Οξεία ηπατική ανεπάρκεια

Τα κλινικά σημάδια της ηπατικής βλάβης δεν είναι ποικίλα: αύξηση του μεγέθους του οργάνου, πόνος κατά την ψηλάφηση, ίκτερος, δηλητηρίαση, ορισμένα σημεία πόνου, τα οποία εξακολουθούν να μην μας επιτρέπουν να κρίνουμε τη λειτουργική κατάσταση του οργάνου. Ωστόσο, αυτά τα συμπτώματα μπορεί να απουσιάζουν και η οξεία ηπατική ανεπάρκεια θα εξακολουθεί να εμφανίζεται και μπορεί να διαπιστωθεί μόνο με τη βοήθεια στοχευμένων εργαστηριακών και οργανικών μελετών, πολλές από τις οποίες έχουν γίνει εύκολα προσβάσιμες, ρουτίνας στα περισσότερα κλινικά εργαστήρια. Μια απτή βοήθεια στην επίλυση των αιτιολογικών ζητημάτων των ηπατοπαθειών είναι ο προσδιορισμός δεικτών ιογενούς ηπατίτιδας, το φάσμα των οποίων έχει επεκταθεί σημαντικά τις τελευταίες 2 δεκαετίες.

[ 1 ], [ 2 ]

Μείζων οξεία ηπατική ανεπάρκεια

Η μείζων ηπατική ανεπάρκεια - πρωτοπαθής, ενδογενής, αληθής (ηπαταργία, ηπατοδυστροφία) - είναι μια κλασική μορφή οξείας ηπατικής ανεπάρκειας και έχει μια αρκετά καλά καθορισμένη και σαφώς καθορισμένη κλινική και εργαστηριακή εικόνα. Αυτή η μορφή ανεπάρκειας βασίζεται είτε στην καταστροφή είτε στην αντικατάσταση φυσιολογικών ηπατικών στοιχείων ως αποτέλεσμα μολυσματικών ή τοξικών επιδράσεων. Η μάζα του λειτουργικού ήπατος μειώνεται απότομα λόγω οξείας ή υποξείας νέκρωσης των ηπατοκυττάρων. Όσον αφορά την οξεία ηπατίτιδα, αυτή η παραλλαγή αναφέρεται ως κεραυνοβόλος οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Συνήθως αναπτύσσεται στην κακοήθη μορφή της ιογενούς ηπατίτιδας, με ταχέως εξελισσόμενη κίρρωση, δηλητηρίαση, όγκους, που οδηγούν γρήγορα στον θάνατο των ασθενών.

Υπάρχουν 10 γνωστές κύριες λειτουργίες του ήπατος · η ανεπάρκεια τους εκδηλώνεται με παραβίαση όλων των τύπων μεταβολισμού, VEO, διαταραχή σχηματισμού χολής και έκκρισης χολής, αλλαγή στη σύνθεση και τις ιδιότητες του αίματος, αύξηση της δηλητηρίασης και βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Μορφολογικά, μαζική και υπομαζική νέκρωση συνήθως ανευρίσκεται κατά τη νεκροψία σε άτομα που πέθαναν από ηπατοδυστροφία.

Ελαφρά οξεία ηπατική ανεπάρκεια

Η ήπια οξεία ηπατική ανεπάρκεια ή ηπατοκαταστολή παρατηρείται σε πολλές σοβαρές ασθένειες στα παιδιά (δηλητηρίαση, εντερικές λοιμώξεις, πνευμονία, μηνιγγίτιδα, σήψη κ.λπ.), αλλά σπάνια διαγιγνώσκεται. Ταυτόχρονα, η νεκροψία παιδιών που πέθαναν από την υποκείμενη νόσο συχνά αποκαλύπτει ήπαρ "χήνας", που μορφολογικά εκδηλώνεται με πρωτεϊνική και λιπώδη εκφύλιση, λιγότερο συχνά - κεντρολοβιδιακή νέκρωση. Η ηπατογενής εγκεφαλοπάθεια σε αυτούς τους ασθενείς απουσιάζει ή (πιο συχνά) η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα της υποκείμενης νόσου, δυσλειτουργία άλλων οργάνων και συστημάτων, γεγονός που εξηγεί την παρατηρούμενη δηλητηρίαση, μειωμένη συνείδηση και νευρική δραστηριότητα. Αυτή η οξεία ηπατική ανεπάρκεια είναι συχνά μέρος του συνδρόμου MOF, αλλά το ειδικό της βάρος στο άθροισμα άλλων τοξικο-υποξικών επιδράσεων στο σώμα, κατά κανόνα, δεν λαμβάνεται υπόψη. Σε αυτή την περίπτωση, η εξέταση αίματος δείχνει κυρίαρχες αλλαγές στους δείκτες ηπατικής καταστολής και παράκαμψης της ηπατικής ροής αίματος.

Εκτός από αυτές που αναφέρονται παραπάνω, υπάρχουν επίσης κλινικές και εργαστηριακές παραλλαγές της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας: σοκ, πυλαία και ψευδής (ηλεκτρολυτική) ανεπάρκεια.

Το «σοκ» ήπαρ, ή οξεία κυκλοφορική ηπατική ανεπάρκεια, είναι συχνά εξωγενούς προέλευσης και προκαλείται από αιμοδυναμικές διαταραχές - συγκέντρωση της ροής του αίματος, παρατεταμένη ισχαιμία, η οποία αναπτύσσεται φυσικά με διαφορετικές μορφές σοκ. Στο σοκ, το αίμα διέρχεται από μια βραχύτερη διαδρομή αγγειακών αναστομώσεων παρακάμπτοντας τον όγκο των ηπατικών κυττάρων. Με παρατεταμένες κυκλοφορικές διαταραχές (περισσότερο από 1 ημέρα), μπορεί να αναπτυχθεί βλάβη των ηπατικών κυττάρων με απότομη αύξηση της διαπερατότητας των κυτταροπλασματικών μεμβρανών για νερό και ένζυμα, λιπώδη διήθηση και κεντρολοβιδιακή νέκρωση.

Η κύρια μορφολογική εικόνα της ηπατικής και νεφρικής βλάβης σε σοκ είναι η εμφάνιση κεντρολοβιδιακής νέκρωσης στο ήπαρ (το επίπεδο της γλουταμινικής αφυδρογονάσης στο αίμα αυξάνεται απότομα) και η νέκρωση του επιθηλίου των νεφρικών σωληναρίων (μειωμένη λειτουργία συγκέντρωσης των νεφρών), λιγότερο συχνά - εστιακή ή ολική φλοιώδης νέκρωση. Οι ασθενείς εμφανίζουν ολιγουρία, μειωμένες στροφές, αυξημένη αζωθαιμία σε φόντο αυξημένων δεικτών ηπατικής παράκαμψης και ηπατοκατασταλτικού συνδρόμου οξείας ηπατικής ανεπάρκειας.

Στην ανάπτυξη της πυλαίας ανεπάρκειας ή πυλαιοσυστηματικής ηπατικής ανεπάρκειας (πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια, κώμα), ο κύριος ρόλος παίζει η «αποσύνδεση» του ήπατος ή η παράκαμψη της ροής του αίματος σε αυτό στο πλαίσιο της πυλαίας υπέρτασης που προκαλείται από πρωτοπαθές καρκίνωμα ή κίρρωση του στο τελικό στάδιο. Κλινικά, αυτή η οξεία ηπατική ανεπάρκεια συνήθως δεν έχει συμπτώματα ίκτερου, κυριαρχούν τα φαινόμενα εγκεφαλοπάθειας με σχετικά επιφανειακή διαταραχή της συνείδησης, τρόμο (παρκινσονισμός). Κατά τη διάρκεια του κώματος, οι ασθενείς μοιάζουν με άτομα που κοιμούνται βαθιά και ήρεμα (υπναρία).

Η ψευδώς οξεία ηπατική ανεπάρκεια συχνά σχετίζεται με υποκαλιαιμία, η οποία ενισχύει τη μειωμένη ηπατική λειτουργία. Κλινικά, μοιάζει με την προηγούμενη μορφή, επιπλέον, τα παιδιά έχουν εντερική πάρεση, η οποία επιδεινώνει τη δηλητηρίαση. Το επίπεδο καλίου στο πλάσμα του αίματος μειώνεται στα 1,8-2,9 mmol / l. Η αλκάλωση είναι πιθανή. Στο πλαίσιο της αλκάλωσης, η αμμωνία είναι πιο τοξική, καθώς διεισδύει εύκολα στο κύτταρο.

Συμπτώματα οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

Τα κύρια κλινικά συμπτώματα της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας.

Αύξηση των νευροψυχιατρικών διαταραχών:

• τρόμος πρόθεσης, ο οποίος αλλάζει τη γραφή σε μεγαλύτερα παιδιά, τρόμος με κυματισμούς
• μυϊκή ακαμψία τύπου οδοντωτού τροχού, υψηλά (αρχικά) αντανακλαστικά τενόντων.
• κρίσεις διέγερσης, αποπροσανατολισμού, απώλειας συνείδησης με ανάδρομη αμνησία, κλονικούς σπασμούς.

1. Επαναλαμβανόμενος εμετός, αργότερα τύπου «κόκκου καφέ».
2. Αιμορραγικό σύνδρομο με τη μορφή δερματικών εξανθημάτων, αιμορραγία στο πλαίσιο της πήξης του αίματος, ανεπάρκεια παραγόντων πήξης.
3. Ο ίκτερος είναι ένα σύμπτωμα που είναι υποχρεωτικό για σοβαρές μορφές ιογενούς ηπατίτιδας και, κατά κανόνα, η σοβαρότητά του αντιστοιχεί στη σοβαρότητα της δηλητηρίασης, αλλά όσο μικρότερο είναι το παιδί, τόσο λιγότερο έντονος είναι ο ίκτερος.
4. Η οσμή του ήπατος προκαλείται από διαταραχή του μεταβολισμού της μεθειονίνης και τη συσσώρευση μεθυλομερκαπτάνης, σουλφοξειδίου της μεθειονίνης.
5. Η θερμοκρασία του σώματος συνήθως αυξάνεται σημαντικά στο τελικό στάδιο της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας · συχνά είναι ανθεκτική στη δράση των αντιπυρετικών φαρμάκων, η οποία οφείλεται στην απελευθέρωση μεγάλου αριθμού πυρετογόνων κατά την καταστροφή του ηπατικού ιστού.
6. Μείωση του μεγέθους ενός οργάνου, της μάζας του (προαιρετικό σύμπτωμα).
7. Ολιγουρία με αυξημένη συγκέντρωση ουρίας, κρεατινίνης, κατακράτηση υγρών (δευτεροπαθής υπεραλδοστερονισμός λόγω διαταραχής του μεταβολισμού των ορμονών), στην υποξεία πορεία - με οίδημα, ασκίτη.

Μεταξύ των αναφερόμενων συμπτωμάτων, η ηπατογενής εγκεφαλοπάθεια έχει τη σημαντικότερη κλινική σημασία, ο βαθμός έκφρασης της οποίας αντιστοιχεί στη σοβαρότητα της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας. Οι NI Nisevich, VF Uchaikin (1982) διακρίνουν τα στάδια των προδρόμων, το προκώμα και τα 2 στάδια του κώματος. Σε μια σειρά από έργα, το προκώμα χωρίζεται σε 2 υποστάδια - τους προδρόμους και το ίδιο το προκώμα.

Εάν η παθολογική διαδικασία στο ήπαρ παραταθεί, ο ρόλος των εξωηπατικών συστατικών που προκαλούνται από μαζική αιμορραγία και βακτηριακές λοιμώξεις αυξάνεται στην ανάπτυξη της εγκεφαλοπάθειας. Στην παθογένεση της ηπατογενούς εγκεφαλοπάθειας, σημαντικό ρόλο παίζει η ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος, η υποξία του, η οξέωση, η επίδραση τοξικών μεταβολιτών, ενδοτοξινών εντερικών βακτηρίων και των μεταβολικών προϊόντων τους.

Πώς διαγιγνώσκεται η οξεία ηπατική ανεπάρκεια;

Για να διευκρινιστεί η διάγνωση και η σοβαρότητα της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί ένα ευρύ φάσμα εργαστηριακών παραμέτρων, όπως:

1. Μειωμένος δείκτης προθρομβίνης (<30% και ακόμη και <10%), μειωμένα επίπεδα άλλων προπηκτικών στο αίμα.
2. Εξέταση αίματος: λευκοκυττάρωση, ουδετεροφιλία, ΤΚΕ < 2 mm/h.
3. Η αύξηση της συγκέντρωσης χολερυθρίνης οφείλεται κυρίως στο έμμεσο, μη συνδεδεμένο κλάσμα της.
4. Η δραστηριότητα των κυτταροπλασματικών, μιτοχονδριακών και λυσοσωμικών ενζύμων μειώνεται. κατά την έναρξη της ηπατοδυστροφίας, αυξάνεται απότομα κατά δεκάδες και εκατοντάδες φορές και γρήγορα (μέσα σε ώρες) μειώνεται, μερικές φορές στο φυσιολογικό.
5. Η αμμωνία παρατηρείται στους περισσότερους ασθενείς, ειδικά κατά την περίοδο αυξανόμενου κώματος.
6. Σοβαρή υπογλυκαιμία παρατηρείται στο 40% των ασθενών με ηπατοδυστροφία.
7. Η περιεκτικότητα σε νάτριο μειώνεται και η οσμωτικότητα αυξάνεται. Η μεταβολική οξέωση στο τελικό στάδιο μπορεί να αντικατασταθεί από αναπνευστική αλκάλωση.

Είναι συνηθισμένο να διακρίνουμε 6 κύρια εργαστηριακά σύνδρομα βλάβης στο ηπατοχολικό σύστημα:

1. κυτταρολυτικό σύνδρομο;
2. ηπατοκατασταλτικό σύνδρομο;
3. μεσεγχυματικό φλεγμονώδες σύνδρομο;
4. χολοστατικό σύνδρομο;
5. σύνδρομο portocaval shunt ή σύνδρομο "αποσύνδεσης".
6. σύνδρομο αναγέννησης και ανάπτυξης όγκου.

Το ηπατοκαταθλιπτικό σύνδρομο και το σύνδρομο πυλαιοκοιλιακής παράκαμψης έχουν άμεση και υψηλή διαγνωστική αξία στον προσδιορισμό της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας. Όλα τα άλλα σύνδρομα που αναφέρονται παραπάνω αντικατοπτρίζουν το γεγονός της βλάβης στο στρώμα και το παρέγχυμα του ήπατος (διαφόρων προελεύσεων). Παρ' όλα αυτά, η παρουσία τους στην πράξη μας επιτρέπει να συσχετίσουμε τη δυναμικά αναπτυσσόμενη εγκεφαλοπάθεια και το θρομβοαιμορραγικό σύνδρομο με ηπατική παθολογία με υψηλό βαθμό πιθανότητας.

Το κυτταρολυτικό σύνδρομο εμφανίζεται λόγω διαταραχών στη δομή των ηπατοκυττάρων και είναι το κύριο στη διάγνωση της ηπατίτιδας. Χαρακτηρίζεται από αυξημένη διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης για ενδοκυτταρικές ουσίες και ιδιαίτερα ένζυμα. Η αυξημένη διαπερατότητα της μεμβράνης προάγει την «έκπλυση» των ενδοκυτταρικών ενζύμων στον εξωκυτταρικό χώρο, στη συνέχεια εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η συγκέντρωσή τους στο αίμα. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η κυτταρόλυση σε μια τυπική κατάσταση δεν είναι ταυτόσημη με την κυτταρική νεκροβίωση (στην κλινική πρακτική χρησιμοποιείται ο όρος «νέκρωση»). Ένα πλήρως κατεστραμμένο κύτταρο σταματά να παράγει ένζυμα, επομένως, στο αποκορύφωμα της μαζικής νέκρωσης, η δραστηριότητά τους στο αίμα μειώνεται απότομα. Ταυτόχρονα, οι δείκτες κυτταρόλυσης είναι οι κύριοι δείκτες άμεσης βλάβης στα ηπατοκύτταρα.

Ο πιο συνηθισμένος και ενημερωτικός δείκτης της κυτταρόλυσης είναι ο προσδιορισμός της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών (ALT, AST, κ.λπ.). Η υπέρβαση του ανώτερου ορίου του κανόνα κατά 1,5-5 φορές αντιστοιχεί σε μέτρια ή μικρή υπερφερμεναιμία, κατά 6-10 φορές - μέτρια υπερφερμεναιμία, περισσότερο από 10 φορές - μείζονα. Η ανάπτυξη οξείας ηπατικής ανεπάρκειας προηγείται από μια απότομη και σημαντική αύξηση της ενζυμικής δραστικότητας στο αίμα (κατά 100 φορές ή περισσότερο) και την ταχεία μείωσή της (μερικές φορές στο φυσιολογικό).

Ο προσδιορισμός του συντελεστή de Ritis (AST/ALT > 1,0) βοηθά σε κάποιο βαθμό στον προσδιορισμό του βάθους της ηπατικής βλάβης (κανονικά είναι 0,9). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η AST είναι ένα ενδομιτοχονδριακό ένζυμο και η ALT είναι κυτταροπλασματική, δηλαδή βρίσκεται στο ηπατοκύτταρο πιο κοντά στην εξωτερική μεμβράνη και αποβάλλεται ευκολότερα από αυτό στο αίμα όταν η τελευταία έχει υποστεί βλάβη.

Με φυσιολογικά επίπεδα ενζύμων, η οξεία ηπατική βλάβη ή η επιδείνωση χρόνιας ηπατικής νόσου είναι απίθανη. Το σύνδρομο ηπατοκαταστολής νοείται ως η καταστολή της λειτουργικής (κυρίως συνθετικής) ικανότητας των ηπατοκυττάρων και η μείωση της συνολικής βιοχημικής δραστηριότητας.

Δείκτες του ηπατοκατασταλτικού συνδρόμου είναι οι λειτουργικές δοκιμασίες (stress tests), δείκτες συνθετικής και μεταβολικής λειτουργίας και ο προσδιορισμός της μάζας του λειτουργικού ήπατος.

Οι δοκιμές φορτίου - βρωμσουλφαλεϊνη (δοκιμή Rosenthal-White) και βοφαβερδίνη (ινδοκυανίνη) - αντικατοπτρίζουν τη λειτουργία απορρόφησης-απέκκρισης του ήπατος και συνήθως χρησιμοποιούνται για χρόνιες διεργασίες σε αυτό.

Η συνθετική λειτουργία καθορίζεται από τη συγκέντρωση στο αίμα:

• προπηκτικά και αντιπηκτικά συστατικά του αίματος: ινωδογόνο, προθρομβίνη, προακσελερίνη, αντιαιμοφιλικοί παράγοντες (παράγοντες VII, VIII, IX, X).
• πρωτεΐνες που συντίθενται μόνο στο ήπαρ: αλβουμίνη και, σε μικρότερο βαθμό, φιμπρονεκτίνη, συμπλήρωμα, α)-αντιθρυψίνη, σερουλοπλασμίνη, ψευδής (ψευδο)χολινεστεράση.

Ο προσδιορισμός της μάζας του λειτουργικού ήπατος χρησιμοποιείται επίσης χρησιμοποιώντας σπινθηρογράφημα ραδιονουκλιδίων ή αξονική τομογραφία.

Το μεσεγχυματικό-φλεγμονώδες σύνδρομο προκαλείται από βλάβη στα μεσεγχυματικά-στρωματικά στοιχεία του ήπατος, καθώς και από αλλαγές στους δείκτες χυμικής ανοσίας. Οι ακόλουθες εξετάσεις χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση αυτού του συνδρόμου: ιζηματογενείς αντιδράσεις, η περιεκτικότητα σε σφαιρίνες, απτοσφαιρίνη και άλλες πρωτεΐνες της οξείας φάσης της φλεγμονής, καθώς και προϊόντα μεταβολισμού του συνδετικού ιστού.

Οι ιζηματογενείς δοκιμασίες (θυμόλη και εξαϋλωμένη) αντικατοπτρίζουν την παρουσία δυσπρωτεϊναιμίας. Η δοκιμασία θυμόλης είναι θετική τις πρώτες 5 ημέρες ήπιας έως μέτριας ιογενούς ηπατίτιδας σε ασθενείς με κίρρωση, παραμένοντας φυσιολογική στην πλειονότητα (95%) των ασθενών με υποηπατικό (αποφρακτικό) ίκτερο. Αντανακλά την αύξηση της περιεκτικότητας στο αίμα σε γ-σφαιρίνες και άλλες μεγάλες φλεγμονώδεις πρωτεΐνες οξείας φάσης (C-αντιδρώσα πρωτεΐνη - CRP) με σχετικά φυσιολογική ποσότητα λευκωματίνης. Η δοκιμασία εξαϋλωμένης πρωτεΐνης έχει μεγαλύτερη σημασία σε προχωρημένες μορφές κίρρωσης, επιδείνωση χρόνιας ηπατίτιδας και στο αποκορύφωμα της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας (λιγότερο από 1 ml)· αντικατοπτρίζει μια σημαντική μείωση στο επίπεδο λευκωματίνης.

Η περιεκτικότητα σε σφαιρίνες στην οξεία ηπατίτιδα, κατά κανόνα, αυξάνεται, ιδιαίτερα η IgM. στη χρόνια ηπατίτιδα και την κίρρωση του ήπατος, αυξάνεται επίσης η συγκέντρωση της IgA. Μια απότομη ανεπάρκεια IgA στο αίμα συμβάλλει στην ανάπτυξη χολοστατικών μορφών ηπατίτιδας, φαρμακευτικής χολόστασης (κατά τη διάρκεια θεραπείας με τεστοστερόνη, προγεστερόνη, ατζμαλίνη κ.λπ.). Η ανεπάρκεια IgA που εισέρχεται στη χολή οδηγεί σε μια δυσμενή πορεία φλεγμονωδών διεργασιών στους μικρότερους χοληφόρους αγωγούς, συμβάλλει στη διαταραχή του σχηματισμού του μικκυλίου της χολής. Το επίπεδο της απτοσφαιρίνης, του σερομουκοειδούς και της α2-μακροσφαιρίνης στο αίμα των ασθενών αυξάνεται στην οξεία φάση της νόσου.

Στο αίμα ασθενών με ηπατίτιδα και κίρρωση, συσσωρεύονται προϊόντα μεταβολισμού του συνδετικού ιστού, οξυπρολίνη και προλίνη (μεταβολίτες κολλαγόνου, αντανακλούν διεργασίες ινωδογένεσης), καθώς και προκολλαγόνο-3-πεπτίδιο (που βρίσκεται κυρίως στο ήπαρ, συσχετίζεται καλά με φλεγμονώδεις αλλαγές στις πυλαίες οδούς, περιπυλαία ζώνη). Η περιεκτικότητά τους αυξάνεται στο μέγιστο βαθμό στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα. Η απέκκριση ουρονικών οξέων στα ούρα αυξάνεται αναλογικά με τη σοβαρότητα της ιογενούς ηπατίτιδας.

Το χολοστατικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή διαταραχή της έκκρισης της χολής. Είναι γνωστές ικτερικές και ανικτερικές παραλλαγές του συνδρόμου.

Η κλασική ικτερική μορφή χολόστασης χαρακτηρίζεται από:

• ίκτερος και κνησμός στο δέρμα
• υπερχολερυθριναιμία, κυρίως λόγω της συζευγμένης μορφής (άμεση δοκιμασία Jendrasik).
• αυξημένη δραστηριότητα ενζύμων - δείκτες χολόστασης - αλκαλική φωσφατάση (κανονικά 2-5 μονάδες), 5-νουκλεοτιδάση, λευκίνη αμινοπεπτιδάση,
• αύξηση της περιεκτικότητας σε λιπίδια - χολικά οξέα, χοληστερόλη, βήτα-λιποπρωτεΐνες κ.λπ.

Η ανικτερική χολόσταση είναι ένα προ-στάδιο της ικτερικής χολόστασης, η οποία διαγιγνώσκεται με τον προσδιορισμό αυξημένων συγκεντρώσεων χολικών οξέων, αλκαλικής φωσφατάσης κ.λπ. στο αίμα.

Δείκτες ηπατικής παράκαμψης. Πρόκειται για ουσίες που εισέρχονται κανονικά στο ήπαρ από τα έντερα μέσω του συστήματος της πυλαίας φλέβας και απενεργοποιούνται εκεί. Με την πυλαία παράκαμψη του αίματος, εμφανίζονται σε ενεργό κυκλοφορία. Όσο υψηλότερη είναι η συγκέντρωσή τους στο πλάσμα του αίματος, τόσο μεγαλύτερη είναι η παράκαμψη. Οι δείκτες ηπατικής παράκαμψης είναι:

• αμμωνία και τα παράγωγά της·
• φαινόλη;
• αμινοξέα - τυροσίνη, φαινυλαλανίνη, τρυπτοφάνη;
• λιπαρά οξέα βραχείας αλυσίδας.

Κανονικά, η συγκέντρωση αμμωνίας στο αίμα είναι έως 70 μmol/l. Μπορεί να πραγματοποιηθεί δοκιμή με φορτίο χλωριούχου αμμωνίου. Η αμμωνία έχει έντονη τοξική επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα, ειδικά στο πλαίσιο της μεταβολικής αλκάλωσης.

Η φαινόλη (κανονικά η συγκέντρωση στο αίμα είναι έως 50 μmol/l) χαρακτηρίζεται από έντονη τοξική επίδραση στον εγκέφαλο, παράγεται στο έντερο υπό την επίδραση εντερικών μικροβίων. Σύμφωνα με τους S. Branner et al. (1983), οι οποίοι εργάστηκαν για τη δημιουργία ενός τεχνητού ήπατος, η φαινόλη μπορεί να θεωρηθεί μια εξαιρετικά τοξική ουσία που μοντελοποιεί καλά την ηπατογενή εγκεφαλοπάθεια.

Τα αρωματικά αμινοξέα, μετατρέποντας σε τυραμίνη και οκτοπαμίνη, δρουν ως ψευδείς νευροδιαβιβαστές, εκτοπίζοντας την ντοπαμίνη και τη νορεπινεφρίνη από τους υποδοχείς. Σε κάποιο βαθμό, τα αμινοξέα διακλαδισμένης αλυσίδας - λευκίνη, ισολευκίνη, βαλίνη - είναι ανταγωνιστές των αρωματικών αμινοξέων. Τα τελευταία χρησιμοποιούνται στον οργανισμό κατά τη γλυκονεογένεση, ειδικά στα εγκεφαλικά κύτταρα. Κανονικά, η αναλογία βαλίνης + λευκίνης + ισολευκίνης/φαινυλαλανίνης + τυροσίνης = 3-3,5. Στην πυλαία ηπατική ανεπάρκεια, είναι συνήθως < 1,0. Ένα τέτοιο προφίλ αμινοξέων θεωρείται χαρακτηριστικό της εγκεφαλοπάθειας shunt. Η ινδόλη και η σκατόλη σχηματίζονται από την τρυπτοφάνη, η οποία επίσης συμβάλλει στην εγκεφαλοπάθεια.

Τα λιπαρά οξέα βραχείας αλυσίδας - βουτυρικό (βουτανοϊκό - C4), βαλεριανικό (πεντανοϊκό - C5), καπροϊκό (εξανοϊκό - C6), καπρυλικό (οκτανοϊκό - C8) - είναι επίσης ιδιαίτερα τοξικά για τον εγκέφαλο, ιδιαίτερα το βουτυρικό και το βαλεριανικό.

Ένας δείκτης αναγέννησης και ανάπτυξης όγκου θεωρείται η άλφα-εμβρυϊκή πρωτεΐνη (AFP) του ορού του αίματος. Η κύρια πηγή της είναι τα ηπατοκύτταρα. Όσο υψηλότερη είναι η συγκέντρωση της AFP (> 500 ng/ml), τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης καρκινώματος, δηλαδή καρκίνου του κοινού χοληδόχου πόρου. Η αύξησή της στα 50-100 ng/ml μπορεί να υποδηλώνει οξεία ηπατίτιδα και άλλες ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων των αναγεννητικών διεργασιών που παρατηρούνται στην κίρρωση του ήπατος. Κανονικά, η AFP πρακτικά απουσιάζει.

Θεραπεία οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

Η βάση της θεραπείας για ασθενείς με σοβαρή οξεία ηπατική ανεπάρκεια (ηπαταργία) είναι η παθογενετική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει διάφορους τομείς.

Οι ασθενείς που βρίσκονται στο αποκορύφωμα της κωματώδους κατάστασης τρέφονται μέσω σωλήνα ή παρεντερικά σε ποσότητα 50-75% των φυσιολογικών ηλικιακών αναγκών. Οι ενεργειακές ανάγκες ικανοποιούνται κατά 70% λόγω υδατανθράκων (κυρίως γλυκόζης) και 30% - λιπών. Η ποσότητα πρωτεΐνης μειώνεται κατά το ήμισυ σε σύγκριση με τον κανόνα. Σε περίπτωση εμέτου "κόκκου" ή γαστρικής αιμορραγίας, η εντερική διατροφή ακυρώνεται και συνταγογραφείται παρεντερική διατροφή. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η χρήση μιγμάτων αμινοξέων ("Heptamyl") με αυξημένη σχετική περιεκτικότητα σε αμινοξέα με διακλαδισμένη αλυσίδα (βαλίνη, λευκίνη κ.λπ.) και χαμηλότερη περιεκτικότητα σε αρωματικά αμινοξέα (φαινυλαλανίνη, τυροσίνη κ.λπ.). Κατά τον υπολογισμό της ανάγκης για πρωτεΐνη, δεν πρέπει να υπερβαίνει το 1 g / kg την ημέρα.

Η αποτοξίνωση παρέχεται με ενδοφλέβια έγχυση (ΙΤ), πλασμαφαίρεση, αιμοδιήθηση, αιμοκάθαρση. Η πλασμαφαίρεση ή η OPZ πρέπει να πραγματοποιείται σε μεγάλους όγκους - τουλάχιστον 1,0-1,5 BCC την ημέρα. Σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας (σε 50-70% των ασθενών με ηπατικό κώμα), η OPZ συνδυάζεται με αιμοκάθαρση ή αιμοκάθαρση. Η αιμοδιήθηση χαμηλής ροής είναι μια σύγχρονη μέθοδος αντιμετώπισης σοβαρής δηλητηρίασης, πραγματοποιείται για μεγάλο χρονικό διάστημα, μέχρι να επιτευχθεί το αποτέλεσμα. Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, αφαιρούνται έως και 40-60 λίτρα υπερδιηθήματος, επομένως είναι απαραίτητη η συνεχής παρακολούθηση του όγκου και της σύνθεσης των χορηγούμενων διαλυμάτων από υπολογιστή. Στην αρχή της θεραπείας, είναι σημαντικό να χρησιμοποιούνται υψηλά κλύσματα (όπως εντερική πλύση) με την εισαγωγή διαλύματος 2% όξινου ανθρακικού νατρίου ή Ringer, καθώς και γαστρική πλύση.

Η YAG πραγματοποιείται σε ημερήσιο όγκο 1,0-1,5 FP. Σε περίπτωση DVO, η οποία είναι πιθανή με συχνό εμετό, ο όγκος διορθώνεται. Για τη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης, χορηγείται διάλυμα 4,2% όξινου ανθρακικού νατρίου την 1η ημέρα με ρυθμό 2 ml/kg στάγδην, στη συνέχεια υπό τον έλεγχο των παραμέτρων της οξεοβασικής ισορροπίας. Σε περίπτωση κατακράτησης υγρών, συνταγογραφούνται διουρητικά (lasix, μαννιτόλη, veroshpiron).

Σύνδρομο DIC και γαστρική αιμορραγία παρατηρούνται στο 70% των ασθενών σε κώμα. Για την πρόληψη της DIC, η ηπαρίνη συνταγογραφείται με ρυθμό 100-200 U/kg την ημέρα υπό τον έλεγχο ενός πηκτογράμματος (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε δόση 0,1-0,3 ml 1-2 φορές την ημέρα είναι καλύτερη). Για την πρόληψη της γαστρικής αιμορραγίας, χρησιμοποιούνται ενδοφλεβίως σιμετιδίνη (σε δόση 5 mg/kg 3-4 φορές την ημέρα) ή φαμοτιδίνη (quamatel), από το στόμα αντιόξινα (almagel, phosphalugel). Εάν εμφανιστεί γαστρική αιμορραγία, η δόση της ηπαρίνης μειώνεται στις 50 U/kg ή διακόπτεται προσωρινά και χορηγούνται δικυνόνη, σκευάσματα ασβεστίου, βιταμίνη Κ, FFP, κρυοϊζηματικό.

Η αντιπρωτεολυτική θεραπεία της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας παρέχεται με μετάγγιση κονικλίου (σε δόση 1-2 χιλιάδων U/kg την ημέρα) ή gordox, trasylol και άλλων αναστολέων πρωτεόλυσης σε ισοδύναμη δόση, κλασματικά ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση.

Σε περίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος (παρατηρείται στο 40% των ασθενών), χορηγούνται πρωτεϊνικά παρασκευάσματα - διάλυμα αλβουμίνης 10%, συμπυκνωμένο πλάσμα, καθώς και διουρητικά - lasix (έως 3 mg / kg την ημέρα), μαννιτόλη (1 g ξηρής ουσίας ανά 1 kg σωματικού βάρους του παιδιού ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση, σπάνια χρησιμοποιείται σε βρέφη). Η παρουσία δευτερογενούς υπεραλδοστερονισμού σε ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια αποτελεί τη βάση για τη συνταγογράφηση αλδακτόνης, βεροσπιρόνης σε δόση 3-5 mg / (kg την ημέρα) για τουλάχιστον 7-10 ημέρες. Η χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε δόση 0,5-1,5 mg / (kg την ημέρα) κλασματικά ενδοφλεβίως με jet stream είναι αποτελεσματική.

Η σταθεροποίηση της κυκλοφορίας του αίματος εξασφαλίζεται με συνεχή στάγδην χορήγηση ντοπαμίνης (2-5 mcg/kg ανά λεπτό) ή δοβουτρέξ (2-5 mcg/kg ανά λεπτό). με χαμηλή αρτηριακή πίεση, οι δόσεις αυξάνονται στα 15 mcg/kg την ημέρα ή το φάρμακο που χρησιμοποιείται συνδυάζεται με στάγδην χορήγηση νορεπινεφρίνης (0,1-0,5 mcg/kg ανά λεπτό).

Αντιφλεγμονώδης θεραπεία οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

Οι εγχώριοι συγγραφείς συνιστούν τη χορήγηση πρεδνιζολόνης σε δόση 5-10 mg/kg ημερησίως σε 4-6 δόσεις ενδοφλεβίως με jet stream σε σύντομη πορεία χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ο βιολογικός ρυθμός μέχρι να επιτευχθεί το αποτέλεσμα (συνήθως 3-5 ημέρες ή μέχρι το παιδί να βγει από το κώμα). Οι ξένοι συγγραφείς είναι επιφυλακτικοί σχετικά με τη χορήγηση πρεδνιζολόνης σε τέτοιους ασθενείς. Ωστόσο, πρέπει να θυμόμαστε ότι, σύμφωνα με τη σύγχρονη θεωρία της παθογένεσης του ηπατικού κώματος, σε ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα, η αιτία της ενεργού καταστροφής των ηπατοκυττάρων είναι μια υπερανοσολογική κατάσταση, η αυτοεπιθετικότητα. Συνεπώς, ο διορισμός ανοσοκατασταλτικών δικαιολογείται όταν εμφανίζεται η λεγόμενη «παρέλαση» αντι-ιικών αντισωμάτων, όταν στο αποκορύφωμα της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, όλοι οι τύποι αντισωμάτων κατά των υπομονάδων του ιού της ηπατίτιδας Β εμφανίζονται ταυτόχρονα στο αίμα με ταυτόχρονη εξάλειψη αντιγόνων (HBeAg, HBsAg) από το αίμα του ασθενούς.

Η αναπνευστική υποστήριξη σε ασθενείς με κώμα 2 θα πρέπει να παρέχεται μέσω μηχανικού αερισμού και οξυγονοθεραπείας.

Η απολύμανση του εντέρου επιτυγχάνεται με χορήγηση από το στόμα αμινογλυκοσιδών: καναμυκίνη σε δόση 20 mg/kg την ημέρα), γενταμικίνη σε δόση 6-10 mg/kg την ημέρα (σε 4 δόσεις από το στόμα). Είναι δυνατή η παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών.

Η ηρεμιστική και αντισπασμωδική θεραπεία (εάν τα παιδιά έχουν άγχος ή σπασμούς) πραγματοποιείται με φάρμακα που απεκκρίνονται στα ούρα (seduxen), με προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης τους κατά τη διάρκεια της διαδικασίας θεραπείας.

Η αντιπυρετική θεραπεία συνήθως περιορίζεται σε φυσικές μεθόδους ψύξης του σώματος του παιδιού, καθώς τα αναλγητικά μπορούν να επιδεινώσουν την οξεία ηπατική ανεπάρκεια.

Ασθενείς με ήπια και άλλες μορφές οξείας ηπατικής ανεπάρκειας λαμβάνουν θεραπεία για την υποκείμενη νόσο. Η απώλεια ή η μείωση των ηπατικών λειτουργιών (συνήθως αποτοξίνωση, συνθετική και χολική απέκκριση) αντισταθμίζεται:

• θεραπεία υποκατάστασης (χορήγηση FFP, αλβουμίνης, παραγόντων πήξης αίματος, βιταμίνης Κ εάν είναι απαραίτητο)
• φάρμακα που διεγείρουν τη σύνθεση πρωτεϊνών - χορηγούνται μείγματα αμινοξέων, αναβολικές ορμόνες, ενεργοποιητές γλυκουρονυλτρανσφεράσης (φαινοβαρβιτάλη), διεγερτικά ενεργειακού μεταβολισμού (ινσουλίνη με γλυκόζη και κάλιο, ATP, κοκαρβοξυλάση, φωσφορική πυριδοξάλη κ.λπ.).
• χολερετική (φλαμίνη, σορβιτόλη, ξυλιτόλη, θειικό μαγνήσιο, κ.λπ.) και αντισπασμωδική (no-shpa) θεραπεία.
• Απενεργοποίηση αμμωνίας (γλουταμινικό οξύ), φαινόλης και άλλων παραγώγων του μεταβολισμού των πρωτεϊνών (πλασμαφαίρεση, αιμορρόφηση), βελτίωση της ηπατικής ροής αίματος (μικροκυκλοφορητές, αποσυσσωματικά, ρεοπροστατευτικά) και οξυγόνωση του αίματος (οξυγονοθεραπεία, διόρθωση της αναιμίας και βελτίωση της ικανότητας δέσμευσης οξυγόνου της αιμοσφαιρίνης). Τονίζουμε ότι σε συνθήκες οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, η αξιοποίηση των ξενοβιοτικών (των περισσότερων θεραπευτικών παραγόντων) μειώνεται σημαντικά, επομένως, η θεραπεία τέτοιων ασθενών απαιτεί αυστηρή παθογενετική επιλογή φαρμάκων, πρόληψη της πολυφαρμακίας.

Τα παιδιά που έχουν περάσει μια ασθένεια όπως η οξεία ηπατική ανεπάρκεια θα πρέπει να παρακολουθούνται για τουλάχιστον 6 μήνες από παιδίατρο και νευρολόγο. Συνήθως, ο πίνακας αριθ. 5 συνταγογραφείται για 6-12 μήνες ή περισσότερο (ανάλογα με τη λειτουργική κατάσταση του ηπατοχολικού συστήματος). Ενδείκνυνται μαθήματα χολερετικών παραγόντων, αντισπασμωδικών, ηπατοπροστατευτικών, πολυβιταμινούχων παρασκευασμάτων και νόστιμων τσαγιών. Εάν το παιδί εξακολουθεί να έχει δυσλειτουργίες του ΚΝΣ, πραγματοποιείται μια μακροχρόνια πορεία θεραπείας με στόχο τη βελτίωση του μεταβολισμού και της κυκλοφορίας του αίματος στον εγκέφαλο, σε ορισμένες περιπτώσεις συνταγογραφείται αντισπασμωδική θεραπεία, μασάζ, γυμναστική και μακροπρόθεσμα, ενδείκνυται θεραπεία spa. Μετά την ηπατοδυστροφία, η οποία αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της ιογενούς ηπατίτιδας Β και (ή) D, οι χρόνιες μορφές ηπατίτιδας πρακτικά δεν παρατηρούνται. Ωστόσο, τους επόμενους 6-12 μήνες, τέτοια παιδιά χρειάζονται επίσης μια ήπια διατροφή και φάρμακα που βελτιώνουν τη λειτουργική κατάσταση του ήπατος, μειώνουν την ίνωση των ιστών και βελτιώνουν την έκκριση της χολής.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]