνου.

ΙΙ. Υπέρταση

Σπαστικότητα

Η σπαστικότητα αναπτύσσεται με οποιεσδήποτε αλλοιώσεις του φλοιώδους (άνω) κινητικού νευρώνα και (κυρίως) της κορτικονωτιαίας (πυραμιδικής) οδού. Στη γένεση της σπαστικότητας, σημαντική είναι μια ανισορροπία ανασταλτικών και διευκολυντικών επιρροών από τον δικτυωτό σχηματισμό του μεσεγκεφάλου και του εγκεφαλικού στελέχους με επακόλουθη ανισορροπία των άλφα και γάμμα κινητικών νευρώνων του νωτιαίου μυελού. Συχνά ανιχνεύεται το φαινόμενο του "μαχαίρι". Ο βαθμός υπερτονικότητας μπορεί να κυμαίνεται από ήπιος έως εξαιρετικά έντονος, όταν ο γιατρός δεν μπορεί να ξεπεράσει τη σπαστικότητα. Η σπαστικότητα συνοδεύεται από υπερρεφλεξία τένοντα και παθολογικά αντανακλαστικά, κλονισμό και, μερικές φορές, προστατευτικά αντανακλαστικά και παθολογική συγκίνηση, καθώς και μείωση των επιφανειακών αντανακλαστικών.

Στην ημιπάρεση ή ημιπληγία εγκεφαλικής προέλευσης, η σπαστικότητα είναι πιο έντονη στους καμπτήρες μύες των βραχιόνων και στους εκτείνοντες των ποδιών. Σε αμφοτερόπλευρες εγκεφαλικές (και ορισμένες νωτιαίες) κακώσεις, η σπαστικότητα στους προσαγωγούς μύες του μηρού οδηγεί σε χαρακτηριστική δυσβασία. Σε σχετικά σοβαρές κακώσεις της σπονδυλικής στήλης, ο σπασμός των καμπτήρων μυών, τα αντανακλαστικά του αυτοματισμού της σπονδυλικής στήλης και η παραπληγία των καμπτήρων μυών σχηματίζονται συχνότερα στα πόδια.

Εξωπυραμιδική ακαμψία

Η εξωπυραμιδική ακαμψία παρατηρείται σε ασθένειες και τραυματισμούς που επηρεάζουν τα βασικά γάγγλια ή τις συνδέσεις τους με τον μεσεγκέφαλο και τον δικτυωτό σχηματισμό του εγκεφαλικού στελέχους. Ο αυξημένος τόνος επηρεάζει τόσο τους καμπτήρες όσο και τους εκτείνοντες (αυξημένος μυϊκός τόνος πλαστικού τύπου). Η αντίσταση στις παθητικές κινήσεις παρατηρείται με κινήσεις των άκρων προς όλες τις κατευθύνσεις. Η σοβαρότητα της ακαμψίας μπορεί να ποικίλλει στα εγγύς και τα άπω μέρη των άκρων, στο άνω ή κάτω μέρος του σώματος και στο δεξί ή αριστερό μισό. Ταυτόχρονα, παρατηρείται συχνά το φαινόμενο του "γραναζιού".

Οι κύριες αιτίες της εξωπυραμιδικής ακαμψίας: η ακαμψία αυτού του τύπου παρατηρείται συχνότερα στη νόσο του Πάρκινσον και σε άλλα παρκινσονικά σύνδρομα (αγγειακό, τοξικό, υποξικό, μετενεγκεφαλικό, μετατραυματικό και άλλα). Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει η τάση για σταδιακή εμπλοκή όλων των μυών, αλλά οι μύες του λαιμού, του κορμού και των καμπτήρων επηρεάζονται πιο σοβαρά. Η μυϊκή ακαμψία συνδυάζεται εδώ με συμπτώματα υποκινησίας και (ή) τρόμου ηρεμίας χαμηλής συχνότητας (4-6 Hz). Χαρακτηριστικές είναι επίσης οι διαταραχές στάσης ποικίλης σοβαρότητας. Η ακαμψία στη μία πλευρά του σώματος αυξάνεται με τις ενεργές κινήσεις των αντίπλευρων άκρων.

Λιγότερο συχνά, η πλαστική υπερτονία παρατηρείται σε τονικές μορφές δυστονικών συνδρόμων (το ντεμπούτο της γενικευμένης δυστονίας, η τονική μορφή του σπασμωδικού ραιβόκρανου, η δυστονία των ποδιών, κ.λπ.). Αυτός ο τύπος υπερτονίας προκαλεί μερικές φορές σοβαρές δυσκολίες στη διεξαγωγή μιας συνδρομικής διαφορικής διάγνωσης (σύνδρομο Παρκινσονισμού, δυστονικό σύνδρομο, πυραμιδικό σύνδρομο). Ο πιο αξιόπιστος τρόπος αναγνώρισης της δυστονίας είναι η ανάλυση της δυναμικής της.

Η δυστονία (ένας όρος που δεν προορίζεται να περιγράψει τον μυϊκό τόνο αλλά έναν συγκεκριμένο τύπο υπερκινητικότητας) χαρακτηρίζεται από μυϊκές συσπάσεις που οδηγούν σε χαρακτηριστικά φαινόμενα στάσης (δυστονικά).

Το φαινόμενο της αντισυνέχειας

Το φαινόμενο της αντίθετης εγκράτειας ή gegenhalten εκδηλώνεται με την αυξανόμενη αντίσταση σε οποιεσδήποτε παθητικές κινήσεις προς όλες τις κατευθύνσεις. Ο γιατρός καταβάλλει ολοένα και μεγαλύτερες προσπάθειες για να ξεπεράσει την αντίσταση.

Κύριες αιτίες: το φαινόμενο παρατηρείται με βλάβη στις κορτικονωτιαίες ή μικτές (κορτικονωτιαίες και εξωπυραμιδικές) οδούς στα πρόσθια (μετωπιαία) μέρη του εγκεφάλου. Η επικράτηση αυτού του συμπτώματος (καθώς και το αντανακλαστικό σύλληψης) από τη μία πλευρά υποδηλώνει αμφοτερόπλευρη βλάβη στους μετωπιαίους λοβούς με επικράτηση βλάβης στο αντίθετο ημισφαίριο (μεταβολικές, αγγειακές, εκφυλιστικές και άλλες παθολογικές διεργασίες).

Κατατονική ακαμψία

Δεν υπάρχει γενικά αποδεκτός ορισμός της κατατονίας. Αυτή η μορφή αυξημένου μυϊκού τόνου είναι παρόμοια από πολλές απόψεις με την εξωπυραμιδική ακαμψία και πιθανώς έχει εν μέρει συμπίπτοντες παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς. Χαρακτηριστικό είναι το φαινόμενο της «ευκαμψίας του κεριού», δεδομένων των «παγωμένων στάσεων» (καταληψία), των «περίεργων κινητικών δεξιοτήτων» στο πλαίσιο των μακροσκοπικών ψυχικών διαταραχών στην εικόνα της σχιζοφρένειας. Η κατατονία είναι ένα σύνδρομο που δεν έχει ακόμη λάβει σαφή εννοιολογικό σχεδιασμό. Είναι ασυνήθιστο στο ότι σβήνει τα όρια μεταξύ ψυχιατρικών και νευρολογικών διαταραχών.

Κύριες αιτίες: το σύνδρομο κατατονίας έχει περιγραφεί σε μη σπασμωδικές μορφές επιληπτικής κατάστασης, καθώς και σε ορισμένες σοβαρές οργανικές αλλοιώσεις του εγκεφάλου (όγκος εγκεφάλου, διαβητική κετοξέωση, ηπατική εγκεφαλοπάθεια), κάτι που, ωστόσο, απαιτεί περαιτέρω διευκρίνιση. Συνήθως είναι χαρακτηριστικό της σχιζοφρένειας. Στη σχιζοφρένεια, η κατατονία εκδηλώνεται με ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων, όπως αλαλία, ψύχωση και ασυνήθιστη κινητική δραστηριότητα, που ποικίλλει από εκρήξεις διέγερσης έως λήθαργο. Συναφείς εκδηλώσεις: αρνητισμός, ηχολαλία, ηχοπραξία, στερεοτυπίες, μανιερισμοί, αυτόματη υπακοή.

Αποδερώνουν και αποκεφαλίζουν την ακαμψία

Η αποκεφαλιστική ακαμψία εκδηλώνεται με συνεχή ακαμψία σε όλους τους εκτείνοντες μύες (μύες κατά της βαρύτητας), η οποία μπορεί μερικές φορές να αυξηθεί (αυθόρμητα ή με επώδυνη διέγερση σε ασθενή σε κώμα), η οποία εκδηλώνεται με αναγκαστική έκταση των χεριών και των ποδιών, προσαγωγή τους, ελαφρύ πρηνισμό και τρισμό. Η αποκεφαλιστική ακαμψία εκδηλώνεται με κάμψη των αρθρώσεων του αγκώνα και των καρπών με έκταση των ποδιών και των ποδιών. Η αποκεφαλιστική ακαμψία σε ασθενείς σε κώμα («παθολογικές στάσεις των εκτεινόντων», «αντιδράσεις στάσης των εκτεινόντων») έχει χειρότερη πρόγνωση σε σύγκριση με την αποκεφαλιστική ακαμψία («παθολογικές στάσεις των καμπτήρων»).

Παρόμοια γενικευμένη ακαμψία ή σπαστικότητα με συστολή (έκταση) του αυχένα και, μερικές φορές, του κορμού (οπισθότονος) μπορεί να παρατηρηθεί σε μηνιγγίτιδα ή μηνιγγισμό, στην τονική φάση μιας επιληπτικής κρίσης και σε διεργασίες στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο που εμφανίζονται με ενδοκρανιακή υπέρταση.

Μια παραλλαγή των σπασμών των εκτεινόντων και των καμπτήρων μυών σε έναν ασθενή σε κώμα είναι η ταχέως μεταβαλλόμενη μυϊκή ένταση στα άκρα (ορμετονία) σε ασθενείς στην οξεία φάση αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Μυοτονία

Οι συγγενείς και επίκτητοι τύποι μυοτονίας, μυοτονικής δυστροφίας, παραμυοτονίας και, μερικές φορές, μυξέδημας εκδηλώνονται με αυξημένο μυϊκό τόνο, ο οποίος αποκαλύπτεται, κατά κανόνα, όχι κατά τη διάρκεια παθητικών κινήσεων, αλλά μετά από ενεργητική εκούσια συστολή. Στην παραμυοτονία, μια έντονη αύξηση του μυϊκού τόνου προκαλείται από το κρύο. Η μυοτονία αποκαλύπτεται σε μια δοκιμή σφιξίματος των δακτύλων σε γροθιά, που εκδηλώνεται με αργή χαλάρωση των σπασμωδικών μυών. Οι επαναλαμβανόμενες κινήσεις οδηγούν σε σταδιακή αποκατάσταση των φυσιολογικών κινήσεων. Η ηλεκτρική διέγερση των μυών προκαλεί αυξημένη συστολή και αργή χαλάρωσή τους (η λεγόμενη μυοτονική αντίδραση). Η κρούση (χτύπημα με σφυρί) της γλώσσας ή του θέναρου αποκαλύπτει ένα χαρακτηριστικό μυοτονικό φαινόμενο - ένα "λακκάκι" στο σημείο πρόσκρουσης και προσαγωγής του αντίχειρα με αργή χαλάρωση των μυών. Οι μύες μπορεί να είναι υπερτροφικοί.

Μυϊκή ένταση (ακαμψία)

Η μυϊκή τάση είναι μια ειδική ομάδα συνδρόμων, η παθογένεση των οποίων σχετίζεται κυρίως με νωτιαίες (ενδονευρώνες) ή περιφερικές αλλοιώσεις (σύνδρομα υπερκινητικότητας κινητικών μονάδων).

Το σύνδρομο Isaac (νευρομυοτονία, ψευδομυοτονία) εκδηλώνεται με ακαμψία, η οποία αρχικά εμφανίζεται στα άπω μέρη των άκρων και σταδιακά εξαπλώνεται στους εγγύς, αξονικούς και άλλους μύες (πρόσωπο, προμηλικούς μύες) με δυσκολία κίνησης, δυσβασία και συνεχή μυοκυμία στους προσβεβλημένους μύες.

Το σύνδρομο δυσκαμψίας, από την άλλη πλευρά, ξεκινά με δυσκαμψία των αξονικών και εγγύς μυών (κυρίως των μυών της πυελικής ζώνης και του κορμού) και συνοδεύεται από χαρακτηριστικούς σπασμούς μεγάλης έντασης σε απόκριση σε εξωτερικά ερεθίσματα διαφορετικών μορφών (αυξημένη αντίδραση ξαφνιάσματος).

Στενά συνδεδεμένες με αυτή την ομάδα μυοτονικών διαταραχών είναι η νόσος McArdle, η παροξυσμική μυοσφαιριναιμία και ο τέτανος.

Ο τέτανος είναι μια μολυσματική ασθένεια που χαρακτηρίζεται από γενικευμένη μυϊκή ακαμψία, αν και οι μύες του προσώπου και της κάτω γνάθου εμπλέκονται πρώτοι. Οι μυϊκοί σπασμοί είναι χαρακτηριστικός παράγοντας αυτής της ασθένειας, οι οποίοι εμφανίζονται αυθόρμητα ή ως απόκριση σε απτικά, ακουστικά, οπτικά και άλλα ερεθίσματα. Μεταξύ των σπασμών, επιμένει μια έντονη, συνήθως γενικευμένη, ακαμψία.

«Αντανακλαστική» ακαμψία

Η «αντανακλαστική» ακαμψία ενώνει σύνδρομα μυοτονικής τάσης ως απόκριση σε επώδυνο ερεθισμό σε παθήσεις των αρθρώσεων, της σπονδυλικής στήλης και των μυών (για παράδειγμα, προστατευτική μυϊκή τάση στην σκωληκοειδίτιδα, μυοπεριτονιακά σύνδρομα, αυχενικές κεφαλαλγίες, άλλα σπονδυλογενή σύνδρομα, αυξημένος μυϊκός τόνος σε περιφερικό τραύμα).

Άλλοι τύποι μυϊκής υπερτονίας περιλαμβάνουν μυϊκή ακαμψία κατά τη διάρκεια επιληπτικής κρίσης, τετανία και ορισμένες άλλες παθήσεις.

Υψηλός μυϊκός τόνος παρατηρείται κατά την τονική φάση των γενικευμένων κρίσεων. Μερικές φορές, παρατηρούνται καθαρά τονικές επιληπτικές κρίσεις χωρίς κλονική φάση. Η παθοφυσιολογία αυτής της υπερτονίας δεν είναι απολύτως σαφής.

Η τετανία εκδηλώνεται ως σύνδρομο αυξημένης νευρομυϊκής διεγερσιμότητας (συμπτώματα Chvostek, Trousseau, Erb, κ.λπ.), καρποπεδικών σπασμών, παραισθησίας. Πιο συχνές είναι οι παραλλαγές της λανθάνουσας τετανίας στο πλαίσιο του υπεραερισμού και άλλων ψυχοβλαστικών διαταραχών. Μια σπανιότερη αιτία είναι η ενδοκρινοπάθεια (υποπαραθυρεοειδισμός).

Ψυχογενής υπέρταση

Η ψυχογενής υπέρταση εκδηλώνεται πιο καθαρά στην κλασική εικόνα μιας ψυχογενούς (υστερικής) κρίσης (ψευδο-κρίση) με το σχηματισμό ενός «υστερικού τόξου», με μια ψευδο-δυστονική παραλλαγή της ψυχογενούς υπερκινητικότητας, και επίσης (λιγότερο συχνά) στην εικόνα της κατώτερης ψευδο-παραπάρεσης με ψευδο-υπερτονικότητα στα πόδια.

Διαγνωστικές μελέτες για διαταραχές μυϊκού τόνου

ΗΜΓ, προσδιορισμός της ταχύτητας αγωγιμότητας των νεύρων, γενική και βιοχημική ανάλυση αίματος, ηλεκτρολύτες στο αίμα, αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Μπορεί να χρειαστεί: βιοψία μυός, CPK στο αίμα, συμβουλευτική με ενδοκρινολόγο, ψυχίατρο.

[ 1 ], [ 2 ]