Ουρογεννητικό συρίγγιο

Τα ουρογεννητικά συρίγγια οδηγούν σε δυσλειτουργίες πολλαπλών οργάνων, μακροχρόνια και επίμονη απώλεια της ικανότητας για εργασία και προκαλούν σοβαρή ψυχική και σωματική ταλαιπωρία στους ασθενείς.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες ουρογεννητικά συρίγγια

Με βάση τους αιτιολογικούς παράγοντες, διακρίνονται τρεις ομάδες ουρογεννητικών συριγγίων:

• τραυματική, που προκύπτει από μαιευτικές και γυναικολογικές επεμβάσεις, αυθόρμητη γέννηση, βίαιο τραύμα.
• φλεγμονώδης, που προκύπτει ως αποτέλεσμα αυθόρμητης διάτρησης ενός πυελικού αποστήματος σε ένα κοίλο όργανο.
• ογκολογικό, που προκύπτει ως αποτέλεσμα της διάσπασης του όγκου ή υπό την επίδραση της ακτινοθεραπείας.

Στην Ευρώπη, τα ουρογεννητικά συρίγγια προκαλούνται συχνότερα από επιπλοκές γυναικολογικών χειρουργικών επεμβάσεων. Τα «αφρικανικά» ουρογεννητικά συρίγγια, τα οποία εμφανίζονται ως αποτέλεσμα διαφόρων μαιευτικών τραυματισμών, αποτελούν σοβαρό κοινωνικό πρόβλημα όχι μόνο στις αναπτυσσόμενες χώρες, αλλά σε ολόκληρο τον κόσμο.

Τα μαιευτικά ουρογεννητικά συρίγγια συνήθως σχετίζονται με τη διαχείριση του ανειδίκευτου τοκετού. Προκαλούνται από παρατεταμένο τοκετό, στενή λεκάνη και ασθενή εργώδη δραστηριότητα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η κύστη πιέζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα μεταξύ των πυελικών οστών και της κεφαλής του εμβρύου, γεγονός που οδηγεί σε διαταραχή του τροφισμού του ουροποιητικού και γεννητικού συστήματος. Τα ουρογεννητικά συρίγγια εμφανίζονται συχνά μετά από καισαρική τομή.

Στο πλαίσιο της απότομης μείωσης της συχνότητας εμφάνισης μαιευτικών συριγγίων, ο αριθμός των ασθενών με συρίγγια μετά από γυναικολογικές επεμβάσεις έχει αυξηθεί πρόσφατα. Οι Lee et al. (1988) ανέφεραν 303 γυναίκες με ουρογεννητικά συρίγγια που χειρουργήθηκαν στην κλινική Mayo σε διάστημα δεκαπέντε ετών. Η γυναικολογική χειρουργική επέμβαση ήταν η αιτία σχηματισμού συριγγίων στο 82% των περιπτώσεων, οι μαιευτικές επεμβάσεις στο 8%, η ακτινοθεραπεία στο 6% και το τραύμα στο 4%.

Η αύξηση της συχνότητας ανίχνευσης γυναικολογικών συριγγίων σχετίζεται με την αύξηση της χειρουργικής δραστηριότητας, την επέκταση των ενδείξεων για χειρουργική θεραπεία ασθενών με καρκίνο, την καθυστερημένη διάγνωση βλάβης στο ουρογεννητικό σύστημα και τη μη πάντα επαρκή φροντίδα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, τα ουρογεννητικά συρίγγια αντιπροσωπεύουν περίπου το 0,3% των επιπλοκών όλων των γυναικολογικών επεμβάσεων (70-80% όλων των ανιχνευόμενων ουρογεννητικών συριγγίων). Σε 20-30% των περιπτώσεων, τα ουρογεννητικά συρίγγια εμφανίζονται ως αποτέλεσμα ουρολογικών, παχέος εντέρου και αγγειακών επεμβάσεων.

Στην γυναικολογική πρακτική, τα ουρογεννητικά συρίγγια σχηματίζονται κυρίως μετά από υστερεκτομή για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Στις ΗΠΑ και σε άλλες ανεπτυγμένες χώρες, τα ουρογεννητικά συρίγγια είναι πιο συχνά μετά από κοιλιακή υστερεκτομή. Σύμφωνα με τους Lee et al. (1988), το 65% των 303 ασθενών είχαν ουρογεννητικά συρίγγια ως αποτέλεσμα υστερεκτομής για καλοήθεις όγκους. Οι P. Harkki-Siren et al. (1998), έχοντας αναλύσει την εθνική βάση δεδομένων της Φινλανδίας, ανέφεραν ότι τα κυστεοκολπικά ουρογεννητικά συρίγγια περιπλέκουν την υστερεκτομή σε ποσοστό 0,08%. Σύμφωνα με τους S. Mulvey et al., ο κίνδυνος εμφάνισης κυστεοκολπικών συριγγίων είναι 0,16% μετά από κοιλιακή υστερεκτομή, 0,17% μετά από κολπική υστερεκτομή και 1,2% μετά από ριζική υστερεκτομή.

Τα ουρητηροκολπικά ουρογεννητικά συρίγγια θεωρούνται σχεδόν πάντα τραυματικά και ο τραυματισμός του ουρητήρα συνήθως συμβαίνει κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης. Σύμφωνα με τους VI Krasnopolsky και SN Buyanova (2001), αντιπροσωπεύουν το 2-5,7% όλων των ουρογεννητικών συριγγίων. Τα ουρητηροκολπικά ουρογεννητικά συρίγγια εμφανίζονται συχνότερα ως αποτέλεσμα κοιλιακής υστερεκτομής με αφαίρεση των εξαρτημάτων. Το πυελικό τμήμα των ουρητήρων συνήθως καταστρέφεται στην περιοχή του κωνιοπυελικού συνδέσμου κατά την απολίνωση των ωοθηκικών αγγείων. Μια άλλη συχνή εστία τραυματισμού του ουρητήρα είναι οι κύριοι σύνδεσμοι, όπου ο ουρητήρας διέρχεται κάτω από τα αγγεία της μήτρας. Μπορεί επίσης να τραυματιστεί στην τομή της κορυφής του κόλπου, στη βάση της ουροδόχου κύστης.

Τα ουρηθροβαγγειακά ουρογεννητικά συρίγγια παρατηρούνται λιγότερο συχνά από τα κυστεοκολπικά συρίγγια (σε αναλογία 1:8,5) και αποτελούν το 10-15% του συνολικού αριθμού των ουρογεννητικών συριγγίων. Συχνότερα, εμφανίζονται ως αποτέλεσμα χειρουργικών επεμβάσεων για ουρηθρικά εκκολπώματα, πρόσθιες κολπικές προπτώσεις (κυστεοκήλη) και επεμβάσεων με sling για ακράτεια ούρων από προσπάθεια.

Λιγότερο συχνά, προκαλούνται από τραύμα, δύσκολο αυθόρμητο τοκετό, καισαρική τομή και ακτινοθεραπεία. Από προγνωστικής άποψης, τα ουρηθροκολπικά ουρογεννητικά συρίγγια είναι πιο σοβαρά, καθώς η παθολογική διαδικασία συχνά εμπλέκει όχι μόνο την ουρήθρα, αλλά και τη συσκευή του σφιγκτήρα, η οποία εξασφαλίζει την εκούσια ούρηση.

Η ευρεία εισαγωγή λαπαροσκοπικών επεμβάσεων στη γυναικολογία σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο βλάβης των ουρητήρων και της ουροδόχου κύστης ως αποτέλεσμα της πήξης ή της αποκοπής των αγγείων. Ο σχηματισμός κυστεοκολπικών ή ουρητηροκολπικών συριγγίων με νωθρή πορεία και καθυστερημένες κλινικές εκδηλώσεις (συχνά μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο) μπορεί να εξηγηθεί από την αύξηση του όγκου των ενδοσκοπικών επεμβάσεων. Σύμφωνα με τους P. Harkki-Siren et al. (1998), οι λαπαροσκοπικές υστερεκτομές περιπλέκονται από κυστεοκολπικά συρίγγια στο 0,22% των περιπτώσεων. Σύμφωνα με τους Deprest et al. (1995), βλάβη στους ουρητήρες εμφανίστηκε σε 19 (0,42%) από τις 4502 λαπαροσκοπικές υστερεκτομές.

Στην ανάπτυξη γεννητικών συριγγίων φλεγμονώδους γένεσης, ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας θεωρείται πυώδης φλεγμονή και όχι δευτερογενείς φλεγμονώδεις αλλαγές στην οδό του συριγγίου.

Η πιο σοβαρή μορφή ουρογεννητικών συριγγίων είναι τα λεγόμενα ογκολογικά ουρογεννητικά συρίγγια, τα οποία εμφανίζονται με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης όγκου στο κυστεοκολπικό διάφραγμα. Το μέσο προσδόκιμο ζωής τέτοιων ασθενών είναι 5 μήνες. Χάρη στις προληπτικές εξετάσεις, αυτή η μορφή ουρογεννητικών συριγγίων γίνεται όλο και πιο σπάνια κάθε χρόνο.

[ 4 ], [ 5 ]

Έντυπα

Η ακόλουθη ανατομική ταξινόμηση των ουρογεννητικών συριγγίων χρησιμοποιείται συχνότερα:

• κυστεοκολπικά ουρογεννητικά συρίγγια.
• ουρηθροκολπικά ουρογεννητικά συρίγγια.
• κυστεομητρικά ουρογεννητικά συρίγγια.
• κυστεοαυχενικά ουρογεννητικά συρίγγια.
• ουρητηροκολπικά ουρογεννητικά συρίγγια.
• ουρητηρο-μητρικά ουρογεννητικά συρίγγια.
• συνδυασμένη (κυστεοουρητηροκολπική, κυστεοουρητηρο-μητρική, κυστεο-κολπική-ορθική).

Τα πιο συνηθισμένα είναι τα κυστεοκολπικά ουρογεννητικά συρίγγια, που αντιπροσωπεύουν το 54-79% όλων των ουρογεννητικών συριγγίων.

[ 6 ], [ 7 ]

Διαγνωστικά ουρογεννητικά συρίγγια

Η διάγνωση των ουρογεννητικών συριγγίων, κατά κανόνα, δεν προκαλεί μεγάλες δυσκολίες.

Βασίζεται σε παράπονα ασθενών, δεδομένα ιστορικού, εξέταση ασθενούς, υπερηχογράφημα, ενδοουρολογικές και ακτινολογικές μεθόδους εξέτασης (κυστεοσκόπηση, απεκκριτική ουρογραφία, κολπογραφία, ανιούσα κυστεογραφία, αξονική τομογραφία). Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η σωστή διάγνωση των ουρογεννητικών συριγγίων είναι το κλειδί για μια μελλοντική επιτυχημένη θεραπεία.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία ουρογεννητικά συρίγγια

Η συντηρητική θεραπεία των ουρογεννητικών συριγγίων είναι αναποτελεσματική. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η παροχέτευση της ουροδόχου κύστης για μεγάλο χρονικό διάστημα (από δέκα ημέρες έως 6 εβδομάδες) οδηγεί στο κλείσιμο του συριγγίου. Πιο συχνά - με ακριβή, έγκαιρα διαγνωσμένα κυστεοκολπικά συρίγγια.

Τα ουρογεννητικά συρίγγια αντιμετωπίζονται κυρίως με χειρουργικές μεθόδους. Η πλαστική χειρουργική στοχεύει στην ομαλοποίηση της λειτουργίας των ουροφόρων οργάνων και στην αποκατάσταση της εκούσιας ούρησης με φυσικό τρόπο. Μόνο οι ασθενείς με υποτροπή κακοήθους όγκου δεν υπόκεινται σε χειρουργική διόρθωση. Σύμφωνα με τους WG Davila et al. (2006), πριν από την προσπάθεια κλεισίματος ενός συριγγίου, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί η υποτροπή του όγκου με τη διενέργεια βιοψίας του προσβεβλημένου ιστού.

Δυστυχώς, σπάνια είναι δυνατόν να προετοιμαστούν ασθενείς που πάσχουν από κυστεοκολπικά συρίγγια για συριγγοπλαστική σε λιγότερο από 8 εβδομάδες, η οποία σχετίζεται με μια σοβαρή φλεγμονώδη διαδικασία στο κολπικό κολόβωμα και στην περιοχή του συριγγίου, η οποία προκαλείται όχι μόνο από τροφικές διαταραχές στους ιστούς του κυστεοκολπικού διαφράγματος που προκαλούνται από σφάλματα στην χειρουργική τεχνική, αλλά και από τη χρήση παλαιών υλικών ράμματος - μετάξι, λαβσάν κ.λπ. Το ράμμα της μητέρας προκαλεί μια περιεστιακή αντίδραση που αυξάνει τη φλεγμονώδη διαδικασία στο κολπικό κολόβωμα ή στην περιοχή του συριγγίου. Σύμφωνα με τον CR Chappie (2003), τα συρίγγια πρέπει να χειρουργούνται 2 εβδομάδες μετά την ανάπτυξή τους ή μετά από 3 μήνες.

Η πολυπλοκότητα της επέμβασης αυξάνεται κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου και η πιθανότητα επιτυχίας μειώνεται. Επί του παρόντος, ο βέλτιστος χρόνος για την πλαστική συριγγίων των κολπικών συριγγίων θεωρείται ότι είναι 3-4 μήνες από τη στιγμή του σχηματισμού τους. Η ανάπτυξη της αντιβακτηριακής θεραπείας, η βελτίωση του υλικού ράμματος και της χειρουργικής τεχνικής ενθαρρύνουν πολλούς χειρουργούς να προσπαθούν να κλείνουν τα συρίγγια νωρίτερα, γεγονός που επιτρέπει την αποφυγή μακροχρόνιας δυσφορίας για τους ασθενείς. Οι AM Weber et al. (2004) υποστηρίζουν την έγκαιρη χειρουργική θεραπεία μόνο σε απλές περιπτώσεις (ελλείψει οξείας φλεγμονής).

Οι αρχές της χειρουργικής θεραπείας των κυστεοκολπικών συριγγίων αναπτύχθηκαν πριν από εκατό χρόνια και περιγράφηκαν από τους Sims και Trendelenburg. Βασίζεται στην εκτομή των ουλωδών άκρων του συριγγίου, στην ευρεία κινητοποίηση των ιστών του κόλπου και της ουροδόχου κύστης. Στη συνέχεια, ράβονται ξεχωριστά με υποχρεωτική μετατόπιση της γραμμής ραφής μεταξύ τους και μακροχρόνια παροχέτευση της ουροδόχου κύστης για την πρόληψη της αποτυχίας των ραφών.

Η προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση είναι δυνατή μόνο μετά από μακρά προεγχειρητική προετοιμασία (τοπική αντιφλεγμονώδης θεραπεία, εάν είναι απαραίτητο - αντιβακτηριακή θεραπεία ). Περιλαμβάνει την αφαίρεση νεκρωτικού ιστού, ινωδών συνδέσμων, δευτερογενών και συνδέσμων λίθων, πλύσιμο του κόλπου με αντισηπτικά διαλύματα και εισαγωγή ταμπόν με διάφορους αντισηπτικούς και αντιφλεγμονώδεις παράγοντες, χρήση πρωτεολυτικών ενζύμων για την επιτάχυνση του καθαρισμού των ιστών, εγκατάσταση αντισηπτικών διαλυμάτων και διεγερτών αναγεννητικών διεργασιών στην ουροδόχο κύστη, θεραπεία του δέρματος του περίνεου και των μηρών με απολυμαντικό σαπούνι ακολουθούμενη από λίπανση με αδιάφορες κρέμες για την εξάλειψη της δερματίτιδας.

Εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιούνται ορμονικές κρέμες. Όταν το συρίγγιο βρίσκεται ακριβώς κοντά στα στόμια των ουρητήρων, ο καθετηριασμός τους πραγματοποιείται πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί απολύμανση, αλλά, δυστυχώς, δεν είναι ποτέ πλήρης, γεγονός που οφείλεται στην ύπαρξη ενός συριγγίου που διατηρεί τη μόλυνση των ούρων. Η ανάγκη για προσεκτική προεγχειρητική προετοιμασία οφείλεται στο γεγονός ότι η πλαστική χειρουργική σε συνθήκες συνεχιζόμενης φλεγμονώδους διαδικασίας είναι γεμάτη με την ανάπτυξη μετεγχειρητικών επιπλοκών και υποτροπών.

Η πλαστική συριγγίων πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας διάφορες χειρουργικές προσεγγίσεις. Ο CR Chappie (2003) πιστεύει ότι η επιλογή της προσέγγισης εξαρτάται από τις δεξιότητες και τις προτιμήσεις του χειρουργού, αλλά το μέγεθος και η θέση του συριγγίου παίζουν σημαντικό ρόλο. Σε επεμβάσεις σε κυστεοκολπικά συρίγγια, η διακολπική προσέγγιση είναι η πιο φυσιολογική, αλλά και άλλες προσεγγίσεις (διακυστική, διακοιλιακή, λαπαροσκοπική) είναι επίσης θεμιτές, καθεμία με τις δικές της ενδείξεις και αντενδείξεις. Έτσι, η πλαστική χειρουργική των κυστεοκολπικών συριγγίων με διακυστική προσέγγιση ενδείκνυται απολύτως για:

• συρίγγια που βρίσκονται κοντά στα στόμια των ουρητήρων, των οποίων ο προκαταρκτικός καθετηριασμός είναι αδύνατος.
• εμπλοκή των ουρητηρικών στομίων στην ουλώδη απόφυση ή μετατόπισή τους στον αυλό του συριγγίου.
• συνδυασμένα ουρητηροκυστεοκολπικά συρίγγια.
• συνδυασμός κυστεοκολπικού συριγγίου με απόφραξη των πυελικών ουρητήρων.
• ακτινική στένωση του κόλπου.

Πρόσφατα, η λαπαροσκοπική προσπέλαση για τα κυστεοκολπικά συρίγγια κερδίζει όλο και περισσότερους υποστηρικτές.

Για το κλείσιμο των κυστεοκολπικών συριγγίων, πολλοί συγγραφείς χρησιμοποιούν τη μέθοδο Latsko. Η ουσία της επέμβασης είναι η συρραφή του ελαττώματος της ουροδόχου κύστης μετά από ευρεία κινητοποίηση της τελευταίας και των κολπικών ιστών γύρω από το άνοιγμα του συριγγίου και η εκτομή των άκρων του συριγγίου. Στη συνέχεια, σε αντίθεση με την κυστεοπλαστική του Sims, τα πρόσθια και οπίσθια τοιχώματα του κόλπου συρράπτονται στην περιοχή του συριγγίου. Η επέμβαση επιτρέπει τη διατήρηση μέρους του κόλπου, το οποίο είναι σημαντικό για τη διατήρηση της σεξουαλικής λειτουργίας των ασθενών. Οι AM Weber et al. (2004) πιστεύουν ότι αυτή η μέθοδος είναι κατάλληλη για την εξάλειψη απλών κυστεοκολπικών συριγγίων που εμφανίζονται μετά από υστερεκτομή, όταν το συρίγγιο βρίσκεται κοντά στον κολπικό θόλο.

Η επιτυχία οποιασδήποτε επέμβασης, ειδικά της πλαστικής χειρουργικής, εξαρτάται όχι μόνο από την προσεκτική προεγχειρητική προετοιμασία, αλλά και από την σωστή διαχείριση της μετεγχειρητικής περιόδου. Η ουροδόχος κύστη παροχετεύεται με ουρηθρικό καθετήρα για διάστημα επτά ημερών έως 3 εβδομάδων (ανάλογα με την πολυπλοκότητα της επέμβασης). Πριν από την αφαίρεση του ουρηθρικού καθετήρα, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τη διενέργεια κυστεογραφήματος. Τα αντιβακτηριακά φάρμακα συνταγογραφούνται λαμβάνοντας υπόψη την ευαισθησία της μικροβιακής χλωρίδας των ούρων.

Για την αποφυγή σπασμών της ουροδόχου κύστης κατά την μετεγχειρητική περίοδο, ορισμένοι συγγραφείς συνιστούν τη συνταγογράφηση αντιχολινεργικών φαρμάκων (οξυβουτυνίνη, τολτεροδίνη). Συνιστάται επίσης η χρήση αλοιφών που περιέχουν οιστρογόνα πριν από την επέμβαση και για 2 εβδομάδες μετά από αυτήν. Σε όλους τους ασθενείς μετά από πλαστική χειρουργική επέμβαση για μια ασθένεια όπως τα ουρογεννητικά συρίγγια συνιστάται να απέχουν από τη σεξουαλική δραστηριότητα για 2-3 μήνες.

Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η διακολπική συριγγοπλαστική είναι επιτυχής στο 77-99% των περιπτώσεων, και η διακοιλιακή πρόσβαση - στο 68-100% των περιπτώσεων. Ο CR Chappie (2003) πιστεύει ότι εάν ακολουθηθούν οι βασικές αρχές της χειρουργικής θεραπείας απλών κυστεοκολπικών συριγγίων, είναι επιτυχής στο 100%. Υπάρχει εμπειρία στη χειρουργική θεραπεία 802 ασθενών με κυστεοκολπικά συρίγγια. Μετά την πρώτη επέμβαση για κυστεοκολπικά συρίγγια, θετικά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν σε 773 (96,4%) ασθενείς, μετά τη δεύτερη - σε άλλες 29 (99,5%) γυναίκες.

Στα ουρητηροκολπικά συρίγγια, η επιλογή της επανορθωτικής χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τη θέση της βλάβης του ουρητήρα και την εγγύτητά του με την ουροδόχο κύστη. Λαμβάνοντας υπόψη ότι στις περισσότερες περιπτώσεις, ως αποτέλεσμα γυναικολογικών επεμβάσεων, ο ουρητήρας καταστρέφεται κοντά στην ουροδόχο κύστη, συνιστάται η διενέργεια ουρητηροκυστεοστομίας. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας των ουρητηροκολπικών συριγγίων φτάνει το 93%.

Η χειρουργική διόρθωση των ουρηθροκολπικών συριγγίων είναι ένα δύσκολο έργο. Αυτό οφείλεται στο μικρό μέγεθος του οργάνου, λόγω του οποίου, μετά την εκτομή των ουλωδών ιστών, σχηματίζεται ένα μεγάλο ελάττωμα, η συρραφή του οποίου προκαλεί τάση των ιστών και πιθανή ανάπτυξη στένωσης της ουρήθρας. Το έλλειμμά του κλείνεται με τους ίδιους τους ιστούς του ασθενούς, ένα πτερύγιο από την ουροδόχο κύστη. Επιπλέον, χρησιμοποιείται ένα πτερύγιο Martius, ο κολπικός βλεννογόνος και ένα στοματικό πτερύγιο. Σε περιπτώσεις όπου το συρίγγιο βρίσκεται στο εγγύς τμήμα της ουρήθρας, το καθήκον του γιατρού δεν είναι μόνο να κλείσει το ελάττωμα, αλλά και να αποκαταστήσει τη λειτουργία του σφιγκτήρα.