Χειρουργικές επεμβάσεις της μήτρας

Γίνεται διάκριση μεταξύ ριζικών και συντηρητικών-πλαστικών (με διατήρηση της εμμηνορροϊκής και πιθανώς αναπαραγωγικής λειτουργίας) επεμβάσεων. Οι ριζικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν τον υπερκολπικό ακρωτηριασμό της μήτρας με ή χωρίς εξαρτήματα και την εκτομή της μήτρας με ή χωρίς εξαρτήματα.

Οι συντηρητικές χειρουργικές επεμβάσεις περιλαμβάνουν την αφαίρεση ενός υπορρυγχώδους μυωματώδους λεμφαδένα σε ένα μίσχο, την εκπυρήνιση των ενδιάμεσων ή υπορρυγχωδών λεμφαδένων, την αφαίρεση ενός αναπτυσσόμενου υποβλεννογόνιου μυωματώδους λεμφαδένα μέσω του κόλπου, την εκτομή του βυθού της μήτρας (αποθήκευση) και τον υψηλό ακρωτηριασμό της μήτρας.

Ενδείξεις: μυόμα μήτρας, αδενομύωση, κακοήθη νεοπλάσματα της μήτρας και του τραχήλου, κακοήθεις όγκοι ωοθηκών, αναπτυξιακές ανωμαλίες.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ινομυωμάτων μήτρας: μεγάλο μέγεθος όγκου (πάνω από 13 εβδομάδες κύησης), ειδικά στην μετεμμηνοπαυσιακή περίοδο· ταχεία ανάπτυξη όγκου (πάνω από 5 εβδομάδες σε 1 έτος)· υποψία κακοήθειας· τραχηλικά ινομυώματα, υποβλεννογόνια ινομυώματα, υποσήραγγος κόμβος σε μακρύ μίσχο, αιμορραγία μήτρας όπως μηνο- και μητρορραγία με μετααιμορραγική αναιμία, σύνδρομο πόνου, δυσλειτουργία παρακείμενων οργάνων, στρέψη του μίσχου του ινομυώματος, νέκρωση ή ρήξη της κάψας του κόμβου, υπογονιμότητα ή συνήθεις αποβολές που προκαλούνται από την παρουσία ινομυωμάτων μήτρας. Ενδείξεις για αναπτυξιακές ανωμαλίες: οποιαδήποτε αναπτυξιακή ανωμαλία της μήτρας που προκαλεί διαταραχή της εμμηνορροϊκής και γενετικής λειτουργίας.

Ενδείξεις για αδενομύωση: αδενομύωση βαθμού I-II ελλείψει αποτελέσματος από σύνθετη θεραπεία. αδενομύωση βαθμού III. αντενδείξεις για ορμονοθεραπεία. υποτροπή αδενομύωσης, συνδυασμένη βλάβη της μήτρας (ενδομητρίωση και μυώμα), ενδομητρίωση του βοηθητικού κέρατος της μήτρας.

Τεχνική για την αφαίρεση ενός υποσηρογόνου μυωματώδους κόμβου (συντηρητική μυομεκτομή ανά κοιλία): το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα ανοίγεται με μια κάτω μέση γραμμή ή υπερηβική τομή. Η μήτρα εξάγεται στο χειρουργικό τραύμα. Μια τομή γίνεται στη βάση του όγκου έτσι ώστε η γραμμή του να περνάει 1,5 cm υψηλότερα και να έχει κυκλική κατεύθυνση. Ο κόμβος συλλαμβάνεται με λαβίδα σφαίρας, ανυψώνεται και απομονώνεται με την κάψουλα με αμβλεία ανατομή. Στη συνέχεια, εφαρμόζονται σφιγκτήρες στις τεντωμένες μυϊκές ίνες της μήτρας και ο κόμβος τελικά αφαιρείται. Πραγματοποιείται αιμόσταση, καθώς τα αγγεία που τροφοδοτούν τον όγκο βρίσκονται στη βάση του μίσχου. Το κλείσιμο του τραύματος πραγματοποιείται ταυτόχρονα με την περιτονίωση λόγω του ορώδους καλύμματος που απομονώνεται από τη βάση κατά την πρώτη τομή.

Τεχνική για την αφαίρεση ενός υποβλεννογόνιου λεμφαδένα μέσω του κόλπου (myomectomia conservatia transvaginalis): η επέμβαση εκτελείται όταν ο λεμφαδένας γεννιέται σε νεαρές γυναίκες παρουσία ενός λεπτού μακριού μίσχου του λεμφαδένα και απουσίας μυωματωδών λεμφαδένων σε άλλες θέσεις.

Το πρόσθιο χείλος του τραχήλου σταθεροποιείται με λαβίδα τύπου bullet. Το μέγεθος του κόμβου, το μήκος και το πλάτος του ποδιού αξιολογούνται με δακτυλική εξέταση. Ο κόμβος συλλαμβάνεται με λαβίδα τύπου bullet ή με δύο άκρα και γίνονται περιστροφικές κινήσεις προς μία κατεύθυνση με ταυτόχρονη απαλή έλξη προς τα κάτω. Μετά την αφαίρεση του κόμβου, πραγματοποιείται ενόργανη εξέταση της κοιλότητας της μήτρας για να αποκλειστεί η βλάβη στο τοίχωμα, η παρουσία άλλων κόμβων και για τους σκοπούς της διαγνωστικής απόξεσης. Προϋπόθεση για την εκτέλεση αυτής της επέμβασης είναι η διαθεσιμότητα ενός έτοιμου χειρουργείου.

Τεχνική εκπυρήνισης του ενδιάμεσου λεμφαδένα (συντηρητική μυομεκτομή ανά κοιλία - enucleatio): η λαπαροτομία πραγματοποιείται με λαπαροτομία κάτω μέσης γραμμής ή σύμφωνα με τον Pfannenstiel. Η μήτρα εξάγεται στο τραύμα, εξετάζεται προσεκτικά, ψηλαφείται για να διευκρινιστεί η εντόπιση, ο αριθμός και το μέγεθος των λεμφαδένων. Πάνω από τον όγκο, στο σημείο της μεγαλύτερης προεξοχής του τοιχώματος της μήτρας, γίνεται μια μικρή τομή μέσω του περιτοναίου, του μυός της μήτρας και της κάψουλας του όγκου. Οι τομές στην περιοχή του βυθού και των σαλπίγγων πρέπει να γίνονται εγκάρσια στο σώμα της μήτρας - πλάγια από κάτω προς τα πάνω, στην περιοχή του κάτω τμήματος - εγκάρσια, δηλαδή λαμβάνοντας υπόψη την αρχιτεκτονική των αγγείων της μήτρας που σχετίζεται με την πορεία των μυϊκών και νευρικών ινών. Το τμήμα του λεμφαδένα που εκτίθεται από τον ιστό συλλαμβάνεται με λαβίδα σφαίρας και ο όγκος εκπυρηνώνεται με αμβλύ και αιχμηρό τρόπο χρησιμοποιώντας ψαλίδι, τραβώντας τον λεμφαδένα και περιστρέφοντάς τον από πλευρά σε πλευρά. Μετά την εκπυρήνιση του λεμφαδένα, πραγματοποιείται προσεκτική αιμόσταση. Η κοίτη του τραύματος συρράπτεται με ξεχωριστούς μυϊκούς-μυϊκούς κόμβους, σε περίπτωση βαθιού τραύματος - σε 2 σειρές, έτσι ώστε να μην υπάρχουν νεκροί χώροι που συμβάλλουν στον σχηματισμό αιματωμάτων και στην κακή επούλωση. Στη συνέχεια, εφαρμόζεται ένα ορώδες-μυϊκό συνεχές ράμμα ράμματος.

Απομάκρυνση και υψηλός ακρωτηριασμός της μήτρας (defundatio et amputatio uteri alta): αφού η μήτρα εξέλθει στο τραύμα, ξεκινά ο διαχωρισμός των εξαρτημάτων από αυτήν, έχοντας πρώτα εφαρμόσει σφιγκτήρες στους ανιόντες κλάδους των αγγείων της μήτρας πάνω από το επίπεδο της προβλεπόμενης εκτομής. Τα αγγεία τέμνονται και απολινώνονται. Σφιγκτήρες εφαρμόζονται στα άκρα των σαλπίγγων της μήτρας και στους κατάλληλους συνδέσμους των ωοθηκών. Τα εξαρτήματα κόβονται από τη μήτρα, τα κολοβώματά τους απολινώνονται με ράμμα. Η απομάκρυνση πραγματοποιείται με εκτομή μιας μικρής σφήνας με την κορυφή της προς την κοιλότητα της μήτρας πάνω από τα κολοβώματα των ανιόντων κλάδων των αγγείων της μήτρας. Σε περίπτωση υψηλού ακρωτηριασμού της μήτρας, η σφήνα αποκόπτεται από το κάτω τμήμα ή πάνω από αυτό από το σώμα της μήτρας. Οι άκρες των ρωγμών πιάνονται με λαβίδα σφαίρας, η βλεννογόνος μεμβράνη της ανοιχτής κοιλότητας της μήτρας λιπαίνεται με βάμμα ιωδίου 5%. Οι άκρες των τομών του κολοβώματος ράβονται με ξεχωριστά ράμματα ράμματος. Τα κολοβώματα των αποφύσεων στερεώνονται στις γωνίες της τομής. Η περιτονίωση επιτυγχάνεται μέσω του περιτοναίου της κυστεομητρικής πτυχής ή μέσω θηλιών των στρογγυλών συνδέσμων.

Υπερκολπικός ακρωτηριασμός της μήτρας (αφαίρεση του σώματος της μήτρας στο επίπεδο του έσω στομίου, υπερκολπικός ακρωτηριασμός της μήτρας).

Τεχνική υπερκολπικού ακρωτηριασμού της μήτρας χωρίς εξαρτήματα (sine adnexix): η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγεται με μια κάτω μέση γραμμή ή υπερηβική τομή. Αφού εισαχθεί η μήτρα στο τραύμα και οριοθετηθούν τα κοιλιακά όργανα, εξετάζεται η μήτρα και τα εξαρτήματα. Η μήτρα εισάγεται στο τραύμα πιάνοντάς την από τον πυθμένα με λαβίδα Musot. Οι στρογγυλοί σύνδεσμοι τέμνονται μετά την εφαρμογή σφιγκτήρων, κάνοντας ένα βήμα πίσω 2-3 cm από τη μήτρα, και αντίθετων σφιγκτήρων στο επίπεδο της μήτρας. Ο σωστός σύνδεσμος της ωοθήκης και της σάλπιγγας τραβιέται στο πλάι, στους οποίους εφαρμόζονται ομοίως σφιγκτήρες. Μεταξύ των σφιγκτήρων, οι παραπάνω σχηματισμοί τέμνονται. Το ίδιο γίνεται και στην άλλη πλευρά. Μεταξύ των κολοβωμάτων των στρογγυλών συνδέσμων, η κυστεομητρική πτυχή διατέμνεται εγκάρσια, ακολουθούμενη από τον διαχωρισμό του περιτοναίου της από τη μήτρα με αιχμηρή ή αμβλεία μέθοδο. Η πτυχή κατεβαίνει προς τον τράχηλο κάτω από το επίπεδο του εσωτερικού στομίου.

Τα αγγεία συσφίγγονται στο επίπεδο του εσωτερικού στομίου εφαρμόζοντας σφιγκτήρες κάθετους στην πλευρά της μήτρας, τέμνονται και συνδέονται με ράμμα, παγιδεύοντας τον ιστό του τραχήλου (η αγγειακή δέσμη είναι, ας πούμε, δεμένη με την πλευρά της μήτρας). Το σώμα της μήτρας κόβεται σε σχήμα κώνου, γεγονός που καθιστά δυνατή την καλή αντιστοίχιση των άκρων του υπόλοιπου κολοβώματος του τραχήλου. Ο αυλός του τραχηλικού σωλήνα λιπαίνεται με ιώδιο. Ξεχωριστά ράμματα ράμματος ράμματος εφαρμόζονται στο κολόβωμα, συνδέοντας το πρόσθιο και το οπίσθιο τμήμα του τραχήλου. Η περιτονίωση πραγματοποιείται λόγω του περιτοναίου του ευρέος συνδέσμου της κυστεομητρικής πτυχής, παγιδεύοντας την οπίσθια επιφάνεια του τραχήλου, το περιτόναιο της σάλπιγγας και τον κατάλληλο σύνδεσμο της ωοθήκης και τον στρογγυλό σύνδεσμο με ένα συνεχές ράμμα ράμματος ράμματος ράμματος. Σε αυτή την περίπτωση, τα τμήματα του περιτοναίου που βρίσκονται περιφερικά των κολοβωμάτων του στρογγυλού συνδέσμου, της σάλπιγγας και του κανονικού συνδέσμου της ωοθήκης συνδέονται με ένα ημι-κορδόνι, στη συνέχεια συνδέονται τα οπίσθια και πρόσθια φύλλα του πλατύ συνδέσμου, η κυστεομητρική πτυχή του περιτοναίου συρράπτεται με το οπίσθιο φύλλο του περιτοναίου του υπερκολπικού τμήματος του τραχήλου. Η περιτονίωση πραγματοποιείται με παρόμοιο τρόπο και στην άλλη πλευρά.

Τεχνική υπερκολπικού ακρωτηριασμού της μήτρας με τα εξαρτήματα (cum adnexix): για την αφαίρεση των εξαρτημάτων, εφαρμόζονται σφιγκτήρες στον οπίσθιο πυελικό σύνδεσμο, για τον οποίο ο σωλήνας πρέπει να ανυψωθεί με τσιμπιδάκι και να προστατευτεί κανείς από πιθανή σύλληψη του ουρητήρα.

Οι σφιγκτήρες εφαρμόζονται πιο κοντά στα εξαρτήματα. Ο σύνδεσμος διασταυρώνεται μεταξύ των σφιγκτήρων και απολινώνεται με ράμμα. Η περαιτέρω πορεία της επέμβασης είναι η ίδια.

Απομάκρυνση της μήτρας (αφαίρεση του σώματος και του τραχήλου της μήτρας, extirpatio uteri).

Τεχνική υστερεκτομής χωρίς εξαρτήματα (sine adnexix): τα πρώτα στάδια (αφαίρεση της μήτρας, σύσφιξη, ανατομή και απολίνωση των στρογγυλών συνδέσμων, των σαλπίγγων, των σωλήνων των ωοθηκών) εκτελούνται όπως και στον υπερκολπικό ακρωτηριασμό της μήτρας. Στη συνέχεια, μετά τη διέλευση της κυστεομητρικής πτυχής, η ουροδόχος κύστη διαχωρίζεται μέχρι το επίπεδο του πρόσθιου κολπικού θόλου, κυρίως με αμβλέα μέσα. Η μήτρα ανυψώνεται πρόσθια και το περιτόναιο διατέμνεται κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του τραχήλου πάνω από το σημείο πρόσφυσης των ιερομητρικών συνδέσμων. Το περιτόναιο αποκολλάται αμβλύ προς τα πίσω μέχρι το όριο του κολπικού τμήματος του τραχήλου. Στη συνέχεια, εφαρμόζονται σφιγκτήρες στους ιερομητρικούς συνδέσμους και στις δύο πλευρές, οι τελευταίοι διασταυρώνονται και απολινώνονται με ράμμα. Για την απολίνωση των μητριαίων αρτηριών, το περιτόναιο ανασύρεται προς τα κάτω κατά μήκος των πλευρών της μήτρας μέχρι το επίπεδο του κολπικού θόλου. Στο επίπεδο του έσω στομίου, εφαρμόζεται ένας σφιγκτήρας στον κορμό της μητριαίας αρτηρίας και από κάτω, ένας αντίστροφος σφιγκτήρας. Τα αγγεία τέμνονται μεταξύ τους. Τα περιφερικά τμήματα της αγγειακής δέσμης με τον παρακείμενο ιστό μετακινούνται προς τα κάτω και πλευρικά και συνδέονται με ράμμα καταγώγιου. Τα κάτω τμήματα της μήτρας απελευθερώνονται από τους περιβάλλοντες ιστούς ξεφλουδίζοντάς τα σε σφιγκτήρες πέρα από τον τράχηλο. Στη συνέχεια, ο πρόσθιος θόλος πιάνεται με σφιγκτήρα, ανασηκώνεται και ανοίγεται με ψαλίδι. Μια λωρίδα γάζας υγραμένη με αλκοόλ εισάγεται στην τομή και διέρχεται στον κόλπο. Σφιγκτήρες Kocher εφαρμόζονται στους κολπικούς θόλους μέσω του προκύπτοντος ανοίγματος παράλληλα με την τομή, μετά το οποίο η μήτρα αποκόπτεται από τους κολπικούς θόλους πάνω από τους σφιγκτήρες υπό οπτικό έλεγχο. Ο κόλπος κλείνει με διακεκομμένα ράμματα καταγώγιου καθώς αφαιρούνται οι σφιγκτήρες. Η περιτονίωση πραγματοποιείται με συνεχές ράμμα καταγώγιου των πρόσθιων και οπίσθιων φύλλων του περιτοναίου. Τα κολοβώματα των εξαρτημάτων κλείνονται και στις δύο πλευρές με ράμμα σε σχήμα πορτοφολιού.

Μετά τη συρραφή του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, αφαιρείται μια λωρίδα γάζας από τον κόλπο και ο κόλπος υποβάλλεται σε επεξεργασία με αλκοόλ.

Τεχνική εκτομής της μήτρας με τα εξαρτήματα (cum adnexix): για την αφαίρεση των εξαρτημάτων, είναι απαραίτητο να εφαρμοστούν σφιγκτήρες στον πυελικό σύνδεσμο στη μία ή και στις δύο πλευρές.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]