Οισοφάγος Barrett στα παιδιά

Το πρόβλημα του οισοφάγου Barrett έχει προσελκύσει την προσοχή κλινικών ιατρών σε όλο τον κόσμο εδώ και μισό αιώνα. Αυτό το θέμα έχει μελετηθεί με επαρκή λεπτομέρεια και έχει περιγραφεί με εξίσου μεγάλη λεπτομέρεια στη βιβλιογραφία «ενηλίκων». Ο αριθμός των παιδιατρικών δημοσιεύσεων σχετικά με τον οισοφάγο Barrett είναι μικρός. Αυτό εξηγείται σε μεγάλο βαθμό από την επικρατούσα (και ακόμη και σήμερα) άποψη ότι ο οισοφάγος Barrett είναι μια καθαρά «ενήλικη» παθολογία, η θανατηφόρα εφαρμογή της οποίας συμβαίνει πολύ πέρα από την παιδική ηλικία. Ως αποτέλεσμα, η σοβαρή μελέτη αυτής της νόσου στα παιδιά ξεκίνησε μόλις τις τελευταίες δύο δεκαετίες και οι πρώτες δημοσιεύσεις χρονολογούνται από τις αρχές της δεκαετίας του '80.

Δεν είναι μυστικό ότι το τόσο μεγάλο ενδιαφέρον για το πρόβλημα του οισοφάγου Barrett οφείλεται κυρίως στον υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος (ECA) στο μεταπλαστικό (αληθινό) επιθήλιο Barrett, η συχνότητα εμφάνισης του οποίου παρουσία οισοφάγου Barrett είναι 40 φορές υψηλότερη από ό,τι στον πληθυσμό. Τα παραπάνω μας επιτρέπουν να ταξινομήσουμε δικαίως τον οισοφάγο Barrett ως προκαρκινική νόσο.

Η περιστασιακά χαμηλή συχνότητα ανίχνευσης αδενοκαρκινώματος οισοφάγου στα παιδιά δημιουργεί την ψευδαίσθηση ότι αυτό το πρόβλημα είναι προνόμιο των θεραπευτών και των χειρουργών. Ταυτόχρονα, είναι γνωστό ότι πολλές επίκτητες «ενήλικες» ασθένειες «προέρχονται από την παιδική ηλικία». Από αυτή την άποψη, η αναζήτηση πιθανών πρώιμων δεικτών του οισοφάγου Barrett αποκτά ιδιαίτερη σημασία στην παιδική ηλικία, στα πρώιμα στάδια της νόσου, όταν είναι δυνατόν να οργανωθεί σωστά η παρατήρηση του φαρμακείου και να ελεγχθεί η πορεία της διαδικασίας.

Ιστορική πτυχή

Η ιστορία του υπό συζήτηση ζητήματος χρονολογείται από το 1950, όταν ο Βρετανός χειρουργός Norman R. Barrett δημοσίευσε το διάσημο έργο του «Χρόνιο πεπτικό έλκος του οισοφάγου και «οισοφαγίτιδα», στο οποίο περιέγραψε έναν συνδυασμό πεπτικού έλκους του οισοφάγου, συγγενούς «βραχέος οισοφάγου» και ολισθαίνουσας κήλης του οισοφαγικού ανοίγματος του διαφράγματος με ανεπτυγμένη οισοφαγική στένωση σε έναν ασθενή. Από αυτή την τετράδα συμπτωμάτων, ο «βραχύς» οισοφάγος, δηλαδή η μερική αντικατάσταση του φυσιολογικού επίπεδου μη κερατινοποιητικού επιθηλίου του οισοφάγου με το κυλινδρικό επιθήλιο του στομάχου ή του εντέρου, αποδείχθηκε το πιο βιώσιμο. Αυτό το σύμπτωμα χρησιμοποίησαν οι οπαδοί του Imperra ως βάση για το σύνδρομο που πήρε το όνομά του.

Η χρονολογία των επόμενων γεγονότων καταδεικνύει τη δύσκολη και ακανθώδη πορεία από την αρχική υπόθεση του Barrett έως τη σύγχρονη ερμηνεία του οισοφάγου Barrett.

Το 1953, οι PR Allison και AS Johnston διευκρίνισαν ότι τα οισοφαγικά έλκη που είχαν εντοπίσει σχηματίζονταν στο κυλινδρικό επιθήλιο και τα ονόμασαν «έλκη Barrett». Το 1957, ο NR Barrett αναθεώρησε την αρχική του υπόθεση για την εμφάνιση οισοφαγικών ελκών, παραδεχόμενος την επίκτητη φύση των τελευταίων (ως αποτέλεσμα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης). Οι BR Cohen και συνεργάτες το 1963 δημοσίευσαν τα αποτελέσματα μιας μελέτης στην οποία ανακάλυψαν κυλινδρικό επιθήλιο στον οισοφάγο χωρίς σχηματισμό έλκους και ήταν οι πρώτοι που εισήγαγαν τον όρο «σύνδρομο Barrett». Το 1975, οι AR Naef και συνεργάτες απέδειξαν τον υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης οισοφαγικού αδενοκαρκινώματος στον οισοφάγο Barrett.

Μία από τις πρώτες μελέτες που αφιερώθηκαν στον οισοφάγο Barrett σε παιδιά ήταν η μελέτη των BBDahms et al., οι οποίοι διαπίστωσαν οισοφάγο Barrett στο 13% των παιδιών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική εξέταση για συμπτώματα οισοφαγίτιδας. Ο Cooper J. Metal. το 1987 περιέγραψε 11 περιπτώσεις οισοφάγου Barrett σε παιδιά με ισχυρή ιστολογική και ιστοχημική επιβεβαίωση. Αργότερα, το 1988, οι R. B. Tudor et al. περιέγραψαν περισσότερες από 170 περιπτώσεις οισοφάγου Barrett σε παιδιά, και το 1989 οι J. C. H. Chhoeffel et al. διαπίστωσαν αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου σε ένα παιδί με οισοφάγο Barrett.

Τη δεκαετία του '90 του 20ού αιώνα, περιοδικά εμφανίζονταν εργασίες σχετικά με το πρόβλημα του οισοφάγου Barrett στα παιδιά. Αξίζει να αναφερθούν πολλά παγκόσμια κέντρα όπου μελετάται αυτό το πρόβλημα: το Πανεπιστήμιο της Βρετανικής Κολομβίας (Καναδάς), το Πανεπιστήμιο του Cam Sebastian (Ισπανία), μια σειρά από πανεπιστήμια στις ΗΠΑ, τη Μεγάλη Βρετανία, τη Βόρεια Ιρλανδία.

Αυτές οι δημοσιεύσεις παραδέχονται ότι ο οισοφάγος Barrett στα παιδιά μπορεί να είναι τόσο συγγενής όσο και επίκτητος, αλλά ο κύριος ρόλος, όπως υποθέτουν οι περισσότεροι συγγραφείς, ανήκει στην παλινδρόμηση - όξινη και αλκαλική. Από αυτή την άποψη, ωστόσο, δεν είναι σαφές γιατί η παθολογική γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε ορισμένες περιπτώσεις περιπλέκεται από οισοφαγίτιδα, και σε άλλες, με μια σχετικά ηπιότερη πορεία της διαδικασίας - οισοφάγο Barrett.

Ο αριθμός των σύγχρονων ισοδύναμων του όρου οισοφάγος Barrett είναι εκπληκτικός. Αρκεί να αναφέρουμε τις κυριότερες: σύνδρομο Barrett, «κάτω μέρος του επιθηλίου που καλύπτεται από κυλινδρικό επιθήλιο», επιθήλιο Barrett, μεταπλασία Barrett, εξειδικευμένη εντερική μεταπλασία, ενδοβραχιοοισοφάγος, κ.λπ. Αλλά απέχουν πολύ από τη βασική περιγραφή του ίδιου του Barrett και υπονοούν, ουσιαστικά, μόνο ένα πράγμα: την παρουσία κυλινδρικού επιθηλίου του στομάχου ή/και του λεπτού εντέρου στο κάτω τρίτο του οισοφάγου, το οποίο, παρουσία δυσπλασίας, μπορεί να προδιαθέσει για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος οισοφάγου.

Σε σχέση με την παιδική ηλικία, πιστεύουμε ότι είναι σκόπιμο να χρησιμοποιούμε τον όρο «μεταμόρφωση Barrett» σε περιπτώσεις όπου το παιδί δεν έχει εμφανή σημάδια «κλασικού» οισοφάγου Barrett, αλλά έχει ήδη εστιακές ή «ημιτμηματικές» περιοχές μεταπλασίας του οισοφαγικού επιθηλίου. Έχοντας μια σταθερή ομώνυμη βάση, ο όρος αντικατοπτρίζει την ουσία των αλλαγών που συμβαίνουν στον οισοφάγο σε στάδια που προηγούνται του σχηματισμού του πραγματικού οισοφάγου Barrett. Ταυτόχρονα, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως διάγνωση, αλλά μάλλον ως προδιάγνωση (προ-νόσος) σε σχέση με τον οισοφάγο Barrett.

Επιδημιολογία του οισοφάγου Barrett

Η συχνότητα εμφάνισης του οισοφάγου Barrett συνήθως προσδιορίζεται σε ασθενείς με συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠΝ). Στους ενήλικες, το ποσοστό αυτό κυμαίνεται από 8-20% και έχει σημαντικές γεωγραφικές και δημογραφικές διακυμάνσεις.

Έτσι, στις ΗΠΑ, ο οισοφάγος Barrett ανιχνεύεται στο 5-10% των ασθενών με συμπτώματα ΓΟΠΝ, με σημαντική υπεροχή ασθενών με βραχύ τμήμα του οισοφάγου Barrett. Στην Ευρώπη, ο οισοφάγος Barrett ανιχνεύεται στο 1-4% των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική εξέταση. Στην Ιαπωνία, αυτό το ποσοστό δεν υπερβαίνει το 0,3-0,6%. Δεν υπάρχουν ακριβή δεδομένα για τις αφρικανικές χώρες, αλλά είναι γνωστό ότι ο μαύρος πληθυσμός πάσχει από ΓΟΠΝ, οισοφάγο Barrett και αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου περίπου 20 φορές λιγότερο συχνά από τον λευκό πληθυσμό.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να σημειωθεί ότι η πραγματική συχνότητα εμφάνισης οισοφάγου Barrett είναι πολύ υψηλότερη, επειδή η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ενδοσκοπική εξέταση για τη ΓΟΠΝ δεν είναι αρκετά ευαίσθητη για να ανιχνεύσει τη μεταπλασία Barrett. Υπάρχει ένα «παγόβουνο» στις αδιάγνωστες περιπτώσεις οισοφάγου Barrett.

Υπάρχουν δεδομένα για σημαντικές διαφορές μεταξύ των φύλων στη συχνότητα εμφάνισης του οισοφάγου Barrett: οι άνδρες υπερισχύουν στην αναλογία. Τα πραγματικά ποσοστά εμφάνισης του οισοφάγου Barrett στα παιδιά είναι άγνωστα. Τα στοιχεία 7-13% που είναι διαθέσιμα στη βιβλιογραφία φαίνονται σαφώς υπερεκτιμημένα.

Συμπτώματα του οισοφάγου Barrett

Ο οισοφάγος Barrett δεν έχει συγκεκριμένη εικόνα. Κατά κανόνα, η διάγνωση τίθεται με βάση τα αποτελέσματα του ενδοσκοπικού ελέγχου και τα ιστολογικά ευρήματα. Ωστόσο, τα περισσότερα παιδιά με οισοφάγο Barrett παρουσιάζουν τυπικά συμπτώματα της ΓΟΠΝ: καούρα, ρέψιμο, αναγωγή, οδυνοφαγία και λιγότερο συχνά δυσφαγία. Μερικά παιδιά έχουν «σύμπτωμα βρεγμένου μαξιλαριού».

Συμπτώματα του οισοφάγου Barrett

Μέθοδοι διάγνωσης του οισοφάγου Barrett σε παιδιά

Μία από τις κύριες διαγνωστικές μεθόδους που βοηθά στην υποψία οισοφάγου Barrett είναι η ινοοισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση (FEGDS). Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την οπτική αξιολόγηση του οισοφάγου και της οισοφαγογαστρικής συμβολής και τη λήψη βιοψιακού υλικού για ιστολογική και, εάν είναι απαραίτητο, ανοσοϊστοχημική εξέταση.

Διάγνωση του οισοφάγου Barrett

Θεραπεία του οισοφάγου Barrett

Τα προγράμματα θεραπείας για παιδιά με οισοφάγο Barrett συνήθως συνδυάζουν τη χρήση μη φαρμακευτικών, φαρμακευτικών και, σε ορισμένες περιπτώσεις, χειρουργικών μεθόδων θεραπείας. Η λογική πίσω από τη δημιουργία τέτοιων προγραμμάτων είναι η κατανόηση του σημαντικότερου παθογενετικού ρόλου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε αυτούς τους ασθενείς. Με άλλα λόγια, η βασική θεραπεία του οισοφάγου Barrett και της ΓΟΠΝ είναι πρακτικά πανομοιότυπη.

Πώς αντιμετωπίζεται ο οισοφάγος Barrett στα παιδιά;

[ 1 ]