Φλεγμονώδες συρίγγιο: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Αιτίες ανάπτυξης φλεγμονώδους συριγγίου: λανθασμένες τακτικές διαχείρισης ασθενών με πυώδεις παθήσεις των πυελικών οργάνων. Σε ασθενείς με μακρά και υποτροπιάζουσα πορεία της πυώδους διαδικασίας με άκαιρη χειρουργική θεραπεία, με την επόμενη ενεργοποίηση της διαδικασίας, η διάτρηση του αποστήματος συμβαίνει (συνήθως πολλές φορές) σε κοίλα όργανα και (ή) στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (σε ασθενείς με επιπλοκές μετά από προηγούμενες επεμβάσεις). Ο σχηματισμός σκωληκοειδικών συριγγίων διευκολύνεται από πολλαπλές παρακεντήσεις ή κολποτομές σε ασθενείς με περίπλοκες μορφές πυώδους φλεγμονής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Εντερικά συρίγγια

Συμπτώματα

Τα ακόλουθα συμπτώματα είναι χαρακτηριστικά της κατάστασης της προ-διάτρησης ενός αποστήματος στα άπω μέρη του εντέρου:

• συνεχής πόνος που ακτινοβολεί στο ορθό, την κάτω πλάτη, τον ομφαλό, τα κάτω άκρα.
• επώδυνη περισταλτική;
• χαλαρά κόπρανα, μερικές φορές με ανάμειξη βλέννας, η οποία μερικές φορές ερμηνεύεται ως εκδήλωση δυσβακτηρίωσης στο πλαίσιο μαζικής αντιβακτηριακής θεραπείας.
• τεινεσμός;
• οξύς πόνος και «ένταση» του πυώδους σχηματισμού κατά τη διάρκεια αμφίχειρης και ορθοκολπικής εξέτασης.

Σε περίπτωση διάτρησης του αποστήματος στο έντερο, οι ασθενείς εμφανίζουν τεινεσμό και άφθονη έκκριση βλέννας από το ορθό, στη συνέχεια άφθονη, δύσοσμη, υγρή, πυώδη έκκριση από το ορθό, η οποία συνοδεύεται από βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Συχνά αυτό θεωρείται ως ανάρρωση και ο ασθενής λαμβάνει εξιτήριο από το νοσοκομείο. Ωστόσο, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι ακόμη και με την παρουσία συριγγίου, δεν επέρχεται πλήρης κένωση του πυώδους σχηματισμού των μητρικών αποφύσεων. Ο φλεγμονώδης σχηματισμός παραμένει, η οδός του συριγγίου, πάντα ελικοειδής, αποφράσσεται μάλλον γρήγορα, γεγονός που οδηγεί σε μια ακόμη υποτροπή της φλεγμονής.

Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα ενός λειτουργικού συριγγίου είναι μια διαλείπουσα πορεία με περιοδική επιδείνωση της φλεγμονώδους αντίδρασης και απελευθέρωση πύου με κόπρανα.

Διαγνωστικά

Η ορθοκολπική εξέταση είναι υποχρεωτική, οπότε είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η πιθανή πρόπτωση του διηθήματος ή του αποστήματος προς το ορθό, καθώς και να αξιολογηθεί η κατάσταση της βλεννογόνου μεμβράνης από πάνω του (κινητή, περιορισμένη κινητικότητα, ακίνητη) - αυτά τα σημάδια αντανακλούν το γεγονός και τον βαθμό εμπλοκής του ορθικού τοιχώματος στη φλεγμονώδη διαδικασία. Πρέπει να σημειωθεί ότι είναι αδύνατο να προσδιοριστεί η θέση μιας πιθανής διάτρησης με ψηλάφηση, καθώς τέτοιες διατρήσεις εμφανίζονται κυρίως στο κάτω τρίτο του σιγμοειδούς κόλου και στην ορθοσιγμοειδή γωνία. Παρουσία ενός λειτουργικού σκωληκοειδικού-εντερικού συριγγίου και ψηλάφησης του προσαρτήματος, ανιχνεύεται μια πρόσμιξη ή μια σημαντική ποσότητα πυώδους εκκρίματος κατά την ορθική εξέταση.

Οι πιο ενημερωτικές μέθοδοι για τη διάγνωση των σκωληκοειδικών συριγγίων είναι ο υπέρηχος και η αξονική τομογραφία.

Τα ακόλουθα ηχογραφικά σημεία μπορεί να υποδηλώνουν τον κίνδυνο σχηματισμού σκωληκοειδικών-εντερικών συριγγίων:

1. καταστροφή της κάψουλας του φλεγμονώδους σχηματισμού στο σημείο της εντερικής γειτνίασης (με αντίθεση του τελευταίου).
2. μειωμένη ηχογένεια του ιστού στην πληγείσα περιοχή.
3. Ο σχηματισμός των σαλπίγγων-ωοθηκών είναι στενά συνδεδεμένος με το παρακείμενο τμήμα του εντέρου - η κάψουλα του αποστήματος και το εντερικό τοίχωμα σε αντίθεση δεν κινούνται το ένα σε σχέση με το άλλο κατά την πλήρωση και την κένωση.

Σημάδια ηχούς που υποδηλώνουν την ύπαρξη σκωληκοειδικών-εντερικών συριγγίων:

1. στη δομή του φλεγμονώδους σχηματισμού υπάρχουν περιοχές όπου το εντερικό τοίχωμα γειτνιάζει με την κάψουλα του αποστήματος χωρίς σαφές όριο και είναι αδύνατο να τα "διαχωρίσετε" σε ένα ηχογράφημα ακόμη και με αντίθεση.
2. μειωμένη ηχογένεια του ιστού στην πληγείσα περιοχή.
3. Η δομή του GVZPM περιέχει φυσαλίδες αερίου (έμμεση ένδειξη επικοινωνίας με το έντερο ή παρουσία αναερόβιου παθογόνου, η οποία συνοδεύεται πάντα από σοβαρή καταστροφή ιστών).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ίδια η οδός του συριγγίου απεικονίζεται - μια ηχω-αρνητική δομή ενός "στριμμένου" σχήματος με πυκνά ηχω-θετικά τοιχώματα που προέρχονται απευθείας από το απόστημα.

Η υπολογιστική τομογραφία μας επιτρέπει να διευκρινίσουμε τον εντοπισμό των συριγγίων φλεγμονώδους αιτιολογίας, το στάδιο του σχηματισμού τους, να προσδιορίσουμε τον βαθμό εμπλοκής των πυελικών οργάνων στη διαδικασία, καθώς και το βάθος των καταστροφικών και φλεγμονωδών αλλαγών που συμβαίνουν σε αυτά.

Τα ακόλουθα σημεία στην αξονική τομογραφία μπορεί να υποδηλώνουν τον κίνδυνο διάτρησης πυελικών αποστημάτων στα περιφερικά τμήματα του εντέρου ή σχηματισμού σκωληκοειδικών-εντερικών συριγγίων:

• στη δομή του σχηματισμού των σωληναρίων-ωοθηκών υπάρχουν περιοχές όπου το εντερικό τοίχωμα γειτνιάζει με την κάψουλα χωρίς σαφές όριο.
• Είναι αδύνατο να διαχωριστεί το όριο του εντερικού τοιχώματος και ο σχηματισμός χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία. υπάρχει μια απότομη διείσδυση κυτταρίνης στην πληγείσα περιοχή. υπάρχει μια αύξηση της εικόνας στο εντερικό τοίχωμα, που αντιστοιχεί στην πυκνότητα των υπολειμμάτων, η οποία έμμεσα υποδηλώνει την καταστροφή του τοιχώματος μέχρι την βλεννογόνο μεμβράνη.

Το πληροφοριακό περιεχόμενο της μεθόδου CT στη διάγνωση των σκωληκοειδικών συριγγίων είναι 93,75%.

Η συρίγγιο κατά τη διάρκεια της αξονικής τομογραφίας συμβάλλει στην αύξηση της αποτελεσματικότητας της διάγνωσης του γεννητικού συριγγίου. Η εισαγωγή ενός σκιαγραφικού μέσου κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης (κολονοσκόπηση, κυστεοσκόπηση) επιτρέπει την αποσαφήνιση της φύσης του ή των γεννητικών συριγγίων (της πορείας, του μήκους τους) σε όλους τους ασθενείς.

Η κολονοσκόπηση ενδείκνυται για ασθενείς με κλινικά σημεία προ-διάτρησης και διάτρησης στα άπω τμήματα του εντέρου, καθώς και όταν λαμβάνονται παρόμοια δεδομένα κατά την ηχογραφία με πρόσθετη αντίθεση του ορθού ή την αξονική τομογραφία.

Σε περίπτωση απειλής διάτρησης του αποστήματος στο εντερικό τοίχωμα, καθώς και σε περίπτωση ατελών συριγγίων, ο εντερικός βλεννογόνος στη θέση του αποστήματος είναι οιδηματώδης, λεία, τα αγγεία του είναι διασταλμένα και όταν επιχειρείται η μετατόπισή του, είναι ελαφρώς κινητός ή ακίνητος. Σε περίπτωση λειτουργικών συριγγίων, στον αλλοιωμένο βλεννογόνο προσδιορίζεται ένα συρίγγιο με τη μορφή χωνοειδούς συστολής με πύον που διαφεύγει από αυτό.

Η προκαταρκτική χρώση του εντερικού βλεννογόνου με μπλε του μεθυλενίου (χρησιμοποιώντας κλύσμα) διευκολύνει την αναγνώριση της αλλοιωμένης περιοχής του βλεννογόνου.

Διαφορική διάγνωση

Τις περισσότερες φορές, οι πυώδεις σχηματισμοί των σαλπίγγων-ωοθηκών που περιπλέκονται από συρίγγια πρέπει να διαφοροποιούνται από τη νόσο του Crohn και τα κακοήθη νεοπλάσματα του εντέρου.

Η νόσος του Crohn, ή κοκκιωματώδης εντεροκολίτιδα, είναι μια χρόνια μη ειδική τμηματική φλεγμονώδης βλάβη του εντέρου με κυρίαρχο εντοπισμό της απόφυσης στον τελικό ειλεό. Η παθολογική διαδικασία ξεκινά στο υποβλεννογόνιο στρώμα του εντέρου, μετακινούμενη διαδοχικά στα μυϊκά και ορώδη στρώματα. Αναπτύσσεται φλεγμονώδες οίδημα του εντερικού τοιχώματος, σχηματίζονται κοκκιώματα. Ο αυλός του εντέρου στενεύει και συχνά σχηματίζονται συρίγγια, κυρίως με τις ωοθήκες, τις σάλπιγγες και την ουροδόχο κύστη. Όλα αυτά μπορούν να προκαλέσουν δευτερογενή μόλυνση και βλάβη στα εξαρτήματα της μήτρας.

Η πορεία της νόσου είναι κυματοειδής. Σύμφωνα με τα δεδομένα της ενδοσκόπησης, διακρίνονται τρεις φάσεις: διηθητική, φάση ρωγμών, φάση ουλής ή ύφεση. Η μία φάση περνάει σε μια άλλη αργά, η ίδια η πορεία της νόσου έχει "σιγή" χαρακτήρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαδικασία υποχωρεί ή σταματά εντελώς σε ένα τμήμα του εντέρου και εμφανίζεται στα τμήματα που βρίσκονται περιφερικά. Τα μεγέθη των προσβεβλημένων εντερικών τμημάτων κυμαίνονται μεταξύ 6-18 cm. Στην κλινική εικόνα της νόσου, επικρατεί μέτριος πόνος στην κοιλιά και στην αριστερή υπογάστρια περιοχή, συχνά αλλά σχηματισμένα μαλακά κόπρανα, που δεν περιέχουν προσμίξεις βλέννας και πύου ακόμη και στο αποκορύφωμα της νόσου. Παρατηρείται πάντα παρατεταμένη εμπύρετη πορεία με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38-38,5 ° C, γενική αδυναμία, ωχρότητα δέρματος, απώλεια βάρους, μερικές φορές επιτακτική ανάγκη για αφόδευση και διαταραχή όλων των τύπων μεταβολισμού, ιδιαίτερα πρωτεϊνών. Η ψηλάφηση της κοιλιάς είναι επώδυνη. μερικές φορές ανιχνεύεται ένας σχηματισμός που μοιάζει με όγκο μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, ο οποίος είναι ένα φλεγμονώδες διήθημα ή ένα συσσωμάτωμα παχυμένων εντερικών βρόχων.

Η ακτινογραφία αποκαλύπτει στένωση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου (σύμπτωμα "κορδόνι"), πάχυνση των πτυχών της βλεννογόνου μεμβράνης και λείανση της ανάγλυφης όψης του. Το προσβεβλημένο τμήμα του εντέρου έχει τη μορφή άκαμπτου σωλήνα. Η ανακούφιση της βλεννογόνου μεμβράνης τύπου λιθόστρωτου είναι χαρακτηριστική για ασθενείς με σοβαρή και παρατεταμένη νόσο του Crohn. Ο αυλός του εντέρου σε αυτές τις περιπτώσεις παραμορφώνεται λόγω πολυποειδών σχηματισμών, καταστροφικής διαδικασίας, βαθιών και ευρέων ρωγμών.

Η χειρουργική θεραπεία για τη νόσο του Crohn είναι ένα ακραίο μέτρο, καθώς δίνει υψηλό ποσοστό επιπλοκών και θανατηφόρων αποτελεσμάτων. Από αυτή την άποψη, για να αποκλειστεί η νόσος του Crohn, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ενδοσκοπική εξέταση με υποχρεωτική βιοψία. Για τη διαφορική διάγνωση, η απουσία πυώδους περιεχομένου στο υλικό που λαμβάνεται κατά την παρακέντηση του σχηματισμού είναι σημαντική.

Σημαντικές δυσκολίες προκύπτουν στη διαφορική διάγνωση φλεγμονωδών παθήσεων των μητρικών εξαρτημάτων και του σιγμοειδούς καρκίνου του παχέος εντέρου. Η συχνότητα εμφάνισης του σιγμοειδούς καρκίνου του παχέος εντέρου, που εμφανίζεται υπό το πρόσχημα ενός φλεγμονώδους σχηματισμού των εξαρτημάτων, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, είναι 0,7%. Η κακοήθης διαδικασία στο σιγμοειδές κόλον εμφανίζεται κυρίως με ενδοφυτική, διεισδυτική ανάπτυξη, συχνότερα πρόκειται για σπειροειδή καρκίνο. Μέχρι τη στιγμή της διαφορικής διάγνωσης με έναν όγκο-όπως σχηματισμό των μητρικών εξαρτημάτων, ο σιγμοειδής καρκίνος του παχέος εντέρου, κατά κανόνα, έχει ήδη φτάσει στο στάδιο II, και μερικές φορές στο στάδιο III, δηλαδή ο υπάρχοντας όγκος είναι αρκετά μεγάλος.

Στον καρκίνο του σιγμοειδούς κόλου, ο πόνος μπορεί να σχετίζεται με μερική απόφραξη ή δυσλειτουργία του εντέρου. Στα πρώιμα στάδια, η δυσλειτουργία δεν σχετίζεται με μηχανική απόφραξη, αλλά με συνοδά σπαστικά φαινόμενα που προκύπτουν από φλεγμονή του μεσεντερίου και προκαλούνται από αυτά τα παθολογικά αντανακλαστικά.

Η πυρετώδης κατάσταση στον καρκίνο του σιγμοειδούς κόλου με παρατεταμένη αύξηση της θερμοκρασίας στους 38-39°C προκαλείται συχνότερα από έλκος του εντερικού βλεννογόνου, φθορά και νέκρωση των ιστών σε αυτό το τμήμα. Σε κακοήθεις αλλοιώσεις του σιγμοειδούς κόλου, η παθολογική έκκριση με τη μορφή βλέννας, μερικές φορές με ανάμειξη πύου, είναι αρκετά συχνή. Χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η συσσώρευση κοπράνων με την επακόλουθη άφθονη κένωση και την εμφάνιση χαλαρών κοπράνων.

Κατά την εξέταση, προσδιορίζεται ένας ακίνητος, επώδυνος σχηματισμός όγκου χωρίς σαφή όρια και περιγράμματα στην αριστερή λαγόνια περιοχή, το μέγεθος του οποίου μπορεί να ποικίλλει, αλλά γενικά δεν υπερβαίνει τα 10 cm σε διάμετρο. Η κύρια μέθοδος για τη διάγνωση του σιγμοειδούς καρκίνου του παχέος εντέρου μέχρι σήμερα παραμένει η ακτινογραφία του εντέρου - η ακτινοσκόπηση.

Τα άμεσα ακτινογραφικά σημάδια ενός κακοήθους όγκου του σιγμοειδούς κόλου είναι ένα περιθωριακό ή κεντρικό ελάττωμα πλήρωσης, στένωση του εντερικού αυλού, αλλαγές στο ανάγλυφο της βλεννογόνου μεμβράνης και μια επιπλέον σκιά στον εντερικό αυλό. Τα έμμεσα σημάδια περιλαμβάνουν τον εντερικό σπασμό και την απουσία στεγανοποίησης σε περιορισμένη περιοχή, την εντερική επέκταση πάνω και κάτω από το προσβεβλημένο τμήμα και την ατελή εκκένωση του σκιαγραφικού μετά την αφόδευση.

Η ορθομανοσκόπηση και η ινοκολονοσκόπηση έχουν μεγάλη σημασία στη σωστή διάγνωση του σιγμοειδούς καρκίνου του παχέος εντέρου. Η βιοψία είναι το τελικό στάδιο της εξέτασης του ασθενούς. Φυσικά, μια θετική απάντηση που υποδηλώνει την παρουσία κακοήθους εξεργασίας είναι οριστική για τη διάγνωση. Ωστόσο, τα αρνητικά δεδομένα βιοψίας, ειδικά με διηθητική ανάπτυξη όγκου, δεν μπορούν να αποτελέσουν επαρκή βάση για τον αποκλεισμό του σιγμοειδούς καρκίνου.

Θεραπεία

Στους ασθενείς με σκωληκοειδικά συρίγγια συνιστάται οπωσδήποτε η χειρουργική επέμβαση, η οποία, κατά τη γνώμη μας, θα πρέπει πάντα να είναι προγραμματισμένη, καθώς, εκτός από την παραδοσιακή, απαιτείται και ειδική προετοιμασία του παχέος εντέρου (υπάρχει πάντα η δυνατότητα επέμβασης στα αντίστοιχα τμήματα του παχέος εντέρου). Η προετοιμασία συνίσταται στη συνταγογράφηση μιας δίαιτας χωρίς σκωρίες και σε κλύσματα καθαρισμού (πρωί και βράδυ) για 3 ημέρες.

Χαρακτηριστικά της χειρουργικής επέμβασης:

• Είναι βέλτιστο να εκτελείται το εντερικό στάδιο πριν από το γυναικολογικό. Το εντερικό στάδιο είναι το πιο σημαντικό λόγω του υψηλού κινδύνου εμφάνισης αναστομωτικής ή αστοχίας ραφής σε συνθήκες πυώδους διαδικασίας και, κατά συνέπεια, περιτονίτιδας και εντερικής απόφραξης, επομένως είναι απαραίτητο να εκτελείται ιδιαίτερα προσεκτικά. Ο διαχωρισμός του εντέρου από την κάψουλα του αποστήματος πρέπει να πραγματοποιείται κυρίως με οξεία μέθοδο. Είναι απαραίτητο να απομονώνεται η κοιλιακή κοιλότητα με χαρτοπετσέτες εκ των προτέρων, καθώς το περιεχόμενο του αποστήματος, κατά κανόνα, ρέει προς την πυελική κοιλότητα. Μια σημαντική προϋπόθεση είναι η ριζική εκτομή των νεκρωτικών ιστών γύρω από το συρίγγιο, ωστόσο, είναι αδύνατο να αφαιρεθούν πλήρως λόγω της εξάπλωσης της ζώνης διήθησης. Στην περίπτωση ατελών σκωληκοειδικών-εντερικών συριγγίων (άθικτος βλεννογόνος και μέρος του μυϊκού στρώματος του εντέρου), εάν υπάρχουν συνθήκες, το ελάττωμα κλείνεται με ξεχωριστά ορο-μυϊκά ράμματα βικρυλίου 000 σε ατραυματική βελόνα. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό (κοπή ιστού), επιτρέπεται η μετέπειτα μεταφορά ενός σωλήνα για APD στη ζώνη καταστροφής.
• Στην περίπτωση που υπάρχει πλήρες συρίγγιο και η ζώνη διήθησης με απόστημα δεν υπερβαίνει τα 5 cm και βρίσκεται στο ίδιο τοίχωμα με το συρίγγιο, χωρίς να επεκτείνεται δακτυλιοειδή σε άλλα τοιχώματα, αυτό το τμήμα του εντέρου θα πρέπει να αφαιρεθεί μαζί με το συρίγγιο. Στο τέλος της επέμβασης, πραγματοποιείται διαπρωκτική διασωλήνωση του παχέος εντέρου με τον σωλήνα να περνάει πέρα από τη ζώνη αναστόμωσης.
• Εάν η έκταση της πάσχουσας περιοχής είναι μεγαλύτερη ή είναι δακτυλιοειδής, συνιστάται η διενέργεια εκτομής εντέρου με αναστόμωση. Στο τέλος της επέμβασης, πραγματοποιείται επίσης διαπρωκτική διασωλήνωση του παχέος εντέρου με την εισαγωγή σωλήνα πέρα από την περιοχή της αναστόμωσης.
• Μια προσωρινή κολοστομία εφαρμόζεται σε ακραίες περιπτώσεις - σε περίπτωση εκτεταμένης πυώδους-καταστροφικής βλάβης στο έντερο (κίνδυνος ανάπτυξης αποτυχίας ραφής και περιτονίτιδας), καθώς και σε περίπτωση σοβαρής κατάστασης του ασθενούς.
• Το έντερο πρέπει να συρράπτεται σύμφωνα με όλους τους κανόνες της χειρουργικής επέμβασης με μη απορροφήσιμο ή μακρύ απορροφήσιμο συνθετικό υλικό ράμματος (λεπτό νάιλον, βικρύλιο, πολυσόρμπ) σε 2 στρώσεις. Δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ράμμα catgut. Τα νήματα πρέπει να είναι λεπτά - Νο. 00 ή 000, πρέπει να εφαρμόζονται χρησιμοποιώντας μια ατραυματική στρογγυλή βελόνα:
  • 1η σειρά - βλεννογονομυϊκές ραφές με εμβάπτιση κόμβων στον εντερικό αυλό.
  • 2η σειρά - ορο-μυϊκές ραφές.

Εάν οι συνθήκες το επιτρέπουν (εντοπισμός του συριγγίου στο τοίχωμα του ορθού ή στην ορθοσιγμοειδή περιοχή), για πρόσθετη προστασία του εντερικού τοιχώματος και πρόληψη της περιτονίτιδας, το εντερικό περιτόναιο πάνω από το συρίγγιο ή την περιοχή της αναστόμωσης στερεώνεται στο οπίσθιο τοίχωμα του κόλπου.

• Η αναθεώρηση των γεννητικών οργάνων είναι απαραίτητη για να προσδιοριστεί η έκταση της παρέμβασης σε αυτά, με ιδιαίτερη προσοχή στην αξιολόγηση του βαθμού εμπλοκής της μήτρας και των εξαρτημάτων εκατέρωθεν της φλεγμονώδους καταστροφικής διαδικασίας. Το εύρος του γυναικολογικού σταδίου επιλέγεται αυστηρά ατομικά. Σε ασθενείς με συρίγγια, καταφέραμε να πραγματοποιήσουμε επεμβάσεις διατήρησης οργάνων μόνο στο 31,8% των περιπτώσεων. Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν πολλαπλά αποστήματα, έντονες διηθητικές αλλαγές στον παραμετρικό και πυελικό ιστό, στο τοίχωμα του εντέρου που φέρει το συρίγγιο, εμπλοκή της μήτρας στην πυώδη διαδικασία, προκαλώντας υψηλό κίνδυνο εμφάνισης σοβαρών πυωδοσηπτικών επιπλοκών ή υποτροπής της νόσου, η οποία απαιτούσε εκτομή της μήτρας (σε αυτή την περίπτωση, προσπαθούσαμε πάντα να διατηρήσουμε μέρος της ωοθήκης).

Αποφλοιώδη κυστικά συρίγγια

Όταν υπάρχει κίνδυνος διάτρησης ενός αποστήματος στην ουροδόχο κύστη, τα ακόλουθα κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται διαδοχικά στους ασθενείς:

• αυξημένη συχνότητα ούρησης.
• κάψιμο κατά την ούρηση, το οποίο αργότερα δίνει τη θέση του σε έντονο πόνο μετά από κάθε ούρηση, που σταδιακά αυξάνεται. ο πόνος γίνεται σταθερός, αποκτώντας έναν αφόρητο χαρακτήρα κοπής.
• η λευκοκυτταρία και η πρωτεϊνουρία αυξάνονται, τα ούρα γίνονται θολά.

Η εμφάνιση άφθονης πυώδους έκκρισης από την ουρήθρα υποδηλώνει το άνοιγμα ενός αποστήματος στην ουροδόχο κύστη.

Ο κίνδυνος εμφάνισης της περιγραφόμενης επιπλοκής είναι πολύ υψηλός. Η σοβαρότητά της καθορίζεται από τη φύση της μικροχλωρίδας του αποστήματος της απόφυσης, τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της οξείας πυελικής περιτονίτιδας και τη δηλητηρίαση που σχετίζεται με αυτήν, τις αρχικές λειτουργικές αλλαγές στα νεφρά και το ουροποιητικό σύστημα.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι, λόγω της άμεσης απειλής της ουροσήψης, η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης σε αυτές τις περιπτώσεις είναι απαράδεκτη, παρά τις τεχνικές δυσκολίες και το δυσμενές αρχικό υπόβαθρο.

Οι πιο ενημερωτικές μέθοδοι για τη διάγνωση των συριγγίων-κυστικών συριγγίων είναι επίσης ο υπέρηχος και η αξονική τομογραφία.

Πρέπει να τονιστεί ότι για την ανίχνευση αποστήματος του κυστεομητρικού χώρου, θα πρέπει να πραγματοποιείται υπερηχογράφημα (συμπεριλαμβανομένου του διακολπικού) με καλά γεμάτη κύστη. Αυτές οι συνθήκες είναι απαραίτητες για την σαφή οριοθέτηση των περιγραμμάτων του αποστήματος, την ανίχνευση ελαττώματος στο πρόσθιο τοίχωμά του και την αξιολόγηση των δομικών χαρακτηριστικών του οπίσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστης.

Ηχογραφικά σημάδια της απειλής διάτρησης των πυελικών αποστημάτων στην ουροδόχο κύστη:

1. Υπάρχει μια άτυπη "στενή" θέση του αποστήματος και της ουροδόχου κύστης (απόστημα της περιοχής του τραχηλικού κολοβώματος, κολπικός θόλος ή μεγάλο μέγεθος αποστήματος - περισσότερο από 15 cm).
2. Η ηχογένεια του προκυστικού ιστού μειώνεται απότομα · περιέχει κοιλότητες με παχύ ετερογενές περιεχόμενο.
3. Το κύριο σύμπτωμα είναι η καταστροφή του τμήματος της κάψας του σχηματισμού που βρίσκεται ακριβώς δίπλα στο οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, δηλαδή δεν υπάρχει σαφές όριο μεταξύ του οπίσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστης και του πυώδους σχηματισμού. Το εσωτερικό περίγραμμα της ουροδόχου κύστης παραμορφώνεται, η δομή του τοιχώματός της είναι ετερογενής (παχιά, περιέχει πολλαπλά ηχο-αρνητικά εγκλείσματα), ενώ στο περιεχόμενο της ουροδόχου κύστης μπορεί να προσδιοριστεί ετερογενές ηχο-θετικό εναιώρημα σε ποικίλες ποσότητες (συσσώρευση πυώδους εξιδρώματος).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διήθηση του προκυστικού ιστού περιέχει σχηματιζόμενες συριγγοειδείς δομές παρόμοιες με αυτές που περιγράφηκαν προηγουμένως.

Σε περίπτωση απειλής διάτρησης της κυστεοουρητηρικής κύστης στην ουροδόχο κύστη ή σχηματισμού συριγγίων προσαρτήματος-κυστιδίων, τα σημεία CT είναι τα εξής:

• παρατηρείται οξεία διήθηση του παρακυστικού ιστού.
• υπάρχει παραμόρφωση των περιγραμμάτων της ουροδόχου κύστης από φλεγμονώδη διήθηση.
• Ο σχηματισμός είναι στενά συνδεδεμένος με την ουροδόχο κύστη και έχει σαφή περιγράμματα, με εξαίρεση την περιοχή γειτνίασης του αποστήματος και του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Η πληροφοριακή αξία της μεθόδου αξονικής τομογραφίας στην αναγνώριση αποστημάτων οπισθοκυστικών ιστών, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, ήταν 100%.

Κατά την κυστεοσκόπηση, παρατηρείται μια χαρακτηριστική εικόνα: παραμόρφωση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης και πομφολυγώδες οίδημα με περιοχές αιμορραγίας. Συνήθως, η διάτρηση του πυώδους σχηματισμού συμβαίνει στη θέση του πομφολυγώδους οιδήματος. Κατά κανόνα, το απόστημα διαπερνά την περιοχή της κορυφής της ουροδόχου κύστης δεξιά ή αριστερά της μέσης γραμμής.

Χαρακτηριστικά της χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με συρίγγια προσαρτήματος-κυστιδίων:

1. Κατά την εκτέλεση χειρουργικής επέμβασης σε κυστεογεννητικά συρίγγια φλεγμονώδους αιτιολογίας, θα πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο διαπεριτοναϊκή πρόσβαση.
2. Μετά την αποκατάσταση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων των πυελικών οργάνων, πραγματοποιούνται δύο διαδοχικά στάδια της επέμβασης - γυναικολογικά και ουρολογικά.
3. Όταν τα κυστεογεννητικά συρίγγια συνδυάζονται με εντερικά-γεννητικά συρίγγια, το πρώτο στάδιο της επέμβασης ξεκινά με την απομόνωση και τη συρραφή των εντερικών συριγγίων, στη συνέχεια πραγματοποιείται επαρκής παρέμβαση στα γεννητικά όργανα και, τέλος, στην ουροδόχο κύστη και τον ουρητήρα.
4. Το γυναικολογικό στάδιο της επέμβασης συνίσταται στην αφαίρεση του αποστήματος και στην εξασφάλιση των καταλληλότερων συνθηκών για την αποστράγγιση της πυελικής κοιλότητας, συμπεριλαμβανομένων των ουρολογικών περιοχών της επέμβασης.
5. Θεωρούμε την αναθεώρηση των ουρητήρων εκατέρωθεν ως υποχρεωτική προϋπόθεση για την εκτέλεση του ουρολογικού σταδίου της επέμβασης, ειδικά σε περιπτώσεις όπου εντοπίστηκαν σημαντικές αλλαγές στη νεφρική λειτουργία, διαστολή του ουρητήρα και της νεφρικής πυέλου πριν από την επέμβαση.
6. Το ουρολογικό στάδιο συνίσταται στην πραγματική ανακατασκευή της ουροδόχου κύστης με την εξάλειψη του συριγγίου και την αποκατάσταση της φυσιολογικής διέλευσης των ούρων μέσω των ουρητήρων. Η τελευταία παρέμβαση πραγματοποιείται εάν υπάρχουν ενδείξεις για αυτήν που έχουν διαπιστωθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης (στένωση ουρητήρα, διαρροές ούρων στον παραμετρικό ιστό, ουλώδης παραμόρφωση του στομίου του ουρητήρα).
7. Σε περίπτωση ατελών κυστεογεννητικών συριγγίων, οι αλλοιωμένοι ιστοί του παρακυστικού ιστού και της ουροδόχου κύστης αφαιρούνται με φειδώ και εφαρμόζονται ξεχωριστά ράμματα βικρυλίου ή ράμματα καταγώγου (Νο. 00) στον μυ της ουροδόχου κύστης με ατραυματική βελόνα.
8. Κατά την εκτέλεση πλαστικής χειρουργικής σε ατελή κυστογεννητικά συρίγγια, θα πρέπει να προσέχετε και να αποφεύγετε το άνοιγμα της ουροδόχου κύστης. Εάν ο βλεννογόνος της ουροδόχου κύστης ανοιχτεί κατά την εκτομή ιστού, δεν υπάρχει ιδιαίτερος κίνδυνος σε αυτή την περίπτωση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η κύστη συρράπτεται με τον ίδιο τρόπο όπως και με ένα πλήρες συρίγγιο ουροδόχου κύστης:
   • μετά από πρόσθετη κινητοποίηση του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης, τραβιέται μέσα στο τραύμα (ολόκληρο το ελάττωμα θα πρέπει να είναι σαφώς ορατό).
   • ο βλεννογόνος της ουροδόχου κύστης ράβεται με ξεχωριστά ράμματα καταγώγιμου (Αρ. 00 ή 000) σε μια ατραυματική βελόνα στην εγκάρσια κατεύθυνση. σε αντίθεση με το εντερικό ράμμα, οι κόμβοι πρέπει να βρίσκονται έξω από τον βλεννογόνο της ουροδόχου κύστης. η απόσταση μεταξύ των ραμμάτων είναι 0,5-0,7 cm.
   • η δεύτερη σειρά ραμμάτων εφαρμόζεται στους μύες της ουροδόχου κύστης με ράμμα catgut ή vicryl Νο. 00, κατά προτίμηση στα κενά μεταξύ της πρώτης σειράς ραμμάτων.
   • Ξεχωριστά ράμματα εφαρμόζονται στον ιστό και στο περιτόναιο με ράμμα ή βικρύλη Νο. 1 (τρίτη σειρά). Σε περιπτώσεις όπου το γυναικολογικό στάδιο περιλαμβάνει εκτομή της μήτρας, η γραμμή ραφής περιτονώνεται επιπλέον με το κολπικό τοίχωμα, συρράπτοντάς το στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης πάνω από τα εφαρμοζόμενα ράμματα.
9. Στο τέλος και των δύο σταδίων, πραγματοποιείται ξεχωριστή περιτονίωση της ουροδόχου κύστης και των περιοχών της επέμβασης στην πυελική περιοχή με υποχρεωτική απομόνωση του ραμμένου συριγγίου από την μολυσμένη κοιλιακή κοιλότητα.
10. Για την αξιόπιστη πρόληψη της ουρολογικής περιτονίτιδας, ο κολπικός θόλος αφήνεται ανοιχτός προς την κοιλιακή κοιλότητα σε όλες τις περιπτώσεις.
11. Υποχρεωτικά στάδια της επέμβασης είναι η απολύμανση και η παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας και της πυελικής κοιλότητας. Η απολύμανση πραγματοποιείται με υδατικό διάλυμα διοξειδίνης 1%. Σε όλες τις περιπτώσεις, συνιστάται η χρήση APD για την παροχέτευση. Οι σωλήνες οδηγούνται στην περιοχή της μεγαλύτερης καταστροφής και στα πλάγια κανάλια διακολπικά - μέσω ανοιχτού κολπικού θόλου ή τραύματος κολποτομής. 12. Η ουροδόχος κύστη παροχετεύεται με καθετήρα Foley.

Αποφλοιώδη κολπικά συρίγγια

Προκύπτουν ως αποτέλεσμα χειρισμών με όργανα που πραγματοποιούνται για τη θεραπεία του GPZPM (πολλαπλές παρακεντήσεις πυελικών αποστημάτων, κολποτομή). Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, εντοπίζονται στο άνω τρίτο του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος (στα σημεία των χειρισμών). Πρόκειται για ελαττώματα του βλεννογόνου με ασβεστολιθικές άκρες. Κατά την κολπική εξέταση και την ψηλάφηση των εξαρτηματικών σχηματισμών, η ποσότητα της έκκρισης από το άνοιγμα του συριγγίου αυξάνεται. Η φύση του συριγγίου (το μήκος του και η σύνδεσή του με τον εξαρτηματικό σχηματισμό) προσδιορίζεται καλύτερα ηχογραφικά όταν συγκρίνεται, για παράδειγμα, με την εισαγωγή ενός μεταλλικού καθετήρα σε αυτό.

Χαρακτηριστικά της λειτουργίας

1. Κατά την εκτομή της μήτρας, πραγματοποιείται επαρκής κινητοποίηση του άνω τριτημορίου του κόλπου, κυρίως των πλάγιων και οπίσθιων τοιχωμάτων του, για την οποία οι κύριοι σύνδεσμοι τέμνονται σταδιακά μετά τον διαχωρισμό του πρόσθιου τοιχώματος του ορθού από πίσω, της ουροδόχου κύστης και της προκυστικής περιτονίας από μπροστά.
2. Συνιστάται η διάνοιξη του πρόσθιου ή πλάγιου τοιχώματος του κόλπου και τέλος η εκτομή του άνω τριτημορίου του οπίσθιου τοιχώματος του κόλπου, το οποίο περιέχει το συρίγγιο, ήδη υπό οπτικό έλεγχο (από μέσα), προκειμένου να αφαιρεθεί πλήρως ο νεκρωτικός ιστός στη μία πλευρά και να μην αφαιρεθεί η περίσσεια του κολπικού ιστού, με αποτέλεσμα να μην μειωθεί το μήκος του.
3. Συνιστάται η εκτομή του οπίσθιου κολπικού τοιχώματος να γίνεται με σφηνοειδή τρόπο. Εάν το συρίγγιο είναι μικρό, το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα συρράπτεται, όπως συνήθως, με ξεχωριστά ράμματα καταγώγιμου ράμματος, παγιδεύοντας τους μητροϊερούς συνδέσμους στα ράμματα. εάν το ελάττωμα του οπίσθιου τοιχώματος είναι σημαντικό, εφαρμόζονται πρώτα ξεχωριστά ράμματα στο σφηνοειδές τμήμα του κόλπου που έχει αφαιρεθεί, ώστε να μην βραχυνθεί, και στη συνέχεια συρράπτεται ο κολπικός σάλπιγγας, όπως συνήθως, με ξεχωριστά ράμματα καταγώγιμου ράμματος.
4. Η κοιλιακή κοιλότητα απολυμαίνεται και παροχετεύεται με σωλήνες APD διακολπικά.

Αποφλοιοκοιλιακά συρίγγια

Αιτιολογικό

Τα συρίγγια σχηματίζονται για δύο κύριους λόγους: ατελώς αφαιρεμένο πυώδες εξάρτημα, παράλογη ή λανθασμένη χρήση υλικού ράμματος. Ως αποτέλεσμα, αρχίζουν να σχηματίζονται συρίγγια, τα οποία ξεκινούν από τη νεοσχηματισμένη πυώδη κοιλότητα στη θέση της μη αφαιρεμένης κάψουλας του πυώδους σχηματισμού του εξαρτήματος και κατευθύνονται προς το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Τα συρίγγια είναι συνήθως ελικοειδή, εμπλέκουν διάφορα όργανα στη διαδικασία, σχηματίζοντας πυκνά διηθήματα γύρω τους.

Συμπτώματα

Σε περίπτωση απειλής διάτρησης αποστήματος μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (πάντα μετά από προηγούμενες επεμβάσεις), εμφανίζονται έντονοι πόνοι «σπασμωδικής» φύσης στην περιοχή της μετεγχειρητικής ουλής, διήθησης και υπεραιμίας της τελευταίας. Μια μικρή ποσότητα πυώδους περιεχομένου απελευθερώνεται περιοδικά μέσω του σχηματισμένου συριγγίου. Ωστόσο, ακόμη και κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι ασθενείς έχουν πυρετό, μερικές φορές με ρίγη, η γενική τους κατάσταση υποφέρει και οι λειτουργίες των οργάνων που εμπλέκονται στη διαδικασία είναι μειωμένες.

Σε ασθενείς με λειτουργικά συρίγγια, κατά την ψηλάφηση των πυελικών σχηματισμών κατά τη διάρκεια γυναικολογικής εξέτασης, αυξάνεται η πυώδης έκκριση από ύποπτες συρίγγιες οδούς στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.

Διαγνωστικά

Η καταστροφή των ιστών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος απεικονίζεται καλά τόσο με ηχοσκοπική όσο και με ακτινολογική εξέταση (CT).

Το πληροφοριακό περιεχόμενο της μεθόδου αξονικής τομογραφίας στη διάγνωση αναπτυσσόμενων ή σχηματισμένων συριγγίων κοιλιακού τοιχώματος-εξαρτημάτων είναι 100%.

Τα ακόλουθα στάδια ανάπτυξης των συριγγίων του κοιλιακού τοιχώματος διακρίνονται σε ηχο- και τομογραφίες:

1. καταστροφή ιστών έως και απονεύρωση,
2. καταστροφή ιστών μέχρι το δέρμα,
3. οπτικοποίηση της σχηματισμένης συριγγώδους οδού.

Η συρίγγιογραφία βοηθά στην αύξηση της αποτελεσματικότητας της διάγνωσης. Η εισαγωγή ενός σκιαγραφικού παράγοντα στο εξωτερικό άνοιγμα του συριγγίου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα επιτρέπει τον προσδιορισμό της πορείας και του μήκους του.

Χαρακτηριστικά του εγχειριδίου λειτουργίας

Σε τέτοιες περιπτώσεις, η επέμβαση θα πρέπει να ξεκινά με μια οβάλ ανατομή των ιστών γύρω από την οδό του συριγγίου από το δέρμα έως την απονεφρόνωση. Μετά από αυτό, ο προκύπτων "σωλήνας" καλύπτεται με αποστειρωμένες πετσέτες γάζας και πραγματοποιείται μέση λαπαροτομία πάνω από την οδό του συριγγίου παρακάμπτοντας τον ομφαλό. Η επακόλουθη απομόνωση του συριγγίου θα πρέπει να πραγματοποιείται με οξύ τρόπο, σταδιακά προς την κατεύθυνση από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα βαθιά μέσα στη μικρή λεκάνη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, για καλύτερο προσανατολισμό, είναι δυνατή η περιοδική αναθεώρηση της οδού του συριγγίου με έναν καθετήρα κουμπιού. Η επιλογή του όγκου και της τεχνικής της χειρουργικής επέμβασης στα πυελικά όργανα περιγράφονται παραπάνω. Θεωρούμε την ανάγκη για πλήρη απολύμανση της κοιλιακής κοιλότητας και τη δημιουργία βέλτιστων συνθηκών για την εκροή του εκκρίματος του τραύματος ως υποχρεωτικές προϋποθέσεις για τέτοιες επεμβάσεις. Μόνο νήματα ράμματος θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ως υλικό ράμματος για αυτές τις επεμβάσεις.

Το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα μετά την εκτομή του πυώδους συριγγίου ράβεται προσεκτικά με υποχρεωτική απομόνωση και αντιστοίχιση των άκρων της απονεύρωσης σε όλο το μήκος για την πρόληψη μετεγχειρητικών κηλών. Συνιστάται η εφαρμογή ράμματος δύο σειρών από νάιλον ή καπροάγκ (1η σειρά ξεχωριστά ράμματα - περιτόναιο-απονεύρωση, 2η σειρά - ξεχωριστά ράμματα υποδόριου ιστού - δέρματος). Ο υποδόριος ιστός απολυμαίνεται με διάλυμα διοξειδίνης 10% πριν από τη ραφή. Συνιστάται η χρήση επιδέσμου στην μετεγχειρητική περίοδο.