Υποσπαδίας - Επισκόπηση πληροφοριών

Ο υποσπαδίας είναι μια συγγενής δυσπλασία του πέους, που χαρακτηρίζεται από σχισμή στο οπίσθιο τοίχωμα της ουρήθρας στο διάστημα από την κεφαλή έως το περίνεο, σχισμή στην κοιλιακή άκρη του σάκου της ακροποσθίας, κοιλιακή καμπυλότητα του στελέχους του πέους ή την παρουσία ενός από τα αναφερόμενα σημεία.

Τα τελευταία 30 χρόνια, η συχνότητα των γεννήσεων παιδιών με υποσπαδία έχει αυξηθεί από 1:450-500 σε 1:125-150 νεογνά. Η αύξηση της συχνότητας των γεννήσεων παιδιών με διάφορες μορφές υποσπαδία και η υψηλή συχνότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών, που φτάνει το 50%, έχουν οδηγήσει στην αναζήτηση βέλτιστων μεθόδων χειρουργικής θεραπείας αυτής της ουρολογικής νόσου σε όλο τον κόσμο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες υποσπαδίας

Οι αιτίες του υποσπαδία είναι παθολογικές αλλαγές στο ενδοκρινικό σύστημα, ως αποτέλεσμα των οποίων τα εξωτερικά γεννητικά όργανα του αρσενικού εμβρύου δεν είναι επαρκώς αρρενοποιημένα. Προς το παρόν, έχει αποδειχθεί η συμμετοχή του κληρονομικού παράγοντα στην ανάπτυξη του υποσπαδία στα παιδιά. Σύμφωνα με τους ουρολόγους, η συχνότητα του οικογενούς υποσπαδία κυμαίνεται μεταξύ 10-20%. Προς το παρόν, είναι γνωστά πολλά σύνδρομα στα οποία εμφανίζεται η μία ή η άλλη μορφή παραβίασης της σεξουαλικής διαφοροποίησης των εξωτερικών γεννητικών οργάνων, οδηγώντας στο σχηματισμό υποσπαδία στα αγόρια.

Μερικές φορές, η σωστή διάγνωση είναι ένα δύσκολο έργο, η λανθασμένη λύση του οποίου μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένες τακτικές στη διαδικασία θεραπείας και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σε οικογενειακή τραγωδία. Από αυτή την άποψη, ο προσδιορισμός του επιπέδου στο οποίο συνέβη ένα σφάλμα στη σύνθετη διαδικασία σχηματισμού των γεννητικών οργάνων είναι μια αποφασιστική στιγμή στο στάδιο της διάγνωσης σε έναν ασθενή με υποσπαδία.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Έντυπα

Οι πρωτογενείς γονάδες σχηματίζονται μεταξύ της 4ης και 5ης εβδομάδας ανάπτυξης του εμβρύου. Η παρουσία του χρωμοσώματος Υ εξασφαλίζει τον σχηματισμό των όρχεων. Υποτίθεται ότι το χρωμόσωμα Υ κωδικοποιεί τη σύνθεση της πρωτεΐνης Υ-αντιγόνου, η οποία διευκολύνει τον μετασχηματισμό της πρωτογενούς γονάδας σε ορχικό ιστό. Οι εμβρυογενείς φαινοτυπικές διαφορές αναπτύσσονται προς δύο κατευθύνσεις: οι εσωτερικοί και οι εξωτερικοί γεννητικοί πόροι διαφοροποιούνται. Στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης, το έμβρυο περιέχει τόσο θηλυκούς (παραμεσονεφρικούς) όσο και αρσενικούς (μεσονεφρικούς) πόρους.

Τα εσωτερικά γεννητικά όργανα σχηματίζονται από τους πόρους Wolffian και Müller, οι οποίοι βρίσκονται κοντά ο ένας στον άλλο στα πρώιμα στάδια της εμβρυϊκής ανάπτυξης και στα δύο φύλα. Στα αρσενικά έμβρυα, οι πόροι Wolffian δημιουργούν την επιδιδυμίδα, τον σπερματικό πόρο και τις σπερματοδόχους κύστεις, ενώ οι πόροι Müller εξαφανίζονται. Στα θηλυκά έμβρυα, οι πόροι Müller δημιουργούν τις σάλπιγγες, τη μήτρα και το άνω μέρος του κόλπου, ενώ οι πόροι Wolffian υποχωρούν. Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα και η ουρήθρα στα έμβρυα και των δύο φύλων αναπτύσσονται από ένα κοινό βασικό στοιχείο - τον ουρογεννητικό κόλπο και το γεννητικό φύμα, τις γεννητικές πτυχές και τις ανυψώσεις.

Οι εμβρυϊκοί όρχεις είναι ικανοί να συνθέτουν μια πρωτεϊνική ουσία (αντι-Μυλλεριανός παράγοντας), η οποία μειώνει τους παραμεσονεφρικούς πόρους σε ένα αρσενικό έμβρυο. Επιπλέον, ξεκινώντας από την 10η εβδομάδα της ενδομήτριας ανάπτυξης, ο εμβρυϊκός όρχις, πρώτα υπό την επίδραση της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) και στη συνέχεια της δικής του ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH), συνθέτει μια μεγάλη ποσότητα τεστοστερόνης, η οποία επηρεάζει τα αδιάφορα εξωτερικά γεννητικά όργανα, προκαλώντας την αρρενοποίησή τους. Το γεννητικό φύμα, διευρυνόμενο, μετατρέπεται στο πέος, ο ουρογεννητικός κόλπος - στον προστάτη και το προστατικό τμήμα της ουρήθρας, και οι γεννητικές πτυχές συγχωνεύονται σχηματίζοντας την ανδρική ουρήθρα. Το στόμιο σχηματίζεται με συστολή του επιθηλιακού ιστού στην κεφαλή και συγχωνεύεται με το περιφερικό άκρο της σχηματιζόμενης ουρήθρας στην περιοχή του σκαφοειδούς βόθρου. Έτσι, μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου, συμβαίνει ο τελικός σχηματισμός των γεννητικών οργάνων.

Πρέπει να σημειωθεί ότι για τον σχηματισμό των εσωτερικών αρσενικών γεννητικών οργάνων (γεννητικοί πόροι), η άμεση δράση της τεστοστερόνης είναι επαρκής, ενώ για την ανάπτυξη των εξωτερικών γεννητικών οργάνων είναι απαραίτητη η επίδραση του ενεργού μεταβολίτη της, της διυδροτεστοστερόνης, που σχηματίζεται απευθείας στο κύτταρο υπό την επίδραση ενός συγκεκριμένου ενζύμου - της 5-α-αναγωγάσης.

Επί του παρόντος, έχουν προταθεί πολλές ταξινομήσεις του υποσπαδία, αλλά μόνο η ταξινόμηση Barcat επιτρέπει μια αντικειμενική αξιολόγηση του βαθμού του υποσπαδία, καθώς η αξιολόγηση της μορφής του ελαττώματος πραγματοποιείται μόνο μετά από χειρουργική διόρθωση του πέους.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ταξινόμηση του υποσπαδία κατά Barcat

• Πρόσθιος υποσπαδίας.
  • Κεφαλαιοκρατώ.
  • Στέμμα.
  • Με μπροστινό στέλεχος.
• Μέσος υποσπαδίας.
  • Μεσαίου μεγέθους.
• Οπίσθιος υποσπαδίας.
  • Οπίσθιος κορμός.
  • Σε σχήμα βαρελιού.
  • Οσχέο.
  • Περίνεος.

Παρά το προφανές πλεονέκτημά της, η ταξινόμηση Barcat έχει ένα σημαντικό μειονέκτημα. Δεν περιλαμβάνει μια ειδική μορφή αυτής της ανωμαλίας - τον υποσπαδία χωρίς υποσπαδία, ο οποίος μερικές φορές ονομάζεται υποσπαδίας τύπου χορδής. Ωστόσο, με βάση την παθογένεση της νόσου, ο όρος «υποσπαδίας χωρίς υποσπαδία» είναι ένας καταλληλότερος όρος για αυτόν τον τύπο ανωμαλίας, καθώς σε ορισμένες περιπτώσεις η αιτία της κοιλιακής απόκλισης του πέους είναι αποκλειστικά το δυσπλαστικό δέρμα της κοιλιακής επιφάνειας χωρίς έντονη ινώδη χορδή, και μερικές φορές η ινώδης χορδή συνδυάζεται με βαθιές δυσπλαστικές αποφύσεις στην περιοχή της ίδιας της ουρήθρας.

Από αυτή την άποψη, είναι λογικό να επεκταθεί η ταξινόμηση Barcat προσθέτοντας μια ξεχωριστή νοσολογική μονάδα - υποσπαδία χωρίς υποσπαδία.

Με τη σειρά τους, υπάρχουν τέσσερις τύποι υποσπαδία χωρίς υποσπαδία:

• Τύπος Ι - η κοιλιακή απόκλιση του στελέχους του πέους προκαλείται αποκλειστικά από δυσπλαστικό δέρμα της κοιλιακής του επιφάνειας.
• Τύπος II - η καμπυλότητα του στελέχους του πέους προκαλείται από μια ινώδη χορδή που βρίσκεται μεταξύ του δέρματος της κοιλιακής επιφάνειας του πέους και της ουρήθρας.
• Τύπος III - η καμπυλότητα του στελέχους του πέους προκαλείται από μια ινώδη χορδή που βρίσκεται μεταξύ της ουρήθρας και των σπηλαιωδών σωμάτων του πέους.
• Ο τύπος IV έχει ως αποτέλεσμα καμπυλότητα του πέους λόγω έντονης ινώδους χορδής σε συνδυασμό με απότομη λέπτυνση του τοιχώματος της ουρήθρας (δυσπλασία της ουρήθρας).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Διαγνωστικά υποσπαδίας

Μια εις βάθος κλινική ανάλυση, που περιλαμβάνει ένα πλήρες φάσμα ουροδυναμικών εξετάσεων, καθώς και ακτινογραφική ουρολογική, ραδιοϊσοτοπική και ενδοσκοπική διάγνωση υποσπαδία, μας επιτρέπει να καθορίσουμε την τακτική της περαιτέρω θεραπείας του ασθενούς.

Μερικές φορές στην πρακτική ενός παιδοουρολόγου υπάρχουν καταστάσεις όπου, λόγω διαγνωστικών σφαλμάτων, ένα παιδί με καρυότυπο 46 XX αλλά με ανδρικά γεννητικά όργανα είναι εγγεγραμμένο στο αρσενικό φύλο και ένα παιδί με καρυότυπο 46 XY αλλά με θηλυκοποιημένα γεννητικά όργανα είναι εγγεγραμμένο στο θηλυκό φύλο. Η πιο συχνή αιτία προβλημάτων σε αυτήν την ομάδα ασθενών είναι η λανθασμένη καρυοτυπία ή η απουσία της. Μια αλλαγή στο φύλο του διαβατηρίου των παιδιών σε οποιαδήποτε ηλικία σχετίζεται με σοβαρό ψυχοσυναισθηματικό τραύμα για τους γονείς και το παιδί, ειδικά εάν έχει ήδη συμβεί ο ψυχοσεξουαλικός προσανατολισμός του ασθενούς.

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου κορίτσια με συγγενή υπερπλασία του φλοιού των επινεφριδίων και υπερτροφία της κλειτορίδας διαγνώστηκαν με υποσπαδία, με όλες τις συνέπειες που συνεπάγεται, και, αντίθετα, ένα αγόρι με σύνδρομο θηλυκοποίησης των όρχεων ανατράφηκε ως κορίτσι μέχρι την εφηβεία. Συχνά κατά την εφηβεία η απουσία έγκαιρης εμμήνου ρύσεως προσελκύει την προσοχή των ειδικών, αλλά μέχρι τότε το παιδί έχει ήδη σχηματίσει σεξουαλική αυτογνωσία ή, με άλλα λόγια, κοινωνικό φύλο.

Έτσι, κάθε παιδί με ανωμαλίες των εξωτερικών γεννητικών οργάνων θα πρέπει να εξετάζεται σε εξειδικευμένο ίδρυμα. Επιπλέον, ακόμη και τα παιδιά με αμετάβλητα γεννητικά όργανα θα πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων αμέσως μετά τη γέννηση. Επί του παρόντος, είναι γνωστά περισσότερα από 100 γενετικά σύνδρομα που συνοδεύονται από υποσπαδία. Με βάση αυτό το γεγονός, συνιστάται η συμβουλή ενός γενετιστή, ο οποίος σε ορισμένες περιπτώσεις βοηθά στη διευκρίνιση της διάγνωσης και στην εστίαση της προσοχής των ουρολόγων στα χαρακτηριστικά της εκδήλωσης ενός συγκεκριμένου συνδρόμου κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Στην επίλυση αυτού του προβλήματος, η ενδοκρινολογική πτυχή είναι η πιο σημαντική, καθώς οι αιτίες του υποσπαδία βασίζονται σε διαταραχές του ενδοκρινικού συστήματος, οι οποίες, με τη σειρά τους, εξηγούν τον συνδυασμό υποσπαδία με μικροπενία, υποπλασία του όσχεου, διάφορες μορφές κρυψορχίας και διαταραχές εξάλειψης της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου (βουβωνοκήλη και διάφορες μορφές υδροκήλης και σπερματικού χορδού).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα παιδιά με υποσπαδία διαπιστώνεται ότι έχουν συγγενείς δυσπλασίες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος, επομένως θα πρέπει να διενεργείται υπερηχογράφημα του ουροποιητικού συστήματος σε ασθενείς με οποιαδήποτε μορφή υποσπαδία. Οι ουρολόγοι συναντούν συχνότερα ΚΟΟ, καθώς και υδρονέφρωση, ουρητηροϋδρόνηφρωση και άλλες ανωμαλίες στην ανάπτυξη του ουροποιητικού συστήματος. Όταν ο υποσπαδίας συνδυάζεται με υδρονέφρωση ή ουρητηροϋδρόνηφρωση, αρχικά πραγματοποιείται πλαστική χειρουργική επέμβαση στο προσβεβλημένο τμήμα του ουρητήρα και μόνο μετά από 6 μήνες συνιστάται η θεραπεία του υποσπαδία. Εάν ένας ασθενής με υποσπαδία διαπιστωθεί ότι έχει κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση, η αιτία της πρέπει να διευκρινιστεί και να εξαλειφθεί.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία υποσπαδίας

Η κατανόηση της παθογένεσης του υποσπαδία καθορίζει την σωστή τακτική του χειρουργού και συμβάλλει στην επιτυχή θεραπεία του υποσπαδία.

Η θεραπεία του υποσπαδία γίνεται αποκλειστικά με χειρουργική επέμβαση. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια ολοκληρωμένη εξέταση του ασθενούς, η οποία θα επιτρέψει τη διαφοροποίηση του υποσπαδία από άλλες διαταραχές του σχηματισμού φύλου. Για το σκοπό αυτό, εκτός από τη γενική εξέταση του ασθενούς, είναι υποχρεωτική η καρυοτυπία (ειδικά σε περιπτώσεις όπου ο υποσπαδίας συνδυάζεται με κρυψορχία).

Η χειρουργική θεραπεία του υποσπαδία έχει τους ακόλουθους στόχους:

• πλήρης ευθυγράμμιση των καμπύλων σπηλαιωδών σωμάτων, παρέχοντας μια στύση επαρκή για σεξουαλική επαφή.
• δημιουργία τεχνητής ουρήθρας από ιστούς που στερούνται τριχοθυλακίων επαρκούς διαμέτρου και μήκους χωρίς συρίγγια και στενώσεις.
• ουρηθροπλαστική χρησιμοποιώντας τον ιστό του ίδιου του ασθενούς με επαρκή αιμάτωση, διασφαλίζοντας την ανάπτυξη της δημιουργούμενης ουρήθρας καθώς τα σπηλαιώδη σώματα αναπτύσσονται φυσιολογικά.
• μετατόπιση του εξωτερικού ανοίγματος της ουρήθρας στην κορυφή της κεφαλής του πέους με διαμήκη διάταξη του πόρου.
• δημιουργώντας ελεύθερη ούρηση χωρίς απόκλιση ή πιτσίλισμα της ροής.
• μέγιστη εξάλειψη των αισθητικών ελαττωμάτων του πέους με σκοπό την ψυχοσυναισθηματική προσαρμογή του ασθενούς στην κοινωνία, ειδικά όταν εισέρχεται σε σεξουαλικές σχέσεις.

Μετά την εισαγωγή των τελευταίων επιστημονικών επιτευγμάτων στη σύγχρονη ιατρική, έχουν ανοίξει ευρείες ευκαιρίες για την επανεξέταση ορισμένων εννοιών στην πλαστική χειρουργική του πέους. Η διαθεσιμότητα μικροχειρουργικών εργαλείων, η οπτική μεγέθυνση και η χρήση αδρανούς υλικού ράμματος έχουν επιτρέψει την ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος και την εκτέλεση επιτυχημένων επεμβάσεων σε παιδιά από 6 μηνών. Οι περισσότεροι σύγχρονοι ουρολόγοι σε όλο τον κόσμο προτιμούν τη μονοσταδιακή διόρθωση του υποσπαδία σε νεαρή ηλικία. Οι προσπάθειες ορισμένων ουρολόγων να πραγματοποιήσουν μονοσταδιακή χειρουργική επέμβαση σε νεογέννητα αγόρια ή σε παιδιά ηλικίας 2-4 μηνών δεν έχουν δικαιολογηθεί. Τις περισσότερες φορές, η διόρθωση του υποσπαδία πραγματοποιείται στους 6-18 μήνες, καθώς σε αυτή την ηλικία η αναλογία των μεγεθών των σπηλαιωδών σωμάτων και της παροχής πλαστικού υλικού (το ίδιο το δέρμα του πέους) είναι βέλτιστη για την εκτέλεση της χειρουργικής επέμβασης.

Επιπλέον, σε αυτή την ηλικία, η διενέργεια διορθωτικών χειρουργικών επεμβάσεων έχει ελάχιστη επίδραση στην ψυχή του παιδιού. Κατά κανόνα, το παιδί ξεχνά γρήγορα τις αρνητικές πτυχές της μετεγχειρητικής θεραπείας, κάτι που δεν επηρεάζει την προσωπική του ανάπτυξη στο μέλλον. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις για υποσπαδία συχνά αναπτύσσουν σύμπλεγμα κατωτερότητας.

Όλοι οι τύποι ανεπτυγμένων τεχνολογιών χειρουργικών επεμβάσεων μπορούν να χωριστούν υπό όρους σε τρεις ομάδες:

• μέθοδοι που χρησιμοποιούν τους ίδιους τους ιστούς του πέους·
• μέθοδοι που χρησιμοποιούν ιστό ασθενούς που βρίσκεται έξω από το πέος·
• μέθοδοι που χρησιμοποιούν τις εξελίξεις στη μηχανική ιστών.

Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται συχνά από τον τεχνικό εξοπλισμό της κλινικής, την εμπειρία του χειρουργού, την ηλικία του ασθενούς, την αποτελεσματικότητα της προεγχειρητικής προετοιμασίας και τα ανατομικά χαρακτηριστικά των γεννητικών οργάνων.

Αλγόριθμος για την επιλογή μεθόδου χειρουργικής θεραπείας του υποσπαδία

Η επιλογή της μεθόδου χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται άμεσα από τον αριθμό των μεθόδων που έχει κατακτήσει ο χειρουργός, καθώς μια σειρά από μεθόδους μπορούν να χρησιμοποιηθούν με την ίδια επιτυχία για την ίδια μορφή ελαττώματος. Μερικές φορές η κρεατοτομή είναι αρκετή για να λύσει το πρόβλημα και μερικές φορές απαιτούνται πολύπλοκες μικροχειρουργικές επεμβάσεις, επομένως οι καθοριστικοί παράγοντες για την επιλογή μιας μεθόδου είναι οι εξής:

• θέση του υποσπαδικού πόρου·
• στένωση του πόρου.
• μέγεθος σάκου ακροποσθίας;
• η αναλογία των μεγεθών των σπηλαιωδών σωμάτων και του δέρματος του πέους.
• δυσπλασία του δέρματος της κοιλιακής επιφάνειας του πέους.
• βαθμός καμπυλότητας των σπηλαιωδών σωμάτων.
• μέγεθος κεφαλής πέους;
• βάθος της αύλακας στην κοιλιακή επιφάνεια της βαλάνου του πέους.
• βαθμός περιστροφής του πέους;
• μέγεθος πέους;
• η παρουσία συμφύσεων της ακροποσθίας και ο βαθμός σοβαρότητάς τους.
• θέμα για το στέλεχος του πέους, κ.λπ.

Επί του παρόντος, υπάρχουν περισσότερες από 200 γνωστές μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης του υποσπαδία. Ωστόσο, αυτό το άρθρο παρουσιάζει επεμβάσεις που έχουν μια θεμελιωδώς νέα κατεύθυνση στην πλαστική χειρουργική των γεννητικών οργάνων.

Η πρώτη απόπειρα χειρουργικής διόρθωσης του υποσπαδία έγινε από τον Dieffenbach το 1837. Παρά την ενδιαφέρουσα ιδέα της ίδιας της επέμβασης, δυστυχώς, δεν ήταν επιτυχής.

Η πρώτη επιτυχημένη απόπειρα ουρηθροπλαστικής πραγματοποιήθηκε από τον Bouisson το 1861 χρησιμοποιώντας περιστρεφόμενο δέρμα του όσχεου.

Το 1874, ο Anger χρησιμοποίησε ένα ασύμμετρο μετατοπισμένο πτερύγιο από την κοιλιακή επιφάνεια του πέους για να δημιουργήσει μια τεχνητή ουρήθρα.

Την ίδια χρονιά, η Duplay χρησιμοποίησε ένα σωληνοειδές κοιλιακό δερματικό κρημνό για πλαστική χειρουργική ουρήθρας σύμφωνα με την αρχή του Thiers, η οποία προτάθηκε για τη διόρθωση των επισπαδιών του κορμού τη δεκαετία του 1960. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε σε ένα ή δύο στάδια. Σε περιπτώσεις περιφερικού υποσπαδία, η επέμβαση πραγματοποιήθηκε σε ένα στάδιο, ενώ σε περιπτώσεις εγγύς μορφών, η πλαστική χειρουργική της ουρήθρας πραγματοποιήθηκε αρκετούς μήνες μετά την προκαταρκτική ευθειασμό του πέους. Αυτή η επέμβαση έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη σε όλο τον κόσμο και σήμερα, πολλοί χειρουργοί που δεν διαθέτουν την τεχνική διόρθωσης του υποσπαδία σε ένα στάδιο χρησιμοποιούν αυτήν την τεχνολογία.

Το 1897, οι Nove και Josserand περιέγραψαν μια μέθοδο για τη δημιουργία τεχνητής ουρήθρας χρησιμοποιώντας ένα αυτόλογο ελεύθερο δερματικό κρημνό που ελήφθη από ένα μη τριχωτό μέρος της επιφάνειας του σώματος (εσωτερική επιφάνεια του αντιβραχίου, κοιλιά).

Το 1911, ο L. Ombredan επιχείρησε μια πλήρη διόρθωση της περιφερικής μορφής του υποσπαδία, στην οποία δημιουργήθηκε μια τεχνητή ουρήθρα χρησιμοποιώντας την αρχή του flip-flap χρησιμοποιώντας το δέρμα της κοιλιακής επιφάνειας του πέους. Το προκύπτον ελάττωμα τραύματος κλείστηκε με ένα μετατοπισμένο διαιρεμένο πτερύγιο ακροποσθίας χρησιμοποιώντας την αρχή που ανέπτυξε ο Thiersch.

Το 1932, ο Mathieu, χρησιμοποιώντας την αρχή του Bouisson, πραγματοποίησε μια επιτυχημένη διόρθωση της περιφερικής μορφής του υποσπαδία.

Το 1941, ο Humby πρότεινε τη χρήση του στοματικού βλεννογόνου για τη δημιουργία μιας νέας ουρήθρας.

Το 1946, ο Cecil, χρησιμοποιώντας την αρχή των Duplay και Rosenberger του 1891, πραγματοποίησε μια τριφασική πλαστική χειρουργική επέμβαση της ουρήθρας στη μορφή κορμού-όσχεου χρησιμοποιώντας αναστόμωση κορμού-όσχεου στο δεύτερο στάδιο της χειρουργικής επέμβασης.

Το 1947, ο Memmelaar περιέγραψε μια μέθοδο για τη δημιουργία τεχνητής ουρήθρας χρησιμοποιώντας ένα ελεύθερο πτερύγιο του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης. Το 1949, ο Browne περιέγραψε μια μέθοδο περιφερικής ουρηθροπλαστικής χωρίς κλείσιμο της εσωτερικής επιφάνειας της τεχνητής ουρήθρας, βασιζόμενη στην ανεξάρτητη επιθηλιοποίηση της μη σωληναριακής επιφάνειας της τεχνητής ουρήθρας.

Ο ιδρυτής μιας σειράς επεμβάσεων που στόχευαν στη δημιουργία μιας τεχνητής ουρήθρας χρησιμοποιώντας μια αγγειακή δέσμη ήταν ο Broadbent, ο οποίος το 1961 περιέγραψε διάφορες παραλλαγές τέτοιων επεμβάσεων.

Το 1965, ο Mustarde ανέπτυξε και περιέγραψε μια ασυνήθιστη μέθοδο ουρηθροπλαστικής χρησιμοποιώντας ένα σωληνωτό περιστρεφόμενο κοιλιακό δερματικό κρημνό με σήραγγα της βαλάνου του πέους.

Το 1969-1971 οι N. Hodgson και Asopa ανέπτυξαν την ιδέα του Broadbent και δημιούργησαν μια σειρά από πρωτότυπες τεχνολογίες που κατέστησαν δυνατή τη διόρθωση σοβαρών μορφών υποσπαδία σε ένα στάδιο.

Το 1973, ο Durham Smith ανέπτυξε και εφάρμοσε την αρχή ενός μικτού βαθέως επιθηλιακού κρημνού, το οποίο στη συνέχεια έγινε ευρέως διαδεδομένο σε όλο τον κόσμο για τη διόρθωση του υποσπαδία και την εκτομή των ουρηθρικών συριγγίων.

Το 1974, οι Cities και MacLaughlin χρησιμοποίησαν και περιέγραψαν για πρώτη φορά τη δοκιμή τεχνητής στύσης, στην οποία χλωριούχο νάτριο (ισοτονικό διάλυμα ένεσης χλωριούχου νατρίου 0,9%) εγχύθηκε ενδοσηραγγωδώς μετά την τοποθέτηση αιμοστατικού επιδέσμου στη βάση του πέους. Αυτή η δοκιμή επέτρεψε μια αντικειμενική αξιολόγηση του βαθμού καμπυλότητας του στελέχους του πέους.

Το 1980, ο Duckett περιέγραψε μια παραλλαγή διόρθωσης υποσπαδία σε ένα στάδιο χρησιμοποιώντας το δέρμα του εσωτερικού φύλλου της ακροποσθίας σε ένα αγγειακό μίσχο. Το 1983, ο Koyanagi περιέγραψε μια πρωτότυπη μέθοδο διόρθωσης σε ένα στάδιο της εγγύς μορφής υποσπαδία με διπλή κάθετη ουρηθρική ραφή.

Το 1987, ο Snyder ανέπτυξε μια μέθοδο ουρηθροπλαστικής χρησιμοποιώντας το εσωτερικό φύλλο της ακροποσθίας σε ένα αγγειακό μίσχο χρησιμοποιώντας την αρχή των δύο κρημνών ή αλλιώς onlay ουρηθροπλαστική.

Το 1989, ο Rich εφάρμοσε την αρχή της διαμήκους ανατομής του κοιλιακού κρημνού για τον περιφερικό υποσπαδία σε συνδυασμό με την τεχνική Mathieu, πραγματοποιώντας ουρηθροπλαστική με μικρότερη τάση ιστού, μειώνοντας έτσι την πιθανότητα μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Το 1994, ο Snodgrass ανέπτυξε περαιτέρω την ιδέα χρησιμοποιώντας την ίδια τεχνική ανατομής κοιλιακής επιφάνειας σε συνδυασμό με τη μέθοδο Duplay.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Τεχνική λειτουργίας

Για να παρέχει τεχνική βοήθεια στη χειρουργική διόρθωση του υποσπαδία, ο ουρολόγος πρέπει να έχει εις βάθος γνώση της ανατομίας του πέους. Αυτή η γνώση επιτρέπει τη βέλτιστη ευθυγράμμιση των σπηλαιωδών σωμάτων, την αφαίρεση ενός δερματικού κρημνού που υποτίθεται ότι θα χρησιμοποιηθεί για τη δημιουργία μιας τεχνητής ουρήθρας διατηρώντας παράλληλα την αγγειακή δέσμη και το κλείσιμο της επιφάνειας του τραύματος χωρίς να καταστραφούν σημαντικές ανατομικές δομές. Η υποεκτίμηση αυτού του προβλήματος μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της αναπηρίας. Η επιτυχής θεραπεία του υποσπαδία εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τεχνικό εξοπλισμό. Κατά κανόνα, για τη χειρουργική διόρθωση του υποσπαδία, οι ουρολόγοι χρησιμοποιούν διοφθάλμιο μεγεθυντικό φακό με μεγέθυνση 2,5-3,5 φορές ή μικροσκόπιο, καθώς και μικροχειρουργικά εργαλεία. Συχνότερα χρησιμοποιείται ένα κοιλιακό νυστέρι 15 mm, ανατομικές και χειρουργικές τσιμπιδάκια με ελάχιστη περιοχή σύλληψης ιστού, μια ατραυματική θήκη βελόνας, τσιμπιδάκια "κολιμπρί", μικρά άγκιστρα μονής και διπλής ακίδας και απορροφήσιμο μονόινο ατραυματικό υλικό ράμματος 6 0-8 0. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, πρέπει να αποφεύγεται η σύνθλιψη των ιστών που χρησιμοποιούνται για τη δημιουργία της τεχνητής ουρήθρας. Για το σκοπό αυτό, πρέπει να χρησιμοποιούνται μικρά άγκιστρα ή μικροχειρουργικοί συστολείς. Για μακροχρόνια στερέωση ιστών σε μια συγκεκριμένη θέση, συνιστάται η χρήση νημάτων συγκράτησης που δεν προκαλούν βλάβη στο πτερύγιο του δέρματος.

Κατά τη διόρθωση οποιασδήποτε μορφής υποσπαδία, είναι επιθυμητό να πραγματοποιηθεί πλήρης κινητοποίηση των σπηλαιωδών σωμάτων στο διάστημα μεταξύ της επιφανειακής περιτονίας του πέους και της περιτονίας Buck. Αυτός ο χειρισμός επιτρέπει την πλήρη αναθεώρηση των σπηλαιωδών σωμάτων και την προσεκτική εκτομή της ινώδους χορδής, η οποία ακόμη και σε άπω μορφές υποσπαδία μπορεί να εντοπιστεί από την κεφαλή έως την πενοσοκροτική γωνία, περιορίζοντας την περαιτέρω ανάπτυξη του πέους. Το κινητοποιημένο δέρμα του πέους επιτρέπει ένα πιο ελεύθερο στάδιο κλεισίματος των σπηλαιωδών σωμάτων, εξαλείφοντας την πιθανότητα τάσης των ιστών. Μία από τις κύριες αρχές της πλαστικής χειρουργικής των γεννητικών οργάνων, που συμβάλλει στην επίτευξη ενός επιτυχημένου αποτελέσματος, παραμένει η αρχή των ελεύθερα τοποθετημένων κρημνών χωρίς τάση των ιστών.

Μερικές φορές, μετά την κινητοποίηση του δέρματος του πέους, παρατηρούνται σημάδια διαταραχής της μικροκυκλοφορίας στο κρημνό. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το στάδιο της πλαστικής χειρουργικής της ουρήθρας θα πρέπει να αναβληθεί για την επόμενη φορά ή, μετά την εκτέλεση της πλαστικής χειρουργικής της ουρήθρας, η περιοχή του ισχαιμικού ιστού θα πρέπει να μετατοπιστεί μακριά από τον αγγειακό μίσχο που τροφοδοτεί την ουρήθρα, προκειμένου να αποφευχθεί η αγγειακή θρόμβωση.

Μετά την ολοκλήρωση του σταδίου της πλαστικής χειρουργικής της ουρήθρας, συνιστάται η μετατόπιση της γραμμής των επόμενων ραφών για την πρόληψη του σχηματισμού ουρηθρικών συριγγίων κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιήθηκε από τον Thiersch πριν από περισσότερα από 100 χρόνια για τη διόρθωση της μορφής του κορμού του επισπαδία.

Οι περισσότεροι ουρολόγοι συμφωνούν ότι κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι απαραίτητο να ελαχιστοποιηθεί η χρήση ενός ηλεκτροπηκτικού ή να χρησιμοποιηθούν ελάχιστες μέθοδοι πήξης. Μερικοί χειρουργοί χρησιμοποιούν ένα διάλυμα 0,001% επινεφρίνης (αδρεναλίνης) για τη μείωση της αιμορραγίας των ιστών. Ο σπασμός των περιφερειακών αγγείων σε ορισμένες περιπτώσεις εμποδίζει την αντικειμενική αξιολόγηση της κατάστασης των δερματικών πτερυγίων και μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένες τακτικές κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Είναι πολύ πιο αποτελεσματικό να χρησιμοποιείται ένας αιμοστατικός επίδεσμος που εφαρμόζεται στη βάση των σπηλαιωδών σωμάτων για να επιτευχθεί το ίδιο αποτέλεσμα. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι είναι απαραίτητο να αφαιρείται ο αιμοστατικός επίδεσμος από τα σπηλαιώδη σώματα για λίγο κάθε 10-15 λεπτά. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, συνιστάται η πλύση του τραύματος με αντισηπτικά διαλύματα. Μερικές φορές οι ουρολόγοι χρησιμοποιούν μία μόνο ημερήσια δόση ενός αντιβιοτικού ευρέος φάσματος σε δόση κατάλληλη για την ηλικία για προφυλακτικούς σκοπούς.

Στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης, εφαρμόζεται στο πέος ένας ασηπτικός επίδεσμος. Οι περισσότεροι χειρουργοί τείνουν να χρησιμοποιούν έναν επίδεσμο με γλυκερόλη (γλυκερίνη) σε συνδυασμό με έναν πορώδη ελαστικό επίδεσμο. Ένα σημαντικό σημείο είναι η εφαρμογή ενός χαλαρού επιδέσμου γάζας εμποτισμένου σε αποστειρωμένη γλυκερόλη (γλυκερίνη) σε μία στρώση σε μια σπείρα από την κεφαλή μέχρι τη βάση του πέους. Στη συνέχεια, ένας λεπτός πορώδης ελαστικός επίδεσμος (για παράδειγμα, ένας επίδεσμος 3 M Conat) εφαρμόζεται πάνω από τον επίδεσμο γάζας. Μια λωρίδα πλάτους 20-25 mm κόβεται από τον επίδεσμο. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας την ίδια αρχή, εφαρμόζεται ένα στρώμα επιδέσμου σε μια σπείρα από την κεφαλή μέχρι τη βάση του πέους. Δεν πρέπει να υπάρχει τάση στον επίδεσμο κατά την εφαρμογή του επιδέσμου. Θα πρέπει μόνο να επαναλαμβάνει τα περιγράμματα του στελέχους του πέους. Αυτή η τεχνική επιτρέπει τη διατήρηση επαρκούς παροχής αίματος στην μετεγχειρητική περίοδο, περιορίζοντας παράλληλα το αυξανόμενο πρήξιμο του πέους. Μέχρι την 5η-7η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου, το πρήξιμο του πέους μειώνεται σταδιακά και ο επίδεσμος συρρικνώνεται λόγω των ελαστικών του ιδιοτήτων. Η πρώτη αλλαγή του επιδέσμου γίνεται συνήθως την 7η ημέρα, εάν δεν είναι εμποτισμένος με αίμα και διατηρεί την ελαστικότητά του. Η κατάσταση του επιδέσμου αξιολογείται οπτικά και με ψηλάφηση. Ένας επίδεσμος εμποτισμένος με αίμα ή λέμφο στεγνώνει γρήγορα και δεν εκπληρώνει τη λειτουργία του. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να αλλάξει, αφού προηγουμένως τον βρέξετε με αντισηπτικό διάλυμα και τον κρατήσετε για 5-7 λεπτά.

Εκτροπή ούρων κατά την μετεγχειρητική περίοδο

Μια σημαντική πτυχή στην πλαστική χειρουργική των γεννητικών οργάνων παραμένει η εκτροπή των ούρων κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Κατά τη μακρά ιστορία της χειρουργικής των γεννητικών οργάνων, αυτό το πρόβλημα έχει λυθεί με διάφορες μεθόδους - από τα πιο πολύπλοκα συστήματα αποστράγγισης έως την κοινότυπη διουρηθρική εκτροπή. Σήμερα, οι περισσότεροι ουρολόγοι θεωρούν απαραίτητη την παροχέτευση της ουροδόχου κύστης για μια περίοδο 7 έως 12 ημερών.

Πολλοί ουρολόγοι χρησιμοποιούν την παροχέτευση κυστεοστομίας στην μετεγχειρητική περίοδο, μερικές φορές σε συνδυασμό με διουρηθρική εκτροπή. Μερικοί συγγραφείς θεωρούν την παρακέντηση ουρηθροστομίας ως τη βέλτιστη μέθοδο για την επίλυση αυτού του προβλήματος, καθώς εξασφαλίζει επαρκή παροχέτευση ούρων.

Η συντριπτική πλειοψηφία των ουρολόγων θεωρεί την αποτελεσματική εκτροπή των ούρων, η οποία επιτρέπει τη διατήρηση του επιδέσμου στο πέος χωρίς επαφή με τα ούρα για μεγάλο χρονικό διάστημα, ως ουσιαστικό συστατικό ενός συνόλου μέτρων που αποσκοπούν στην πρόληψη πιθανών επιπλοκών.

Η πολυετής εμπειρία στη χειρουργική διόρθωση του υποσπαδία αποδεικνύει αντικειμενικά την ορθολογικότητα της χρήσης της διουρηθρικής εκτροπής ούρων σε ασθενείς με οποιαδήποτε μορφή ελαττώματος.

Εξαίρεση μπορεί να αποτελούν οι ασθενείς στους οποίους χρησιμοποιήθηκαν επιτεύγματα της ιστικής μηχανικής για τη δημιουργία τεχνητής ουρήθρας. Σε αυτήν την ομάδα ασθενών, είναι λογικό να χρησιμοποιείται συνδυασμός εκτροπής ούρων - παρακέντησης κυστεοστομίας σε συνδυασμό με διουρηθρική εκτροπή για έως και 10 ημέρες.

Ο βέλτιστος καθετήρας για την παροχέτευση της ουροδόχου κύστης είναι ένας ουρηθρικός καθετήρας με ακραία και πλευρικά ανοίγματα Νο. 8 CH. Ο καθετήρας πρέπει να εισάγεται στην ουροδόχο κύστη σε βάθος όχι μεγαλύτερο από 3 cm για την αποφυγή ακούσιων συσπάσεων του εξωστήρα και διαρροής ούρων.

Δεν συνιστάται η χρήση καθετήρων με μπαλόνι, κάτι που προκαλεί ερεθισμό του αυχένα της ουροδόχου κύστης και συνεχή συστολή του εξωστήρα. Επιπλέον, η αφαίρεση ενός καθετήρα Foley αυξάνει τον κίνδυνο βλάβης της τεχνητής ουρήθρας. Ο λόγος για αυτό είναι ότι το μπαλόνι, φουσκωμένο για 7-10 ημέρες, δεν είναι σε θέση να καταρρεύσει στην αρχική του κατάσταση κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Το υπερβολικά τεντωμένο τοίχωμα του μπαλονιού οδηγεί σε αύξηση της διαμέτρου του αφαιρεθέντος καθετήρα, η οποία μπορεί να συμβάλει σε μερική ή πλήρη ρήξη της τεχνητής ουρήθρας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαρροή ούρων πέρα από τον ουρηθρικό καθετήρα επιμένει παρά την βέλτιστη τοποθέτηση της παροχέτευσης. Αυτή η κατάσταση συνήθως σχετίζεται με την οπίσθια θέση του αυχένα της ουροδόχου κύστης, με αποτέλεσμα τον συνεχή ερεθισμό του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης από τον καθετήρα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι πιο αποτελεσματικό να αφήνεται ένα stent στην ουρήθρα, που εισάγεται εγγύς του υποσπαδικού πόρου, σε συνδυασμό με την παροχέτευση της ουροδόχου κύστης με παρακέντηση κυστεοστομίας [Fayzulin AK 2003].

Ο ουρηθρικός καθετήρας στερεώνεται στην κεφαλή του πέους σε απόσταση (15-20 mm) για ευκολότερη διέλευση του συνδέσμου κατά την αφαίρεση του καθετήρα. Συνιστάται η εφαρμογή διπλής διακεκομμένης ραφής πίσω από την άκρη του επιδέσμου και η δέση της με έναν επιπλέον κόμπο στον ουρηθρικό καθετήρα. Με αυτόν τον τρόπο, ο ουρηθρικός καθετήρας δεν θα τραβάει την κεφαλή του πέους, προκαλώντας πόνο στον ασθενή. Το εξωτερικό άκρο του καθετήρα συνδέεται με έναν ουροσυλλέκτη ή εκτρέπεται σε μια πάνα ή πάνες.

Συνήθως, ο ουρηθρικός καθετήρας αφαιρείται σε διάστημα 7 έως 14 ημερών, δίνοντας προσοχή στη φύση της ροής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να τοποθετηθεί τεχνητή ουρήθρα. Δεδομένου ότι αυτός ο χειρισμός είναι εξαιρετικά επώδυνος, πραγματοποιείται υπό αναισθησία. Μετά το εξιτήριο του ασθενούς από το νοσοκομείο, είναι απαραίτητο να διενεργηθεί μια εξέταση ελέγχου μετά από 1, 2 εβδομάδες, μετά από 1, 3 και 6 μήνες, και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο μέχρι το τέλος της ανάπτυξης του πέους, εστιάζοντας την προσοχή των γονέων στη φύση της ροής και της στύσης.

Αποστράγγιση τραύματος

Η αποστράγγιση του μετεγχειρητικού τραύματος πραγματοποιείται μόνο σε περιπτώσεις όπου είναι αδύνατο να εφαρμοστεί ένας επίδεσμος συμπίεσης σε ολόκληρη την περιοχή της χειρουργικής επέμβασης: για παράδειγμα, εάν η ουρηθρική αναστόμωση εφαρμοστεί εγγύς της πενοσκροτικής γωνίας.

Για τον σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται ένας λεπτός σωλήνας Νο. 8 CH με πολλαπλές πλευρικές οπές ή μια ελαστική παροχέτευση, η οποία εξάγεται από την πλευρά της γραμμής ραφής του δέρματος. Συνήθως, η παροχέτευση αφαιρείται την επόμενη ημέρα της επέμβασης.

Χαρακτηριστικά μεμονωμένων μεθόδων χειρουργικής διόρθωσης του υποσπαδία

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Μέθοδος MAGPI

Η ένδειξη για τη χρήση αυτής της τεχνικής είναι η θέση του υποσπαδικού πόρου στην περιοχή της στεφανιαίας αύλακας ή της κεφαλής του πέους χωρίς κοιλιακή παραμόρφωση της τελευταίας.

Η επέμβαση ξεκινά με μια περιμετρική τομή γύρω από τη βάλανο του πέους, 4-5 mm από τη στεφανιαία αύλακα, με την κοιλιακή επιφανειακή τομή να γίνεται 8 mm εγγύς του υποσπαδικού πόρου.

Κατά την πραγματοποίηση μιας τομής, είναι απαραίτητο να ασκείται η μέγιστη προσοχή λόγω της λέπτυνσης του ιστού του περιφερικού τμήματος της ουρήθρας πάνω από το οποίο γίνεται η τομή και του κινδύνου σχηματισμού ουρηθρικού συριγγίου στην μετεγχειρητική περίοδο.

Το δέρμα τομείται σε όλο του το πάχος μέχρι την περιτονία Buck. Μετά από αυτό, το δέρμα του πέους κινητοποιείται, επιτρέποντας τη διατήρηση των αγγείων που τροφοδοτούν το δέρμα. Αφού τομηθεί το ίδιο το δέρμα του πέους, η επιφανειακή περιτονία ανασηκώνεται με τσιμπιδάκι και ανατέμνεται με αγγειακό ψαλίδι. Οι ιστοί διαχωρίζονται αμβλύ μεταξύ της επιφανειακής περιτονίας και της περιτονίας Buck. Με την κατάλληλη ανατομή της περιτονίας, η κινητοποίηση του δέρματος γίνεται σχεδόν αναίμακτα.

Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας αγγειακό ψαλίδι, απλώστε απαλά τους μαλακούς ιστούς του πέους κατά μήκος της τομής του δέρματος, μετακινούμενοι σταδιακά από την ραχιαία επιφάνεια προς τις πλάγιες πλευρές του πέους στον μεσοπεριτονιακό χώρο. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στους χειρισμούς στην περιοχή της κοιλιακής επιφάνειας, καθώς εδώ το δέρμα του πέους, η επιφανειακή περιτονία και η πρωτεϊνική μεμβράνη (περιτονία του Buck) συγχωνεύονται στενά, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό του τοιχώματος της ουρήθρας.

Το δέρμα αφαιρείται από το στέλεχος του πέους προς τη βάση, σαν κάλτσα, η οποία επιτρέπει την εξάλειψη της στρέψης του δέρματος, η οποία μερικές φορές συνοδεύει τις περιφερικές μορφές υποσπαδία, καθώς και τη δημιουργία ενός κινητού δερματικού κρημνού.

Το επόμενο βήμα είναι η πραγματοποίηση μιας διαμήκους τομής κατά μήκος του σκαφοειδούς βόθρου του πέους, συμπεριλαμβανομένου του ραχιαίου τοιχώματος του υποσπαδικού πόρου, με σκοπό την κρεατοτομή, καθώς οι περιφερικές μορφές υποσπαδία συχνά συνοδεύονται από στένωση του κρεατικού πόρου.

Η τομή γίνεται αρκετά βαθιά ώστε να διασχίζει τη γέφυρα του συνδετικού ιστού που βρίσκεται μεταξύ του υποσπαδικού πόρου και του περιφερικού άκρου του σκαφοειδούς βόθρου. Με αυτόν τον τρόπο, ο χειρουργός επιτυγχάνει λείανση της κοιλιακής επιφάνειας της βάλανου, εξαλείφοντας την κοιλιακή απόκλιση της ροής κατά την ούρηση.

Το τραύμα στο ραχιαίο τοίχωμα του ρινικού πόρου παίρνει σχήμα διαμαντιού, το οποίο εξασφαλίζει την εξάλειψη οποιασδήποτε στένωσης του πόρου. Το κοιλιακό τραύμα συρράπτεται με 2-3 εγκάρσια ράμματα χρησιμοποιώντας μονόινα νήματα (PDS 7/0).

Για την γλανουλοπλαστική, χρησιμοποιείται ένα μονόξυλο γάντζο ή μικροχειρουργική τσιμπιδάκι, με τη βοήθεια του οποίου η άκρη του δέρματος εγγύς του υποσπαδικού πόρου ανυψώνεται προς την κεφαλή, έτσι ώστε η κοιλιακή άκρη του χειρουργικού τραύματος να μοιάζει με ανεστραμμένο V.

Οι πλευρικές άκρες του τραύματος στο κεφάλι συρράπτονται με 2-3 ράμματα σχήματος U ή διακεκομμένα χωρίς τάση σε έναν ουρηθρικό καθετήρα του μεγέθους ηλικίας.

Κατά το κλείσιμο ενός ελλείμματος τραύματος με υπολείμματα κινητοποιημένου δέρματος, δεν υπάρχει μία και μοναδική μέθοδος που να είναι καθολική για όλες τις περιπτώσεις δερματικού μοσχεύματος, καθώς ο βαθμός της κοιλιακής δυσπλασίας του δέρματος, η ποσότητα του πλαστικού υλικού στο στέλεχος του πέους και το μέγεθος του σάκου της ακροποσθίας ποικίλλουν σημαντικά. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος κλεισίματος ενός δερματικού ελλείμματος είναι αυτή που προτάθηκε από τον Smith, η οποία περιλαμβάνει τη διάσπαση του σάκου της ακροποσθίας με μια διαμήκη τομή κατά μήκος της ραχιαίας επιφάνειας. Τα προκύπτοντα δερματικά πτερύγια τυλίγονται στη συνέχεια γύρω από το στέλεχος του πέους και ράβονται μεταξύ τους ή το ένα κάτω από το άλλο στην κοιλιακή επιφάνεια.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, το υπόλοιπο δέρμα επαρκεί για να κλείσει ελεύθερα το ελάττωμα χωρίς καμία κίνηση ιστού και η εκτομή των υπολειμμάτων της ακροποσθίας είναι ένα υποχρεωτικό βήμα από αισθητικής άποψης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αρχή Tiersh-Nesbit χρησιμοποιείται για το κλείσιμο του κοιλιακού ελλείμματος του τραύματος, κατά το οποίο δημιουργείται ένα άνοιγμα στην ανάγγεια ζώνη του ραχιαίου δερματικού κρημνού, μέσω του οποίου η βάλανος του πέους κινείται ραχιαία, και το έλλειμμα στην κοιλιακή επιφάνεια καλύπτεται με ιστό από την ακροποσθία με τα ανοίγματα. Στη συνέχεια, η μετωπιαία δερματική άκρη του τραύματος συρράπτεται στην άκρη αυτού του ανοίγματος και το τραύμα στην κοιλιακή επιφάνεια του πέους συρράπτεται διαμήκως με συνεχές ράμμα.

Πλαστική ουρηθροπλαστικής μεγαλομεγάλου οστού χωρίς τη χρήση ακροποσθίας (MIP)

Η ένδειξη για τη χρήση αυτής της τεχνολογίας είναι η στεφανιαία μορφή υποσπαδία χωρίς κοιλιακή παραμόρφωση του πέους, η οποία επιβεβαιώνεται με δοκιμασία τεχνητής στύσης.

Η αρχή της επέμβασης βασίζεται στην τεχνολογία Tiersch-Duplay χωρίς τη χρήση ιστού από την ακροποσθία. Η επέμβαση ξεκινά με μια τομή σε σχήμα U κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας της βάλανου του πέους με ένα όριο του μεγαμάτου κατά μήκος της εγγύς άκρης (Εικ. 18-89α). Χρησιμοποιούνται αιχμηρά ψαλίδια για την προσεκτική απομόνωση των πλευρικών τοιχωμάτων της μελλοντικής ουρήθρας χωρίς να τέμνονται το σπογγώδες σώμα της ουρήθρας. Τις περισσότερες φορές, δεν υπάρχει ανάγκη για βαθιά απομόνωση των τοιχωμάτων, καθώς το βαθύ σκαφοειδές βόθρο επιτρέπει τον σχηματισμό μιας νέας ουρήθρας χωρίς την παραμικρή τάση.

Η ουρήθρα σχηματίζεται σε έναν ουρηθρικό καθετήρα. Ο διουρηθρικός καθετήρας θα πρέπει να κινείται ελεύθερα στον αυλό του δημιουργημένου καναλιού. Το βέλτιστο υλικό ραφής είναι ένα μονόινο απορροφήσιμο νήμα 6/0-7/0.

Για την πρόληψη παραουρηθρικών διαρροών ούρων κατά την μετεγχειρητική περίοδο, χρησιμοποιείται συνεχές ουρηθρικό ράμμα ακριβείας. Εφαρμόζεται δερματικό ράμμα με παρόμοιο τρόπο.

Μετατόπιση ουρήθρας με γλανουλοπλαστική και πλαστική ακροποσθίας για περιφερικό υποσπαδία

Ενδείξεις για αυτή τη μέθοδο είναι οι βαλανικές και οι στεφανιαίες μορφές υποσπαδία χωρίς σημάδια δυσπλασίας του περιφερικού ουρήθρας. Στην αρχή της επέμβασης, η ουροδόχος κύστη καθετηριάζεται. Η επέμβαση ξεκινά με μια υποουρητική τομή δέρματος σε σχήμα ημισελήνου, η οποία γίνεται 2-3 mm κάτω από τον ουρητήρα.

Αυτή η τομή εκτείνεται κάθετα, συνορεύοντας με το στόμιο και από τις δύο πλευρές και συνεχίζοντας προς τα πάνω μέχρι να συγχωνευθούν στην κορυφή της βαλάνου του πέους. Το στόμιο απομονώνεται με μια οξεία και αμβλεία μέθοδο, και στη συνέχεια κινητοποιείται η περιφερική ουρήθρα. Υπάρχει ένα ινώδες στρώμα πίσω από την ουρήθρα. Είναι πολύ σημαντικό να μην χαθεί το στρώμα κατά την απομόνωση της ουρήθρας και να μην καταστραφεί το τοίχωμά της και τα σπηλαιώδη σώματά της. Σε αυτό το στάδιο της επέμβασης, δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στη διατήρηση της ακεραιότητας της ουρήθρας και του λεπτού δέρματος του πέους, γεγονός που βοηθά στη μείωση του κινδύνου μετεγχειρητικών συριγγίων. Η κινητοποίηση της ουρήθρας θεωρείται ολοκληρωμένη όταν το ουρηθρικό στόμιο φτάσει στην κορυφή της βαλάνου του πέους χωρίς τάση. Για την εκτομή της εναπομένουσας χορδής κοντά στη στεφανιαία αύλακα, γίνονται δύο τομές, καθεμία από τις οποίες είναι περίπου το 1/4 της περιφέρειάς της. Μετά την πλήρη κινητοποίηση της ουρήθρας, ξεκινά η ανακατασκευή της. Το στόμιο ράβεται στην κορυφή της βαλάνου του πέους με διακεκομμένη ραφή. Η κεφαλή κλείνεται πάνω από την μετατοπισμένη ουρήθρα με διακεκομμένα ράμματα. Το δέρμα της ακροποσθίας αποκτά φυσική εμφάνιση με εγκάρσια ανατομή του κοιλιακού τμήματός της και στις δύο πλευρές και κάθετη σύνδεση. Έτσι, η κεφαλή καλύπτεται με την αποκατεστημένη ακροποσθία. Μετά την επέμβαση, το πέος αποκτά φυσιολογική εμφάνιση, ο πόρος βρίσκεται στην κορυφή της κεφαλής, το δέρμα της ακροποσθίας οριοθετεί την κεφαλή. Ο διουρηθρικός καθετήρας αφαιρείται την 7η ημέρα μετά την επέμβαση.

Μέθοδος ουρηθροπλαστικής τύπου Mathieu (1932)

Η ένδειξη για τη χρήση αυτής της τεχνολογίας είναι η μορφή υποσπαδία στη βάλανο χωρίς παραμόρφωση του πέους με καλά αναπτυγμένο σκαφοειδές βόθρο, στο οποίο το ουρηθρικό ελάττωμα είναι 5-8 mm σε συνδυασμό με πλήρες δέρμα της κοιλιακής επιφάνειας που δεν έχει σημάδια δυσπλασίας.

Η επέμβαση πραγματοποιείται σε ένα στάδιο. Δύο παράλληλες διαμήκεις τομές γίνονται κατά μήκος των πλάγιων άκρων του σκαφοειδούς βόθρου, πλευρικά του υποσπαδικού πόρου και εγγύς του τελευταίου για το μήκος της ανεπάρκειας του ουρηθρικού σωλήνα. Το πλάτος του δερματικού κρημνού είναι το μισό μήκος της περιφέρειας της δημιουργούμενης ουρήθρας. Τα εγγύς άκρα των τομών συνδέονται μεταξύ τους.

Προκειμένου να καλυφθεί αξιόπιστα η δημιουργούμενη ουρήθρα, κινητοποιείται ο σπογγώδης ιστός της βάλανου του πέους. Πρόκειται για μια πολύ λεπτή εργασία, η οποία εκτελείται με προσεκτική ανατομή κατά μήκος της γέφυρας του συνδετικού ιστού μεταξύ του σπηλαιώδους σώματος της βάλανου και των σπηλαιωδών σωμάτων, μέχρι να τοποθετηθεί το περιστρεφόμενο πτερύγιο στη νεοδημιουργημένη κόγχη και οι άκρες της βάλανου να κλείσουν ελεύθερα πάνω από τη σχηματισμένη ουρήθρα.

Το εγγύς άκρο του δερματικού κρημνού κινητοποιείται στον υποσπαδικό πόρο και περιστρέφεται περιφερικά, εφαρμόζοντάς το στο βασικό κρημνό έτσι ώστε οι γωνίες της κορυφής του μεμονωμένου κρημνού να συμπίπτουν με τις κορυφές των τομών στο βασικό κρημνό σύμφωνα με τον τύπο του flip-flap. Τα κρημνά ράβονται μεταξύ τους με ένα πλευρικό συνεχές ενδοδερμικό ράμμα ακριβείας από την κορυφή της κεφαλής έως τη βάση του κρημνού στον ουρηθρικό καθετήρα.

Το επόμενο βήμα είναι η συρραφή των κινητοποιημένων άκρων της βάλανου του πέους με διακεκομμένα ράμματα πάνω από την σχηματισμένη ουρήθρα. Η περίσσεια του ιστού της ακροποσθίας αφαιρείται στο επίπεδο της στεφανιαίας αύλακας. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εφαρμογή ενός επιδέσμου συμπίεσης με γλυκερόλη (γλυκερίνη). Ο καθετήρας αφαιρείται την 10η-12η ημέρα μετά την επέμβαση.

Μέθοδος ουρηθροπλαστικής τύπου Tiersch-Duplay

Η ένδειξη για αυτή την επέμβαση είναι η στεφανιαία ή βαλανιδική μορφή του υποσπαδία παρουσία καλά αναπτυγμένης κεφαλής του πέους με έντονη σκαφοειδή αύλακα.

Η αρχή της επέμβασης βασίζεται στη δημιουργία ενός σωληνοειδούς κρημνού στην κοιλιακή επιφάνεια του πέους και ως εκ τούτου έχει βάσιμες αντενδείξεις. Αυτή η επέμβαση είναι ανεπιθύμητη σε ασθενείς με υποσπαδία κορμού και εγγύς, καθώς η ουρήθρα που δημιουργείται σύμφωνα με την αρχή Tiersch και Duplay είναι πρακτικά απαλλαγμένη από κύρια αγγεία τροφοδοσίας και, κατά συνέπεια, δεν έχει προοπτικές ανάπτυξης. Τα παιδιά με εγγύς μορφές υποσπαδία, που χειρουργούνται με αυτήν την τεχνολογία, πάσχουν από το σύνδρομο της «βραχείας ουρήθρας» στην εφηβεία. Επιπλέον, η συχνότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά τη χρήση αυτής της τεχνικής είναι η υψηλότερη.

Η επέμβαση ξεκινά με μια τομή σχήματος U κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας του πέους με ένα όριο του υποσπαδικού πόρου κατά μήκος της εγγύς άκρης. Στη συνέχεια, οι άκρες του τραύματος στη βαλάνο κινητοποιούνται, διεισδύοντας κατά μήκος του διαφράγματος του συνδετικού ιστού μεταξύ του σπογγώδους ιστού της βαλάνου και των σπηλαιωδών σωμάτων. Στη συνέχεια, το κεντρικό πτερύγιο συρράπτεται σε έναν σωλήνα σε έναν καθετήρα CH Νο. 8-10 με συνεχές ράμμα ακριβείας και οι άκρες της βαλάνου συρράπτονται μεταξύ τους με διακεκομμένα ράμματα πάνω από την σχηματισμένη ουρήθρα. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εφαρμογή ενός επιδέσμου συμπίεσης με γλυκερόλη (γλυκερίνη).

Μέθοδος ουρηθροπλαστικής με χρήση στοματικού βλεννογόνου Το 1941, ο GA Humby πρότεινε για πρώτη φορά τη χρήση του στοματικού βλεννογόνου ως πλαστικό υλικό για τη χειρουργική διόρθωση του υποσπαδία. Πολλοί χειρουργοί χρησιμοποίησαν αυτή τη μέθοδο, αλλά ο J. Duckett προώθησε ενεργά τη χρήση του στοματικού βλεννογόνου για την ανακατασκευή της ουρήθρας. Πολλοί χειρουργοί αποφεύγουν τη χρήση αυτής της τεχνολογίας λόγω της υψηλής συχνότητας μετεγχειρητικών επιπλοκών, η οποία κυμαίνεται από 20 έως 40%.

Υπάρχουν μονοβάθμιες και διβάθμιες επεμβάσεις στην ανακατασκευή της ουρήθρας χρησιμοποιώντας την βλεννογόνο μεμβράνη του μάγουλου. Με τη σειρά τους, οι μονοβάθμιες επεμβάσεις χωρίζονται σε τρεις ομάδες:

• πλαστική χειρουργική επέμβαση της ουρήθρας με σωληνωτό πτερύγιο του στοματικού βλεννογόνου.
• πλαστική χειρουργική επέμβαση της ουρήθρας χρησιμοποιώντας την αρχή του "έμπλαστρου".
• συνδυασμένη μέθοδος.

Σε κάθε περίπτωση, αρχικά συλλέγεται ο στοματικός βλεννογόνος. Ακόμα και σε έναν ενήλικα, το μέγιστο μέγεθος κρημνού που μπορεί να ληφθεί είναι 55-60 x 12-15 mm. Είναι πιο βολικό να συλλέγεται ο κρημνός από το αριστερό μάγουλο εάν ο χειρουργός είναι δεξιόχειρας, στέκοντας αριστερά από τον ασθενή. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι ο κρημνός πρέπει να λαμβάνεται αυστηρά από το μεσαίο τρίτο της πλευρικής επιφάνειας του μάγουλου, προκειμένου να αποφευχθεί ο τραυματισμός των σιελογόνων αδένων. Μια σημαντική προϋπόθεση είναι η απόσταση από τη γωνία του στόματος, καθώς μια μετεγχειρητική ουλή μπορεί να οδηγήσει σε παραμόρφωση της στοματικής γραμμής. Ο Ranslеу (2000) για τον ίδιο λόγο δεν συνιστά τη χρήση του βλεννογόνου του κάτω χείλους για τον σκοπό αυτό. Κατά τη γνώμη του, μια μετεγχειρητική ουλή οδηγεί σε παραμόρφωση του κάτω χείλους και διαταραχή της άρθρωσης.

Πριν από τη λήψη του πτερυγίου, γίνεται ένεση διαλύματος 1% lidok ai na ή 0,5% προκαΐνης (νοβοκαΐνης) κάτω από την βλεννογόνο μεμβράνη του μάγουλου. Το πτερύγιο κόβεται απότομα και το ελάττωμα του τραύματος συρράπτεται με διακεκομμένα ράμματα χρησιμοποιώντας χρωμικά νήματα catgut 5/0. Στη συνέχεια, επίσης απότομα, τα υπολείμματα των υποκείμενων ιστών αφαιρούνται από την εσωτερική επιφάνεια της βλεννογόνου μεμβράνης. Στη συνέχεια, το επεξεργασμένο πτερύγιο χρησιμοποιείται για τον προβλεπόμενο σκοπό του. Σε περιπτώσεις όπου η ουρήθρα σχηματίζεται σύμφωνα με την αρχή ενός σωληνωτού πτερυγίου, το τελευταίο σχηματίζεται στον καθετήρα με ένα συνεχές ή διακεκομμένο ράμμα. Στη συνέχεια, η σχηματισμένη ουρήθρα συρράπτεται από άκρο σε άκρο με τον υποσπαδικό πόρο και δημιουργείται ο πόρος, κλείνοντας τις άκρες της ανατομημένης κεφαλής πάνω από την τεχνητή ουρήθρα.

Κατά τη δημιουργία μιας ουρήθρας χρησιμοποιώντας την αρχή του "επιθέματος", πρέπει να θυμόμαστε ότι το μέγεθος του εμφυτευμένου βλεννώδους πτερυγίου εξαρτάται άμεσα από το μέγεθος του βασικού δερματικού πτερυγίου. Συνολικά, θα πρέπει να αντιστοιχούν στην ηλικιακή διάμετρο της σχηματισμένης ουρήθρας. Τα πτερύγια ράβονται μεταξύ τους με πλευρικό συνεχές ράμμα χρησιμοποιώντας απορροφήσιμα νήματα 6/0-7/0 σε ουρηθρικό καθετήρα. Το τραύμα κλείνεται με τα υπολείμματα του δέρματος του πέους.

Λιγότερο συχνά, ο στοματικός βλεννογόνος χρησιμοποιείται όταν υπάρχει έλλειμμα πλαστικού υλικού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μέρος της τεχνητής ουρήθρας σχηματίζεται χρησιμοποιώντας μία από τις περιγραφόμενες μεθόδους και το έλλειμμα του ουρηθρικού σωλήνα εξαλείφεται χρησιμοποιώντας ένα ελεύθερο πτερύγιο του στοματικού βλεννογόνου.

Παρόμοιες επεμβάσεις σε ασθενείς με ολοκληρωμένη ανάπτυξη των σπηλαιωδών σωμάτων παρουσιάζουν σίγουρα ενδιαφέρον. Ωστόσο, όσον αφορά την παιδιατρική ουρολογική πρακτική, το ερώτημα παραμένει ανοιχτό, καθώς είναι αδύνατο να αποκλειστεί η καθυστέρηση στην ανάπτυξη της τεχνητής ουρήθρας από την ανάπτυξη των σπηλαιωδών σωμάτων του πέους. Σε ασθενείς με υποσπαδία, που χειρουργήθηκαν σε νεαρή ηλικία με αυτήν την τεχνολογία, είναι πιθανή η ανάπτυξη συνδρόμου βραχείας ουρήθρας και δευτερογενούς κοιλιακής παραμόρφωσης του πέους.

Τεχνική ουρηθροπλαστικής με σωληνοειδή εσωτερική γλωχίνα ακροποσθίας σε αγγειακό μίσχο

Η τεχνική Duckett χρησιμοποιείται για τη μονοσταδιακή διόρθωση των οπίσθιων και μεσαίων μορφών υποσπαδία ανάλογα με το απόθεμα πλαστικού υλικού (μέγεθος της ακροποσθίας). Η τεχνολογία χρησιμοποιείται επίσης σε σοβαρές μορφές υποσπαδία με έντονη δερματική ανεπάρκεια, προκειμένου να δημιουργηθεί μια τεχνητή ουρήθρα στα τμήματα του όσχεου και του κορμού του όσχεου. Ένα σημαντικό σημείο είναι η δημιουργία ενός εγγύς τμήματος του ουρηθρικού σωλήνα από δέρμα χωρίς τριχοθυλάκια (στην περίπτωση αυτή, από το εσωτερικό στρώμα της ακροποσθίας), με την προοπτική της περιφερικής ουρηθροπλαστικής με τοπικούς ιστούς. Ο καθοριστικός παράγοντας είναι το μέγεθος του σάκου της ακροποσθίας, το οποίο περιορίζει τις δυνατότητες πλαστικής χειρουργικής της τεχνητής ουρήθρας.

Η επέμβαση ξεκινά με μια τομή στα όρια της βάλανου του πέους, 5-7 mm από την στεφανιαία αύλακα. Το δέρμα κινητοποιείται στη βάση του πέους σύμφωνα με την αρχή που περιγράφεται παραπάνω. Μετά την κινητοποίηση του δέρματος του πέους και την εκτομή της ινώδους χορδής, γίνεται αξιολόγηση της πραγματικής ανεπάρκειας της ουρήθρας. Στη συνέχεια, κόβεται ένα εγκάρσιο δερματικό πτερύγιο από το εσωτερικό στρώμα της ακροποσθίας. Γίνεται μια τομή στην εσωτερική επιφάνεια της ακροποσθίας στο βάθος του δέρματος του εσωτερικού στρώματος της ακροποσθίας. Το μήκος του πτερυγίου εξαρτάται από το μέγεθος του ελαττώματος του ουρηθρικού σωλήνα και περιορίζεται από το πλάτος του σάκου της ακροποσθίας. Το πτερύγιο ράβεται σε έναν σωλήνα σε έναν καθετήρα με συνεχές ενδοδερμικό ράμμα ακριβείας χρησιμοποιώντας ατραυματικά απορροφήσιμα νήματα από μονόινα νήματα. Τα υπολείμματα των εσωτερικών και εξωτερικών στρωμάτων της ακροποσθίας στρωματοποιούνται στην ανάγγεια ζώνη και στη συνέχεια χρησιμοποιούνται για το κλείσιμο του τραύματος της κοιλιακής επιφάνειας του πέους. Ένα σημαντικό στάδιο αυτής της επέμβασης είναι η προσεκτική κινητοποίηση της τεχνητής ουρήθρας από την εξωτερική επιθηλιακή πλάκα χωρίς να καταστραφεί ο αγγειακός μίσχος. Στη συνέχεια, ο κινητοποιημένος ουρηθρικός σωλήνας περιστρέφεται προς την φλεβική επιφάνεια δεξιά ή αριστερά του πέους, ανάλογα με τη θέση του αγγειακού μίσχου, προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η στρέβλωση των τροφοδοτικών αγγείων. Η σχηματισμένη ουρήθρα συρράπτεται στον υποσπαδιακό πόρο από άκρο σε άκρο με κομβικό ή συνεχές ράμμα.

Η αναστόμωση μεταξύ της τεχνητής ουρήθρας και της βάλανου του πέους πραγματοποιείται με τη μέθοδο Hendren. Για να γίνει αυτό, το επιθηλιακό στρώμα ανατέμνεται μέχρι τα σπηλαιώδη σώματα, μετά το οποίο το περιφερικό άκρο της δημιουργούμενης ουρήθρας τοποθετείται στην σχηματισμένη κοιλότητα και ράβεται στις άκρες του σκαφοειδούς βόθρου με διακεκομμένα ράμματα πάνω από την σχηματισμένη ουρήθρα. Μερικές φορές, σε παιδιά με μικρή βάλανο του πέους, είναι αδύνατο να κλείσουν οι άκρες της βάλανου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, χρησιμοποιείται η τεχνική Browne που περιγράφηκε το 1985 από τον B. Belman. Στην κλασική εκδοχή, η διάνοιξη της βάλανου του πέους χρησιμοποιήθηκε για να δημιουργηθεί αναστόμωση του περιφερικού τμήματος της τεχνητής ουρήθρας. Σύμφωνα με τον συγγραφέα, η στένωση της ουρήθρας εμφανίστηκε με συχνότητα άνω του 20%. Η χρήση της αρχής Hendren και Browne επιτρέπει τη μείωση κατά 2-3 φορές της συχνότητας εμφάνισης αυτής της μετεγχειρητικής επιπλοκής. Για το κλείσιμο των σπηλαιωδών σωμάτων του πέους, χρησιμοποιείται προηγουμένως κινητοποιημένο δέρμα του εξωτερικού στρώματος της ακροποσθίας, το οποίο διατέμνεται κατά μήκος της ραχιαίας επιφάνειας και περιστρέφεται προς την κοιλιακή επιφάνεια σύμφωνα με την αρχή του Culp.

Η μέθοδος της νησιωτικής ουρηθροπλαστικής σε αγγειακό μίσχο σύμφωνα με την αρχή του επιθέματος Snyder-III

Αυτή η τεχνολογία χρησιμοποιείται σε ασθενείς με στεφανιαίες και διαμήκεις μορφές υποσπαδία (πρόσθιες και μεσαίες μορφές σύμφωνα με τον Barcat) χωρίς καμπυλότητα του διαμήκους του πέους ή με ελάχιστη καμπυλότητα. Οι ασθενείς με έντονη καμπυλότητα του διαμήκους του πέους χρειάζονται συχνότερα διατομή της κοιλιακής δερματικής διαδρομής για πλήρη ευθυγράμμιση των σπηλαιωδών σωμάτων. Μια προσπάθεια ευθυγράμμισης του πέους με έντονη ινώδη χορδή μέσω ραχιαίας πτύχωσης οδηγεί σε σημαντική μείωση του μήκους του διαμήκους του πέους.

Η επέμβαση δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με υποπλαστική ακροποσθία. Πριν από την επέμβαση, είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί η αντιστοιχία των μεγεθών του εσωτερικού φύλλου της ακροποσθίας και της απόστασης από τον υποσπαδικό πόρο έως την κορυφή της βαλάνου.

Η επέμβαση ξεκινά με μια τομή σε σχήμα U κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας του πέους με ένα περίγραμμα του υποσπαδικού πόρου κατά μήκος του εγγύς άκρου. Το πλάτος του κοιλιακού κρημνού σχηματίζεται έτσι ώστε να μην είναι μικρότερο από το μισό του ηλικιακού μήκους της περιφέρειας της ουρήθρας. Στη συνέχεια, η τομή επεκτείνεται προς τα πλάγια, συνορεύοντας με τη βάλανο του πέους, υποχωρώντας 5-7 mm από την στεφανιαία αύλακα. Η κινητοποίηση του δέρματος πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας την παραπάνω μέθοδο. Η ινώδης χορδή αφαιρείται κατά μήκος των πλευρών του κοιλιακού κρημνού. Σε περίπτωση επίμονης καμπυλότητας του στελέχους του πέους, πραγματοποιείται πτύχωση κατά μήκος της ραχιαίας επιφάνειας.

Το επόμενο βήμα είναι η κοπή ενός εγκάρσιου δερματικού κρημνού από το εσωτερικό στρώμα της ακροποσθίας, που αντιστοιχεί σε μέγεθος με το κοιλιακό κρημνό. Η τομή γίνεται στο βάθος του πραγματικού δέρματος του εσωτερικού στρώματος της ακροποσθίας. Στη συνέχεια, το ακροποσθιακό κρημνό κινητοποιείται στην ανάγγεια ζώνη, διαστρωματώνοντας τα στρώματα της ακροποσθίας. Το "νησάκι" του δέρματος κινητοποιείται μέχρι να μετακινηθεί στην κοιλιακή επιφάνεια χωρίς τάση. Τα κρημνά ράβονται μεταξύ τους με ένα συνεχές υποδόριο ράμμα σε έναν ουρηθρικό καθετήρα. Πρώτα, ράβεται η μεσεντερική άκρη και στη συνέχεια η αντίθετη. Οι κινητοποιημένες άκρες της βάλανου ράβονται με διακεκομμένα ράμματα πάνω από την σχηματισμένη ουρήθρα. Τα εκτεθειμένα σπηλαιώδη σώματα καλύπτονται με τα υπολείμματα του κινητοποιημένου δέρματος.

Συνδυασμένη μέθοδος ουρηθροπλαστικής με τη μέθοδο FIII-Duplау

Ένδειξη για χειρουργική επέμβαση είναι η οσχεϊκή ή περινεϊκή μορφή υποσπαδία (οπίσθια σύμφωνα με την ταξινόμηση Barcat), στην οποία ο πόρος βρίσκεται αρχικά στο όσχεο ή στο περίνεο σε απόσταση τουλάχιστον 15 mm εγγύς.

Η επέμβαση ξεκινά με μια τομή στα όρια της κεφαλής του πέους, 5-7 mm από την στεφανιαία αύλακα. Κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας, η τομή επεκτείνεται διαμήκως μέχρι την πενοσοκροτική γωνία. Στη συνέχεια, το δέρμα του πέους κινητοποιείται προς τη μετάβαση στο όσχεο κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας. Κατά μήκος των ραχιαίων και πλάγιων επιφανειών, το δέρμα κινητοποιείται στον πενοσυφυσιακό χώρο με εκτομή του συνδέσμου ανασταλτικού χιτώνα του πέους.

Στο επόμενο στάδιο, η ουρηθροπλαστική πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας την τεχνολογία F III και το κενό από τον υποσπαδικό πόρο έως την πενοσοκροτική γωνία πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Duplay. Ο N. Hodgson προτείνει τη συρραφή θραυσμάτων της τεχνητής ουρήθρας από άκρο σε άκρο σε έναν ουρηθρικό καθετήρα CH Νο. 8. Είναι γνωστό ότι ο αριθμός των μετεγχειρητικών επιπλοκών κατά τη χρήση τελικών αναστομώσεων φτάνει το 15-35%. Προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι επιπλοκές, χρησιμοποιείται σήμερα η αρχή onlay-tube ή onlay-tube-onlay που περιγράφεται παρακάτω. Το ελάττωμα του τραύματος συρράπτεται με ένα συνεχές σπειροειδές ράμμα. Η επέμβαση παραδοσιακά ολοκληρώνεται με την εφαρμογή ενός επιδέσμου με γλυκερόλη (γλυκερίνη).

Η συνδυασμένη αρχή της ουρηθροπλαστικής για τις εγγύς μορφές υποσπαδία μπορεί επίσης να αποτελείται από ένα σωληνοειδές δερματικό κρημνό από το εσωτερικό στρώμα της ακροποσθίας (αρχή Duckett) και τη μέθοδο Duplay, καθώς και την τεχνολογία Asopa σε συνδυασμό με τη μέθοδο Duplay.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Μέθοδος ουρηθροπλαστικής F-II

Αυτή η μέθοδος χειρουργικής διόρθωσης του υποσπαδία βασίζεται στην αρχή που ανέπτυξε ο N. Hodgson (1969-1971). Αλλά στην ουσία είναι μια τροποποίηση μιας γνωστής μεθόδου. Χρησιμοποιείται για πρόσθιες και μεσαίες μορφές υποσπαδία.

Στο 50% των ασθενών με περιφερικό υποσπαδία, διαγιγνώσκεται συγγενής στένωση του πόρου. Η χειρουργική επέμβαση ξεκινά με αμφοτερόπλευρη πλάγια κρεατοτομή σύμφωνα με τον Duckett. Το μήκος των τομών ποικίλλει από 1 έως 3 mm, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και τη σοβαρότητα της στένωσης. Η γραμμή τομής συνθλίβεται προκαταρκτικά με αιμοστατικό σφιγκτήρα τύπου κουνουπιού και, μετά την ανατομή του πόρου, εφαρμόζεται ένα κομβικό ράμμα στην περιοχή της τομής, αλλά μόνο εάν παρατηρηθεί διαρροή αίματος από τις άκρες του τραύματος. Μετά την εξάλειψη της στένωσης του πόρου, ξεκινά το κύριο στάδιο της χειρουργικής επέμβασης.

Μια τομή σε σχήμα U γίνεται στην κοιλιακή επιφάνεια του πέους με ένα περίγραμμα του στομίου κατά μήκος της εγγύς άκρης. Στην κλασική εκδοχή, το πλάτος του πτερυγίου βάσης γίνεται ίσο με το μισό μήκος της περιφέρειας της ουρήθρας. Μια τροποποιημένη τομή στην κοιλιακή επιφάνεια γίνεται κατά μήκος της άκρης του σκαφοειδούς βόθρου, η οποία δεν αντιστοιχεί πάντα στο μισό μήκος της περιφέρειας της ουρήθρας. Τις περισσότερες φορές, το σχήμα αυτής της τομής μοιάζει με αγγείο με διευρυμένο λαιμό, στενό λαιμό και διευρυμένη βάση.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, το αντίθετο πτερύγιο σχηματίζεται με τέτοιο τρόπο ώστε όταν εφαρμόζονται τα πτερύγια, να επιτυγχάνεται ένας τέλεια ομοιόμορφος σωλήνας. Σε εκείνα τα σημεία όπου σχηματίστηκε διαστολή στο βασικό πτερύγιο, δημιουργείται στένωση στο πτερύγιο του δότη και αντίστροφα.

Μια διαμορφωμένη τομή στην κοιλιακή επιφάνεια γίνεται προκειμένου να διατηρηθεί στο μέγιστο ο ιστός της βαλάνου για το τελικό στάδιο της γλανουλοπλαστικής και να εξασφαλιστεί πιο εύκολη πρόσβαση στην μεσοσηραγγώδη αύλακα του συνδετικού ιστού που διαχωρίζει τον σπογγώδη ιστό της βαλάνου του πέους από τα σπηλαιώδη σώματα.

Η κινητοποίηση του δέρματος του πέους πραγματοποιείται με την τυπική τεχνολογία μέχρι την πενοσοκροτική γωνία. Σε περιπτώσεις όπου η βαθιά ραχιαία φλέβα του πέους έχει ένα διατρητικό αγγείο συνδεδεμένο με το δερματικό πτερύγιο, οι χειρουργοί προσπαθούν να μην το διασχίσουν. Η μέγιστη διατήρηση της φλεβικής αγγειοαρχιτεκτονικής του πέους βοηθά στη μείωση της φλεβικής στάσης και, κατά συνέπεια, στη μείωση του βαθμού του οιδήματος του πέους κατά την μετεγχειρητική περίοδο. Για το σκοπό αυτό, το διατρητικό αγγείο κινητοποιείται μέχρι το επίπεδο όπου το ραχιαίο πτερύγιο τοποθετείται ελεύθερα, χωρίς την παραμικρή τάση μετά την μετακίνηση του δερματικού πτερυγίου στην κοιλιακή επιφάνεια. Σε περιπτώσεις όπου η κινητοποίηση του πτερυγίου είναι αδύνατη λόγω τάσης του αγγείου, η φλέβα απολινώνεται και διαχωρίζεται μεταξύ των απολινώσεων χωρίς πήξη. Η πήξη του διατρητικού αγγείου μπορεί να οδηγήσει σε θρόμβωση των κύριων φλεβικών στελεχών.

Το πτερύγιο της ακροποσθίας για τον σχηματισμό της ουρήθρας κόβεται στο πάχος του δέρματος του εξωτερικού στρώματος της ακροποσθίας. Κόβεται μόνο το δέρμα χωρίς να καταστραφούν οι υποδόριοι ιστοί που είναι πλούσιοι σε αγγεία που τροφοδοτούν το πτερύγιο της ακροποσθίας.

Το στέλεχος του πέους μετακινείται χρησιμοποιώντας την τεχνική Tiersch-Nesbit. Δεδομένης της παρουσίας τομών με ουρητηροτομή, κατέστη απαραίτητο να τροποποιηθεί η αρχή της συρραφής των δερματικών κρημνών. Σε αυτήν την περίπτωση, η βασική λεμφική ραφή εφαρμόζεται στις 3 η ώρα από το δεξί άκρο του ουρητηρικού πόρου και στη συνέχεια, κατά τη συρραφή των ουρηθρικών κρημνών, το ραχιαίο κρημνός συρράπτεται στον ινώδη χιτώνα σε κοντινή απόσταση από την κοιλιακή άκρη. Αυτή η τεχνική επιτρέπει τη δημιουργία μιας ερμητικής γραμμής της ουρηθρικής ραφής χωρίς τεχνικές δυσκολίες και την αποφυγή διαρροών ούρων.

Σύμφωνα με τη μέθοδο που προτάθηκε από τον N. Hodgson, η κοιλιακή επιφάνεια της βάλανου του πέους παραμένει φτιαγμένη από δέρμα ακροποσθίας, γεγονός που δημιουργεί ένα εμφανές αισθητικό ελάττωμα με καλό λειτουργικό αποτέλεσμα. Αργότερα, όταν ο ασθενής εισέρχεται στη σεξουαλική ζωή, ένας τέτοιος τύπος βάλανου προκαλεί άκομψες ερωτήσεις, ακόμη και παράπονα από τους σεξουαλικούς συντρόφους, κάτι που, με τη σειρά του, μερικές φορές οδηγεί σε νευρικούς κλονισμούς και στην ανάπτυξη συμπλέγματος κατωτερότητας στον ασθενή που έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

Στην τροποποίηση του τελικού σταδίου αυτής της επέμβασης (F-II) προσφέρεται μια παραλλαγή της λύσης αυτού του προβλήματος. Η ουσία έγκειται στην αποεπιθηλιοποίηση του περιφερικού τμήματος της τεχνητής ουρήθρας χρησιμοποιώντας μικροχειρουργικό ψαλίδι και συρραφή των άκρων της κεφαλής του πέους πάνω από την σχηματισμένη ουρήθρα, αυτή η τεχνική επιτρέπει την απομίμηση της φυσικής εμφάνισης της κεφαλής του πέους.

Για το σκοπό αυτό, η επιδερμίδα αφαιρείται με μικροχειρουργικό ψαλίδι καμπυλωμένο κατά μήκος του επιπέδου χωρίς να συλλαμβάνονται οι υποκείμενοι ιστοί, προκειμένου να διατηρηθούν τα αγγεία του δερματικού πτερυγίου, υποχωρώντας 1-2 mm από τον τεχνητό πόρο, και πραγματοποιείται επιθηλιοποίηση μέχρι το επίπεδο προβολής της στεφανιαίας αύλακας. Στη συνέχεια, οι πλευρικές άκρες του τραύματος στην κεφαλή του πέους συρράπτονται μεταξύ τους πάνω από την δημιουργημένη ουρήθρα με διακεκομμένα ράμματα χωρίς να τεντώνεται ο δερματικός ιστός, έτσι ώστε να είναι δυνατό να κλείσει η κοιλιακή επιφάνεια της κεφαλής του πέους, γεγονός που επιτρέπει την όσο το δυνατόν πιο κοντά στην φυσιολογική κατάσταση της εμφάνισης της κεφαλής του πέους. Το τελικό στάδιο της επέμβασης δεν διαφέρει από την τυπική μέθοδο που περιγράφεται παραπάνω.

Μέθοδος ουρηθροπλαστικής για υποσπαδία χωρίς υποσπαδία τύπου IV (F-IV, FV)

Μία από τις επιλογές για τη διόρθωση του υποσπαδία χωρίς υποσπαδία τύπου IV είναι η τεχνολογία αντικατάστασης ενός θραύσματος της δυσπλαστικής ουρήθρας με βάση τις επεμβάσεις των τύπων N. Hodgson (F-IV) και Ducken (FV). Η αρχή της επέμβασης είναι η διατήρηση του κεφαλικού τμήματος της ουρήθρας και η αντικατάσταση του δυσπλαστικού θραύσματος του κορμού της ουρήθρας με ένθεση δέρματος από την ραχιαία επιφάνεια του πέους ή το εσωτερικό φύλλο της ακροποσθίας σε ένα μίσχο με διπλή ουρηθρική αναστόμωση τύπου onlay-tube-onlay.

Η επέμβαση F-IV ξεκινά με μια τομή στα όρια της βάλανου του πέους. Το δέρμα στην κοιλιακή επιφάνεια σε υποσπαδία χωρίς υποσπαδία συχνά παραμένει αμετάβλητο, επομένως δεν γίνεται διαμήκης τομή κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας. Το δέρμα αφαιρείται από το πέος σαν κάλτσα μέχρι τη βάση του στελέχους. Πραγματοποιείται εκτομή των επιφανειακών ινωδών κλώνων. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται εκτομή του δυσπλαστικού ουρηθρικού σωλήνα, χωρίς το σηραγγώδες σώμα, από τη στεφανιαία αύλακα έως την αρχή του σπογγώδους σώματος της ουρήθρας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ινώδης χορδή βρίσκεται μεταξύ της δυσπλαστικής ουρήθρας και των σπηλαιωδών σωμάτων. Η χορδή αφαιρείται χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα λόγω της ευρείας πρόσβασης. Ο βαθμός ευθειασμού του στελέχους του πέους προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας μια δοκιμή τεχνητής στύσης.

Το επόμενο βήμα είναι η κοπή ενός ορθογώνιου δερματικού κρημνού στην ραχιαία επιφάνεια του δερματικού κρημνού, το μήκος του οποίου αντιστοιχεί στο μέγεθος του ουρηθρικού ελλείμματος και το πλάτος στο μήκος της περιφέρειας της ουρήθρας, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του ασθενούς.

Στη συνέχεια, σχηματίζονται δύο ανοίγματα στο εγγύς και στο άπω τμήμα του δημιουργημένου κρημνού για περαιτέρω κίνηση του στελέχους του πέους. Το επιθηλιακό κρημνό συρράπτεται στον καθετήρα με συνεχές ράμμα, υποχωρώντας 4-5 mm από τα άκρα του κρημνού. Αυτή η τεχνική επιτρέπει την αύξηση της διατομής των τελικών αναστομώσεων και, κατά συνέπεια, τη μείωση της συχνότητας της στένωσης της ουρήθρας, καθώς η εμπειρία της χειρουργικής θεραπείας του υποσπαδία έχει δείξει ότι σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, η στένωση της ουρήθρας συμβαίνει ακριβώς στην περιοχή των τελικών αρθρώσεων.

Στη συνέχεια, το πέος μετακινείται δύο φορές κατά μήκος του Nesbit: πρώτα μέσω του εγγύς ανοίγματος προς την ραχιαία επιφάνεια και στη συνέχεια μέσω του περιφερικού ανοίγματος προς την κοιλιακή πλευρά. Η τελευταία κίνηση προηγείται της δημιουργίας μιας αναστόμωσης με σωλήνα onlay μεταξύ του εγγύς άκρου της τεχνητής ουρήθρας και του υποσπαδικού πόρου. Μετά τη δεύτερη κίνηση του πέους μέσω του περιφερικού ανοίγματος, δημιουργείται μια περιφερική αναστόμωση μεταξύ του απαγωγού άκρου της νέας ουρήθρας και του προσαγωγού άκρου του τμήματος της βαλάνου της σωστής ουρήθρας χρησιμοποιώντας την αρχή σωλήνα-onlay παρόμοια με την πρώτη. Οι ουρηθρικές αναστομώσεις δημιουργούνται χρησιμοποιώντας έναν ουρηθρικό καθετήρα CH Νο. 8-10.

Για να κλείσει το δερματικό έλλειμμα στην ραχιαία επιφάνεια του πέους, πραγματοποιείται απαλή κινητοποίηση των πλάγιων άκρων του τραύματος του ραχιαίου κρημνού. Στη συνέχεια, το τραύμα κλείνεται με συρραφή των άκρων μεταξύ τους με συνεχές ράμμα. Το υπόλοιπο δέρμα γύρω από τη βάλανο συρράπτεται επίσης συνεχώς με το περιφερικό άκρο του κινητοποιημένου κρημνού. Το ελάττωμα στην κοιλιακή επιφάνεια του πέους κλείνεται με διαμήκη ενδοδερμική ραφή. Κατά την εκτέλεση ουρηθροπλαστικής, είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η παραμικρή τάση του ιστού, η οποία οδηγεί σε οριακή νέκρωση και απόκλιση της γραμμής ραφής.

Μια τροποποιημένη διαδικασία Duckett (FV) μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη διόρθωση του υποσπαδία χωρίς υποσπαδία σε συνδυασμό με δυσπλασία της ουρήθρας.

Ο καθοριστικός παράγοντας για την εκτέλεση αυτής της επέμβασης είναι η παρουσία μιας καλά ανεπτυγμένης ακροποσθίας, με το πλάτος του εσωτερικού φύλλου επαρκές για να δημιουργήσει το χαμένο τμήμα της ουρήθρας. Το διακριτικό χαρακτηριστικό αυτής της επέμβασης σε σύγκριση με την κλασική επέμβαση Duckett είναι η διατήρηση του τμήματος της βάλανου της ουρήθρας με διπλή ουρηθρική αναστόμωση τύπου onlay-tube-onlay μετά τη δημιουργία τεχνητής ουρήθρας από το εσωτερικό φύλλο της ακροποσθίας και τη μετακίνησή της στην κοιλιακή επιφάνεια του πέους. Το δερματικό έλλειμμα κλείνεται σύμφωνα με την αρχή που περιγράφεται παραπάνω.

Τεχνική ουρηθροπλαστικής με χρήση πλάγιου κρημνού (F-VI)

Πρόκειται για μια τροποποίηση της επέμβασης Broadbent (1959-1960). Η θεμελιώδης διαφορά αυτής της τεχνολογίας είναι η πλήρης κινητοποίηση των σπηλαιωδών σωμάτων σε ασθενείς με οπίσθιο υποσπαδία. Η μέθοδος περιλαμβάνει επίσης τη διαίρεση του δερματικού κρημνού που χρησιμοποιείται για τη δημιουργία τεχνητής ουρήθρας με έναν υποσπαδικό πόρο. Η τεχνολογία Broadbent χρησιμοποιούσε ουρηθρική αναστόμωση σύμφωνα με την αρχή Duplay, και σε μια τροποποιημένη έκδοση σύμφωνα με την αρχή από άκρο σε άκρο, onlay-tube ή onlay-tube-onlay.

Η επέμβαση ξεκινά με μια οριοθετική τομή γύρω από την κεφαλή του πέους. Στη συνέχεια, η τομή επεκτείνεται κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας μέχρι τον υποσπαδικό πόρο με ένα όριο του τελευταίου, υποχωρώντας 3-4 mm από την άκρη. Αφού κινητοποιηθεί το δέρμα του πέους στη βάση του κορμού με την τομή του κρεμαστού συνδέσμου του πέους, πραγματοποιείται εκτομή της ινώδους χορδής.

Έχοντας αξιολογήσει την πραγματική ανεπάρκεια της ουρήθρας μετά την ευθυγράμμιση του πέους, είναι προφανές ότι συνήθως υπερβαίνει σημαντικά το απόθεμα πλαστικού υλικού του ίδιου του στελέχους του πέους. Επομένως, για τη δημιουργία μιας τεχνητής ουρήθρας, χρησιμοποιείται μία από τις άκρες του δερματικού τραύματος, η οποία έχει ελάχιστα σημάδια ισχαιμίας, σε όλο το μήκος της. Για αυτό, εφαρμόζονται τέσσερις συγκρατητήρες στην υποτιθέμενη περιοχή δημιουργίας του κρημνού, που αντιστοιχούν σε μήκος στην ανεπάρκεια της ουρήθρας. Στη συνέχεια, τα όρια του κρημνού σημειώνονται με έναν μαρκαδόρο και γίνονται τομές κατά μήκος των καθορισμένων περιγραμμάτων. Το βάθος της τομής κατά μήκος του πλευρικού τοιχώματος δεν πρέπει να υπερβαίνει το πάχος του ίδιου του δέρματος, προκειμένου να διατηρηθεί ο αγγειακός μίσχος. Το σχήμα του κρημνού δημιουργείται χρησιμοποιώντας την τεχνολογία onlay-tube-onlay που περιγράφεται παραπάνω.

Ένα ιδιαίτερα σημαντικό σημείο είναι η απομόνωση του αγγειακού μίσχου, καθώς το πάχος του πλήρους στρώματος κρημνού δεν επιτρέπει πάντα την εύκολη εκτέλεση αυτού του χειρισμού. Από την άλλη πλευρά, το μήκος του αγγειακού μίσχου θα πρέπει να είναι επαρκές για την ελεύθερη περιστροφή της νέας ουρήθρας προς την κοιλιακή επιφάνεια με τη γραμμή ραφής της ουρήθρας να κατευθύνεται προς τα σπηλαιώδη σώματα. Η τεχνητή ουρήθρα σχηματίζεται σύμφωνα με την αρχή onlay-tube-onlay. Μετά τη μετακίνηση της ουρήθρας προς την κοιλιακή επιφάνεια, μερικές φορές εμφανίζεται αξονική περιστροφή του πέους κατά 30-45*, η οποία εξαλείφεται με την περιστροφή του δερματικού κρημνού προς την αντίθετη κατεύθυνση. Η επέμβαση ολοκληρώνεται με την εφαρμογή ενός επιδέσμου συμπίεσης με γλυκερόλη (γλυκερίνη).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Μέθοδος διόρθωσης υποσπαδία βασισμένη στην αρχή onlay-tube-onlay και onlay-tube (F-VllI, F IX)

Η στένωση της ουρήθρας είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές που προκύπτουν μετά από πλαστική χειρουργική επέμβαση σε οπίσθιες και μέσες μορφές υποσπαδία. Η στένωση της ουρήθρας και η ενδοσκοπική εκτομή του στενωμένου τμήματος της ουρήθρας συχνά οδηγούν σε υποτροπή της στένωσης και, τελικά, σε επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις.

Η στένωση της ουρήθρας συνήθως σχηματίζεται στην περιοχή της εγγύς ουρηθρικής αναστόμωσης, η οποία επιβάλλεται από την αρχή της από άκρο σε άκρο. Κατά τη διαδικασία αναζήτησης μιας ορθολογικής μεθόδου διόρθωσης του ελαττώματος, αναπτύχθηκε μια μέθοδος που επιτρέπει την αποφυγή της χρήσης της τελικής αναστόμωσης, η οποία ονομάζεται onlay-tube-onlay.

Η επέμβαση ξεκινά με μια διαμορφωμένη τομή. Για να γίνει αυτό, ένα πτερύγιο που μοιάζει με το γράμμα U κόβεται κατά μήκος της κοιλιακής επιφάνειας της βάλανου του πέους. Το πλάτος του πτερυγίου σχηματίζεται σύμφωνα με την ηλικιακή διάμετρο της ουρήθρας, είναι το μισό μήκος της περιφέρειας της ουρήθρας. Στη συνέχεια, η τομή εκτείνεται κατά μήκος της μέσης γραμμής της κοιλιακής επιφάνειας του κορμού από τη βάση της τομής σε σχήμα U έως τον υποσπαδιακό πόρο, υποχωρώντας h = 5-7 mm από την περιφερική του άκρη. Γύρω από τον πόρο, κόβεται ένα δερματικό πτερύγιο, στραμμένο προς τη γωνία στην περιφερική κατεύθυνση. Το πλάτος του πτερυγίου είναι επίσης το μισό μήκος της περιφέρειας της ουρήθρας. Το επόμενο βήμα είναι να γίνει μια οριοθετική τομή γύρω από τη βάλανο του πέους μέχρι οι γραμμές τομής να συγχωνευθούν στην κοιλιακή επιφάνεια.

Το δέρμα του πέους κινητοποιείται σύμφωνα με την αρχή που περιγράφεται παραπάνω. Στη συνέχεια, η ινώδης χορδή εκτέμνεται μέχρι να ισιώσουν πλήρως τα σπηλαιώδη σώματα. Μετά από αυτό, αρχίζουν να δημιουργούν μια τεχνητή ουρήθρα.

Στην ραχιαία επιφάνεια του δερματικού πτερυγίου, κόβεται ένα διαμορφωμένο νησί, που μοιάζει με πλάστη δύο χεριών. Το μήκος ολόκληρου του ραχιαίου πτερυγίου σχηματίζεται ανάλογα με την ανεπάρκεια του ουρηθρικού σωλήνα. Το εγγύς στενό τμήμα του πτερυγίου πρέπει να αντιστοιχεί σε πλάτος και μήκος στο εγγύς δερματικό νησί της κοιλιακής επιφάνειας και το περιφερικό στενό τμήμα του κινητοποιημένου δέρματος δημιουργείται παρόμοιο με το περιφερικό τμήμα του άξονα του πέους. Η θεμελιώδης στιγμή στη διαδικασία σχηματισμού των πτερυγίων παραμένει η ακριβής αναλογία των γωνιών τομής. Είναι η χωρική κατανόηση της διαμόρφωσης της μελλοντικής ουρήθρας που σας επιτρέπει να αποφύγετε τη στένωση στην μετεγχειρητική περίοδο.

Η νησίδα δέρματος που σχηματίζεται στο ραχιαίο δερματικό πτερύγιο κινητοποιείται χρησιμοποιώντας δύο μικροχειρουργικές τσιμπίδες. Στη συνέχεια, δημιουργείται ένα παράθυρο στη βάση του πτερυγίου χρησιμοποιώντας αμβλεία μέθοδο, μέσω της οποίας τα εκτεθειμένα σπηλαιώδη σώματα μεταφέρονται ραχιαία. Το εγγύς στενό ραχιαίο θραύσμα συρράπτεται στο εγγύς κοιλιακό χρησιμοποιώντας την αρχή της onlay με συνεχή ενδοδερμική ραφή στο σημείο που υποδεικνύεται στο σχήμα με τον αριθμό 3. Τα σημεία εκκίνησης στα ραχιαία και κοιλιακά πτερύγια πρέπει να συμπίπτουν. Το κύριο θραύσμα της τεχνητής ουρήθρας συρράπτεται επίσης σε έναν σωλήνα συνεχώς. Το περιφερικό τμήμα σχηματίζεται παρόμοια με το εγγύς σε κατοπτρική εικόνα. Η ουρήθρα δημιουργείται σε έναν ουρηθρικό καθετήρα CH Νο. 8.

Η αρχή του onlay-tube-onlay χρησιμοποιείται όταν η βάλανος του πέους είναι υπανάπτυκτη και ο χειρουργός έχει αμφιβολίες στο στάδιο του κλεισίματός της. Σε ασθενείς με καλά αναπτυγμένη βάλανο, χρησιμοποιείται η αρχή του onlay-tube (Εικ. 18-96).

Για να γίνει αυτό, κόβεται ένα δερματικό νησί στην κοιλιακή επιφάνεια, που συνορεύει με το στόμιο σύμφωνα με την αρχή που περιγράφεται παραπάνω. Στην ραχιαία επιφάνεια, δημιουργείται ένα πτερύγιο που μοιάζει με πλάστη του ενός χεριού, με τη λαβή στραμμένη προς τη βάση του στελέχους του πέους. Μετά τη δημιουργία του ουρηθρικού σωλήνα, το περιφερικό τμήμα της τεχνητής ουρήθρας βαθαίνει στο επιθήλιο αρκετά ώστε να κλείσουν οι κινητοποιημένες άκρες της κεφαλής πάνω από την ουρήθρα. Οι άκρες της κεφαλής συρράπτονται μεταξύ τους με διακεκομμένα ράμματα πάνω από τη δημιουργημένη ουρήθρα. Τα εκτεθειμένα σπηλαιώδη σώματα καλύπτονται με κινητοποιημένο δέρμα του πέους.

Μέθοδος ουρηθροπλαστικής σε παιδιά με οπίσθιο υποσπαδία χρησιμοποιώντας τον ουρογεννητικό κόλπο (F-VII)

Ο ουρογεννητικός κόλπος ανιχνεύεται συχνά σε παιδιά με σοβαρές μορφές υποσπαδία. Κανονικά, κατά τη διάρκεια του σχηματισμού των γεννητικών οργάνων, ο κόλπος μετατρέπεται σε προστάτη και οπίσθια ουρήθρα. Ωστόσο, στο 30% των ασθενών με σοβαρές μορφές υποσπαδία, ο κόλπος διατηρείται. Το μέγεθος του κόλπου είναι μεταβλητό και μπορεί να κυμαίνεται από 1 έως 13 cm, και όσο υψηλότερος είναι ο βαθμός παραβίασης της σεξουαλικής διαφοροποίησης, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κόλπος. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με έντονο κόλπο δεν έχουν προστάτη, και ο σπερματικός πόρος είναι είτε πλήρως εξαλειμμένος είτε ανοιχτός στον κόλπο. Η εσωτερική επένδυση του ουρογεννητικού κόλπου συνήθως αντιπροσωπεύεται από ουροθήλιο, προσαρμοσμένο στις επιδράσεις των ούρων. Δεδομένης αυτής της περίστασης, προέκυψε η ιδέα να χρησιμοποιηθεί ο ιστός του ουρογεννητικού κόλπου για πλαστική χειρουργική της ουρήθρας.

Αυτή η ιδέα εφαρμόστηκε για πρώτη φορά σε έναν ασθενή με πραγματικό ερμαφροδιτισμό με καρυότυπο 46 XY και ανδρικά γεννητικά όργανα.

Κατά την κλινική εξέταση, το παιδί διαγνώστηκε με περινεϊκό υποσπαδία, παρουσία γονάδας στο όσχεο δεξιά και γονάδας στον βουβωνικό πόρο αριστερά. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, κατά την αναθεώρηση του βουβωνικού πόρου αριστερά, ανιχνεύθηκε ωοτόκος, ο οποίος επιβεβαιώθηκε ιστολογικά, δηλαδή μικτή γονάδα με θηλυκά και αρσενικά γεννητικά κύτταρα. Η μικτή γονάδα αφαιρέθηκε. Ο ουρογεννητικός κόλπος απομονώθηκε, κινητοποιήθηκε και περιστράφηκε περιφερικά.

Στη συνέχεια, ο κόλπος μοντελοποιήθηκε σε σωλήνα χρησιμοποιώντας την αρχή Mustarde μέχρι την πενοσοκροτική γωνία. Το άπω τμήμα της τεχνητής ουρήθρας σχηματίστηκε χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Hodgson-III.

Πλαστική χειρουργική ουρήθρας με μηχανική ιστών (FVX)

Η ανάγκη χρήσης πλαστικού υλικού χωρίς τριχοθυλάκια υπαγορεύεται από την υψηλή συχνότητα εμφάνισης απομακρυσμένων μετεγχειρητικών επιπλοκών. Η τριχοφυΐα στην ουρήθρα και ο σχηματισμός λίθων στον αυλό της δημιουργούμενης ουρήθρας δημιουργούν σημαντικά προβλήματα για τη ζωή του ασθενούς και μεγάλες δυσκολίες για τον πλαστικό χειρουργό.

Σήμερα, οι τεχνολογίες που βασίζονται στα επιτεύγματα της μηχανικής ιστών γίνονται ολοένα και πιο διαδεδομένες στον τομέα της πλαστικής χειρουργικής. Με βάση τις αρχές της θεραπείας ασθενών με εγκαύματα με τη χρήση αλλογενών κερατινοκυττάρων και ινοβλαστών, προέκυψε η ιδέα της χρήσης αυτόλογων δερματικών κυττάρων για τη διόρθωση του υποσπαδία.

Για τον σκοπό αυτό, λαμβάνεται δείγμα δέρματος 1-3 cm2 από τον ασθενή σε μια κρυφή περιοχή, βυθίζεται σε ένα συντηρητικό και παραδίδεται σε ένα βιολογικό εργαστήριο.

Στην εργασία χρησιμοποιούνται ανθρώπινα κερατινοκύτταρα, καθώς οι επιθηλιακές-μεσεγχυματικές σχέσεις δεν είναι ειδικές για κάθε είδος (Cunha et al., 1983: Hatten et al., 1983). Δερματικοί κρημνοί διαστάσεων 1x2 cm τοποθετούνται σε μέσο Eagle που περιέχει γενταμικίνη (0,16 mg/ml) ή 2000 U/ml βενζυλοπενικιλλίνη και 1 mg/ml στρεπτομυκίνη. Οι παρασκευασμένοι δερματικοί κρημνοί κόβονται σε λωρίδες διαστάσεων 3x10 mm, πλένονται σε ρυθμιστικό διάλυμα, τοποθετούνται σε διάλυμα 0,125% dispase σε μέσο DMEM και επωάζονται στους 4 °C για 16-20 ώρες ή σε διάλυμα 2% dispase για 1 ώρα στους 37 °C. Μετά από αυτό, η επιδερμίδα διαχωρίζεται από το χόριο κατά μήκος της γραμμής της βασικής μεμβράνης. Το εναιώρημα των επιδερμικών κερατινοκυττάρων που λαμβάνεται με πιπέτα διηθείται μέσω πλέγματος νάιλον και καθιζάνει με φυγοκέντρηση στις 800 rpm για 10 λεπτά. Στη συνέχεια, το υπερκείμενο υγρό αποστραγγίζεται και το ίζημα αιωρείται σε καλλιεργητικό μέσο και τοποθετείται σε πλαστικές φιάλες (Costaf) σε συγκέντρωση 200 χιλιάδων κυττάρων/ml μέσου. Στη συνέχεια, τα κερατινοκύτταρα αναπτύσσονται για 3 ημέρες σε ένα πλήρες θρεπτικό μέσο: DMEM: F12 (2:1) με 10% εμβρυϊκό ορό μόσχου, 5 μg/ml διαλυτή ινσουλίνη (ανθρώπινης γενετικά τροποποιημένης), 10"6 M ισοπροτερενόλη*3, 5 μg/ml τρανσφερίνη. Στη συνέχεια, τα κύτταρα αναπτύσσονται σε μέσο DMEM:F12 (2:1) με 5% ορό αίματος, 10 ng/ml επιδερμικό αυξητικό παράγοντα, ινσουλίνη και τρανσφερίνη και το μέσο αλλάζει τακτικά. Αφού τα κύτταρα σχηματίσουν μια πολυστρωματική στιβάδα, αφαιρούνται τα διαφοροποιημένα υπερβασικά κερατινοκύτταρα, για τα οποία η καλλιέργεια επωάζεται για τρεις ημέρες σε μέσο DMEM χωρίς Ca. Μετά από αυτό, η καλλιέργεια κερατινοκυττάρων μεταφέρεται σε ένα πλήρες μέσο και, μετά από 24 ώρες, διοχετεύεται στην επιφάνεια ενός ισοδύναμου ζωντανού ιστού που σχηματίζεται από ινοβλάστες που περικλείονται σε ένα πήκτωμα κολλαγόνου.

Παρασκευή ισοδύναμου ζωντανού ιστού

Η μεσεγχυματική βάση του μοσχεύματος, γέλη κολλαγόνου με ινοβλάστες, παρασκευάζεται όπως περιγράφεται παραπάνω και χύνεται σε τρυβλία Petri με σφουγγάρι Spongostan. Ο τελικός πολυμερισμός της γέλης με το σφουγγάρι και τους ινοβλάστες να περικλείονται στο εσωτερικό της λαμβάνει χώρα στους 37 °C για 30 λεπτά σε επωαστήρα CO2. Την επόμενη ημέρα, επιδερμικά κερατινοκύτταρα φυτεύονται στην επιφάνεια του δερματικού ισοδύναμου σε συγκέντρωση 250 χιλιάδων κυττάρων/ml και καλλιεργούνται για 3-4 ημέρες σε επωαστήρα CO2 σε πλήρες μέσο. Την ημέρα πριν από τη μεταμόσχευση, το ζωντανό ισοδύναμο μεταφέρεται σε πλήρες μέσο χωρίς ορό.

Ως αποτέλεσμα, μετά από αρκετές εβδομάδες, λαμβάνεται μια τρισδιάστατη κυτταρική δομή σε μια βιοδιασπώμενη μήτρα. Το δερματικό ισοδύναμο παραδίδεται στην κλινική και διαμορφώνεται στην ουρήθρα, ράβεται σε σωλήνα ή χρησιμοποιείται η αρχή της onlay για ουρηθροπλαστική. Τις περισσότερες φορές, αυτή η τεχνολογία χρησιμοποιείται για την αντικατάσταση των περινεϊκών και οσχεϊκών τμημάτων της τεχνητής ουρήθρας, όπου η απειλή τριχοφυΐας είναι μεγαλύτερη. Ο ουρηθρικός καθετήρας αφαιρείται την 10η ημέρα. Μετά από 3-6 μήνες, πραγματοποιείται περιφερική ουρηθροπλαστική χρησιμοποιώντας μία από τις παραπάνω μεθόδους.

Κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της χειρουργικής θεραπείας του υποσπαδία, είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στις λειτουργικές και αισθητικές πτυχές που επιτρέπουν την ελαχιστοποίηση του ψυχολογικού τραύματος του ασθενούς και την βέλτιστη προσαρμογή του στην κοινωνία.

Πρόληψη

Η πρόληψη αυτής της νόσου θα πρέπει να θεωρείται ο αποκλεισμός φαρμάκων, εξωτερικών περιβαλλοντικών παραγόντων και τροφίμων που παρεμβαίνουν στην κανονική ανάπτυξη του εμβρύου και ονομάζονται στη βιβλιογραφία με τον όρο "διαταράκτες". Οι διαταράκτες είναι χημικές ενώσεις που διαταράσσουν την κανονική ορμονική κατάσταση του σώματος.

Αυτά περιλαμβάνουν όλους τους τύπους ορμονών που εμποδίζουν τη σύνθεση ή αντικαθιστούν τις ίδιες τις ορμόνες του σώματος, για παράδειγμα, όταν υπάρχει κίνδυνος αποβολής, οι γυναικολόγοι συχνά χρησιμοποιούν ορμονοθεραπεία - συνήθως ορμόνες του γυναικείου σώματος, οι οποίες, με τη σειρά τους, εμποδίζουν τη σύνθεση ανδρικών ορμονών που είναι υπεύθυνες για το σχηματισμό των γεννητικών οργάνων. Οι διαταράκτες περιλαμβάνουν επίσης μη ορμονικές χημικές ενώσεις που εισέρχονται στο σώμα μιας εγκύου γυναίκας με τροφή (λαχανικά και φρούτα που έχουν υποστεί επεξεργασία με εντομοκτόνα, μυκητοκτόνα).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]