Ωχρωματοπάθειες που προκαλούνται από φάρμακα

Ανθελονοσιακά φάρμακα

Η χλωροκίνη (νιβακίνη, avlocor) και η υδροξυχλωροκίνη (plaquenii) είναι παράγωγα κινολόνης που χρησιμοποιούνται στην πρόληψη και θεραπεία της ελονοσίας, καθώς και στη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου και του δερματικού λύκου. Η χλωροκίνη συνιστάται επίσης για τη θεραπεία διαταραχών του μεταβολισμού του ασβεστίου στη σαρκοείδωση. Τα ανθελονοσιακά φάρμακα είναι μελανοτρόπα και απεκκρίνονται από το σώμα πολύ αργά, γεγονός που οδηγεί στη συσσώρευσή τους σε δομές του οφθαλμού που περιέχουν μελανίνη, όπως το χρωστικό επιθήλιο του αμφιβληστροειδούς και ο χοριοειδής χιτώνας. Η αμφιβληστροειδοτοξικότητα και οι εναποθέσεις στον κερατοειδή είναι οι δύο κύριες οφθαλμικές παρενέργειες των ανθελονοσιακών φαρμάκων. Οι αλλοιώσεις του αμφιβληστροειδούς είναι σπάνιες αλλά δυνητικά επικίνδυνες, ενώ οι αλλοιώσεις του κερατοειδούς (κερατοπάθεια του κώνου), οι οποίες είναι εξαιρετικά συχνές, δεν είναι επικίνδυνες.

1. Η ρετινοτοξικότητα της χλωροκίνης σχετίζεται με τη συνολική αθροιστική δόση. Η ημερήσια δόση είναι συνήθως μικρότερη από 250 mg. Αθροιστικές δόσεις μικρότερες από 100 g ή διάρκεια θεραπείας μικρότερη από 1 έτος πολύ σπάνια σχετίζονται με βλάβη στον αμφιβληστροειδή. Ο κίνδυνος τοξικότητας αυξάνεται σημαντικά όταν η αθροιστική δόση υπερβαίνει τα 300 g (δηλαδή, 250 mg ημερησίως για 3 χρόνια). Ωστόσο, υπάρχουν αναφορές ασθενών που έλαβαν αθροιστικές δόσεις που υπερβαίνουν τα 1000 g και οι οποίοι δεν παρουσίασαν βλάβη στον αμφιβληστροειδή. Εάν είναι απαραίτητο, η χλωροκίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν άλλα φάρμακα είναι αναποτελεσματικά.
2. Η υδροξυχλωροκίνη είναι λιγότερο επικίνδυνη από τη χλωροκίνη και ο κίνδυνος αμφιβληστροειδοτοξικότητας με τη χρήση της είναι ασήμαντος εάν η ημερήσια δόση δεν υπερβαίνει τα 400 mg. Ο γιατρός θα πρέπει να συστήνει υδροξυχλωροκίνη αντί για χλωροκίνη, όποτε είναι δυνατόν.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ωχροπάθεια με χλωροκίνη

• Η προ-ωχροπάθεια χαρακτηρίζεται από φυσιολογική οπτική οξύτητα αλλά απουσία του ωχροειδικού αντανακλαστικού. Αυτό συνοδεύεται από την ανάπτυξη λεπτών κοκκιωδών αλλαγών στην ωχρά κηλίδα, οι οποίες μπορεί να σχετίζονται με μέτρια διαταραχή της έγχρωμης όρασης και μικρά σκοτώματα στο κόκκινο πλέγμα Amsler. Αυτή η κατάσταση είναι αναστρέψιμη εάν διακοπεί το φάρμακο.
• Η πρώιμη ωχροπάθεια χαρακτηρίζεται από μέτρια μείωση της οπτικής οξύτητας (6/9-6/12). Η εξέταση του βυθού αποκαλύπτει μια ανεπαίσθητη αλλαγή στην ωχρά κηλίδα που χαρακτηρίζεται από κεντρική ωχρολιθική χρώση που περιβάλλεται από μια ζώνη αποχρωματισμού (ζώνη ατροφίας του μελαχρωστικού επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς), η οποία με τη σειρά της περικλείεται σε έναν δακτύλιο υπερμελάγχρωσης. Η βλάβη μπορεί να ανιχνευθεί καλύτερα με την FAG παρά με την οφθαλμοσκόπηση, καθώς οι εστίες ατροφίας του μελαχρωστικού επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς εμφανίζονται ως ένα «πεπερασμένο» ελάττωμα. Αυτό το στάδιο είναι αναστρέψιμο με τη διακοπή του φαρμάκου.

1. Η προχωρημένη ωχροπάθεια χαρακτηρίζεται από πιο έντονη μείωση της οπτικής οξύτητας (18/6-24/6) και εμφανή εικόνα βλάβης της ωχράς κηλίδας τύπου «ματιού του ταύρου».
2. Η σοβαρή ωχροπάθεια χαρακτηρίζεται από σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας (6/36-6/60) με μια εκτεταμένη περιοχή ατροφίας του μελάγχρουν επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς που περιβάλλει την ωχρά κηλίδα.
3. Το τελικό στάδιο της ωχράς κηλίδας χαρακτηρίζεται από σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας και σημαντική ατροφία του μελάγχρουν επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς με «έκθεση» μεγάλων χοριοειδών αγγείων. Τα αρτηρίδια του αμφιβληστροειδούς μπορεί επίσης να γίνουν πιο λεπτά και να αναπτυχθούν εναποθέσεις μελάγχρουν επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς στην περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς.

Προληπτικός έλεγχος

Δεν απαιτείται παρακολούθηση ασθενών που λαμβάνουν υδροξυχλωροκίνη. Στην κλινική πράξη, η χλωροκίνη μπορεί επίσης να συνταγογραφηθεί με ασφάλεια σε ασθενείς που δεν χρειάζονται επαναλαμβανόμενες οφθαλμολογικές εξετάσεις ρουτίνας ή τη χρήση σύνθετων εξετάσεων. Σε αυτή την περίπτωση, η οπτική οξύτητα και η εξέταση του βυθού είναι αρκετά επαρκείς.

Ο ασθενής μπορεί να χρησιμοποιεί το πλέγμα Amsler ανεξάρτητα μία φορά την εβδομάδα και, εάν εντοπιστούν ανωμαλίες, πρέπει να παραπεμφθεί για οφθαλμολογική εξέταση.

Εάν είναι απαραίτητο, ο οφθαλμίατρος μπορεί να χρησιμοποιήσει μια σειρά από πιο σύνθετες τεχνικές, όπως έλεγχο οπτικού πεδίου, έλεγχο κατωφλίου ευαισθησίας της ωχράς κηλίδας, έλεγχο χρωματικής όρασης, ευαισθησία αντίθεσης, οπτική οξύτητα (FA) και ηλεκτροοφθαλμογραφία.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Τοξική Κρυσταλλική Ωχροπάθεια

Ταμοξιφαίνη

Η ταμοξιφαίνη (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) είναι ένας επιλεκτικός αναστολέας των υποδοχέων οιστρογόνων που χρησιμοποιείται σε ορισμένους ασθενείς για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Οι λίγες συστηματικές και τοπικές (οφθαλμικές) παρενέργειές της είναι σπάνιες σε ημερήσιες δόσεις 20-40 mg. Η τοξικότητα του αμφιβληστροειδούς μπορεί περιστασιακά να αναπτυχθεί σε ασθενείς σε υψηλότερες δόσεις και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση, συνήθως στην ωχρά κηλίδα και των δύο οφθαλμών, σχετικά ακίνδυνων, πολυάριθμων, κίτρινων, κρυσταλλικών, δακτυλιοειδών αποθέσεων που επιμένουν ακόμη και μετά τη διακοπή της θεραπείας. Άλλες, λιγότερο συχνές οφθαλμικές παρενέργειες περιλαμβάνουν την κερατοπάθεια του κώνου και την οπτική νευρίτιδα, οι οποίες είναι αναστρέψιμες όταν διακοπεί η θεραπεία. Επειδή η ωχροπάθεια είναι τόσο σπάνια, δεν απαιτείται τακτικός έλεγχος.

Θειοριδαζίνη

Η θειοριδαζίνη (μελερίλη) χρησιμοποιείται στη θεραπεία της σχιζοφρένειας και άλλων ψυχώσεων. Η κανονική ημερήσια δόση είναι 150-600 mg. Σε δόσεις που υπερβαίνουν τα 800 mg την ημέρα, ακόμη και αρκετές εβδομάδες μπορεί να είναι αρκετές για να μειώσουν την οπτική οξύτητα και να διαταράξουν την προσαρμογή του ρυθμού. Τα κλινικά συμπτώματα της προοδευτικής τοξικότητας του αμφιβληστροειδούς είναι:

• Διαταραχή μελάγχρωσης αλατιού και πιπεριού που αφορά την κεντρική και μέση περιφέρεια του αμφιβληστροειδούς.
• Χονδροειδής χρώση που μοιάζει με πλάκα και εστιακή απουσία μελάγχρουν επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς και χοριοτριχοειδών.
• Διάχυτη απουσία μελάγχρουν επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς και χοριοτριχοειδών.

Χλωροπρομαζίνη

Η χλωροπρομαζίνη (λαργακτίλη) χρησιμοποιείται ως ηρεμιστικό και στη θεραπεία της σχιζοφρένειας. Η ημερήσια δόση είναι συνήθως 75-300 mg. Η βλάβη του αμφιβληστροειδούς εμφανίζεται με την αύξηση των ημερήσιων δόσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση μη ειδικής συσσώρευσης χρωστικής και κοκκιώδους υφής. Άλλες καλοήθεις οφθαλμικές παρενέργειες περιλαμβάνουν την εναπόθεση κιτρινοκαφέ κοκκίων στην πρόσθια κάψα του φακού και ενδοθηλιακές εναποθέσεις στον κερατοειδή.

Κανθαξανθίνη

Πρόκειται για ένα καροτενοειδές που χρησιμοποιείται για τη βελτίωση του μαυρίσματος από τον ήλιο. Η μακροχρόνια χρήση μπορεί να οδηγήσει σε αμφοτερόπλευρο σχηματισμό μικρών, λαμπερών, κίτρινων αποθέσεων, διατεταγμένων συμμετρικά στον οπίσθιο πόλο σε σχήμα "ντόνατ". Οι αποθέσεις εντοπίζονται στα επιφανειακά στρώματα του αμφιβληστροειδούς και είναι ακίνδυνες.

Μεθοξυφλουράνιο

Η μεθοξυφλουράνη (πενιλφράνη) είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται για γενική εισπνεόμενη αναισθησία. Μεταβολίζεται από οξαλικό οξύ, το οποίο συνδυάζεται με ασβέστιο για να σχηματίσει ένα αδιάλυτο άλας (οξαλικό ασβέστιο) και εναποτίθεται στους ιστούς, συμπεριλαμβανομένου του μελάγχρουν επιθηλίου του αμφιβληστροειδούς. Η μακροχρόνια χρήση μπορεί να οδηγήσει σε δευτεροπαθή υπεροξάλωση, νεφρική ανεπάρκεια και εναπόθεση αβλαβών κρυστάλλων στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς.