Ενδομητρίτιδα

Η ενδομητρίτιδα είναι μια λοιμώδης φλεγμονή του ενδομητρίου που, εάν δεν διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί σωστά, μπορεί να προκαλέσει σοβαρές μακροπρόθεσμες επιπλοκές στις γυναίκες. Η διάγνωση της ενδομητρίτιδας μπορεί να είναι δύσκολη και συχνά υποδιαγιγνώσκεται λόγω του ευρέος φάσματος πιθανών κλινικών συμπτωμάτων. Η θεραπεία απαιτεί ακριβή και έγκαιρη αναγνώριση της πάθησης, κατάλληλα αντιβιοτικά και συντονισμό μεταξύ διεπιστημονικών ειδικών. [ 1 ]

Η ενδομητρίτιδα είναι μια φλεγμονή που εντοπίζεται στο ενδομήτριο, το εσωτερικό τοίχωμα της μήτρας, και συνήθως έχει λοιμώδη αιτιολογία. [ 2 ] Μια λοίμωξη που εξαπλώνεται στις σάλπιγγες, τις ωοθήκες ή το πυελικό περιτόναιο ονομάζεται πυελική φλεγμονώδης νόσος (PID). [ 3 ] Η ενδομητρίτιδα παραδοσιακά διαιρείται σε 2 τύπους: οξεία και χρόνια. Η επιλόχεια ενδομητρίτιδα είναι ένας υποτύπος οξείας ενδομητρίτιδας που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη. [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Οξεία ενδομητρίτιδα

Η συχνότητα εμφάνισης της οξείας ενδομητρίτιδας από μόνη της αποτελεί πρόκληση, επειδή συχνά εμφανίζεται σε περιπτώσεις PID, η συχνότητα εμφάνισης της οποίας είναι περίπου 8% στις Ηνωμένες Πολιτείες (ΗΠΑ) και 32% στις αναπτυσσόμενες χώρες.[ 6 ] Τα κρούσματα PID στις ΗΠΑ συχνά σχετίζονται με λοιμώξεις από Chlamydia trachomatis και Neisseria gonorrhoeae, αντιπροσωπεύοντας το 50% αυτών των περιπτώσεων.[ 7 ]

Χρόνια ενδομητρίτιδα

Δεδομένης της γενικά ήπιας εικόνας, η πραγματική συχνότητα εμφάνισης της χρόνιας ενδομητρίτιδας είναι δύσκολο να εκτιμηθεί. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι σε άτομα με επαναλαμβανόμενες αποβολές, η συχνότητα εμφάνισης είναι σχεδόν 30%. Ωστόσο, η συχνότητα εμφάνισης ποικίλλει ακόμη και εντός της ίδιας μελέτης ανάλογα με τη φάση της εμμήνου ρύσεως στην οποία πραγματοποιήθηκε η βιοψία του ενδομητρίου. [ 8 ], [ 9 ]

Ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό

Η επιλόχεια ενδομητρίτιδα είναι η κύρια αιτία επιλόχειου πυρετού κατά την εγκυμοσύνη.[ 10 ] Η συχνότητά της κυμαίνεται από 1% έως 3% σε ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου μετά από έναν φυσιολογικό αυθόρμητο κολπικό τοκετό, αυξανόμενη σε περίπου 5% έως 6% παρουσία παραγόντων κινδύνου. [Η καισαρική τομή είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου, που σχετίζεται με 5 έως 20 φορές αυξημένο κίνδυνο επιλόχειας ενδομητρίτιδας σε σύγκριση με τον αυθόρμητο κολπικό τοκετό. Εάν η καισαρική τομή πραγματοποιηθεί μετά από ρήξη της αμνιακής μεμβράνης, ο κίνδυνος είναι ακόμη υψηλότερος.[ 11 ],[ 12 ] Η κατάλληλη προφύλαξη με αντιβιοτικά μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο επιλόχειας ενδομητρίτιδας, με έως και 20% των ασθενών να αναπτύσσουν την ασθένεια χωρίς προφύλαξη με αντιβιοτικά.[ 13 ] Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η επιλόχεια ενδομητρίτιδα μπορεί να έχει ποσοστό θνησιμότητας έως και 17%.[ 14 ]

Αιτίες ενδομητρίτιδα

Η ενδομητρίτιδα προκύπτει κυρίως από την άνοδο μικροοργανισμών από την κατώτερη γεννητική οδό (δηλαδή, τον τράχηλο και τον κόλπο) στην ενδομήτρια κοιλότητα. Τα συγκεκριμένα παθογόνα που μολύνουν συχνότερα το ενδομήτριο ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο της ενδομητρίτιδας και μερικές φορές είναι δύσκολο να αναγνωριστούν.

Οξεία ενδομητρίτιδα

Στην οξεία ενδομητρίτιδα, περισσότερο από το 85% των λοιμωδών αιτιολογιών οφείλεται σε σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (ΣΜΝ). Σε αντίθεση με τη χρόνια και την επιλόχειο ενδομητρίτιδα, των οποίων η αιτιότητα σχετίζεται με πολλαπλούς μικροοργανισμούς, η κύρια μικροβιακή αιτιολογία της οξείας ενδομητρίτιδας είναι το Chlamydia trachomatis, ακολουθούμενο από το Neisseria gonorrhoeae και τα βακτήρια που σχετίζονται με την BV.[ 15 ]

Οι παράγοντες κινδύνου για οξεία ενδομητρίτιδα περιλαμβάνουν ηλικία <25 ετών, ιστορικό ΣΜΝ, επικίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά όπως πολλαπλοί σύντροφοι και υποβολή σε γυναικολογικές επεμβάσεις όπως ενδομήτριες συσκευές ή βιοψίες ενδομητρίου. Αυτοί οι παράγοντες συμβάλλουν στην αυξημένη ευαισθησία στην πάθηση σε ορισμένα άτομα.[ 16 ]

Χρόνια ενδομητρίτιδα

Η αιτιολογία της χρόνιας ενδομητρίτιδας είναι συχνά άγνωστη. Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει πιθανή φλεγμονή του ενδομητρίου που σχετίζεται με μη λοιμώδεις αιτιολογίες (π.χ. ενδομήτριες αντισυλληπτικές συσκευές, πολύποδες ενδομητρίου, υποβλεννογόνια λειομυώματα). Ωστόσο, όταν εντοπιστεί ο αιτιολογικός παράγοντας, συχνά πρόκειται για πολυμικροβιακή λοίμωξη που αποτελείται από οργανισμούς που βρίσκονται συνήθως στον κολπικό θόλο. Επιπλέον, η φυματίωση των γεννητικών οργάνων μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια κοκκιωματώδη ενδομητρίτιδα, η οποία παρατηρείται συχνότερα στις αναπτυσσόμενες χώρες.[5] Σε αντίθεση με την οξεία ενδομητρίτιδα, τα Chlamydia trachomatis και Neisseria gonorrhoeae δεν είναι οι πιο συχνές αιτίες.[5] Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες που έχουν εντοπιστεί περιλαμβάνουν:

• Στρεπτόκοκκοι
• Εντερόκοκκος fecalis
• Ε. coli
• Πνευμονία από Κλεμπσιέλα
• Σταφυλόκοκκοι
• Μυκόπλασμα
• Ουρεόπλασμα
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae και είδη Candida [ 17 ]

Η χρόνια ενδομητρίτιδα σχετίζεται με διάφορους παράγοντες κινδύνου, όπως η χρήση ενδομήτριων συσκευών, το ιστορικό πολύδυμων κυήσεων, προηγούμενες αμβλώσεις και η μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας. Αυτοί οι παράγοντες αποτελούν σημαντικούς παράγοντες για την κατανόηση των πιθανών αιτιών και των παραγόντων που συμβάλλουν στη χρόνια ενδομητρίτιδα.

Ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ο αμνιακός σάκος προστατεύει την κοιλότητα της μήτρας από μολύνσεις και η ενδομητρίτιδα είναι σπάνια. Καθώς ο τράχηλος διαστέλλεται και οι μεμβράνες σπάνε, αυξάνεται η πιθανότητα αποικισμού της κοιλότητας της μήτρας από μικροοργανισμούς από τον κολπικό θόλο. Αυτός ο κίνδυνος αυξάνεται περαιτέρω με τη χρήση οργάνων και την εισαγωγή ξένων σωμάτων στην κοιλότητα της μήτρας. Τα βακτήρια είναι επίσης πιο πιθανό να αποικίσουν τον ιστό της μήτρας που έχει νεκρωθεί ή έχει υποστεί άλλη βλάβη. [ 18 ] Όπως και οι ενδοαμνιακές λοιμώξεις, η λοίμωξη του ενδομητρίου μετά τον τοκετό είναι πολυμικροβιακή και περιλαμβάνει τόσο αερόβια όσο και αναερόβια βακτήρια, όπως:

• Gram-θετικοί κόκκοι: τρεπτόκοκκοι των ομάδων Α και Β, σταφυλόκοκκοι, εντερόκοκκοι.
• Gram-αρνητικά ραβδία: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Αναερόβιοι μικροοργανισμοί: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella και Clostridium.
• Άλλα: Μυκόπλασμα, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Το Chlamydia trachomatis είναι μια σπάνια αιτία ενδομητρίτιδας μετά τον τοκετό, αν και συχνά σχετίζεται με όψιμη έναρξη της νόσου.[ 20 ] Αν και σπάνιες, οι σοβαρές λοιμώξεις με Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii ή Clostridium perfringens σχετίζονται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα.[ 21 ]

Η ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό σχετίζεται με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου, όπως η καισαρική τομή, η ενδοαμνιακή λοίμωξη κατά τον τοκετό (γνωστή ως χοριοαμνιονίτιδα), η παρατεταμένη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων ή ο παρατεταμένος τοκετός, τα ξένα σώματα στη μήτρα (π.χ. πολλαπλές εξετάσεις τραχήλου της μήτρας και επεμβατικές συσκευές παρακολούθησης του εμβρύου), η χειροκίνητη αφαίρεση του πλακούντα, ο χειρουργικός κολπικός τοκετός και ορισμένοι μητρικοί παράγοντες όπως η λοίμωξη από HIV, ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία. Η αναγνώριση αυτών των παραγόντων κινδύνου είναι κρίσιμη για την αναγνώριση και τη θεραπεία της ενδομητρίτιδας μετά τον τοκετό, καθώς μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη αυτής της πάθησης και να καθοδηγήσουν προληπτικά μέτρα και στρατηγικές θεραπείας.[ 22 ]

Παθογένεση

Η οξεία ενδομητρίτιδα προκύπτει από ανιούσα λοίμωξη από τον τράχηλο και τον κόλπο του κόλπου, η οποία προκαλείται συνήθως από Chlamydia trachomatis. Οι ενδοτραχηλικές λοιμώξεις διαταράσσουν τη λειτουργία φραγμού του ενδοτραχηλικού πόρου, επιτρέποντας την ανιούσα λοίμωξη.

Αντιθέτως, η χρόνια ενδομητρίτιδα χαρακτηρίζεται από μόλυνση του ενδομητρίου με μικροοργανισμούς που δεν σχετίζονται απαραίτητα με ταυτόχρονη αποίκιση του τραχήλου ή του κόλπου. Η μικροβιακή λοίμωξη έχει ως αποτέλεσμα ανοσολογική απόκριση και χρόνια φλεγμονή με σημαντικές διηθήσεις στρωματικών πλασματοκυττάρων του ενδομητρίου και ανάπτυξη μικροπολύπων.[ 23 ] Υπάρχει επίσης αύξηση της ιντερλευκίνης-1b και του παράγοντα νέκρωσης όγκων-άλφα, η οποία αυξάνει τη σύνθεση οιστρογόνων στα αδενικά κύτταρα του ενδομητρίου. Αυτή η αυξημένη σύνθεση οιστρογόνων μπορεί να σχετίζεται με μικροπολύποδες, οι οποίοι παρατηρούνται συχνά κατά την υστεροσκοπική εξέταση σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με χρόνια ενδομητρίτιδα.

Στην ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό, η ρήξη των μεμβρανών επιτρέπει στην βακτηριακή χλωρίδα από τον τράχηλο και τον κόλπο να εισέλθει στο ενδομήτριο τοίχωμα.[4] Αυτά τα βακτήρια είναι πιο πιθανό να αποικίσουν τον ιστό της μήτρας που έχει νεκρωθεί, αιμορραγήσει ή έχει υποστεί άλλη βλάβη (όπως κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής). Αυτά τα βακτήρια μπορούν επίσης να εισβάλουν στο μυομήτριο, προκαλώντας φλεγμονή και μόλυνση.

Συμπτώματα ενδομητρίτιδα

Η κλινική διάγνωση της οξείας και της επιλόχειας ενδομητρίτιδας βασίζεται σε χαρακτηριστικά συμπτώματα και ευρήματα από την εξέταση. Η χρόνια ενδομητρίτιδα είναι συχνά ασυμπτωματική και συνήθως απαιτεί ιστολογική επιβεβαίωση. Το κλινικό ιστορικό και τα συμπτώματα μπορεί να αλληλεπικαλύπτονται μεταξύ των διαφόρων τύπων ενδομητρίτιδας και των διαφορικών διαγνώσεων. Ωστόσο, ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά σχετίζονται περισσότερο με έναν τύπο ενδομητρίτιδας από άλλα. Επομένως, ένα λεπτομερές ιστορικό είναι απαραίτητο για την ακριβή διάγνωση. Οι κλινικοί γιατροί που λαμβάνουν το ιστορικό θα πρέπει επίσης να προσπαθούν να εντοπίσουν κοινούς παράγοντες κινδύνου για PID (π.χ., πολλαπλούς σεξουαλικούς συντρόφους, ιστορικό ΣΜΝ) και στοιχεία διαφορικής διάγνωσης που βασίζονται σε ένα λεπτομερές μαιευτικό και σεξουαλικό ιστορικό.

Οξεία ενδομητρίτιδα

Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της οξείας ενδομητρίτιδας περιλαμβάνουν αιφνίδια έναρξη πυελικού πόνου, δυσπαρευνία και κολπικές εκκρίσεις, που εμφανίζονται συχνότερα σε σεξουαλικά ενεργά άτομα, αν και οι ασθενείς μπορεί επίσης να είναι ασυμπτωματικοί. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, μπορεί επίσης να υπάρχουν συστηματικά συμπτώματα όπως πυρετός και αδιαθεσία, αν και αυτά συχνά απουσιάζουν σε ηπιότερες περιπτώσεις. Πρόσθετα συμπτώματα περιλαμβάνουν μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας (π.χ., μετασυνουσιακή, μεσοεμμηνορροϊκή ή βαριά έμμηνο ρύση), δυσπαρευνία και δυσουρία.[ 24 ] Συμπτώματα δευτερογενή της περιηπατίτιδας (π.χ. σύνδρομο Fitz-Hugh-Curtis), σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα ή σαλπιγγίτιδα μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς με PID, συμπεριλαμβανομένου του πόνου στο δεξιό άνω τεταρτημόριο και του πόνου στην κάτω κοιλιακή χώρα.

Χρόνια ενδομητρίτιδα

Οι ασθενείς με χρόνια ενδομητρίτιδα έχουν συχνά ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποβολών, επαναλαμβανόμενων αποτυχιών εμφύτευσης και υπογονιμότητας. Η χρόνια ενδομητρίτιδα είναι συχνά ασυμπτωματική. Όταν υπάρχουν συμπτώματα, είναι συνήθως μη ειδικά, με τα πιο συνηθισμένα παράπονα να είναι η μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας, η πυελική δυσφορία και η λευκόρροια.

Ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό

Το βασικό κλινικό χαρακτηριστικό της επιλόχειας ενδομητρίτιδας είναι ο πυρετός μετά από πρόσφατο τοκετό ή αποβολή. Η πρώιμη έναρξη της νόσου εμφανίζεται εντός 48 ωρών από τον τοκετό και η όψιμη έναρξη της νόσου εμφανίζεται έως και 6 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Τα συμπτώματα που υποστηρίζουν τη διάγνωση περιλαμβάνουν ευαισθησία της μήτρας, σημαντικό πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, δύσοσμες πυώδεις λόχειες και υποελίξη της μήτρας.[22] Μπορεί επίσης να υπάρχουν γενικευμένα συμπτώματα όπως αδιαθεσία, πονοκέφαλος και ρίγη.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η οξεία ενδομητρίτιδα, ειδικά που σχετίζεται με την PID, μπορεί να οδηγήσει σε υπογονιμότητα, χρόνιο πυελικό πόνο και έκτοπη κύηση. Επιπλέον, η ανιούσα λοίμωξη μπορεί να εξελιχθεί σε σαλπιγγο-ωοθηκικό απόστημα.[ 25 ] Οι επιπλοκές της χρόνιας ενδομητρίτιδας περιλαμβάνουν προβλήματα γονιμότητας (π.χ., επαναλαμβανόμενες αποβολές και επαναλαμβανόμενες αποτυχίες εμφύτευσης) και μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας. Περίπου το 1% έως 4% των ασθενών με επιλόχειο ενδομητρίτιδα μπορεί να έχουν επιπλοκές όπως σήψη, αποστήματα, αιματώματα, σηπτική πυελική θρομβοφλεβίτιδα και νεκρωτική απονευρωσίτιδα. Μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση εάν η λοίμωξη έχει οδηγήσει σε συλλογή παροχετευτικού υγρού.

Διαγνωστικά ενδομητρίτιδα

Οι μελέτες 1, 2, 3, 5 διεξάγονται σε όλους τους ασθενείς, ενώ οι μελέτες 4, 6 - εάν είναι τεχνικά εφικτό και εάν υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση.

1. Θερμομετρία. Σε ήπια μορφή, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 38–38,5 °C, σε σοβαρή μορφή, η θερμοκρασία είναι πάνω από 39 °C.
2. Κλινική εξέταση αίματος. Σε ήπια μορφή, ο αριθμός των λευκοκυττάρων είναι 9–12×109 ^/ l, προσδιορίζεται μια ελαφρά ουδετερόφιλη μετατόπιση προς τα αριστερά στον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων. Η ΤΚΕ είναι 30–55 mm/h. Σε σοβαρή μορφή, ο αριθμός των λευκοκυττάρων φτάνει τα 10–30×109 ^/ l, ανιχνεύεται ουδετερόφιλη μετατόπιση προς τα αριστερά, ανιχνεύεται τοξική κοκκιοποίηση των λευκοκυττάρων. Η ΤΚΕ είναι 55–65 mm/h.
3. Υπερηχογράφημα μήτρας. Πραγματοποιείται σε όλες τις γυναίκες που επιλέγουν μετά από αυθόρμητο τοκετό ή καισαρική τομή την 3η-5η ημέρα. Ο όγκος της μήτρας και το πρόσο-οπίσθιο μέγεθός της είναι αυξημένα. Προσδιορίζεται μια πυκνή ινώδης επίστρωση στα τοιχώματα της μήτρας, η παρουσία αερίων στην κοιλότητά της και στην περιοχή των συνδέσμων.
4. Υστεροσκόπηση. Υπάρχουν 3 παραλλαγές ενδομητρίτιδας ανάλογα με τον βαθμό δηλητηρίασης του σώματος και τις τοπικές εκδηλώσεις:
   • ενδομητρίτιδα (λευκή επικάλυψη στα τοιχώματα της μήτρας λόγω ινώδους φλεγμονής).
   • ενδομητρίτιδα με νέκρωση του φθαρτικού ιστού (οι ενδομήτριες δομές είναι μαύρες, ινώδεις, ελαφρώς προεξέχουσες πάνω από το τοίχωμα της μήτρας).
   • ενδομητρίτιδα με κατακράτηση ιστού πλακούντα, πιο συχνή μετά τον τοκετό (μια άμορφη δομή με μπλε απόχρωση σκιαγραφεί απότομα και ξεχωρίζει στο φόντο των τοιχωμάτων της μήτρας).

Σε ορισμένους ασθενείς διαγιγνώσκεται ένα ελάττωμα ιστού με τη μορφή μιας θέσης ή διόδου - ένα σημάδι μερικής απόκλισης των ραμμάτων στη μήτρα.

5. Βακτηριολογική εξέταση αναρροφήματος από την κοιλότητα της μήτρας με προσδιορισμό της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Κυριαρχούν τα μη σποριογόνα αναερόβια (82,7%) και οι συσχετίσεις τους με αερόβιους μικροοργανισμούς. Η αναερόβια χλωρίδα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στη μετρονιδαζόλη, την κλινδαμυκίνη, τη λινκομυκίνη, η αερόβια χλωρίδα - στην αμπικιλλίνη, την καρβενικιλλίνη, τη γενταμικίνη, τις κεφαλοσπορίνες.
6. Προσδιορισμός της οξεοβασικής ισορροπίας των λοχίων. Η ενδομητρίτιδα χαρακτηρίζεται από pH < 7,0, pCO2 > 50 mm Hg, pO2 <30 mm Hg. Οι αλλαγές σε αυτές τις παραμέτρους προηγούνται των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου.

Προληπτικός έλεγχος

Προκειμένου να εντοπιστούν γυναίκες κατά τον τοκετό με υποελίξη της μήτρας, οι οποίες διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης ενδομητρίτιδας μετά τον τοκετό, πραγματοποιείται υπερηχογραφική εξέταση την 3η-5η ημέρα μετά τον τοκετό.

Διαφορική διάγνωση

Εκτός από την οξεία ενδομητρίτιδα, η διαφορική διάγνωση του πυελικού πόνου περιλαμβάνει την έκτοπη κύηση, την αιμορραγική ή ρήξη κύστης ωοθήκης, τη στρέψη της ωοθήκης, την ενδομητρίωση, το σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα, την οξεία κυστίτιδα, τις πέτρες στα νεφρά και γαστρεντερικά αίτια (π.χ. σκωληκοειδίτιδα, εκκολπωματίτιδα, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου).

Συνήθη συμπτώματα της χρόνιας ενδομητρίτιδας είναι συχνά η ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας (ΑΜΜ) ή τα προβλήματα γονιμότητας. Η διαφορική διάγνωση της ακανόνιστης αιμορραγίας είναι ευρεία. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) συνιστά την ταξινόμηση της ανώμαλης αιμορραγίας της μήτρας σύμφωνα με το σύστημα PALM-COEIN, το οποίο είναι ένα αρκτικόλεξο που σημαίνει πολύποδες, αδενομύωση, λειομυώματα, κακοήθειες, πήξη, δυσλειτουργία της ωορρηξίας, αιτίες του ενδομητρίου (π.χ. οξεία ή χρόνια ενδομητρίτιδα), ιατρογενείς (π.χ. αντιπηκτικά, ορμονικά αντισυλληπτικά) και μη ταξινομημένες ακόμη.[ 26 ] Η υπογονιμότητα έχει επίσης μια ευρεία διαφορική διάγνωση που περιλαμβάνει παράγοντες της μήτρας, παράγοντες των σαλπίγγων, δυσλειτουργία της ωορρηξίας ή των ορμονών, χρωμοσωμικά προβλήματα και αιτιολογίες ανδρικού παράγοντα.[ 27 ]

Σε ασθενείς με επιλόχειο πυρετό, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου, ουρολοίμωξη, πυελονεφρίτιδα, μαστίτιδα, πνευμονία, σήψη, περιτονίτιδα και σηπτική πυελική θρομβοφλεβίτιδα.

Θεραπεία ενδομητρίτιδα

Ο στόχος της θεραπείας της ενδομητρίτιδας είναι η απομάκρυνση του παθογόνου παράγοντα, η ανακούφιση των συμπτωμάτων της νόσου, η ομαλοποίηση των εργαστηριακών παραμέτρων και των λειτουργικών διαταραχών και η πρόληψη των επιπλοκών της νόσου.

Οξεία ενδομητρίτιδα

Το CDC συνιστά διάφορα σχήματα αντιβιοτικών.[ 28 ],[ 29 ] Τα ακόλουθα σχήματα χορήγησης από το στόμα συνιστώνται για ήπιες έως μέτριες περιπτώσεις που μπορούν να αντιμετωπιστούν σε εξωτερική βάση.

• Επιλογή 1:
  • Κεφτριαξόνη 500 mg ενδομυϊκά μία φορά.
  • + δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες.
  • + μετρονιδαζόλη 500 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες
• Επιλογή 2:
  • Κεφοξιτίνη 2 g ενδομυϊκά μία φορά με προβενεσίδη 1 g από το στόμα μία φορά
  • + δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες.
  • + μετρονιδαζόλη 500 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες
• Επιλογή 3:
  • Άλλες παρεντερικές κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (π.χ. κεφτιζοξίμη ή κεφοταξίμη)
  • + δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες.
  • + μετρονιδαζόλη 500 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες
• Εναλλακτικά θεραπευτικά σχήματα για ασθενείς με σοβαρή αλλεργία στις κεφαλοσπορίνες περιλαμβάνουν:
  • Λεβοφλοξασίνη 500 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα ή μοξιφλοξασίνη 400 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα (προτιμάται για λοιμώξεις από M. genitalium) για 14 ημέρες
  • + μετρονιδαζόλη 500 mg κάθε 8 ώρες για 14 ημέρες
  • Αζιθρομυκίνη 500 mg ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα για 1-2 δόσεις, στη συνέχεια 250 mg από το στόμα ημερησίως + μετρονιδαζόλη 500 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 12-14 ημέρες [28]

Ενδείξεις για νοσηλεία σε νοσοκομείο είναι:

• Σωληνοωοθηκικό απόστημα
• Αποτυχία εξωτερικής θεραπείας ή αδυναμία συμμόρφωσης ή ανοχής σε εξωτερική θεραπεία
• Σοβαρή ασθένεια, ναυτία, έμετος ή στοματική θερμοκρασία >38,5°C
• Η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση (π.χ. σκωληκοειδίτιδα) δεν μπορεί να αποκλειστεί .

Τα παρεντερικά αντιβιοτικά για νοσηλευόμενους ασθενείς χορηγούνται μέχρι οι ασθενείς να εμφανίσουν σημάδια κλινικής βελτίωσης (π.χ. μείωση του πυρετού και κοιλιακή ευαισθησία), συνήθως για 24 έως 48 ώρες, μετά τις οποίες μπορούν να μεταβούν σε από του στόματος χορήγηση. Τα συνιστώμενα παρεντερικά σχήματα περιλαμβάνουν:

• Κεφοξιτίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες ή κεφοτετάνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες.
• + Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα ή ενδοφλεβίως κάθε 12 ώρες

Εναλλακτικά παρεντερικά σχήματα:

• Αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη 3 g IV κάθε 6 ώρες + δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα ή IV κάθε 12 ώρες
• Κλινδαμυκίνη 900 mg ενδοφλεβίως κάθε 8 ώρες + γενταμικίνη ενδοφλεβίως ή ενδομυϊκώς 3-5 mg/kg κάθε 24 ώρες

Χρόνια ενδομητρίτιδα

Η χρόνια ενδομητρίτιδα συνήθως αντιμετωπίζεται με δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 14 ημέρες. Για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία με δοξυκυκλίνη, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετρονιδαζόλη 500 mg από το στόμα ημερησίως για 14 ημέρες συν σιπροφλοξασίνη 400 mg από το στόμα ημερησίως για 14 ημέρες.

Για τη χρόνια κοκκιωματώδη ενδομητρίτιδα, συνιστάται αντιφυματική θεραπεία, η οποία περιλαμβάνει:

• Ισοναζίδη 300 mg την ημέρα
• + ριφαμπικίνη 450–600 mg την ημέρα
• + αιθαμβουτόλη από 800 έως 1200 mg την ημέρα
• + πυραζιναμίδη 1200-1500 mg την ημέρα

Ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό

Οι περισσότεροι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν ενδοφλέβια αντιβιοτικά, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με μέτρια έως σοβαρή νόσο, υποψία σήψης ή ενδομητρίτιδα μετά από καισαρική τομή. Μια ανασκόπηση του Cochrane σχετικά με τα αντιβιοτικά σχήματα για την ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό προσδιόρισε το ακόλουθο σχήμα κλινδαμυκίνης και γενταμικίνης ως το πιο αποτελεσματικό:

• Γενταμικίνη 5 mg/kg ενδοφλέβια κάθε 24 ώρες (προτιμάται) ή 1,5 mg/kg ενδοφλέβια κάθε 8 ώρες ή + κλινδαμυκίνη 900 mg ενδοφλέβια κάθε 8 ώρες
• Εάν ο στρεπτόκοκκος ομάδας Β είναι θετικός ή τα σημεία και τα συμπτώματα δεν βελτιωθούν εντός 48 ωρών, προσθέστε οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:
  • Αμπικιλλίνη 2 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες ή
  • Αμπικιλλίνη 2 g ενδοφλέβια δόση φόρτωσης, στη συνέχεια 1 g κάθε 4-8 ώρες.
  • Αμπικιλλίνη-σουλβακτάμη 3 g ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες

Για όσους δεν βελτιώνονται εντός 72 ωρών, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να επεκτείνουν τη διαφορική διάγνωση ώστε να συμπεριλάβουν και άλλες λοιμώξεις όπως πνευμονία, πυελονεφρίτιδα και πυελική σηπτική θρομβοφλεβίτιδα. Η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι ο ασθενής να παραμείνει απύρετος για τουλάχιστον 24 ώρες, μαζί με ανακούφιση από τον πόνο και υποχώρηση της λευκοκυττάρωσης. Δεν υπάρχουν ουσιαστικά στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η συνέχιση της χορήγησης αντιβιοτικών από το στόμα μετά την κλινική βελτίωση βελτιώνει σημαντικά τα αποτελέσματα με επίκεντρο τον ασθενή. [ 30 ] Ένα σχήμα χορήγησης αντιβιοτικών από το στόμα μπορεί να εξεταστεί προσεκτικά σε ασθενείς με ήπια συμπτώματα που ανιχνεύονται μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο (π.χ., όψιμης έναρξης ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό).

Πρόβλεψη

Χωρίς θεραπεία, το ποσοστό θνησιμότητας για την ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό είναι περίπου 17%. Ωστόσο, στις ανεπτυγμένες χώρες, η πρόγνωση είναι συνήθως εξαιρετική με την κατάλληλη θεραπεία. Η ίδια η οξεία ενδομητρίτιδα έχει εξαιρετική πρόγνωση. Ωστόσο, συχνά συνυπάρχει με σαλπιγγίτιδα, η οποία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο υπογονιμότητας των σαλπίγγων. Τα στοιχεία υποδηλώνουν ότι τα αποτελέσματα γονιμότητας μπορεί να βελτιωθούν σημαντικά μετά τη θεραπεία της χρόνιας ενδομητρίτιδας. Για παράδειγμα, σε μια μελέτη κύκλων μεταφοράς φρέσκων εμβρύων 3ης ημέρας, τα ποσοστά ζωντανών γεννήσεων ήταν σημαντικά υψηλότερα σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία σε σύγκριση με ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία, περίπου 60% έως 65% έναντι 6% έως 15%, αντίστοιχα. Μια άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες αποβολές και χρόνια ενδομητρίτιδα, το ποσοστό ζωντανών γεννήσεων αυξήθηκε από 7% πριν από τη θεραπεία σε 56% μετά τη θεραπεία.[ 31 ]