Ελαττώματα κάτω γνάθου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Ανάλογα με την αιτιολογία, όλα τα ελαττώματα της κάτω γνάθου χωρίζονται σε δύο κύριες ομάδες: πυροβολικού και μη πυροβολικού. Η πρώτη ομάδα ελαττωμάτων είναι χαρακτηριστική κυρίως της περιόδου πολέμου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Τι προκαλεί ανωμαλίες της κάτω γνάθου;

Σε καιρό ειρήνης, συνήθως παρατηρούνται ελαττώματα της κάτω γνάθου που δεν οφείλονται σε πυροβολισμούς. Προκύπτουν ως αποτέλεσμα εκτομής ή εξάρθρωσης της γνάθου (λόγω καλοήθους ή κακοήθους όγκου), επιμήκυνσής της κατά τη διόρθωση της υποανάπτυξης, μετά από οστεομυελίτιδα ή υπερβολικά εκτεταμένη και σπάταλη αποστείρωση, μετά από τυχαίο τραύμα κ.λπ.

Η κλινική εικόνα ενός ελαττώματος της κάτω γνάθου εξαρτάται από την τοποθεσία και την έκτασή του, την παρουσία ουλωτικών συσπάσεων μεταξύ των θραυσμάτων της γνάθου, την παρουσία δοντιών σε θραύσματα οστών και ανταγωνιστικών δοντιών στην άνω γνάθο, την ακεραιότητα του δέρματος σε παρακείμενες περιοχές κ.λπ. Σύμφωνα με την ταξινόμηση που ανέπτυξε ο VF Rudko, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι ελαττωμάτων της κάτω γνάθου:

1. ελαττώματα του μεσαίου τμήματος;
2. ελαττώματα των πλευρικών τμημάτων του σώματος.
3. συνδυασμένα ελαττώματα των μεσαίων και πλευρικών τμημάτων του σώματος.
4. ελαττώματα διακλάδωσης και γωνίας·
5. υποσύνολο και ολικά ελαττώματα σώματος·
6. απουσία κλάδου ή μέρους του σώματος·
7. πολλαπλά ελαττώματα.

Ο BL Pavlov διαιρεί τα ελαττώματα της κάτω γνάθου σε 3 κατηγορίες και 8 υποκατηγορίες:

• Κατηγορία Ι - τελικές ανωμαλίες (με ένα ελεύθερο θραύσμα οστού).
• Κατηγορία II - ελαττώματα κατά μήκος της γνάθου (με δύο ελεύθερα θραύσματα οστού).
• Κατηγορία III - διπλά (αμφοτερόπλευρα) ελαττώματα γνάθου (με τρία ελεύθερα θραύσματα οστού).

Στις κατηγορίες Ι και II, ο συγγραφέας προσδιορίζει τρεις υποκατηγορίες: με διατήρηση του τμήματος του πηγουνιού, με μερική (έως και μέση) απώλειά του και με πλήρη απώλειά του· και στην κατηγορία III, δύο υποκατηγορίες: με διατήρηση και χωρίς διατήρηση του τμήματος του πηγουνιού.

Οι παραπάνω ταξινομήσεις δεν λαμβάνουν υπόψη την παρουσία δοντιών στα θραύσματα της γνάθου, την ουλώδη συστολή μεταξύ των θραυσμάτων κ.λπ. Επομένως, δεν μπορούν να βοηθήσουν τον χειρουργό στην επιλογή της μεθόδου σχηματισμού ενός κρεβατιού για το δενδρύλλιο, της μεθόδου ενδοστοματικής στερέωσης θραυσμάτων μετά από χειρουργική επέμβαση κ.λπ. Από αυτή την άποψη, οι ταξινομήσεις που προτείνονται από τους ορθοπεδικούς οδοντιάτρους, οι οποίοι αποδίδουν μεγάλη σημασία στην παρουσία δοντιών στα θραύσματα της κάτω γνάθου, διαφέρουν ευνοϊκά, καθώς αυτό λύνει το πρόβλημα της στερέωσης των θραυσμάτων της γνάθου και εξασφαλίζει ανάπαυση για τη μεταμόσχευση στην μετεγχειρητική περίοδο.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του KS Yadrova, τα ελαττώματα πυροβολισμού χωρίζονται σε τρεις ομάδες:

1. με ασταθή μετατόπιση θραυσμάτων (χωρίς βραχυμένη ουλή ή με ελαφρά βραχυκύκλωμα).
2. με επίμονη μετατόπιση θραυσμάτων (με βραχύτερη ουλή).
3. λανθασμένα επουλωμένα κατάγματα με απώλεια οστικής ουσίας της κάτω γνάθου (με βράχυνση της γνάθου).

Κάθε μία από αυτές τις ομάδες χωρίζεται, με τη σειρά της, στις ακόλουθες υποομάδες:

1. ένα μόνο ελάττωμα του πρόσθιου μέρους του σώματος της κάτω γνάθου.
2. ένα μόνο ελάττωμα του πλευρικού τμήματος του σώματος της κάτω γνάθου.
3. μεμονωμένο ελάττωμα ενός κλάδου ή ενός κλάδου με ένα μέρος του σώματος της κάτω γνάθου.
4. διπλό ελάττωμα της κάτω γνάθου.

Αυτή η ταξινόμηση, κοντά στην ταξινόμηση του VF Rudko, επίσης δεν αντικατοπτρίζει την παρουσία ή απουσία δοντιών σε θραύσματα του σώματος της γνάθου.

Είναι απλώς αδύνατο να καταρτιστεί μια ολοκληρωμένη ταξινόμηση των ελαττωμάτων της κάτω γνάθου που θα ήταν συμπαγής και βολική για πρακτική χρήση. Επομένως, η διάγνωση θα πρέπει να αναφέρει μόνο τα κύρια χαρακτηριστικά του ελαττώματος: την προέλευση, τον εντοπισμό και την έκτασή του (σε εκατοστά ή με προσανατολισμό προς τα δόντια). Όσον αφορά τα άλλα χαρακτηριστικά του ελαττώματος της κάτω γνάθου, τα οποία εμφανίζονται σε διάφορες ταξινομήσεις και αναμφίβολα έχουν μεγάλη σημασία, θα πρέπει να αναφέρονται, αλλά όχι στη διάγνωση, αλλά κατά την περιγραφή της τοπικής κατάστασης: ουλωτική συστολή θραυσμάτων μεταξύ τους, ουλωτική σύσπαση ενός μικρού θραύσματος (κλάδος της γνάθου), η παρουσία μιας ατελούς οστεομυελιτικής απόφυσης, ο αριθμός και η σταθερότητα των δοντιών σε κάθε θραύσμα και στην άνω γνάθο (οδοντικός τύπος, που περιγράφεται λεπτομερώς στο κείμενο), η παρουσία δερματικού ελαττώματος στην περιοχή του σώματος και του κλάδου της γνάθου, ουλωτικές παραμορφώσεις της γλώσσας, του προθαλάμου και του εδάφους της στοματικής κοιλότητας. Τα ελαττώματα της γνάθου που προκύπτουν από τραύματα από πυροβολισμούς συχνά συνδυάζονται με ουλωτικές συσπάσεις της γλώσσας και του εδάφους του στόματος, γεγονός που δυσχεραίνει πολύ την ομιλία. Ο χειρουργός πρέπει να εξετάσει διεξοδικά την κατάσταση των μαλακών ιστών στην περιοχή του ελαττώματος της κάτω γνάθου, προκειμένου να προσδιορίσει εκ των προτέρων εάν επαρκούν για τη δημιουργία μιας πλήρους κλίνης μεταμόσχευσης.

Τα άκρα των θραυσμάτων της γνάθου μπορεί να είναι αιχμηρές ή πριονωτές σκληρωτικές άκανθες (με μια γέφυρα ανάμεσά τους, ας πούμε). Αυτές οι άκανθες καλύπτονται με τραχιές ουλές, οι οποίες μπορεί να είναι δύσκολο να διαχωριστούν από το οστό χωρίς να καταστραφεί ο στοματικός βλεννογόνος. Υπάρχουν ενδείξεις ότι στην ψευδοαρθρίτιδα της κάτω γνάθου με οστικό ελάττωμα, προσδιορίζεται ιστολογικά μια ζώνη νεοσχηματισμένων οστικών δοκίδων, οι οποίες αποτελούν συνέχεια των παλαιών δοκίδων του σπογγώδους στρώματος. Ο νεοσχηματισμός αυτών των δοκίδων συμβαίνει μεταπλαστικά και εν μέρει οστεοβλαστικά. Αυτή η διαδικασία συχνά δεν εκφράζεται επαρκώς, επομένως ο οστικός κάλλος μεταξύ ακόμη και σχετικά στενά τοποθετημένων θραυσμάτων σταματά να αναπτύσσεται, γεγονός που τελικά οδηγεί σε μη ένωση των θραυσμάτων και στο σχηματισμό της λεγόμενης «ψευδούς» άρθρωσης.

Ένα ελάττωμα της κάτω γνάθου προκαλεί σοβαρές διαταραχές στις λειτουργίες μάσησης, κατάποσης και ομιλίας. Με ένα ελάττωμα του τμήματος του πηγουνιού της κάτω γνάθου, ο ασθενής υποφέρει από συνεχή συστολή της γλώσσας, αδυναμία ύπνου ανάσκελα.

Εάν το οστικό ελάττωμα συνδυάζεται με ένα ελάττωμα στους περιβάλλοντες ιστούς, παρατηρείται συνεχής σιελόρροια.

Εάν υπάρχει ελάττωμα στο τμήμα του πηγουνιού, και τα δύο θραύσματα μετατοπίζονται προς τα μέσα και προς τα πάνω. Εάν υπάρχει ελάττωμα στο πλάγιο τμήμα του σώματος της γνάθου, το βραχύ (νωδό) θραύσμα τραβιέται προς τα πάνω-εμπρός και προς τα μέσα, και το μακρύ τραβιέται προς τα κάτω και προς τα μέσα. Σε αυτήν την περίπτωση, το πηγούνι μετατοπίζεται προς την πάσχουσα πλευρά και η γωνία της κάτω γνάθου σε αυτήν την πλευρά πέφτει προς τα μέσα.

Θεραπεία ελαττωμάτων της κάτω γνάθου

Η θεραπεία των ελαττωμάτων της κάτω γνάθου είναι, κατά κανόνα, ένα σύνθετο χειρουργικό έργο, η λύση του οποίου έχει αντιμετωπιστεί από εξαιρετικούς χειρουργούς και ορθοπεδικούς από διάφορες χώρες για πάνω από 100 χρόνια.

Ορθοπεδική αντικατάσταση ελαττωμάτων

Η ορθοπεδική αντικατάσταση ελαττωμάτων της κάτω γνάθου χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Larrey το 1838, ο οποίος κατασκεύασε μια ασημένια πρόθεση για την περιοχή του πηγουνιού. Μέχρι σήμερα, σε περιπτώσεις όπου η χειρουργική θεραπεία αναβάλλεται ή φαίνεται αδύνατη, οι ορθοπεδικοί χρησιμοποιούν διάφορους τύπους προθέσεων και νάρθηκες που στερεώνονται στα δόντια ή τα ούλα.

Όσον αφορά την αφαίρεση ξένων υλικών μεταξύ των θραυσμάτων της κάτω γνάθου από ιστορική άποψη, ξεκινά με ελαστικά προθέματα και συρμάτινα διαχωριστικά, που χρησιμοποιούνται περισσότερο για ακινητοποίηση παρά για την πλήρωση του ελαττώματος. Στη συνέχεια, χρησιμοποιήθηκαν για τον σκοπό αυτό και άλλα αλλοπλαστικά μοσχεύματα: μεταλλικές (συμπεριλαμβανομένων χρυσών) πλάκες, ακρυλικά παρασκευάσματα, όπως το AKR-7, σφουγγάρια πολυβινυλίου και πολυαιθυλενίου, προθέσεις από βιταλίου, πολυακρυλικό, κράμα χρωμίου-κοβαλτίου-μολυβδαινίου, ταντάλιο και άλλα μέταλλα.

Τέτοια μοσχεύματα μπορούν να τοποθετηθούν μεταξύ των θραυσμάτων της κάτω γνάθου μόνο προσωρινά, καθώς δεν είναι ικανά να αναπτυχθούν μαζί με θραύσματα οστών. Επιπλέον, συχνά προκύπτουν επιπλοκές με τη μορφή διατρήσεων και συριγγίων στην βλεννογόνο μεμβράνη ή το δέρμα, γι' αυτό και τα μοσχεύματα πρέπει να αφαιρεθούν. Επομένως, τα αλλοπλαστικά υλικά χρησιμοποιούνται μόνο για προσωρινή αντικατάσταση ελαττωμάτων της κάτω γνάθου, προκειμένου να διατηρηθεί η κοίτη για επακόλουθη οστική μεταμόσχευση (όταν δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί ταυτόχρονα με την εκτομή της κάτω γνάθου) και για να αποτραπεί σημαντική μετεγχειρητική παραμόρφωση στην περιοχή του εκτομημένου τμήματος της γνάθου.

Κατά την ανάπτυξη οστικού μοσχεύματος σε ελαττώματα της κάτω γνάθου, μπορούν να διακριθούν ορισμένες περίοδοι κατά τις οποίες οι χειρουργοί αναζητούσαν μεθόδους που θα απάλλασσαν τον ασθενή από την αυτομεταμόσχευση οστού που απαιτείται για την αντικατάσταση του ελαττώματος της γνάθου, δηλαδή από πρόσθετο τραύμα στη «δότρια περιοχή» - το στήθος, την λαγόνια ακρολοφία κ.λπ. Αυτές περιλαμβάνουν τις μεθόδους ξενο- και αλλοπλαστικής, καθώς και τις πιο ήπιες μεθόδους αυτοοστεοπλαστικής της κάτω γνάθου. Θα απαριθμήσουμε τις κυριότερες.

Ξενοπλαστική αντικατάσταση ελαττωμάτων

Η ξενοπλαστική αντικατάσταση ελαττωμάτων της κάτω γνάθου απαλλάσσει τον ασθενή από μια πρόσθετη επέμβαση - δανεισμό οστικού υλικού από μια πλευρά κ.λπ. Αυτός ο τύπος πλαστικής χειρουργικής άρχισε να χρησιμοποιείται στις αρχές του 19ου αιώνα, αλλά η ευρεία χρήση του έπρεπε να εγκαταλειφθεί λόγω της βιολογικής ασυμβατότητας του ξενοπλαστικού υλικού.

Για να ξεπεραστεί αυτό το εμπόδιο, ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν την προεπεξεργασία του ξενοβενίου με αιθυλενοδιαμίνη, μετά την οποία όλα τα οργανικά συστατικά του οστού διαλύονται και το υπόλοιπο μέρος αποτελείται μόνο από κρυσταλλικά και άμορφα ανόργανα άλατα.

Αλλοπλαστική

Η αλλοπλαστική της κάτω γνάθου χρησιμοποιείται εδώ και πολύ καιρό. Για παράδειγμα, ο Lexer πραγματοποίησε δύο τέτοιες επεμβάσεις το 1908. Αλλά όλες κατέληξαν, κατά κανόνα, σε πλήρη αποτυχία όχι μόνο λόγω ασυμβατότητας ιστών, αλλά και λόγω των μεγάλων δυσκολιών που αντιμετώπιζε η άμεση μεταμόσχευση οστού από το ένα άτομο στο άλλο. Ως εκ τούτου, οι χειρουργοί άρχισαν να καταφεύγουν στη χρήση διαφόρων μεθόδων χημικής επεξεργασίας και συντήρησης θραυσμάτων της κάτω γνάθου ενός ανθρώπινου πτώματος ("os purum" - "καθαρό οστό" και "os novum" - "νέο οστό").

Η πειραματική και κλινική χρήση του «καθαρού οστού» από τον ES Malevich (1959) χρησιμοποιώντας μια τροποποιημένη μέθοδο από τον AA Kravchenko οδήγησε τον συγγραφέα στο συμπέρασμα ότι μόνο υπό την προϋπόθεση της υποπεριοστικής εκτομής της κάτω γνάθου (λόγω καλοήθους όγκου), χωρίς διάνοιξη της κερατοειδικής κοιλότητας, μπορεί να είναι επιτυχής η αντικατάσταση του προκύπτοντος οστικού ελαττώματος με «καθαρό οστό». Η αναγκαιότητα των παραπάνω συνθηκών, καθώς και η πολυπλοκότητα (πολυσταδιακή φύση) και η διάρκεια της προετοιμασίας των μοσχευμάτων «καθαρού οστού», προκαθόρισαν ότι αυτή η μέθοδος δεν βρήκε ευρεία εφαρμογή.

Κάθε μία από τις υπάρχουσες μεθόδους συντήρησης έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Τα διατηρημένα θραύσματα οστών χρησιμοποιούνται για ορισμένες ενδείξεις.

Η αντικατάσταση μεγάλων (άνω των 25 cm) ελαττωμάτων της κάτω γνάθου με τη χρήση ψυχρά διατηρημένων οστικών και χόνδρινων αλλομοσχευμάτων έχει αποδειχθεί αντιπαραγωγική, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς. Όπως έχουν δείξει τα αποτελέσματα πειραματικών και κλινικών μελετών, τα ψυχρά διατηρημένα αλλομοσχεύματα δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για δευτερογενή οστικά μοσχεύματα εάν το ελάττωμα που πρόκειται να αντικατασταθεί είναι 2 cm ή περισσότερο. Ταυτόχρονα, άλλοι συγγραφείς θεωρούν σκόπιμη τη χρήση οστικού και χόνδρινου ιστού που έχει διατηρηθεί σε χαμηλές και εξαιρετικά χαμηλές θερμοκρασίες για επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις στο πρόσωπο, καθώς αυτό παράγει καλά κλινικά και αισθητικά αποτελέσματα.

Μια ξεχωριστή θέση μεταξύ των μεθόδων αλλοπλαστικής της κάτω γνάθου τα τελευταία χρόνια κατέχει η χρήση λυοφιλοποιημένων αλλομοσχευμάτων, ειδικά εκείνων που λαμβάνονται από την κάτω γνάθο ενός πτώματος. Αυτό το υλικό μπορεί να αποθηκευτεί για μεγάλο χρονικό διάστημα σε θερμοκρασία δωματίου, η μεταφορά του είναι απλή, η αντίδραση του οργανισμού στη μεταμόσχευση ενός τέτοιου μοσχεύματος είναι λιγότερο έντονη κ.λπ.

Η ουσία της μεθόδου λυοφιλοποίησης είναι η εξάχνωση νερού από προηγουμένως κατεψυγμένο ιστό σε συνθήκες κενού. Η αφυδάτωση του ιστού πραγματοποιείται διατηρώντας την ισορροπία της συγκέντρωσης υδρατμών στους ιστούς και στον περιβάλλοντα χώρο. Με αυτή την ξήρανση του ιστού, δεν υπάρχει μετουσίωση πρωτεϊνών, ενζύμων και άλλων ασταθών ουσιών. Η υπολειμματική υγρασία του αποξηραμένου υλικού εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη μέθοδο λυοφιλοποίησης και τον εξοπλισμό και επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα της μεταμόσχευσης και, επομένως, το αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης.

Ταυτόχρονα, πρόσφατα έχουν γίνει αναζητήσεις για άλλους τρόπους επίλυσης του προβλήματος της «δωρεάς» σκληρού πλαστικού υλικού για επανορθωτικές και επανορθωτικές επεμβάσεις σε κρανιοπροσωπικές περιοχές. Για παράδειγμα, οι VA Belchenko et al. (1996) κατέδειξαν την επιτυχή χρήση διάτρητων πλακών τιτανίου ως ενδοπροθέσεων για εκτεταμένα μετατραυματικά ελαττώματα του οστικού ιστού του κρανίου και του προσώπου.

Οι AI Nerobeev et al. (1997) πιστεύουν ότι τα εμφυτεύματα τιτανίου μπορούν να αποτελέσουν εναλλακτική λύση αντί για οστικό μόσχευμα σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ασθενείς, ενώ σε νέους ασθενείς θα πρέπει να θεωρούνται ως προσωρινό μέσο διατήρησης της λειτουργίας του εναπομείναντος (μετά την εκτομή) τμήματος της κάτω γνάθου μέχρι να επουλωθεί το τραύμα και ως σχηματισμός μιας κλίνης μεταμόσχευσης για επακόλουθη οστική μεταμόσχευση. Οι ενδοπροθέσεις από πλέγμα τιτανίου, κατασκευασμένες στο σχήμα της γνάθου, επιτρέπουν την άμεση οστική μεταμόσχευση τοποθετώντας το αυτογενές οστό στην αύλακα του εμφυτεύματος τιτανίου.

Οι EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), έχοντας συγκρίνει τα αποτελέσματα της αντικατάστασης ελαττωμάτων της κάτω γνάθου με αυτο-, αλλομοσχεύματα και υαλοκεραμικά εμφυτεύματα, υποδεικνύουν το πλεονέκτημα της χρήσης των τελευταίων.

Παράλληλα, τα τελευταία χρόνια έχει υπάρξει ενεργή ανάπτυξη νέων υλικών εμφύτευσης με βάση τον υδροξυαπατίτη (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), τα οποία ενδεχομένως να αποτελέσουν μια εναλλακτική λύση στο αυτο- και αλλογενές οστό.

Η επιτυχία της χρήσης διαφόρων μορφών υδροξυαπατίτη και υλικών που βασίζονται σε αυτές θα εξαρτηθεί από τον ρυθμό ανάπτυξης διαφοροποιημένων ενδείξεων για τη χρήση τους σε πειράματα και κλινική πρακτική. Για παράδειγμα, οι AS Grigoryan et al. (1996) απέδειξαν σε πειράματα σε ζώα το υψηλό δυναμικό χρήσης μιας νέας σύνθεσης με δομημένο κολλαγόνο, σκόνη και κόκκους υδροξυαπατίτη (KP-2) στη γναθοπροσωπική χειρουργική.

Ο υδροξυλαπατίτης, η μέση σύνθεση του οποίου παρουσιάζεται συνήθως ως Ca10 ₍ PO4 ₎ 6 ₍ OH) ₂, έχει ήδη βρει εφαρμογή για την αντικατάσταση ελαττωμάτων σε σκληρούς ιστούς, σκληρά όργανα ή μέρη τους (αρθρώσεις, οστά, εμφυτεύματα), ως συστατικό σύνθετων βιολογικών υλικών ή ως διεγερτής οστεογένεσης (VK Leontiev, 1996). Ωστόσο, «τα τελευταία χρόνια, έχουν συσσωρευτεί ορισμένα αμφιλεγόμενα ζητήματα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με κάποια αρνητική εμπειρία με τη χρήση αυτού του υλικού».