Κοκκίωμα του ήπατος

Τα κοκκιώματα του ήπατος μπορούν να προκληθούν από ποικίλους λόγους και συνήθως είναι ασυμπτωματικά.

Ωστόσο, ασθένειες που προκαλούν σχηματισμό κοκκιωμάτων μπορεί να σχετίζονται με εξωηπατικά συμπτώματα ή/και να οδηγούν σε φλεγμονή του ήπατος, ίνωση και πυλαία υπέρταση. Η διάγνωση βασίζεται στη βιοψία ήπατος, αλλά η βιοψία είναι απαραίτητη μόνο εάν υπάρχει υποψία για θεραπεύσιμη διαταραχή (όπως λοίμωξη) ή έχουν αποκλειστεί άλλες ηπατικές ασθένειες. Η θεραπεία των κοκκιωμάτων του ήπατος καθορίζεται από την υποκείμενη διαταραχή.

Τα ίδια τα κοκκιώματα του ήπατος μπορεί να είναι ήσσονος σημασίας, αλλά συχνά αποτελούν εκδήλωση κλινικά σημαντικής νόσου. Ο όρος «κοκκιωματώδης ηπατίτιδα» χρησιμοποιείται συχνά για να περιγράψει την πάθηση, αλλά η διαταραχή δεν είναι πραγματική ηπατίτιδα και η παρουσία κοκκιωμάτων δεν υποδηλώνει ηπατοκυτταρική φλεγμονή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες κοκκιώματος ήπατος

Ένα κοκκίωμα είναι μια εντοπισμένη συλλογή χρόνιων φλεγμονωδών κυττάρων μαζί με επιθηλιοειδή και πολυπύρηνα γιγαντιαία κύτταρα. Μπορεί να υπάρχει τυρώδης νέκρωση ή ιστός ξένου σώματος (π.χ. αυγά σε σχιστοσωμίαση). Τα περισσότερα κοκκιώματα βρίσκονται στο παρέγχυμα, αλλά τα κοκκιώματα μπορεί να παρατηρηθούν σε ηπατικές τριάδες στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση.

Οι μηχανισμοί σχηματισμού κοκκιωμάτων δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Τα κοκκιώματα μπορούν να σχηματιστούν ως απόκριση σε εξωγενή ή ενδογενή ερεθίσματα, με εμπλοκή ανοσολογικών μηχανισμών.

Τα κοκκιώματα του ήπατος έχουν πολλές αιτίες, συνήθως φάρμακα και συστηματικές ασθένειες (συχνά λοιμώξεις) και όχι πρωτοπαθείς ηπατικές αλλοιώσεις. Οι λοιμώξεις είναι πολύ σημαντικές για τη διάγνωση, καθώς απαιτούν ειδική θεραπεία. Παγκοσμίως, οι κύριες λοιμώδεις αιτίες σχηματισμού κοκκιωμάτων είναι η φυματίωση και η σχιστοσωμίαση. Σπάνια, το κοκκίωμα σχηματίζεται από ιογενή λοίμωξη. Η σαρκοείδωση είναι η κύρια αιτία.

Οι κλινικοί γιατροί εντοπίζουν τις ακόλουθες αιτίες σχηματισμού κοκκιωμάτων ήπατος:

• Φάρμακα (π.χ. αλλοπουρινόλη, φαινυλβουταζόνη, κινιδίνη, σουλφοναμίδες)
• Λοιμώξεις
  • Βακτηριακή (ακτινομυκητίαση, βρουκέλλωση, ασθένεια από μηδέν γάτας, σύφιλη, φυματίωση και άλλα μυκοβακτήρια, τουλαραιμία)
  • Μυκητιασική (βλαστομύκωση, κρυπτοκόκκωση, ιστοπλάσμωση)
  • Παρασιτικά (σχιστοσωμίαση, τοξοπλάσμωση, προνύμφες σπλαχνικών νηματωδών)
  • Ιογενής (κυτταρομεγαλοϊός, λοιμώδης μονοπυρήνωση, πυρετός Q)
• Ηπατική νόσος (πρωτοπαθής χολική κίρρωση)
• Συστηματικές ασθένειες (λέμφωμα Hodgkin, ρευματική πολυμυαλγία και άλλες ασθένειες του συνδετικού ιστού, σαρκοείδωση)

Οι πιο συνηθισμένοι λόγοι είναι:

• Η αιτία δεν είναι λοιμώδης· η ηπατική βλάβη παρατηρείται σε περίπου τα δύο τρίτα των ασθενών και μερικές φορές κυριαρχεί στην κλινική εικόνα.
• Τα κοκκιώματα είναι λιγότερο συχνά σε πρωτοπαθείς ηπατικές παθήσεις, εκ των οποίων η πρωτοπαθής χολική κίρρωση είναι η μόνη σημαντική αιτία. Μικρά κοκκιώματα εμφανίζονται περιστασιακά σε άλλες ηπατικές παθήσεις, αλλά έχουν μικρή κλινική σημασία.
• Η ιδιοπαθής κοκκιωματώδης ηπατίτιδα είναι ένα σπάνιο σύνδρομο που περιλαμβάνει κοκκιώματα ήπατος, υποτροπιάζοντα πυρετό, μυαλγίες, κόπωση και άλλα συστηματικά συμπτώματα που επανεμφανίζονται περιοδικά για πολλά χρόνια. Μερικοί συγγραφείς πιστεύουν ότι πρόκειται για μια παραλλαγή της σαρκοείδωσης.
• Τα κοκκιώματα του ήπατος σπάνια επηρεάζουν αρνητικά την ηπατοκυτταρική λειτουργία. Ωστόσο, εάν τα κοκκιώματα αποτελούν μέρος μιας γενικότερης φλεγμονώδους αντίδρασης που αφορά το ήπαρ (π.χ., φαρμακευτική αντίδραση, λοιμώδης μονοπυρήνωση), εμφανίζεται ηπατοκυτταρική δυσλειτουργία. Μερικές φορές η φλεγμονή προκαλεί προοδευτική ηπατική ίνωση και πυλαία υπέρταση, όπως παρατηρείται συνήθως στη σχιστοσωμίαση και περιστασιακά με εκτεταμένη διήθηση στη σαρκοείδωση.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα κοκκιωμάτων ήπατος

Τα ίδια τα κοκκιώματα είναι συνήθως ασυμπτωματικά. Ακόμη και η σημαντική διήθηση συνήθως προκαλεί μόνο ήπια ηπατομεγαλία και ελάχιστο ή καθόλου ίκτερο. Τα συμπτώματα, όταν υπάρχουν, αντανακλούν την υποκείμενη αιτία (π.χ., συστηματικά σημεία λοίμωξης, ηπατοσπληνομεγαλία σε σχιστοσωμίαση).

Διάγνωση κοκκιωμάτων ήπατος

Εάν υπάρχει υποψία για κοκκιώματα ήπατος, διενεργούνται δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, αλλά τα αποτελέσματά τους είναι μη ειδικά και σπάνια βοηθούν στη διάγνωση. Τα επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης (και γ-γλουταμυλτρανσφεράσης) είναι συχνά ελαφρώς αυξημένα, αλλά μπορεί να είναι υψηλά σε ορισμένες περιπτώσεις. Άλλες εξετάσεις μπορεί να είναι φυσιολογικές ή μη φυσιολογικές, αντανακλώντας πρόσθετη ηπατική βλάβη (π.χ., εκτεταμένη φλεγμονή λόγω φαρμακευτικής αντίδρασης). Οι απεικονιστικές εξετάσεις όπως ο υπέρηχος, η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία γενικά δεν είναι διαγνωστικές, αλλά μπορεί να δείξουν ασβεστώσεις (εάν η διαδικασία είναι χρόνια) ή ελαττώματα πλήρωσης, ειδικά σε συρρέουσες αλλοιώσεις.

Η διάγνωση βασίζεται στη βιοψία ήπατος. Ωστόσο, η βιοψία συνήθως εκτελείται μόνο για τη διάγνωση μιας θεραπεύσιμης διαταραχής (π.χ. λοίμωξη) ή για τη διαφοροδιάγνωση από μη κοκκιωματώδεις αλλοιώσεις (π.χ. χρόνια ιογενής ηπατίτιδα). Η βιοψία μερικές φορές αποκαλύπτει την παρουσία μιας συγκεκριμένης αιτίας (π.χ. αυγά σε σχιστοσωμίαση, τυρώδης σήψη σε φυματίωση, μυκητιασική λοίμωξη). Ωστόσο, συχνά είναι απαραίτητες και άλλες εξετάσεις (π.χ. καλλιέργεια, δερματικές εξετάσεις, εργαστηριακές και ακτινογραφικές μελέτες, άλλα δείγματα ιστών).

Σε ασθενείς με συστηματικά ή άλλα συμπτώματα που υποδηλώνουν λοίμωξη (π.χ. πυρετό άγνωστης αιτιολογίας), θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ειδικές εξετάσεις για την ενίσχυση της διαγνωστικής αξίας της βιοψίας για την επαλήθευση της λοίμωξης (π.χ., ένα μέρος του φρέσκου υλικού βιοψίας αποστέλλεται για καλλιέργεια και ειδική χρώση για οξεάντοχους βάκιλλους, μύκητες και άλλους οργανισμούς). Αρκετά συχνά, η αιτία δεν προσδιορίζεται.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία κοκκιωμάτων ήπατος

Τα κοκκιώματα του ήπατος που προκαλούνται από φάρμακα ή λοιμώξεις υποχωρούν πλήρως με τη θεραπεία. Τα κοκκιώματα στη σαρκοείδωση μπορεί να υποχωρήσουν αυθόρμητα ή να επιμείνουν για πολλά χρόνια, συνήθως χωρίς την ανάπτυξη κλινικά σημαντικής ηπατικής νόσου. Σπάνια αναπτύσσονται προοδευτική ίνωση και πυλαία υπέρταση (κίρρωση λόγω σαρκοείδωσης). Η σχιστοσωμίαση χαρακτηρίζεται από προοδευτική σκλήρυνση της πυλαίας περιοχής (ίνωση του αγωγού, ίνωση Simmers). Η ηπατική λειτουργία συνήθως διατηρείται, αλλά παρατηρείται σπληνομεγαλία και μπορεί να αναπτυχθεί αιμορραγία από κιρσούς.

Η θεραπεία κατευθύνεται στην υποκείμενη αιτία. Εάν η αιτία είναι άγνωστη, η θεραπεία συνήθως διακόπτεται και οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας συνεχίζονται περιοδικά. Ωστόσο, εάν εμφανιστούν σημάδια φυματίωσης (π.χ. παρατεταμένος πυρετός) και επιδείνωση, μπορεί να δικαιολογηθεί εμπειρική αντιφυματική θεραπεία. Σε προχωρημένη σαρκοείδωση ήπατος, τα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να είναι αποτελεσματικά, αν και δεν είναι γνωστό εάν μπορούν να αποτρέψουν την ανάπτυξη ηπατικής ίνωσης. Ωστόσο, τα γλυκοκορτικοειδή δεν ενδείκνυνται στους περισσότερους ασθενείς με σαρκοείδωση και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο εάν η φυματίωση και άλλες λοιμώξεις έχουν αποκλειστεί πλήρως.