Χολολιθίαση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η χολολιθίαση αναφέρεται στην παρουσία ενός ή περισσότερων λίθων (χολόλιθοι) στη χοληδόχο κύστη.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το 20% των ατόμων άνω των 65 ετών έχουν χολόλιθους και οι περισσότερες εξωηπατικές διαταραχές της χοληφόρου οδού οφείλονται σε χολολιθίαση. Οι χολόλιθοι μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί ή να προκαλούν χοληφόρο κολικό, αλλά όχι δυσπεψία. Άλλες σημαντικές επιπλοκές της χολολιθίασης περιλαμβάνουν τη χολοκυστίτιδα, την απόφραξη της χοληφόρου οδού (πέτρες στον χοληδόχο πόρο), μερικές φορές με λοίμωξη (χολαγγειίτιδα) και τη χολική παγκρεατίτιδα. Η διάγνωση συνήθως γίνεται με υπερηχογράφημα. Εάν η χολολιθίαση προκαλέσει επιπλοκές, μπορεί να είναι απαραίτητη η χολοκυστεκτομή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τι προκαλεί τη χολολιθίαση;

Οι παράγοντες κινδύνου για χολόλιθους περιλαμβάνουν το γυναικείο φύλο, την παχυσαρκία, την ηλικία, την εθνικότητα (Ινδιάνοι Αμερικής στις Ηνωμένες Πολιτείες), τη δυτική διατροφή και το οικογενειακό ιστορικό.

Οι χολόλιθοι και η χοληδόχος λάσπη σχηματίζονται από διαφορετικούς τύπους ουσιών.

Οι χοληστερόλιθοι αποτελούν περισσότερο από το 85% των χολόλιθων στις δυτικές χώρες. Τρεις προϋποθέσεις είναι απαραίτητες για τον σχηματισμό χοληστερόλιθων.

1. Η χολή είναι υπερκορεσμένη με χοληστερόλη. Κανονικά, η αδιάλυτη στο νερό χοληστερόλη γίνεται υδατοδιαλυτή όταν συνδυάζεται με χολικά άλατα και λεκιθίνη. Σχηματίζονται μικκύλια. Ο υπερκορεσμός της χολής με χοληστερόλη μπορεί να οφείλεται σε αυξημένη έκκριση χοληστερόλης (π.χ. στον διαβήτη), μειωμένη έκκριση χολικών αλάτων (π.χ. σε δυσαπορρόφηση λίπους) ή ανεπάρκεια λεκιθίνης (π.χ. σε γενετικές διαταραχές που προκαλούν μια μορφή προοδευτικής ενδοηπατικής κληρονομικής χολόστασης).
2. Η περίσσεια χοληστερόλης καθιζάνει από το διάλυμα ως στερεοί μικροκρύσταλλοι. Η καθίζηση επιταχύνεται από τη βλεννίνη, τη φιμπρονεκτίνη, τη σουκλοσερίνη ή την ανοσοσφαιρίνη. Οι απολιποπρωτεΐνες AI και A-II μπορεί να επιβραδύνουν τη διαδικασία.
3. Οι μικροκρύσταλλοι σχηματίζουν σύμπλοκα. Η διαδικασία συσσωμάτωσης διευκολύνεται από τη βλεννίνη, τη μειωμένη συσταλτικότητα της χοληδόχου κύστης (η οποία είναι άμεσο αποτέλεσμα της περίσσειας χοληστερόλης στη χολή) και την πιο αργή διέλευση του περιεχομένου μέσω του εντέρου, γεγονός που διευκολύνει τον βακτηριακό μετασχηματισμό του χολικού οξέος σε δεοξυχολικό οξύ.

Το ίζημα της χολής αποτελείται από χολερυθρινικό ασβέστιο, μικροκρυστάλλους χοληστερόλης και βλεννίνη. Η ιλύς σχηματίζεται από στασιμότητα στη χοληδόχο κύστη, η οποία συμβαίνει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή της ολικής παρεντερικής διατροφής (TPN). Η ιλύς είναι συνήθως ασυμπτωματική και εξαφανίζεται εάν εξαλειφθεί η πρώτη προϋπόθεση για τον σχηματισμό λίθων. Από την άλλη πλευρά, η ιλύς μπορεί να οδηγήσει σε χοληφόρο κολικό, σχηματισμό χολόλιθων ή παγκρεατίτιδα.

Οι λίθοι μαύρης χρωστικής είναι μικροί και σκληροί, αποτελούμενοι από χολερυθρίνη ασβεστίου και ανόργανα άλατα ασβεστίου (π.χ. ανθρακικό ασβέστιο, φωσφορικό ασβέστιο). Παράγοντες που επιταχύνουν τον σχηματισμό λίθων περιλαμβάνουν τον αλκοολισμό, τη χρόνια αιμόλυση και την προχωρημένη ηλικία.

Οι καφέ χρωστικές πέτρες είναι μαλακές και λιπαρές, αποτελούμενες από χολερυθρίνη και λιπαρά οξέα (παλμιτικό ή στεατικό ασβέστιο). Σχηματίζονται ως αποτέλεσμα λοίμωξης, παρασιτικής προσβολής (π.χ. ηπατικό τρηματώδες στην Ασία) και φλεγμονής.

Οι χολόλιθοι διευρύνονται με ρυθμό περίπου 1-2 mm ετησίως, φτάνοντας σε μέγεθος που μπορεί να προκαλέσει συγκεκριμένα προβλήματα εντός 5-20 ετών. Οι περισσότεροι χολόλιθοι σχηματίζονται στη χοληδόχο κύστη, αλλά καφέ χρωστικές πέτρες μπορεί να σχηματιστούν στους χοληφόρους πόρους. Οι χολόλιθοι μπορεί να μεταναστεύσουν στον χοληδόχο πόρο μετά από χολοκυστεκτομή ή, ειδικά στην περίπτωση των καφέ χρωστικών λίθων, να σχηματιστούν πάνω από μια στένωση ως αποτέλεσμα στάσης.

Συμπτώματα χολολιθίασης

Οι χολόλιθοι είναι ασυμπτωματικοί στο 80% των περιπτώσεων. Στο υπόλοιπο 20%, τα συμπτώματα κυμαίνονται από χοληφόρο κολικό και σημάδια χολοκυστίτιδας έως σοβαρή και απειλητική για τη ζωή χολαγγειίτιδα. Οι ασθενείς με διαβήτη έχουν προδιάθεση για ιδιαίτερα σοβαρές εκδηλώσεις της νόσου. Οι λίθοι μπορούν να μεταναστεύσουν στον κυστικό πόρο χωρίς κλινικές εκδηλώσεις. Ωστόσο, όταν ο κυστικός πόρος είναι φραγμένος, συνήθως εμφανίζεται πόνος (χοληφόρος κολικός). Ο πόνος εμφανίζεται στο δεξιό υποχόνδριο, αλλά συχνά μπορεί να εντοπιστεί ή να εκδηλωθεί σε άλλα μέρη της κοιλιάς, ειδικά σε ασθενείς με διαβήτη και ηλικιωμένους. Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί στην πλάτη ή το χέρι. Ξεκινά ξαφνικά, γίνεται ολοένα και πιο έντονος σε διάστημα 15 λεπτών έως 1 ώρας, παραμένοντας σταθερός για τις επόμενες 1-6 ώρες και στη συνέχεια εξαφανίζεται σταδιακά μετά από 30-90 λεπτά, αποκτώντας τον χαρακτήρα ενός αμβλύ πόνου. Ο πόνος είναι συνήθως έντονος. Η ναυτία και ο έμετος είναι συχνές, αλλά δεν εμφανίζονται ούτε πυρετός ούτε ρίγη. Η ψηλάφηση αποκαλύπτει μέτριο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο και το επιγάστριο, αλλά δεν εμφανίζονται περιτοναϊκά συμπτώματα και οι εργαστηριακές τιμές είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Μεταξύ των επεισοδίων πόνου, ο ασθενής αισθάνεται ικανοποιητικός.

Αν και ο πόνος τύπου χοληφόρου κολικού μπορεί να εμφανιστεί μετά την κατανάλωση βαριών γευμάτων, τα λιπαρά τρόφιμα δεν αποτελούν συγκεκριμένο παράγοντα. Τα συμπτώματα δυσπεψίας, όπως το ρέψιμο, το φούσκωμα, ο έμετος και η ναυτία, δεν σχετίζονται ακριβώς με τη νόσο της χοληδόχου κύστης. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να παρατηρηθούν σε χολολιθίαση, πεπτικό έλκος και λειτουργικές γαστρεντερικές διαταραχές.

Η σοβαρότητα και η συχνότητα του χοληφόρου κολικού συσχετίζονται ασθενώς με παθολογικές αλλαγές στη χοληδόχο κύστη. Ο χοληφόρος κολικός μπορεί να αναπτυχθεί ακόμη και απουσία χολοκυστίτιδας. Ωστόσο, εάν ο κολικός διαρκέσει περισσότερο από 6 ώρες, υπάρχει έμετος ή πυρετός, υπάρχει υψηλή πιθανότητα εμφάνισης οξείας χολοκυστίτιδας ή παγκρεατίτιδας.

Διάγνωση της χολολιθίασης

Υποψία για χολόλιθους υπάρχει σε ασθενείς με χοληφόρο κολικό. Οι εργαστηριακές εξετάσεις συνήθως δεν παρέχουν πληροφορίες. Το υπερηχογράφημα κοιλίας είναι η κύρια διαγνωστική μέθοδος για τη χολοκυστολιθίαση, με ευαισθησία και ειδικότητα 95%. Μπορεί επίσης να ανιχνευθεί χοληφόρος λάσπη. Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία, καθώς και η στοματική χολοκυστογραφία (σπάνια χρησιμοποιούνται σήμερα, αλλά αρκετά πληροφορίες) αποτελούν εναλλακτικές λύσεις. Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι ιδιαίτερα ενημερωτικός στη διάγνωση χολόλιθων μικρότερων από 3 mm, όταν άλλες μέθοδοι δίνουν διφορούμενα αποτελέσματα. Οι ασυμπτωματικοί χολόλιθοι συχνά ανιχνεύονται τυχαία κατά τη διάρκεια εξετάσεων που πραγματοποιούνται για άλλες ενδείξεις (π.χ., το 10-15% των ασβεστοποιημένων μη χοληστερολικών λίθων απεικονίζονται σε απλές ακτινογραφίες).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Θεραπεία της χολολιθίασης

Ασυμπτωματικοί χολόλιθοι

Κλινικές εκδηλώσεις ασυμπτωματικών χολόλιθων εμφανίζονται κατά μέσο όρο στο 2% των ασθενών ετησίως. Οι περισσότεροι ασθενείς με ασυμπτωματική χολοκυστολιθίαση δεν θεωρούν ότι αξίζει την ταλαιπωρία, το κόστος και τον κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης για την αφαίρεση ενός οργάνου του οποίου η νόσος μπορεί να μην εκδηλωθεί ποτέ κλινικά, παρά όλες τις πιθανές επιπλοκές. Ωστόσο, σε ασθενείς με διαβήτη, οι ασυμπτωματικοί χολόλιθοι θα πρέπει να αφαιρούνται.

Χολολίθοι με κλινικά συμπτώματα

Αν και ο χοληφόρος κολικός εμφανίζεται αυθόρμητα στις περισσότερες περιπτώσεις, τα σημάδια παθολογίας των χοληφόρων επανεμφανίζονται στο 20-40% των ασθενών ετησίως, και επιπλοκές όπως η χολοκυστίτιδα, η χοληδοχολιθίαση, η χολαγγειίτιδα και η παγκρεατίτιδα αναπτύσσονται στο 1-2% των ασθενών ετησίως. Έτσι, υπάρχουν όλες οι ενδείξεις για αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή).

Η ανοιχτή χολοκυστεκτομή, η οποία περιλαμβάνει λαπαροτομία, είναι μια ασφαλής και αποτελεσματική διαδικασία. Εάν εκτελείται τακτικά πριν από την εμφάνιση επιπλοκών, το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας δεν υπερβαίνει το 0,1-0,5%. Ωστόσο, η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή έχει γίνει η μέθοδος εκλογής. Αυτός ο τύπος χειρουργικής επέμβασης έχει ως αποτέλεσμα ταχύτερη ανάρρωση, με μικρή μετεγχειρητική ενόχληση, καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα και καμία επιδείνωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών ή θνησιμότητας. Στο 5% των περιπτώσεων, λόγω δυσκολιών στην πλήρη ανατομική απεικόνιση της χοληδόχου κύστης ή της πιθανότητας επιπλοκών με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, χρησιμοποιείται η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Η μεγάλη ηλικία γενικά αυξάνει τον κίνδυνο οποιουδήποτε είδους παρέμβασης.

Σε ασθενείς με χοληφόρο κολικό, τα επεισόδια πόνου συνήθως εξαφανίζονται μετά από χολοκυστεκτομή. Για ανεξήγητους λόγους, αρκετοί ασθενείς με δυσπεψία και δυσανεξία σε λιπαρά πριν από τη χειρουργική επέμβαση παρουσίασαν αυτά τα συμπτώματα να εξαφανίζονται μετά την επέμβαση. Η χολοκυστεκτομή δεν προκαλεί διατροφικά προβλήματα και δεν απαιτούνται διατροφικοί περιορισμοί μετά την επέμβαση. Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν διάρροια, συχνά λόγω δυσαπορρόφησης χολικών αλάτων.

Σε ασθενείς για τους οποίους η χειρουργική επέμβαση αντενδείκνυται ή για τους οποίους ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης είναι υψηλός (π.χ. λόγω συννοσηρότητας ή προχωρημένης ηλικίας), η διάλυση των χολόλιθων με χολικά οξέα από το στόμα για αρκετούς μήνες μπορεί μερικές φορές να χρησιμοποιηθεί. Οι λίθοι πρέπει να είναι χοληστερόλης (ακτινοδιαυγείς σε απλή ακτινογραφία κοιλίας) και η χοληδόχος κύστη δεν πρέπει να είναι αποφραγμένη, όπως επιβεβαιώνεται με χολοσπινθηρογράφημα ή, εάν είναι δυνατόν, από του στόματος χολοκυστογραφία. Ωστόσο, ορισμένοι κλινικοί γιατροί πιστεύουν ότι οι λίθοι στον αυχένα του κυστικού πόρου δεν προκαλούν απόφραξη του κυστικού πόρου και ως εκ τούτου δεν συνιστούν χολοσπινθηρογράφημα ή από του στόματος χολοκυστογραφία. Χρησιμοποιείται ουρσοδιόλη (ουρσοδεοξυχολικό οξύ) 8-10 mg/kg/ημέρα από το στόμα σε 2-3 διηρημένες δόσεις. Η κύρια δόση λαμβάνεται το βράδυ (π.χ., 2/3 ή 3/4) μειώνει την έκκριση και τον κορεσμό της χολής με χοληστερόλη. Λόγω της υψηλής αναλογίας επιφάνειας προς όγκο, οι μικροί χολόλιθοι διαλύονται ταχύτερα (π.χ., το 80% των λίθων <0,5 cm διαλύονται εντός 6 μηνών). Με μεγαλύτερες πέτρες, η αποτελεσματικότητα είναι χαμηλότερη, ακόμη και με υψηλότερες δόσεις ουρσοδεοξυχολικού οξέος (10-12 mg/kg/ημέρα). Σε περίπου 15-20% των ασθενών, οι πέτρες <1 cm διαλύονται στο 40% των περιπτώσεων μετά από 2 χρόνια θεραπείας. Ωστόσο, ακόμη και μετά την πλήρη διάλυση, οι πέτρες επανεμφανίζονται στο 50% των ασθενών εντός 5 ετών. Το ουρσοδεοξυχολικό οξύ μπορεί να αποτρέψει τον σχηματισμό λίθων σε παχύσαρκους ασθενείς που χάνουν γρήγορα βάρος ως αποτέλεσμα χειρουργικής επέμβασης γαστρικής παράκαμψης ή μετά από δίαιτα χαμηλών θερμίδων. Εναλλακτικές μέθοδοι διάλυσης λίθων (έγχυση μεθυλοτριβουτυλαιθέρα απευθείας στη χοληδόχο κύστη) ή ο κατακερματισμός τους (εξωσωματική λιθοτριψία) δεν χρησιμοποιούνται επί του παρόντος πρακτικά, καθώς η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η θεραπεία εκλογής.