Φυματίωση του οφθαλμού

Η συχνότητα των φυματιωδών αλλοιώσεων μεταξύ όλων των οφθαλμικών παθήσεων, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς, κυμαίνεται από 1,3 έως 5%. Το ποσοστό της φυματίωσης των ματιών αυξάνεται σημαντικά στην ομάδα των φλεγμονωδών παθήσεων της αγγειακής μεμβράνης (ραγοειδίτιδα), αν και οι διακυμάνσεις είναι επίσης σημαντικές: από 6,8 έως 63%.

Μεταξύ 1975 και 1984, η συχνότητα εμφάνισης της οφθαλμικής φυματίωσης μειώθηκε κατά περισσότερο από 50%. Στη δομή της εξωπνευμονικής φυματίωσης, οι φυματιώδεις οφθαλμικές βλάβες κατείχαν τη 2η-3η θέση. Την τελευταία δεκαετία, ο ρυθμός μείωσης της συχνότητας εμφάνισης της οπτικής φυματίωσης, καθώς και της εξωπνευμονικής φυματίωσης γενικότερα, έχει σταματήσει και σε ορισμένες περιοχές της Ρωσίας, ξεκινώντας από το 1989, έχει παρατηρηθεί αύξηση αυτού του δείκτη. Μια ανάλυση των αποτελεσμάτων μιας μελέτης σε άτομα που είχαν πρόσφατα διαγνωστεί με οφθαλμική φυματίωση σε 23 περιοχές της Ρωσίας έδειξε ότι η παραδοσιακή ιδέα για την ιατρική και κοινωνική κατάσταση ενός ασθενούς με αναπνευστική φυματίωση, που συνήθως συνδέεται με κοινωνικά στρώματα του πληθυσμού, δεν αντιστοιχεί σε αυτήν σε περιπτώσεις οφθαλμικής φυματίωσης. Οι φυματιώδεις βλάβες του οπτικού οργάνου εμφανίζονται στις περισσότερες περιπτώσεις σε νέους και μεσήλικες, πιο συχνά σε γυναίκες, κατοίκους πόλεων ή κατοίκους μιας μεγάλης πόλης, με ικανοποιητικές συνθήκες στέγασης και διαβίωσης, με μέσο εισόδημα, μεταξύ εργαζομένων ή εξειδικευμένων εργατών, χωρίς κακές συνήθειες, που πάσχουν από συνυπάρχουσες ασθένειες. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με φυματίωση των ματιών (97,4%) αναγνωρίζεται μέσω αναζήτησης βοήθειας. Ταυτόχρονα, παρατηρείται υψηλό ποσοστό συγκεκριμένων διεργασιών που διαγιγνώσκονται σε μεταγενέστερα στάδια ανάπτυξης - 43,7%. Αυτό το γεγονός δείχνει έμμεσα ότι στην αρχή των εκδηλώσεων γενικής φυματιώδους λοίμωξης, συγκεκριμένες οφθαλμικές βλάβες παραλείφθηκαν. Πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι σε νεαρή ηλικία, η φυματιώδης χοριοαμφιβληστροειδίτιδα ανιχνεύεται σημαντικά συχνότερα (περισσότερες από 2,5 φορές) - κατά κανόνα, στο πρώιμο στάδιο της νόσου και μετά τα 50 χρόνια - πρόσθια ραγοειδίτιδα, και μεταξύ αυτών, παρατηρούνται συχνότερα προχωρημένες διεργασίες. Αυτό οφείλεται στις ιδιαιτερότητες της ανίχνευσης της φυματίωσης των ματιών σε διαφορετικές ηλικιακές κατηγορίες ανάλογα με την κυρίαρχη εντόπιση της φλεγμονής και, από την άποψή μας, υποδεικνύει την ανάγκη να καταβληθούν οι μέγιστες προσπάθειες για την ανίχνευση φυματιωδών βλαβών σε παιδιά, εφήβους και νέους.

Φυματίωση του χοριοειδούς του βολβού του ματιού (φυματιώδης ραγοειδίτιδα)

Η έναρξη της νόσου είναι συνήθως ανεπαίσθητη και συχνά ασυμπτωματική. Η φλεγμονώδης διαδικασία είναι αργή, νωθρή, χωρίς έντονο σύνδρομο πόνου, αλλά μπορεί να γίνει πιο οξεία σε περιπτώσεις αλλεργικού συστατικού (το οποίο παρατηρείται συχνότερα σε εφήβους και νέους) ή/και δευτερογενούς λοίμωξης. Η κλινική εικόνα της αιματογενούς φυματιώδους ραγοειδίτιδας χαρακτηρίζεται από έντονο πολυμορφισμό, επομένως είναι δύσκολο να εντοπιστούν αυστηρά παθογνωμονικά σημεία της νόσου.

Με βάση την κυρίαρχη εντόπιση, η φυματιώδης ραγοειδίτιδα μπορεί να χωριστεί σε 4 ομάδες:

• πρόσθια ραγοειδίτιδα;
• περιφερική ραγοειδίτιδα (οπίσθια κυκλίτιδα, pars planitis, ενδιάμεση ραγοειδίτιδα).
• χοριορετινίτιδα;
• γενικευμένη ραγοειδίτιδα (πανραγοειδίτιδα).

Οι βλάβες άλλων μεμβρανών του οφθαλμού στην αιματογενή φυματίωση των οφθαλμών εμφανίζονται δευτερογενώς σε έναν ή τον άλλο εντοπισμό συγκεκριμένης φλεγμονής στην αγγειακή μεμβράνη, επομένως είναι δύσκολο να διακριθούν σε ξεχωριστές, ανεξάρτητες μορφές.

Κατά τη μελέτη της κλινικής εικόνας οποιασδήποτε ενδοφθάλμιας νόσου, θα πρέπει να ξεκινήσει κανείς με την αναζήτηση της αρχικής, λεγόμενης «πρωτογενούς» εστίασης στο χοριοειδές.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ραγοειδής απόφυση εκφράζεται σαφώς και ανιχνεύεται εύκολα κατά τη διάρκεια μιας οφθαλμολογικής εξέτασης του πάσχοντος οφθαλμού.

Φυματιώδεις αλλοιώσεις των βοηθητικών οργάνων του ματιού και του οστικού οφθαλμικού κόγχου. Οι φυματιώδεις παθήσεις του δέρματος των βλεφάρων είναι σπάνιες στις μέρες μας, η διάγνωση γίνεται από δερματολόγο με βάση ιστολογικές ή βακτηριολογικές μελέτες. Η διαδικασία μπορεί να εμφανιστεί με τις ακόλουθες μορφές: φυματιώδης λύκος, φυματιώδες έλκος του δέρματος του βλεφάρου, σκροφουλόδερμα του βλεφάρου, κεχροειδής φυματίωση του δέρματος του προσώπου. Φυματίωση του επιπεφυκότα. Η ασθένεια είναι μονομερής, δεν προκαλεί υποκειμενικές αισθήσεις, εκτός εάν προστεθεί δευτερογενής λοίμωξη. Στον επιπεφυκότα του χόνδρου του άνω βλεφάρου ή της μεταβατικής πτυχής του κάτω βλεφάρου, εμφανίζεται μια ομάδα γκριζωπών οζιδίων, τα οποία μπορούν να συγχωνευθούν. Μετά από 3-4 εβδομάδες, μπορούν να ελκωθούν και να σχηματίσουν ένα βαθύ έλκος με ανώμαλο πυθμένα καλυμμένο με λιπαρή επίστρωση. Η ελκωμένη επιφάνεια κοκκιοποιείται αργά, επιμένει για μήνες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, σχηματίζεται μια πυκνή ινώδης κάψουλα γύρω από τα οζίδια, η περιεστιακή φλεγμονή εκφράζεται ασθενώς, ο σχηματισμός μοιάζει με χαλάζιο ή νεόπλασμα. Σε αυτή την περίπτωση, η διάγνωση βασίζεται σε ιστολογική εξέταση. Η φυματιώδης δακρυοαδενίτιδα χαρακτηρίζεται από έναν διευρυμένο και πυκνό αδένα χωρίς πόνο και εμφανή σημάδια φλεγμονής. Αυτή η περίσταση μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη διάγνωση νεοπλάσματος του δακρυϊκού αδένα. Η ασθένεια, κατά κανόνα, εμφανίζεται στο πλαίσιο της φυματίωσης των περιφερειακών λεμφαδένων, η οποία μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση.

Η φυματιώδης δακρυοκυστίτιδα εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά και ηλικιωμένους και μπορεί να αναπτυχθεί ανεξάρτητα (με πρωτοπαθή φυματιώδη λοίμωξη) ή ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης συγκεκριμένης φλεγμονής από το δέρμα των βλεφάρων ή του επιπεφυκότα. Στην περιοχή του δακρυϊκού ασκού, προσδιορίζεται υπεραιμία του δέρματος, πρήξιμο ζύμης βαμβακιού. η έκκριση είναι περιορισμένη. το υγρό πλύσης περνά στη μύτη, καθώς οι αποσυντιθέμενες κοκκιώσεις δεν φράζουν πλήρως τον αυλό του δακρυϊκού ασκού. Μερικές φορές σχηματίζεται ένα συρίγγιο, το οποίο καθιστά δυνατή τη διεξαγωγή βακτηριολογικών μελετών. Η ακτινογραφία αντίθεσης των δακρυϊκών πόρων αποκαλύπτει ελαττώματα πλήρωσης λόγω της παρουσίας φυματιωδών φυμάτων και κοκκιώσεων και κόγχων λόγω της αποσύνθεσής τους. Η φυματιώδης οστεομυελίτιδα του οφθαλμικού κόγχου εντοπίζεται σχεδόν πάντα στο εξωτερικό ή κάτω μισό του, στην περιοχή του κάτω-εξωτερικού άκρου. Η φλεγμονή συνήθως προηγείται από αμβλύ τραύμα στην οφθαλμική περιοχή. Μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων της μώλωπας, εμφανίζεται υπεραιμία του δέρματος και πόνος κατά την αφή λόγω της ανάπτυξης ειδικής οστεομυελίτιδας με τυρώδη τερηδόνα, η οποία συνοδεύεται από σχηματισμό αποστήματος και σχηματισμό συριγγίου. Τα συρίγγια στη συνέχεια επουλώνονται με μια τραχιά ουλή που συγχωνεύεται με το οστό, παραμορφώνοντας το βλέφαρο.

Φυματιώδεις-αλλεργικές οφθαλμικές παθήσεις

Η φλεγμονώδης διαδικασία που εμφανίζεται με τις αλλεργικές στη φυματίωση αλλοιώσεις δεν είναι βακτηριακή και δεν έχει τα χαρακτηριστικά ενός συγκεκριμένου κοκκιώματος. Ωστόσο, από την προέλευσή της, σχετίζεται στενά με τη φυματιώδη λοίμωξη. Η απότομη αύξηση της ειδικής ευαισθησίας των οφθαλμικών ιστών και η δηλητηρίαση δημιουργούν συνθήκες υπό τις οποίες οποιαδήποτε ερεθιστική επίδραση, συμπεριλαμβανομένων των ίδιων των συγκεκριμένων τοξινών, μπορεί να γίνει πηγή υπερεργικής φλεγμονής. Σε αυτή την περίπτωση, η αλλεργική στη φυματίωση νόσος μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε μέρος του βολβού του ματιού, συνήθως σε παιδιά και εφήβους.

Μεταξύ των ασθενειών του πρόσθιου τμήματος του οφθαλμού τα τελευταία χρόνια, έχουν παρατηρηθεί τα εξής:

• φλυκτενική κερατοεπιπεφυκίτιδα, που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση φλυκτενικών οζιδίων στον επιπεφυκότα του βολβού του ματιού, στην περιοχή του limbus ή στον κερατοειδή, τα οποία είναι λεμφοκυτταρικά διηθήματα.
• κερατίτιδα, η κλινική εικόνα της οποίας χαρακτηρίζεται από την επιφανειακή θέση των διηθήσεων με ένα πυκνό δίκτυο νεοσχηματισμένων αγγείων.
• ορώδης ιριδοκυκλίτιδα.

Όλες οι αναφερόμενες μορφές χαρακτηρίζονται από πιο οξεία έναρξη, σοβαρότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας, ταχεία υποχώρηση με τη χρήση γλυκοκορτικοειδών και τάση υποτροπής.

Μεταξύ των φυματιωδοαλλεργικών παθήσεων του οπίσθιου ημιμορίου του οφθαλμού, η πιο συχνή είναι η αμφιβληστροειδοαγγειίτιδα, η οποία είναι μια παθολογική αλλαγή στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς, εντοπισμένη, κατά κανόνα, στην περιφέρεια του βυθού. Κατά μήκος των αγγείων, υπάρχουν ρίγες εξιδρώματος, εντοπισμένες εστίες αμφιβληστροειδούς και περιοχές δυσμελάγχρωσης, καθώς και συνοδευτικές ρίγες. Η σοβαρότητα αυτών των αλλαγών μπορεί να ποικίλλει και εξαρτάται από την εκδήλωση της γενικής φυματιώδους λοίμωξης και την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς (στους περισσότερους ασθενείς αυτής της ομάδας, προσδιορίζονται παραβιάσεις του χυμικού συνδέσμου της ανοσίας). Η πιο σοβαρή πορεία της αμφιβληστροειδοαγγειίτιδας συνοδεύεται από διήθηση του υαλοειδούς σώματος, και η βλάβη στα αγγεία του ακτινωτού σώματος οδηγεί στην ανάπτυξη φυματιωδοαλλεργικής περιφερικής ραγοειδίτιδας.

Η κεχροειδής χοριοειδίτιδα, από τη μορφολογία της, θα πρέπει μάλλον να αποδοθεί σε φυματιώδεις-αλλεργικές εκδηλώσεις γενικής φυματιώδους λοίμωξης, καθώς στη δομή της δεν έχει συγκεκριμένο κοκκίωμα, δεν περιέχει μυκοβακτήρια φυματίωσης και εμφανίζεται με γενικευμένη φυματίωση στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων σε παιδιά. Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κιτρινωπών, μέτρια προεξέχοντων εστιών, πιο συχνά στις περιθηλαίες ή παρακωλιές ζώνες, που κυμαίνονται σε μέγεθος από τσιμπημένες έως 0,5-1,0 mm σε διάμετρο. Ο αριθμός τους κυμαίνεται από 3 έως 15, μερικές φορές υπάρχουν πολλές από αυτές, σε σπάνιες περιπτώσεις παρατηρείται η σύντηξή τους.

Βλάβες του οπτικού οργάνου στη φυματίωση του κεντρικού νευρικού συστήματος

Η φυματιώδης μηνιγγίτιδα συνοδεύεται από δυσλειτουργία των κρανιακών νεύρων, η οποία εκδηλώνεται με πτώση του άνω βλεφάρου, διαστολή της κόρης, αποκλίνοντα στραβισμό (ζεύγος III). Η δεύτερη πιο συχνή βλάβη είναι το νεύρο του απαγωγού (ζεύγος VI) - συγκλίνων στραβισμός, αδυναμία στροφής του βολβού προς τα έξω. Παρατηρούνται συμφορητικοί δίσκοι του οπτικού νεύρου με αποκλεισμό των κοιλιακών δεξαμενών με δευτερογενή διαστολή τους και με εγκεφαλικό οίδημα.

Στα εγκεφαλικά φυματιώματα, συχνότερα ανιχνεύεται συμφόρηση των οπτικών δίσκων, νευρίτιδα και δευτερογενής ατροφία των οπτικών νεύρων. Είναι πιθανός ένας συνδυασμός με χιασματικές αλλαγές στο οπτικό πεδίο και ομώνυμη ημιανοψία του οπτικού πόρου λόγω συμπίεσης του χιάσματος και του εγκεφαλικού στελέχους.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]