Οξεία ιογενής ηπατίτιδα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα είναι μια διάχυτη φλεγμονή του ήπατος που προκαλείται από συγκεκριμένους ηπατοτρόπους ιούς που χαρακτηρίζονται από διαφορετικές οδούς μετάδοσης και επιδημιολογίας. Η μη ειδική προδρομική περίοδος της ιογενούς λοίμωξης συνοδεύεται από ανορεξία, ναυτία, συχνά πυρετό και πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Ο ίκτερος συχνά αναπτύσσεται, συνήθως αφού αρχίσουν να εξαφανίζονται άλλα συμπτώματα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η λοίμωξη υποχωρεί αυθόρμητα, αλλά μερικές φορές εξελίσσεται σε χρόνια ηπατίτιδα. Σπάνια, η οξεία ιογενής ηπατίτιδα εξελίσσεται σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια (κεραυνοβόλος ηπατίτιδα). Η υγιεινή μπορεί να αποτρέψει τη μόλυνση από οξεία ιογενή ηπατίτιδα. Ανάλογα με την ιδιαιτερότητα του ιού, η προφύλαξη πριν και μετά την ασθένεια μπορεί να πραγματοποιηθεί με εμβολιασμό ή τη χρήση σφαιρινών ορού. Η θεραπεία της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας είναι συνήθως συμπτωματική.

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα είναι μια ευρέως διαδεδομένη και σημαντική ασθένεια παγκοσμίως, με ποικίλες αιτιολογίες. Κάθε τύπος ηπατίτιδας έχει τα δικά του κλινικά, βιοχημικά και μορφολογικά χαρακτηριστικά. Οι λοιμώξεις του ήπατος που προκαλούνται από άλλους ιούς (π.χ. ιός Epstein-Barr, ιός κίτρινου πυρετού, κυτταρομεγαλοϊός) δεν ονομάζονται καθόλου οξεία ιογενής ηπατίτιδα.

[ 1 ]

Τι προκαλεί οξεία ιογενή ηπατίτιδα;

Τουλάχιστον πέντε συγκεκριμένοι ιοί προκαλούν οξεία ιογενή ηπατίτιδα. Άλλοι, άγνωστοι ιοί μπορεί επίσης να προκαλέσουν οξεία ιογενή ηπατίτιδα.

Ορισμένες ασθένειες ή παθογόνα που προκαλούν φλεγμονή του ήπατος

Ασθένειες ή παθογόνα	Εκδηλώσεις
Ιοί
Κυτταρομεγαλοϊός	Σε νεογνά: ηπατομεγαλία, ίκτερος, συγγενείς ανωμαλίες. Σε ενήλικες: μονοπυρήνωση με ηπατίτιδα· πιθανή μετά από μετάγγιση αίματος.
Έπσταϊν-Μπαρ	Λοιμώδης μονοπυρήνωση. Κλινική ηπατίτιδα με ίκτερο σε ποσοστό 5-10%· υποκλινική ηπατική βλάβη σε ποσοστό 90-95%. Οξεία ηπατίτιδα σε νέους (σημαντική)
Κίτρινος πυρετός	Ίκτερος με γενική μέθη, αιμορραγία. Νέκρωση ήπατος με ελαφρά φλεγμονώδη αντίδραση.
Αλλος	Σπάνια ηπατίτιδα που προκαλείται από ιούς απλού έρπητα, ECHO, Coxsackie, ιλαράς, ερυθράς ή ανεμοβλογιάς
Βακτήρια
Ακτινομύκωση	Κοκκιωματώδης αντίδραση του ήπατος με προοδευτικά νεκρωτικά αποστήματα
Πυογόνο απόστημα	Σοβαρή λοιμώδης επιπλοκή της πυλαίας πυαιμίας και της χολαγγειίτιδας. Επίσης, πιθανή αιματογενής οδός ή άμεση εξάπλωση. Διάφοροι μικροοργανισμοί, ιδιαίτερα αρνητικά κατά Gram και αναερόβια βακτήρια. Νόσος και δηλητηρίαση, μόνο μέτρια ηπατική δυσλειτουργία. Διαφοροποίηση από την αμοιβάδωση.
Φυματίωση	Συχνά εμπλέκεται το ήπαρ. Κοκκιωματώδης διήθηση. Συνήθως υποκλινική. σπάνια ίκτερος. Δυσανάλογα αυξημένη αλκαλική φωσφατάση.
Αλλος	Ελάσσονα εστιακή ηπατίτιδα σε διάφορες συστηματικές λοιμώξεις (συχνή, συνήθως υποκλινική)
Μανιτάρια
Ιστοπλάσμωση (νόσος του Darling)	Κοκκιώματα στο ήπαρ και τον σπλήνα (συνήθως υποκλινικά), με επακόλουθη ασβεστοποίηση
Αλλος	Κοκκιωματώδης διήθηση σε κρυπτοκοκκίαση, κοκκιδιοειδομυκητίαση, βλαστομυκητίαση και άλλες
Πρωτόζωα
Αμοιβάδα	Έχει σημαντική επιδημιολογική σημασία, συχνά χωρίς έντονη εντερική διαταραχή. Συνήθως ένα μόνο μεγάλο απόστημα με τήξη. Διογκωμένο, επώδυνο ήπαρ με μέτρια δυσλειτουργία. Διαφοροποιείται από το πυογόνο απόστημα.
Ελονοσία	Ηπατοσπληνομεγαλία σε ενδημικές περιοχές (κύρια αιτία). Ίκτερος απουσιάζει ή είναι ήπιος εκτός εάν υπάρχει έντονη αιμόλυση.
Τοξοπλάσμωση	Διαπλακουντιακή λοίμωξη. Σε νεογνά: ίκτερος, βλάβη στο ΚΝΣ και άλλες συστηματικές εκδηλώσεις
Σπλαχνική λεϊσμανίαση	Διήθηση του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος από το παράσιτο. Ηπατοσπληνομεγαλία
Έλμινθες
Ασκαρίαση	Απόφραξη χοληφόρων από ενήλικες, κοκκιώματα στο παρέγχυμα που προκαλούνται από προνύμφες
Κλονορχίαση	Διήθηση χοληφόρων οδών· χολαγγειίτιδα, λίθοι, χολαγγειοκαρκίνωμα
Εχινοκοκκίαση	Μία ή περισσότερες υδατιδικές κύστεις, συνήθως με ασβεστοποίηση στην περιφέρεια. Συχνά ασυμπτωματικές· η ηπατική λειτουργία διατηρείται. Μπορεί να περιπλακεί με ρήξη στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή στη χοληφόρο οδό.
Φασιολιάση	Οξεία: υποδηλώνει ηπατομεγαλία, πυρετό, ηωσινοφιλία. Χρόνια: χολική ίνωση, χολαγγειίτιδα
Σχιστοσωμίαση	Περιπυλαία κοκκιωματώδης αντίδραση σε αυγά με προοδευτική ηπατοσπληνομεγαλία, ίνωση του πίσου (ίνωση Simmers), πυλαία υπέρταση, κιρσοί οισοφάγου. Διατηρείται η ηπατοκυτταρική λειτουργία· όχι πραγματική κίρρωση του ήπατος.
Τοξοκαρίαση	Σύνδρομο σπλαχνικής μετανάστευσης προνυμφών. Ηπατοσπληνομεγαλία με κοκκιώματα, ηωσινοφιλία
Σπειροχαιτές
Λεπτοσπείρωση	Οξύς πυρετός, κατάπτωση, ίκτερος, αιμορραγία, νεφρική ανεπάρκεια. Νέκρωση ήπατος (συχνά μέτρια παρά τον σοβαρό ίκτερο)
Σύφιλη	Συγγενής: νεογνική ηπατοσπληνομεγαλία, ίνωση. Επίκτητη: ποικίλη πορεία ηπατίτιδας στο δευτερογενές στάδιο, ούλα με ανομοιόμορφη ουλοποίηση στο τριτογενές στάδιο.
Υποτροπιάζων πυρετός	Βορρελίωση. Γενικά συμπτώματα, ηπατομεγαλία, μερικές φορές ίκτερος
Αγνωστος
Ιδιοπαθής κοκκιωματώδης ηπατίτιδα	Ενεργός χρόνια κοκκιωματώδης φλεγμονή άγνωστης αιτιολογίας (ποτυπουσαρκοείδωση). Γενικά συμπτώματα (μπορεί να κυριαρχούν), πυρετός, αίσθημα κακουχίας
Σαρκοείδωση	Κοκκιωματώδης διήθηση (γενικά σημεία, συνήθως υποκλινικά). σπάνια ίκτερος. Μερικές φορές προοδευτική φλεγμονή με ίνωση, πυλαία υπέρταση.
Ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn	Σχετίζεται με ηπατική νόσο, ιδιαίτερα με ελκώδη κολίτιδα. Περιλαμβάνει περιπυλαία φλεγμονή (περιχολαγγειίτιδα), σκληρυντική χολαγγειίτιδα, χολαγγειοκαρκίνωμα, αυτοάνοση ηπατίτιδα. Μικρή συσχέτιση με τη δραστηριότητα ή τη θεραπεία της εντερικής διαδικασίας.

Ιογενής ηπατίτιδα Α (HAV)

Ο ιός της ηπατίτιδας Α είναι ένας μονοκλωνικός ιός RNA. Η λοίμωξη από τον ιό HAV είναι η πιο συχνή αιτία οξείας ιογενούς ηπατίτιδας, ειδικά σε παιδιά και εφήβους. Σε ορισμένες χώρες, περισσότερο από το 75% των ενηλίκων εκτίθενται στον ιό HAV, κυρίως μέσω της κοπρανοστοματικής οδού μετάδοσης, επομένως αυτός ο τύπος ηπατίτιδας εμφανίζεται σε περιοχές με κακή υγιεινή. Η μετάδοση και οι επιδημίες μέσω του νερού και των τροφίμων είναι πιο συχνές σε υπανάπτυκτες χώρες. Περιστασιακά, τα βρώσιμα μολυσμένα ωμά οστρακοειδή μπορεί να αποτελούν την πηγή της μόλυνσης. Εμφανίζονται επίσης σποραδικά κρούσματα, συνήθως ως αποτέλεσμα επαφής από άνθρωπο σε άνθρωπο. Ο ιός αποβάλλεται από το σώμα στα κόπρανα πριν εμφανιστούν τα συμπτώματα της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Α και αυτή η διαδικασία συνήθως τελειώνει αρκετές ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Έτσι, μέχρι να εκδηλωθεί κλινικά η ηπατίτιδα, ο ιός δεν είναι πλέον μολυσματικός. Η χρόνια μεταφορά του HAV δεν έχει περιγραφεί. Η ηπατίτιδα δεν γίνεται χρόνια και δεν εξελίσσεται σε κίρρωση.

Ιογενής ηπατίτιδα Β (HBV)

Ο ιός της ηπατίτιδας Β είναι ένας πολύπλοκος και καλύτερα χαρακτηρισμένος ιός ηπατίτιδας. Το μολυσματικό σωματίδιο αποτελείται από έναν ιικό πυρήνα και μια εξωτερική επιφανειακή μεμβράνη. Ο πυρήνας περιέχει μια κυκλική διπλή έλικα DNA και DNA πολυμεράσης και η αντιγραφή λαμβάνει χώρα στον πυρήνα του μολυσμένου ηπατοκυττάρου. Η επιφανειακή μεμβράνη σχηματίζεται στο κυτταρόπλασμα, για άγνωστους λόγους σε μεγάλη περίσσεια.

Η HBV είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία οξείας ιογενούς ηπατίτιδας. Οι αδιάγνωστες λοιμώξεις είναι συχνές αλλά πολύ λιγότερο συχνές από τις λοιμώξεις από HAV. Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β μεταδίδεται συχνότερα παρεντερικά, συνήθως μέσω μολυσμένου αίματος ή προϊόντων αίματος. Ο τακτικός έλεγχος αίματος δότη για ηπατίτιδα Β (HBsAg) έχει ουσιαστικά εξαλείψει τη μετάδοση μέσω μετάγγισης αίματος, αλλά η κοινή χρήση βελόνων κατά τη χρήση ναρκωτικών παραμένει ένας κίνδυνος. Ο κίνδυνος μόλυνσης από HBV αυξάνεται μεταξύ των ασθενών σε μονάδες αιμοκάθαρσης και ογκολογίας και μεταξύ του προσωπικού των νοσοκομείων που έρχεται σε επαφή με αίμα. Η μη παρεντερική μετάδοση συμβαίνει μέσω σεξουαλικής επαφής (ετεροφυλόφιλη και ομοφυλόφιλη) και σε κλειστά περιβάλλοντα όπως ψυχιατρικά νοσοκομεία και φυλακές, αλλά η μολυσματικότητα αυτού του ιού είναι πολύ χαμηλότερη από αυτή του HAV και η οδός μετάδοσης είναι συχνά άγνωστη. Ο ρόλος των τσιμπημάτων εντόμων στη μετάδοση είναι ασαφής. Σε πολλές περιπτώσεις, η οξεία ηπατίτιδα Β εμφανίζεται σποραδικά από άγνωστη πηγή.

Για άγνωστους λόγους, ο ιός HBV μερικές φορές σχετίζεται κυρίως με ορισμένες εξωηπατικές εκδηλώσεις, όπως η οζώδης πολυαρτηρίτιδα και άλλες παθήσεις του συνδετικού ιστού, η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα και η ιδιοπαθής μικτή κρυοσφαιριναιμία. Ο παθογενετικός ρόλος του HBV σε αυτές τις ασθένειες είναι ασαφής, αλλά έχουν προταθεί αυτοάνοσοι μηχανισμοί.

Οι χρόνιοι φορείς του ιού της ηπατίτιδας Β αποτελούν μια παγκόσμια δεξαμενή μόλυνσης. Η επικράτηση ποικίλλει σημαντικά και εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των γεωγραφικών περιοχών (π.χ., λιγότερο από 0,5% στη Βόρεια Αμερική και τη Βόρεια Ευρώπη, περισσότερο από 10% σε ορισμένες περιοχές της Άπω Ανατολής). Η άμεση μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο παιδί είναι συχνή.

Ιογενής ηπατίτιδα C (HCV)

Ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV) είναι ένας ιός μονόκλωνου RNA που ανήκει στην οικογένεια των φλαβοϊών. Υπάρχουν έξι κύριοι υποτύποι HCV που διαφέρουν ως προς την αλληλουχία αμινοξέων τους (γονότυποι). Αυτοί οι υποτύποι ποικίλλουν ανάλογα με τη γεωγραφική θέση, τη λοιμογόνο δράση και την απόκριση στη θεραπεία. Ο HCV μπορεί επίσης να αλλάξει τη δομή αμινοξέων του με την πάροδο του χρόνου σε έναν μολυσμένο ασθενή (οιονεί είδος).

Η μόλυνση συνήθως μεταδίδεται μέσω του αίματος, κυρίως μέσω της κοινής χρήσης ενδοφλέβιων βελόνων μεταξύ των χρηστών ναρκωτικών, αλλά και μέσω τατουάζ και τρυπήματος σώματος. Η μετάδοση μέσω σεξουαλικής επαφής και η άμεση μετάδοση από μητέρα σε παιδί είναι σχετικά σπάνιες. Η μετάδοση μέσω μετάγγισης αίματος έχει γίνει πολύ σπάνια από την εισαγωγή του ελέγχου του αίματος των δοτών. Ορισμένες σποραδικές περιπτώσεις εμφανίζονται σε ασθενείς χωρίς εμφανείς παράγοντες κινδύνου. Η επικράτηση του HCV ποικίλλει ανάλογα με τη γεωγραφία και άλλους παράγοντες κινδύνου.

Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C συσχετίζεται μερικές φορές με συγκεκριμένες συστηματικές ασθένειες, όπως η ιδιοπαθής μικτή κρυοσφαιριναιμία, η όψιμη δερματική πορφυρία (περίπου το 60-80% των ασθενών με πορφυρία έχουν HCV, αλλά μόνο ορισμένοι ασθενείς με τον ιό της ηπατίτιδας C αναπτύσσουν πορφυρία) και η σπειραματονεφρίτιδα. Οι μηχανισμοί είναι ασαφείς. Επιπλέον, η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C εντοπίζεται στο 20% των ασθενών με αλκοολική ηπατική νόσο. Οι λόγοι για αυτή την υψηλή συσχέτιση είναι ασαφείς, καθώς η κατάχρηση ναρκωτικών και ο αλκοολισμός εμφανίζονται μόνο περιστασιακά. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο ιός της ηπατίτιδας C και το αλκοόλ δρουν συνεργιστικά, αυξάνοντας την ηπατική βλάβη.

Ιός ηπατίτιδας D (HDV)

Ο ιός της ηπατίτιδας D, ή ο παράγοντας δέλτα, είναι ένας ελαττωματικός ιός RNA που μπορεί να αναπαραχθεί μόνο παρουσία του HBV. Σπάνια παρατηρείται ως συνλοίμωξη με οξεία ηπατίτιδα Β ή ως επιλοίμωξη στη χρόνια ηπατίτιδα Β. Το προσβεβλημένο ηπατοκύτταρο περιέχει σωματίδια δέλτα επικαλυμμένα με HBsAg. Η επικράτηση του HDV ποικίλλει σημαντικά ανά γεωγραφική περιοχή, με εντοπισμένες ενδημικές εστίες να υπάρχουν σε ορισμένες χώρες. Οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών αποτελούν μια σχετικά ομάδα υψηλού κινδύνου, αλλά σε αντίθεση με τον HBV, ο HDV δεν είναι διαδεδομένος μεταξύ των ομοφυλόφιλων.

Ιογενής ηπατίτιδα Ε (HEV)

Η ιογενής ηπατίτιδα Ε είναι ένας ιός που περιέχει RNA με εντερική οδό μετάδοσης. Έχουν αναφερθεί επιδημίες οξείας ηπατίτιδας Ε στην Κίνα, την Ινδία, το Μεξικό, το Πακιστάν, το Περού, τη Ρωσία, την κεντρική και βόρεια Αφρική και προκαλούνται από την εισχώρηση του ιού στο νερό με τα λύματα. Αυτές οι επιδημίες έχουν επιδημιολογικά χαρακτηριστικά παρόμοια με τις επιδημίες HAV. Παρατηρούνται επίσης σποραδικά κρούσματα. Δεν έχουν αναφερθεί επιδημίες στις Ηνωμένες Πολιτείες ή τη Δυτική Ευρώπη. Όπως και η ηπατίτιδα Α, ο HEV δεν προκαλεί χρόνια ηπατίτιδα ή κίρρωση του ήπατος. Η χρόνια μεταφορά απουσιάζει.

Συμπτώματα οξείας ιογενούς ηπατίτιδας

Η οξεία λοίμωξη έχει προβλέψιμες φάσεις ανάπτυξης. Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα ξεκινά με μια περίοδο επώασης κατά την οποία ο ιός πολλαπλασιάζεται και εξαπλώνεται ασυμπτωματικά. Η πρόδρομη ή προικτερική φάση έχει μη ειδικά συμπτώματα οξείας ιογενούς ηπατίτιδας, όπως σοβαρή ανορεξία, αίσθημα κακουχίας, ναυτία και έμετο, συχνά πυρετό και πόνο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς, μερικές φορές κνίδωση και αρθραλγία, ειδικά σε λοίμωξη από HBV. Μετά από 3-10 ημέρες, τα ούρα σκουραίνουν, εμφανίζεται ίκτερος (ικτερική φάση). Τα γενικά συμπτώματα της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας συχνά υποχωρούν, η ευεξία του ασθενούς βελτιώνεται παρά τον προοδευτικό ίκτερο. Κατά τη διάρκεια της ικτερικής φάσης, το ήπαρ είναι συνήθως διευρυμένο και επώδυνο, αλλά η άκρη του ήπατος παραμένει μαλακή και λεία. Μέτρια σπληνομεγαλία παρατηρείται στο 15-20% των ασθενών. Ο ίκτερος συνήθως κορυφώνεται μεταξύ της πρώτης και της δεύτερης εβδομάδας και στη συνέχεια εξαφανίζεται εντός 2 έως 4 εβδομάδων (φάση ανάρρωσης). Η όρεξη αποκαθίσταται μετά την πρώτη εβδομάδα. Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα συνήθως υποχωρεί αυθόρμητα μετά από 4 έως 8 εβδομάδες.

Μερικές φορές η οξεία ιογενής ηπατίτιδα εμφανίζεται ως γριπώδης νόσος χωρίς ίκτερο, ο οποίος είναι η μόνη εκδήλωση της λοίμωξης. Αυτό είναι πιο συχνό από την ηπατίτιδα με ίκτερο σε λοίμωξη από HCV και σε παιδιά με λοίμωξη από HAV.

Μερικοί ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν υποτροπιάζουσα ηπατίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από επανεμφάνιση των συμπτωμάτων κατά τη φάση ανάρρωσης. Εκδηλώσεις χολόστασης μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της ικτερικής φάσης (χολεστατική ηπατίτιδα), αλλά συνήθως υποχωρούν. Στην περίπτωση επίμονης ηπατίτιδας, παρά τη γενική υποχώρηση της φλεγμονής, ο ίκτερος μπορεί να επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, οδηγώντας σε αύξηση του επιπέδου της αλκαλικής φωσφατάσης και εμφάνιση κνησμού του δέρματος.

Η λοίμωξη από HAV συχνά δεν προκαλεί ίκτερο και δεν έχει συμπτώματα. Σχεδόν πάντα υποχωρεί μετά από οξεία λοίμωξη, αν και μπορεί να εμφανιστεί πρώιμη υποτροπή.

Η HBV προκαλεί ένα ευρύ φάσμα ηπατικών παθήσεων, από υποκλινική ηπατίτιδα έως σοβαρή ή κεραυνοβόλο οξεία ηπατίτιδα, ειδικά στους ηλικιωμένους, στους οποίους η θνησιμότητα μπορεί να φτάσει το 10-15%. Η χρόνια λοίμωξη από HBV μπορεί τελικά να εξελιχθεί σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, ακόμη και χωρίς προηγούμενη κίρρωση.

Η λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας C μπορεί να είναι ασυμπτωματική κατά την οξεία φάση της λοίμωξης. Η σοβαρότητα συχνά παρουσιάζει διακυμάνσεις, με εξάρσεις ηπατίτιδας και κυμαινόμενες αυξήσεις στα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης κατά τη διάρκεια ετών ή και δεκαετιών. Ο HCV έχει τον υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης σε χρονιότητα (περίπου 75%). Η χρόνια ηπατίτιδα είναι συνήθως ασυμπτωματική ή έχει λίγα ή καθόλου συμπτώματα, αλλά πάντα εξελίσσεται σε κίρρωση στο 20-30% των ασθενών. Η κίρρωση συχνά χρειάζεται δεκαετίες για να εκδηλωθεί. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα μπορεί να προκύψει από κίρρωση που προκαλείται από HCV και είναι πολύ σπάνιο ως αποτέλεσμα χρόνιας λοίμωξης χωρίς κίρρωση (σε αντίθεση με τη λοίμωξη από HBV).

Η οξεία λοίμωξη από τον ιό HDV εμφανίζεται συνήθως ως ασυνήθιστα σοβαρή οξεία λοίμωξη από τον ιό HBV (συνλοίμωξη), ως επιδείνωση της χρόνιας μεταφοράς του HBV (επιλοίμωξη) ή ως σχετικά επιθετική χρόνια λοίμωξη από τον ιό HBV.

Ο HEV μπορεί να είναι σοβαρός, ειδικά σε έγκυες γυναίκες.

Διάγνωση οξείας ιογενούς ηπατίτιδας

Στην προδρομική περίοδο, η οξεία ιογενής ηπατίτιδα μοιάζει με διάφορες μη ειδικές ιογενείς ασθένειες, γι' αυτό και η διάγνωση της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας είναι δύσκολη. Σε ασθενείς χωρίς ίκτερο και σε περίπτωση υποψίας ηπατίτιδας παρουσία παραγόντων κινδύνου, εξετάζονται πρώτα μη ειδικές λειτουργικές ηπατικές δοκιμασίες, συμπεριλαμβανομένων των αμινοτρανσφερασών, της χολερυθρίνης και της αλκαλικής φωσφατάσης. Συνήθως, η υποψία οξείας ηπατίτιδας προκύπτει μόνο στην ικτερική περίοδο. Επομένως, είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας από άλλες ασθένειες που προκαλούν ίκτερο.

Κατά κανόνα, η οξεία ιογενής ηπατίτιδα διαφοροποιείται από άλλες αιτίες ίκτερου από την αύξηση των AST και ALT (συνήθως > 400 IU/L). Το επίπεδο της ALT είναι συνήθως υψηλότερο από το επίπεδο της AST, αλλά δεν υπάρχει σχεδόν καμία απόλυτη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων των ενζύμων και της σοβαρότητας της κλινικής πορείας. Τα επίπεδα των ενζύμων αυξάνονται νωρίς στην προδρομική φάση, η κορύφωση της αύξησης προηγείται της μέγιστης εκδήλωσης του ίκτερου και η μείωση εμφανίζεται αργά κατά την περίοδο ανάρρωσης. Η χολερυθρίνη στα ούρα συνήθως προηγείται του ίκτερου. Η υπερχολερυθριναιμία στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα μπορεί να εκφραστεί σε ποικίλους βαθμούς, ο προσδιορισμός των κλασμάτων χολερυθρίνης δεν έχει κλινική αξία. Η αλκαλική φωσφατάση είναι συνήθως μέτρια αυξημένη. Η σημαντική αύξησή της μπορεί να υποδηλώνει εξωηπατική χολόσταση και απαιτεί ενόργανη εξέταση (π.χ. υπερηχογράφημα). Η βιοψία ήπατος γενικά δεν απαιτείται εκτός εάν η διάγνωση είναι αμφίβολη. Εάν τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων υποδηλώνουν οξεία ηπατίτιδα, ειδικά εάν η ALT και η AST είναι > 1000 IU/L, ελέγχεται το INR. Η εκδήλωση πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας, αιμορραγικής διάθεσης και παράτασης του INR υποδηλώνουν κεραυνοβόλο ηπατίτιδα.

Εάν υπάρχει υποψία οξείας ιογενούς ηπατίτιδας, πρέπει να επαληθευτεί η αιτιολογία της. Η λήψη ιστορικού μπορεί να είναι ο μόνος τρόπος για τη διάγνωση της φαρμακευτικής ή τοξικής ηπατίτιδας. Το ιστορικό θα πρέπει επίσης να εντοπίζει τους παράγοντες κινδύνου για ιογενή ηπατίτιδα. Ο προδρομικός πονόλαιμος και η διάχυτη αδενοπάθεια μπορεί να υποδηλώνουν λοιμώδη μονοπυρήνωση και όχι ιογενή ηπατίτιδα. Η αλκοολική ηπατίτιδα απαιτεί ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ, σταδιακή έναρξη συμπτωμάτων και την παρουσία ευρυαγγειών ή σημείων χρόνιας κατάχρησης αλκοόλ ή χρόνιας ηπατικής νόσου. Τα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης σπάνια υπερβαίνουν τα 300 IU/L, ακόμη και σε σοβαρές περιπτώσεις. Επιπλέον, σε αντίθεση με την αλκοολική ηπατική νόσο, η ALT είναι συνήθως υψηλότερη από την AST στην ιογενή ηπατίτιδα, αν και αυτή δεν αποτελεί αξιόπιστη διαφορική διάγνωση. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, η βιοψία ήπατος βοηθά στη διαφοροποίηση της αλκοολικής από την ιογενή ηπατίτιδα.

Οι ασθενείς με υποψία ιογενούς ηπατίτιδας θα πρέπει να υποβληθούν στις ακόλουθες εξετάσεις για την ταυτοποίηση του ιού της ηπατίτιδας Α, Β ή C: αντι-HAV IgM, HBsAg, αντι-HCV IgM έναντι του πυρηνικού αντιγόνου της ηπατίτιδας Β (anti-HBc IgM) και αντι-HCV. Εάν ορισμένα από αυτά είναι θετικά, ενδέχεται να απαιτηθούν περαιτέρω ορολογικές εξετάσεις για τη διαφοροποίηση της οξείας ηπατίτιδας από προηγούμενη ή χρόνια λοίμωξη. Εάν οι ορολογικές εξετάσεις υποδηλώνουν ηπατίτιδα Β, συνήθως διενεργούνται εξετάσεις για το αντιγόνο e της ηπατίτιδας Β (HBeAg) και αντι-HBe για την ακριβέστερη πρόβλεψη της πορείας της νόσου και την έναρξη αντιϊκής θεραπείας. Σε σοβαρές περιπτώσεις ορολογικά επιβεβαιωμένης HBV, διενεργείται εξέταση κατά του HDV. Εάν ο ασθενής έχει πρόσφατα βρεθεί σε ενδημική εστία, θα πρέπει να διενεργείται εξέταση κατά του HEV IgM.

Ο ιός HAV υπάρχει στον ορό μόνο κατά τη διάρκεια οξείας λοίμωξης και δεν ανιχνεύεται με γνωστές κλινικές εξετάσεις. Τα αντισώματα IgM εμφανίζονται συνήθως νωρίς στην πορεία της λοίμωξης και κορυφώνονται σε τίτλο περίπου 1-2 εβδομάδες μετά την έναρξη του ίκτερου, μειώνοντας σταδιακά σε διάστημα αρκετών εβδομάδων. Αυτό ακολουθείται από την εμφάνιση προστατευτικών αντισωμάτων IgG (αντι-HAV), τα οποία συνήθως παραμένουν εφ' όρου ζωής. Έτσι, το IgM είναι δείκτης οξείας λοίμωξης, ενώ το αντι-HAV IgG υποδηλώνει απλώς παρελθόν HAV και ανοσία στη λοίμωξη.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ορολογική διάγνωση της ηπατίτιδας Α

	HAV	Μεταφερόμενο HAV
Αντι-HAV IgM	+	-
Αντι-HAV IgG	-	+

HAV - ιός ηπατίτιδας Α. Προηγούμενη μολυσματική λοίμωξη HAV.

Ορολογική διάγνωση της ηπατίτιδας Β

	Ηπατίτιδα Β	Χρόνιος	Μεταφέρθηκε2
HBsAg	+	+	-
Αντι-HBs	-	-	+
Αντι-HBc IgM	+	-	-
Αντι-NVs IgG	-	+	+
HBeAg	+	+	-
Κατά της Μη Επίθεσης στο Έθνος (NVE)	-	+	+
DNA του HBV	+	+	-

HBV - ιός ηπατίτιδας Β· HBsAg - επιφανειακό αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδας Β· HBcAg - πυρηνικό αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδας Β· HBeAg - e-αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδας Β.

Τα επίπεδα αντισωμάτων κατά του HBV θα πρέπει να προσδιορίζονται κατά την ορολογική επιβεβαίωση της παρουσίας του HBV σε σοβαρή λοίμωξη.

² Προηγούμενη λοίμωξη από HBV με ανάρρωση.

Τα αντι-HBs θεωρούνται επίσης ο μόνος ορολογικός δείκτης μετά τον εμβολιασμό κατά του HBV.

Ορολογική διάγνωση της ηπατίτιδας C

	Αρωματώδης	Χρόνιος	Μετά από HCV
Αντι-HCV	+	+	+
HCV RNA	+	+	-

HCV - ιός ηπατίτιδας C. Προηγούμενη λοίμωξη από HCV με αυθόρμητη ανάρρωση ή αποτελεσματική θεραπεία.

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα Β έχει τουλάχιστον τρία διαφορετικά συστήματα αντιγόνου-αντισώματος που μπορούν να ελεγχθούν: HBsAg, HBeAg και HBeAg. Μπορεί επίσης να ελεγχθεί το ιικό DNA (DNA HBV). Το επιφανειακό αντιγόνο του HBV, δηλαδή το HBsAg, μπορεί να ανιχνευθεί στον ορό. Το HBsAg εμφανίζεται συνήθως κατά την περίοδο επώασης, συνήθως 1-6 εβδομάδες πριν από την έναρξη των κλινικών συμπτωμάτων ή αλλαγών στις βιοχημικές εξετάσεις, και υποδηλώνει την παρουσία ιαιμίας, η οποία εξαφανίζεται κατά την ανάρρωση. Ωστόσο, η παρουσία του HBsAg είναι μερικές φορές παροδική. Τα αντίστοιχα προστατευτικά αντισώματα (αντι-HBs) εμφανίζονται εβδομάδες έως μήνες μετά την κλινική ανάρρωση και συνήθως επιμένουν εφ' όρου ζωής. Επομένως, η ανίχνευσή του υποδηλώνει παρελθούσα λοίμωξη από HBV και ανοσία. Στο 5-10% των ασθενών, το HBsAg επιμένει και τα αντισώματα δεν παράγονται: αυτοί οι ασθενείς γίνονται ασυμπτωματικοί φορείς του ιού ή στη συνέχεια αναπτύσσουν χρόνια ηπατίτιδα.

Το HBsAg είναι ένα βασικό αντιγόνο του ιού. Χωρίς τη χρήση ειδικών μεθόδων, ανιχνεύεται μόνο στα προσβεβλημένα ηπατικά κύτταρα, αλλά όχι στον ορό του αίματος. Τα αντισώματα κατά του HBsAg (αντι-HBc) εμφανίζονται συνήθως στην αρχή της κλινικής φάσης της νόσου. Στη συνέχεια, οι τίτλοι αντισωμάτων μειώνονται σταδιακά κατά τη διάρκεια αρκετών ετών ή καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής. Η παρουσία τους μαζί με τα αντισώματα κατά του HBs υποδηλώνει ανάρρωση από προηγούμενη λοίμωξη από τον ιό HBV. Αντισώματα κατά του HBsAg υπάρχουν επίσης σε χρόνιους φορείς HBsAg που δεν δίνουν απόκριση κατά του HBs. Στην οξεία λοίμωξη, τα αντισώματα κατά του HBsAg αντιπροσωπεύονται κυρίως από ανοσοσφαιρίνες της κατηγορίας IgM, ενώ στη χρόνια λοίμωξη, υπερισχύει η αντισώματα κατά του HBc IgG. Τα αντισώματα κατά του HBc IgM είναι ευαίσθητοι δείκτες οξείας λοίμωξης από τον ιό HBV και σε ορισμένες περιπτώσεις είναι οι μόνοι δείκτες πρόσφατης λοίμωξης στην περίοδο μεταξύ της εξαφάνισης του HBsAg και της εμφάνισης των αντισωμάτων κατά του HBs.

Το HBeAg είναι μια πρωτεΐνη του ιικού πυρήνα (δεν πρέπει να συγχέεται με τον ιό της ηπατίτιδας Ε) που εμφανίζεται μόνο παρουσία HBsAg στον ορό. Το HBeAg υποδηλώνει ενεργό πολλαπλασιασμό και υψηλή μολυσματικότητα του ιού. Αντίθετα, η παρουσία του αντίστοιχου αντισώματος (αντι-HBe) υποδηλώνει χαμηλότερη μολυσματικότητα. Έτσι, το αντιγόνο e είναι πιο κατατοπιστικό ως προγνωστικός δείκτης παρά για τη διάγνωση. Η χρόνια ηπατική νόσος αναπτύσσεται συχνότερα σε ασθενείς με HBeAg και λιγότερο συχνά σε ασθενείς με αντι-HBe.

Σε ασθενείς με ενεργό λοίμωξη από HBV, το ιικό DNA (HBV DNA) μπορεί να ανιχνευθεί στον ορό με ειδικές εξετάσεις, αλλά αυτή η εξέταση δεν είναι πάντα διαθέσιμη.

Στον HCV, τα αντισώματα ορού (αντι-HCV) σχεδόν πάντα υποδεικνύουν ενεργό λοίμωξη. Δεν είναι προστατευτικά. Τα αντισώματα κατά του HCV εμφανίζονται συνήθως εντός 2 εβδομάδων από την οξεία λοίμωξη, αλλά μερικές φορές αργότερα. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, τα αντισώματα κατά του HCV απλώς αντανακλούν προηγούμενη έκθεση στον ιό με αυθόρμητη κάθαρση, παρά την παρουσία ενεργού λοίμωξης. Τα επίπεδα ALT και AST είναι φυσιολογικά. Σε ασαφείς περιπτώσεις, πραγματοποιείται ποσοτική εξέταση HCV RNA.

Στην HDVaHTH, τα HDV υποδηλώνουν ενεργό λοίμωξη. Μπορεί να μην ανιχνευθούν για αρκετές εβδομάδες μετά την έναρξη της οξείας νόσου.

Στον HEV, τα αντι-HEV IgM δεν ανιχνεύονται με συμβατικές μεθόδους. Σε ασθενείς με ενδημικό ιστορικό, σε συνδυασμό με κλινικά δεδομένα, η παρουσία αντι-HEV υποδηλώνει οξεία λοίμωξη από HEV.

Εάν πραγματοποιηθεί βιοψία, συνήθως παρατηρείται παρόμοια ιστοπαθολογική εικόνα ανεξάρτητα από την εξειδίκευση του ιού: οξεόφιλη ηπατοκυτταρική νέκρωση, μονοπύρηνα φλεγμονώδη διηθήματα, ιστολογικά σημάδια αναγέννησης. Η HBV μπορεί μερικές φορές να διαγνωστεί από την παρουσία θολής υάλου (λόγω της πλήρωσης του κυτταροπλάσματος με HBsAg) και με ειδικές τεχνικές ανοσοχρώσης για τα ιικά συστατικά. Ωστόσο, αυτά τα σημάδια δεν είναι χαρακτηριστικά της οξείας HBV και είναι πολύ πιο τυπικά της χρόνιας HBV λοίμωξης. Η αναγνώριση του HCV ως αιτιολογικού παράγοντα είναι μερικές φορές δυνατή με βάση ανεπαίσθητα μορφολογικά χαρακτηριστικά. Η βιοψία ήπατος βοηθά στην πρόγνωση της οξείας ηπατίτιδας, αλλά σπάνια εκτελείται αποκλειστικά για αυτόν τον σκοπό. Πλήρης ιστολογική ανάρρωση συμβαίνει εκτός εάν εμφανιστεί εκτεταμένη νέκρωση που συνδέει όλες τις κυψελίδες (γεφυρωτική νέκρωση). Οι περισσότεροι ασθενείς με γεφυρωτική νέκρωση αναρρώνουν πλήρως. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις η διαδικασία εξελίσσεται σε χρόνια ηπατίτιδα.

Θεραπεία οξείας ιογενούς ηπατίτιδας

Καμία θεραπεία για την οξεία ιογενή ηπατίτιδα δεν μεταβάλλει την πορεία της νόσου, εκτός από επιλεγμένες περιπτώσεις όπου ενδείκνυται αποτελεσματική ανοσοπροφύλαξη μετά την έκθεση. Θα πρέπει να αποφεύγεται το αλκοόλ, το οποίο αυξάνει την ηπατική βλάβη. Οι διατροφικοί ή οι περιορισμοί δραστηριότητας, συμπεριλαμβανομένης της συνήθως προβλεπόμενης ανάπαυσης στο κρεβάτι, δεν έχουν επιστημονική βάση. Οι περισσότεροι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν με ασφάλεια στην εργασία μετά την υποχώρηση του ίκτερου, ακόμη και αν τα επίπεδα AST ή ALT είναι ελαφρώς αυξημένα. Στη χολοστατική ηπατίτιδα, η χολεστυραμίνη 8 g από το στόμα μία ή δύο φορές την ημέρα μπορεί να μειώσει τον κνησμό. Μια περίπτωση ιογενούς ηπατίτιδας θα πρέπει να αναφέρεται στο τοπικό ή δημοτικό τμήμα υγείας.

Πρόληψη οξείας ιογενούς ηπατίτιδας

Επειδή η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι περιορισμένη, η πρόληψη της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας είναι απαραίτητη. Η προσωπική υγιεινή μπορεί να αποτρέψει τη μετάδοση, ειδικά την κοπρανοστοματική μετάδοση, όπως παρατηρείται με τον HAV και τον HEV. Το αίμα και άλλα σωματικά υγρά (π.χ. σάλιο, σπέρμα) από ασθενείς με οξεία HBV και HCV και τα κόπρανα από ασθενείς με HAV θεωρούνται μολυσματικά. Συνιστώνται μέτρα φραγμού για τη μόλυνση, αλλά η απομόνωση του ασθενούς έχει μικρή αξία στην πρόληψη της εξάπλωσης του HAV και καθόλου για λοιμώξεις από HBV ή HCV. Η συχνότητα εμφάνισης λοιμώξεων μετά από μετάγγιση ελαχιστοποιείται με την αποφυγή περιττών μεταγγίσεων και με τον έλεγχο όλων των δοτών για HBsAg και αντι-HCV. Ο έλεγχος των δοτών έχει μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης λοιμώξεων μετά από μετάγγιση σε 1/100.000 μονάδες μεταγγιζόμενων συστατικών αίματος.

Η ανοσοπροφύλαξη μπορεί να περιλαμβάνει ενεργητική ανοσοποίηση με εμβόλια και παθητική ανοσοποίηση.

Πρόληψη της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Α

Προφύλαξη από τον ιό HAV πριν από την έκθεση θα πρέπει να παρέχεται σε άτομα που ταξιδεύουν σε περιοχές με υψηλή ενδημικότητα. Θα πρέπει επίσης να χορηγείται σε στρατιωτικό προσωπικό, εργαζόμενους σε παιδικούς σταθμούς και εργαζόμενους σε διαγνωστικά εργαστήρια, καθώς και σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο λόγω του αυξημένου κινδύνου κεραυνοβόλου ηπατίτιδας Α. Έχουν αναπτυχθεί αρκετά εμβόλια HAV με διαφορετικές δόσεις και σχήματα. Είναι ασφαλή, παρέχουν προστασία για περίπου 4 εβδομάδες και παρέχουν παρατεταμένη προστασία (πιθανώς περισσότερο από 20 χρόνια).

Η τυπική ανοσοσφαιρίνη, παλαιότερα ονομαζόμενη ανοσοσφαιρίνη ορού, προλαμβάνει ή μειώνει τη σοβαρότητα της λοίμωξης από HAV και χρησιμοποιείται για προφύλαξη μετά την έκθεση. Συνήθως συνιστάται ενδομυϊκή χορήγηση 0,02 ml/kg, αλλά ορισμένες αρχές προτείνουν την αύξηση της δόσης στα 0,06 ml/kg (3 ml έως 5 ml για ενήλικες).

Πρόληψη της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Β

Ο εμβολιασμός σε ενδημικές περιοχές έχει μειώσει δραματικά την επικράτηση της λοίμωξης. Η ανοσοποίηση πριν από την έκθεση συνιστάται εδώ και καιρό για άτομα υψηλού κινδύνου. Ωστόσο, ο επιλεκτικός εμβολιασμός ομάδων υψηλού κινδύνου στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε άλλες μη ενδημικές περιοχές δεν έχει μειώσει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης από τον ιό της ηπατίτιδας Β. Συνεπώς, ο εμβολιασμός συνιστάται πλέον για όλους τους Αμερικανούς κάτω των 18 ετών, ξεκινώντας από τη γέννηση. Ο καθολικός εμβολιασμός σε όλες τις χώρες είναι επιθυμητός, αλλά είναι πολύ ακριβός και επομένως μη ρεαλιστικός.

Έχουν αναπτυχθεί δύο ανασυνδυασμένα εμβόλια, τα οποία είναι ασφαλή, ακόμη και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Το εμβολιαστικό σχήμα περιλαμβάνει τρεις ενδομυϊκές ενέσεις στον δελτοειδή μυ - αρχική ανοσοποίηση και μια αναμνηστική δόση στον 1ο και 6ο μήνα. Στα παιδιά χορηγούνται χαμηλότερες δόσεις και σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση χορηγούνται υψηλότερες δόσεις.

Μετά τον εμβολιασμό, το προστατευτικό επίπεδο των αντι-HBs παραμένει για έως και 5 χρόνια στο 80-90% και έως και 10 χρόνια στο 60-80% των εμβολιασμένων ατόμων. Συνιστώνται αναμνηστικοί εμβολιασμοί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και των οποίων τα αντι-HBs είναι μικρότερα από 10 mIU/ml.

Η ανοσοπροφύλαξη μετά την έκθεση από τη λοίμωξη από HBV συνδυάζει τον εμβολιασμό με τη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης ηπατίτιδας Β (HBIG), ενός παρασκευάσματος με υψηλό τίτλο αντι-HBs. Προφανώς, η HBIG δεν εμποδίζει την ανάπτυξη της λοίμωξης, αλλά προλαμβάνει ή μειώνει τις κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Στα νεογνά μητέρων με HBsAg θετικό χορηγείται μια αρχική δόση εμβολίου και 0,5 ml HBIG ενδομυϊκά στον μηρό αμέσως μετά τη γέννηση. Εντός λίγων ημερών από τη σεξουαλική επαφή με σύντροφο με HBsAg θετικό ή την επαφή κατεστραμμένου δέρματος ή βλεννογόνου με HBsAg θετικό αίμα, θα πρέπει να χορηγούνται 0,06 ml/kg HBIG ενδομυϊκά μαζί με το εμβόλιο. Ένας προηγουμένως εμβολιασμένος ασθενής θα πρέπει να ελέγχεται για την παρουσία αντι-HBs μετά από διαδερμική έκθεση σε HBsAg θετικό αίμα. Εάν οι τίτλοι είναι μικρότεροι από 10 mIU/ml, πραγματοποιείται αναμνηστικός εμβολιασμός.

Πρόληψη οξείας ιογενούς ηπατίτιδας C, D, E

Προς το παρόν δεν υπάρχουν φάρμακα για ανοσοπροφύλαξη από λοιμώξεις από HDV, HCV ή HEV. Ωστόσο, η προφύλαξη από την οξεία ιογενή ηπατίτιδα Β προλαμβάνει την οξεία ιογενή ηπατίτιδα D. Η ανάπτυξη εμβολίου κατά της λοίμωξης από HCV είναι δύσκολη λόγω της έντονης μεταβλητότητας του ιικού γονιδιώματος.