Χοριοαμνιονίτιδα

Η χοριοαμνιονίτιδα ή ενδοαμνιακή λοίμωξη είναι μια οξεία φλεγμονή των μεμβρανών και του χορίου του πλακούντα, που συνήθως προκαλείται από μια ανιούσα πολυμικροβιακή βακτηριακή λοίμωξη δευτερογενώς της ρήξης των μεμβρανών. Η χοριοαμνιονίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με άθικτες μεμβράνες, και αυτό φαίνεται να ισχύει ιδιαίτερα για τα μυκοπλάσματα των γεννητικών οργάνων όπως το Ureaplasma και το Mycoplasma hominis, τα οποία βρίσκονται στην κάτω γεννητική οδό σε περισσότερο από το 70% των γυναικών. [ 1 ] Σπάνια η χοριοαμνιονίτιδα συνοδεύεται από αιματογενή διασπορά, όπως συμβαίνει με τη Listeria monocytogenes. [ 2 ] Όταν υπάρχουν χαρακτηριστικά κλινικά χαρακτηριστικά, η πάθηση ονομάζεται κλινική χοριοαμνιονίτιδα ή κλινική ενδοαμνιακή λοίμωξη. Αν και υπάρχει σημαντική επικάλυψη μεταξύ της κλινικής και της ιστολογικής χοριοαμνιονίτιδας, η τελευταία είναι η πιο συχνή διάγνωση που βασίζεται σε παθολογικά ευρήματα κατά τη μικροσκοπική εξέταση του πλακούντα, η οποία περιλαμβάνει κλινικά ασυμπτωματική (υποκλινική) χοριοαμνιονίτιδα καθώς και κλινική χοριοαμνιονίτιδα.[ 3 ]

Γενικά, ο ορισμός της χοριοαμνιονίτιδας ποικίλλει ανάλογα με τα βασικά διαγνωστικά κριτήρια, τα οποία μπορεί να είναι κλινικά (παρουσία τυπικών κλινικών εκδηλώσεων), μικροβιολογικά (μικροβιακή καλλιέργεια από κατάλληλα συλλεγμένο αμνιακό υγρό ή χοριοάμνιο) ή ιστοπαθολογικά (μικροσκοπική ένδειξη λοίμωξης ή φλεγμονής κατά την εξέταση του πλακούντα ή του χοριοάμνιου).

Επιδημιολογία

Η χοριοαμνιονίτιδα εμφανίζεται σε περίπου 4% των τελειόμηνων τοκετών, αλλά είναι πιο συχνή στον πρόωρο τοκετό και στην πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων. Σε γυναίκες με συμπτώματα χοριοαμνιονίτιδας, μελέτες δείχνουν ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της ιστολογικής χοριοαμνιονίτιδας και βασικών κλινικών συμπτωμάτων όπως πυρετός, ευαισθησία μήτρας, σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου και κολπικό έκκριμα με δυσάρεστη οσμή .[4 ],[ 5 ] Η ιστολογική χοριοαμνιονίτιδα με αγγειίτιδα σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων και πρόωρου τοκετού.[ 6 ]

Σε τοκετούς στις 21-24 εβδομάδες κύησης, η ιστολογική χοριοαμνιονίτιδα ανιχνεύεται σε περισσότερο από 94% των περιπτώσεων. [ 7 ] Η χοριοαμνιονίτιδα στον πρόωρο τοκετό μπορεί να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό. Μελέτες δείχνουν ότι η φλεγμονή του πλακούντα ή χοριοαμνιονίτιδα μπορεί να ανιχνευθεί σε περίπου 8-50% των πρόωρων τοκετών. [ 8 ], [ 9 ] Στην ηλικία κύησης, η χοριοαμνιονίτιδα πιθανότατα σχετίζεται με τοκετό και ιστορικό παρατεταμένης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων.

Αιτίες χοριοαμνιονίτιδα

Η λοίμωξη μπορεί να προκληθεί από βακτηριακούς, μυκητιακούς ή ιογενείς παράγοντες. Οι βακτηριακοί παράγοντες της χοριοαμνιονίτιδας μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τη γεωγραφική θέση και τον πληθυσμό. Συνήθεις βακτηριακοί παράγοντες που εντοπίζονται στη χοριοαμνιονίτιδα περιλαμβάνουν τον στρεπτόκοκκο ομάδας Β, το Mycoplasma pneumoniae (30%), [ 10 ] το Ureaplasma (47%), το Gardnerella vaginalis (25%), το Escherichia coli (8%) και το Bacteroides (30%). [ 11] Τα είδηCandida έχουν αναγνωριστεί ως παράγοντες κινδύνου για χοριοαμνιονίτιδα που οδηγούν σε πρόωρο τοκετό και δυσμενείς επιπτώσεις στο έμβρυο. [ 12 ], [ 13 ]

Μελέτες δείχνουν ότι σε εφήβους με σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, η τριχομονάση αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη χοριοαμνιονίτιδας. Αν και η χοριοαμνιονίτιδα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για κάθετη μετάδοση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η μητρική HIV κατάσταση δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη χοριοαμνιονίτιδας. Σε μια μελέτη 298 γυναικών με παρόμοιους παράγοντες κινδύνου και δημογραφικά χαρακτηριστικά, και οι δύο ομάδες γυναικών είχαν υψηλή συχνότητα εμφάνισης χοριοαμνιονίτιδας. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης σε κάθε ομάδα συσχετίστηκε έντονα με τον αριθμό των κολπικών εξετάσεων κατά τη διάρκεια του τοκετού.[ 14 ]

Παθογένεση

Η χοριοαμνιονίτιδα είναι μια ανιούσα λοίμωξη που προέρχεται από το κατώτερο ουρογεννητικό σύστημα και μεταναστεύει στην αμνιακή κοιλότητα. Η λοίμωξη συνήθως προέρχεται από τον τράχηλο και τον κόλπο. Έχει αναφερθεί κάθετη μετάδοση με βακτηριακές και ιογενείς λοιμώξεις που μεταδίδονται στο έμβρυο.

Ιστοπαθολογία

Η χοριοαμνιονίτιδα είναι μια φλεγμονώδης διαδικασία που κυμαίνεται από ήπια έως σοβαρή. Ιστοπαθολογικά ευρήματα συμβατά με φλεγμονή μπορεί επίσης να υπάρχουν σε πλακούντες γυναικών με φυσιολογικές εγκυμοσύνες.[ 15 ]

Στη χοριοαμνιονίτιδα, οι υμένες μπορεί να φαίνονται φυσιολογικές ή να εμφανίζουν σημάδια λοίμωξης. Το υγρό μπορεί να είναι διαυγές ή θολό. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει ουδετερόφιλη διήθηση στον φθαρτό βλεννογόνο και, σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, μικροαποστήματα. Μια πρόσφατη μελέτη υποδηλώνει ότι τα ουδετερόφιλα στην αμνιακή κοιλότητα είναι ως επί το πλείστον εμβρυϊκής προέλευσης. Σε εξαιρετικά πρόωρα βρέφη, τα μητρικά και εμβρυϊκά ουδετερόφιλα είναι συχνότερα παρόντα στην αμνιακή κοιλότητα στη χοριοαμνιονίτιδα.[ 16 ]

Συμπτώματα χοριοαμνιονίτιδα

Η χοριοαμνιονίτιδα παρουσιάζεται ως εμπύρετη νόσος που σχετίζεται με αυξημένο αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων (WBC), ευαισθησία της μήτρας, κοιλιακό άλγος, δυσάρεστη οσμή, κολπικές εκκρίσεις και εμβρυϊκή και μητρική ταχυκαρδία. Η διάγνωση της κλινικής χοριοαμνιονίτιδας περιλαμβάνει πυρετό τουλάχιστον 39°C ή 38°C έως 102,5°C για 30 λεπτά και ένα από τα κλινικά συμπτώματα. Οι περισσότερες γυναίκες με χοριοαμνιονίτιδα οδηγούνται σε τοκετό ή έχουν ρήξη υμένων.

Επιπλοκές και συνέπειες

Οι νεογνικές επιπλοκές της χοριοαμνιονίτιδας περιλαμβάνουν πρόωρο τοκετό, εγκεφαλική παράλυση, αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας, νευρολογικά ελλείμματα, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, βρογχοπνευμονική δυσπλασία της προωρότητας, νεογνική σήψη και νεογνική θνησιμότητα. Η νεογνική σήψη είναι ύποπτη ως επιπλοκή της χοριοαμνιονίτιδας. Ωστόσο, οι καλλιέργειες είναι αρνητικές σε >99% των περιπτώσεων. Η περιγεννητική λιστερίωση σχετίζεται με σημαντική νοσηρότητα. Τα τρέχοντα αντιβιοτικά σχήματα ενδέχεται να μην καλύπτουν τη λιστερίωση στη χοριοαμνιονίτιδα.

Οι μητρικές επιπλοκές της χοριοαμνιονίτιδας περιλαμβάνουν σοβαρές πυελικές λοιμώξεις, υποδόριες λοιμώξεις τραυμάτων, πρόωρο τοκετό, αιμορραγία μετά τον τοκετό, χειρουργικό τοκετό και σήψη στη μητέρα.

Η χοριοαμνιονίτιδα σχετίζεται με την κάθετη μετάδοση του HIV κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.[ 17 ],[ 18 ]

Διαγνωστικά χοριοαμνιονίτιδα

Το αρχικό ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνει την ηλικία της μητέρας, την ηλικία κύησης, την τεκνοποίηση, τα ορόσημα της εγκυμοσύνης, συμπεριλαμβανομένων τυχόν επιπλοκών, τη ρήξη ή την ακεραιότητα των εμβρυϊκών υμένων, την παρουσία μηκωνίου, την παρουσία ή το ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων, ουρολοιμώξεων και πρόσφατων ασθενειών. Η κλινική εξέταση θα πρέπει να είναι λεπτομερής και να περιλαμβάνει ζωτικά σημεία και πλήρη κλινική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της κοιλιάς, του κόλπου και της μήτρας.

Η εξέταση αμνιακού υγρού, που συνήθως λαμβάνεται με αμνιοπαρακέντηση, χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της χοριοαμνιονίτιδας.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Η καλλιέργεια αμνιακού υγρού είναι η πιο αξιόπιστη εξέταση, αλλά η χρησιμότητά της είναι περιορισμένη επειδή τα αποτελέσματα της καλλιέργειας ενδέχεται να μην είναι διαθέσιμα για 3 ημέρες.

Θεραπεία χοριοαμνιονίτιδα

Η κύρια θεραπεία για τη χοριοαμνιονίτιδα είναι η αντιβιοτική θεραπεία. Τα πιο συνηθισμένα αντιβιοτικά είναι η αμπικιλλίνη και η γενταμικίνη. Εναλλακτικά αντιβιοτικά περιλαμβάνουν την κλινδαμυκίνη, την κεφαζολίνη και τη βανκομυκίνη σε γυναίκες με αλλεργίαστην πενικιλίνη. Μετά τον τοκετό, συνιστάται σήμερα η χορήγηση μίας επιπλέον δόσης με καισαρική τομή, αλλά όχι πρόσθετων αντιβιοτικών για τον φυσιολογικό τοκετό. Ανάλογα με την κλινική κατάσταση, ενδέχεται να απαιτηθούν πρόσθετα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος.[ 22 ]

Πρόβλεψη

Η χοριοαμνιονίτιδα αποτελεί παράγοντα κινδύνου τόσο για τη μητέρα όσο και για το νεογνό. Η ενδομητρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί στο ένα τρίτο των γυναικών που υποβάλλονται σε θεραπεία για χοριοαμνιονίτιδα και υποβάλλονται σε καισαρική τομή. Η συχνότητα εμφάνισης ενδομητρίτιδας είναι παρόμοια σε φυσιολογικούς και καισαρικούς τομεούς μετά από χοριοαμνιονίτιδα. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι τα αντιβιοτικά μετά τον τοκετό δεν μειώνουν τον κίνδυνο ενδομητρίτιδας μετά από χοριοαμνιονίτιδα. [ 23 ]

Οι περισσότερες γυναίκες με χοριοαμνιονίτιδα αναρρώνουν και δεν χρειάζονται πρόσθετα αντιβιοτικά μετά τον τοκετό.

Πηγές

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. Επανεκτίμηση της χοριοαμνιονίτιδας και της φουνισίτιδας με ειδική αναφορά στην υποξεία χοριοαμνιονίτιδα. Hum Pathol. Φεβρουάριος 2002;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Χρόνια φλεγμονή και μειωμένη ανάπτυξη του εγκεφάλου των πρόωρων νεογνών. J Reprod Immunol. Φεβρουάριος 2018;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Διαφορές μεταξύ οξείας, υποξείας και χρόνιας χοριοαμνιονίτιδας με βάση τα επίπεδα πρωτεϊνών που σχετίζονται με τη φλεγμονή στο αίμα του ομφάλιου λώρου. Pediatr Dev Pathol. 1998 Νοέμβριος-Δεκέμβριος;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. Χρόνια φλεγμονή του πλακούντα ως παράγοντας κινδύνου σοβαρής αμφιβληστροειδοπάθειας της προωρότητας. J Pathol Transl Med. Σεπτέμβριος 2018;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Υποκλινική και κλινική χοριοαμνιονίτιδα, εμβρυϊκή αγγειίτιδα και κίνδυνος πρόωρου τοκετού: Μια μελέτη κοόρτης. Πλακούντας. Ιούλιος 2018;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. Συσχέτιση της ιστολογικής χοριοαμνιονίτιδας με την περιγεννητική εγκεφαλική βλάβη και τα νευροαναπτυξιακά αποτελέσματα της πρώιμης παιδικής ηλικίας σε πρόωρα νεογνά. JAMA Pediatr. 1 Ιουνίου 2018;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. Οι ανεπιθύμητες κυήσεις και τα νεογνικά αποτελέσματα που προκαλούνται από φλεγμονή μπορούν να βελτιωθούν με το ανοσοτροποποιητικό πεπτίδιο Exendin-4. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. Vertical Transmission of Mycoplasma pneumoniae Infection. Νεογνολογία. 2018; 114 (4): 332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Πλακούντια καντιντίαση: αναφορά τεσσάρων περιπτώσεων, ένα με λαχνίτιδα. APMIS. 1998 Dec;106(12):1165-9.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. Η χοριοαμνιονίτιδα από καντιντίαση οδηγεί σε πρόωρο τοκετό και δυσμενή εμβρυϊκή-νεογνική έκβαση. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση που σχετίζεται με τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας και διαγνώστηκε μετά τον τοκετό. Obstet Gynecol. Ιανουάριος 2015;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Συσχέτιση μεταξύ κλινικής χοριοαμνιονίτιδας και ιστολογικής φουνισίτιδας στο τέλος της κύησης. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Βλάβες πλακούντα στο σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου. J Pathol Transl Med. Σεπτέμβριος 2017;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Οξεία χοριοαμνιονίτιδα και μυελίτιδα: ορισμός, παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά και κλινική σημασία. Am J Obstet Gynecol. Οκτ. 2015;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Ιστολογική χοριοαμνιονίτιδα σε κυήσεις διαφόρων ηλικιών κύησης: επιπτώσεις στην πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων. Obstet Gynecol. Δεκέμβριος 1987;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Όρος ιστολογική χοριοαμνιονίτιδα: μια ετερογενής κατάσταση. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Μάιος 2015· 188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. Η συχνότητα και ο τύπος των ιστολογικών αλλοιώσεων του πλακούντα σε περιόδους κυήσεων με φυσιολογική έκβαση. J Perinat Med. 28 Αυγούστου 2018;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Είναι το αμνιακό υγρό με λοίμωξη ή ουδετεροαμνιακή φλεγμονή στις γυναίκες Am J Obstet Gynecol. 2017 Dec;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων της μητέρας δεν μπορεί να προσδιορίσει την παρουσία μικροβιακής εισβολής στην αμνιακή κοιλότητα ή ενδοαμνιακής φλεγμονής σε γυναίκες με πρόωρη ρήξη υμένων πριν από τον τοκετό. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Βακτηριακός αποικισμός του τραχήλου της μήτρας σε γυναίκες με πρόωρη ρήξη της μεμβράνης και αποτελέσματα εγκυμοσύνης: Μια μελέτη κοόρτης. Int J Reprod Biomed. 2018 Μάιος;16(5):341-348.
21. Γνώμη Επιτροπής Αρ. 712: Διαχείριση Ενδοαμνιακής Λοίμωξης κατά τον Τοκετό. Obstet Gynecol. Αύγουστος 2017;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. Θεραπευτική χρησιμότητα των αντιβιοτικών μετά τον τοκετό στη χοριοαμνιονίτιδα. Am J Perinatol. Ιούλιος 2016;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Οξεία και χρόνια χοριοαμνιονίτιδα και ο κίνδυνος περιγεννητικής μετάδοσης του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας-1. Am J Obstet Gynecol. Ιανουάριος 2006;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Χοριοαμνιονίτιδα στην εγκυμοσύνη: μια συγκριτική μελέτη HIV-θετικών και HIV-αρνητικών γυναικών σε κύηση. Int J STD AIDS. Μάρτιος 2016;27(4):296-304.