Διάτρηση της μήτρας

Η διάτρηση της μήτρας είναι ένας τυχαίος τραυματισμός της μήτρας, μια σπάνια αλλά επικίνδυνη μαιευτική επείγουσα κατάσταση. Εμφανίζεται σε περίπου 1 στις 250 (0,4%) αμβλώσεις.

Τα κύρια συμπτώματα είναι: πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα, έντονη κολπική αιμορραγία, φούσκωμα, ναυτία, έμετος, ρίγη, πυρετός και ταχυπαλμία. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης χρησιμοποιείται υπερηχογράφημα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες διάτρηση της μήτρας

Μεταξύ των αιτιών της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, μια συγκεκριμένη θέση καταλαμβάνει η διάτρηση της μήτρας κατά τη διάρκεια ιατρικών χειρισμών στην κοιλότητά της. Τις περισσότερες φορές, αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας τεχνητής έκτρωσης και κατά την αφαίρεση των υπολειμμάτων του γονιμοποιημένου ωαρίου σε γυναίκες με αυθόρμητη ή εγκληματική αποβολή, αλλά η διάτρηση της μήτρας μπορεί επίσης να συμβεί κατά τη διάρκεια διαγνωστικής απόξεσης του βλεννογόνου της μήτρας, της υστεροσκόπησης και της εισαγωγής ενός ενδομήτριου αντισυλληπτικού.

Η προκλητή έκτρωση είναι η πιο συχνή γυναικολογική επέμβαση. Παρά την φαινομενική απλότητα και ταχύτητα εκτέλεσης, είναι γεμάτη με μεγάλους κινδύνους, τους οποίους οι έμπειροι ειδικοί γνωρίζουν καλά και οι νέοι αρχάριοι γιατροί ξεχνούν. Η διάτρηση του τοιχώματος της μήτρας είναι μια από τις πιο σοβαρές επιπλοκές αυτής της επέμβασης. Η συχνότητα διάτρησης της μήτρας κυμαίνεται από 0,03 έως 0,5%. Προς το παρόν, αυτοί οι αριθμοί όχι μόνο δεν έχουν μειωθεί, αλλά έχουν αυξηθεί κάπως. Είναι προφανώς αδύνατο να εξαλειφθεί πλήρως αυτή η επιπλοκή. Έχοντας βελτιώσει τα προσόντα του γιατρού, περιορίζοντας σαφώς την περίοδο εγκυμοσύνης, επιλέγοντας την πιο ορθολογική τεχνική παρέμβασης, είναι αδύνατο να επηρεαστούν παράγοντες κινδύνου όπως η ηλικία της γυναίκας, προηγούμενες ασθένειες του αναπαραγωγικού συστήματος, υποπλασία της μήτρας, μυώματα, αναπτυξιακά ελαττώματα κ.λπ. Η αναγνώριση του ηγετικού ρόλου των μορφολογικών αλλαγών στους ιστούς του τοιχώματος της μήτρας δεν πρέπει να ηρεμήσει τον γιατρό, να τον αφοπλίσει μπροστά στο μοιραίο αναπόφευκτο μιας τέτοιας επιπλοκής. Αντίθετα, θα πρέπει να κινητοποιήσει την προσοχή του χειριστή πριν από κάθε ενδομήτρια επέμβαση. Εάν αυτό δεν αποτρέψει τον τραυματισμό, η μέγιστη συγκέντρωση βοηθά τον γιατρό να τον αναγνωρίσει έγκαιρα.

Η διάτρηση της μήτρας μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε στάδιο της επέμβασης: κατά τη διάρκεια της ενδομητρικής εξέτασης, της διαστολής του τραχήλου της μήτρας, της κένωσης της κοιλότητας. Γίνεται διάκριση μεταξύ απλών διατρήσεων (χωρίς βλάβη στα παρακείμενα όργανα) και περίπλοκων (με τραυματισμούς στα έντερα, το επίπλουν, την ουροδόχο κύστη, τα εξαρτήματα της μήτρας κ.λπ.).

Οι διατρήσεις της μήτρας που προκαλούνται από έναν ενδομητρικό καθετήρα είναι σπάνιες (2-5%) και παρουσιάζουν τον μικρότερο κίνδυνο, καθώς συνήθως δεν συνοδεύονται από έντονη αιμορραγία και τραυματισμούς σε παρακείμενα όργανα. Το τραύμα που προκαλείται από τους διαστολείς Hegar είναι κάπως συχνότερο (5-15%), το άνοιγμα της διάτρησης εντοπίζεται συνήθως στο υπερκολπικό τμήμα του τραχήλου, στον ισθμό και στο κάτω μέρος του σώματος της μήτρας. Η ενδοκοιλιακή αιμορραγία ή το αιμάτωμα μεταξύ των στρωμάτων του ευρέος συνδέσμου παρατηρείται πολύ πιο συχνά. Η διάτρηση του τοιχώματος από τον διαστολέα Hegar διευκολύνεται από την υπερβολική κάμψη του σώματος της μήτρας προς τα εμπρός ή προς τα πίσω, στην οποία ο γιατρός δεν έδωσε προσοχή. Η τραχιά και βιαστική διαστολή του τραχηλικού πόρου χωρίς τη χρήση όλων των αριθμών διαστολέων, ακόμη και χωρίς διάτρηση της μήτρας, μπορεί να συμβάλει στον τραυματισμό του μυϊκού στρώματος στην περιοχή του έσω στομίου. Οι ρήξεις του έσω στομίου μπορεί να συνοδεύονται από σημαντική αιμορραγία από τον τραχηλικό πόρο ή να οδηγήσουν σε δυσμενείς μακροπρόθεσμες συνέπειες - τον σχηματισμό ισθμικής-τραχηλικής ανεπάρκειας.

Οι πιο συχνές (80-90%) και επικίνδυνες διατρήσεις της μήτρας προκαλούνται από χειρισμούς με κιουρέτα και λαβίδα έκτρωσης. Σε αυτή την περίπτωση, η οπή διάτρησης βρίσκεται συνήθως στο άνω μέρος της μήτρας (πυθμένας, πρόσθιο, οπίσθιο και πλάγια τοιχώματα), το τραύμα μπορεί να έχει σημαντικό μέγεθος και να συνοδεύεται από έντονη αιμορραγία. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος στη διάτρηση της μήτρας με κιουρέτα και ιδιαίτερα με λαβίδα έκτρωσης είναι ο τραύμα στα κοιλιακά όργανα.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Ο κίνδυνος των συνεπειών της διάτρησης της μήτρας αυξάνεται πολλές φορές εάν αυτή η επιπλοκή δεν αναγνωριστεί έγκαιρα. Εν τω μεταξύ, η προσεκτική προσοχή του γιατρού σε όλους τους χειρισμούς κατά τη διάρκεια της έκτρωσης εξαλείφει σχεδόν πλήρως την πιθανότητα να μην παρατηρηθεί η διάτρηση του τοιχώματος ή οι συνέπειές της.

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν φλεγμονή του κοιλιακού βλεννογόνου (περιτονίτιδα), τραυματισμό του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης, μαζική αιμορραγία (αιμορραγία) και λοίμωξη (σήψη).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διαγνωστικά διάτρηση της μήτρας

Η διάτρηση της μήτρας θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις όπου το όργανο ξαφνικά πηγαίνει βαθιά, σαν να πέφτει, χωρίς να συναντά αντίσταση από το τοίχωμα της μήτρας. Σε αυτό το σημείο, συνιστάται έντονα να σταματήσετε όλους τους χειρισμούς, να «παγώσετε», χωρίς να αφαιρέσετε το όργανο από τη μήτρα, και να προσπαθήσετε να ψηλαφήσετε το άκρο του μέσα από το κοιλιακό τοίχωμα. Αυτή η απλή ενέργεια βοηθά στη διάγνωση της διάτρησης σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις. Εάν η επέμβαση έκτρωσης πραγματοποιείται με τοπική ή αγωγιμη αναισθησία, τότε η πιθανότητα διάτρησης της μήτρας υποδεικνύεται από ξαφνικό οξύ πόνο. Οι περίπλοκες περιπτώσεις αναγνωρίζονται μερικές φορές με την αφαίρεση του επιπλόου, της εντερικής θηλιάς, της ωοθήκης κ.λπ. από τη μήτρα. Και, τέλος, η προσεκτική, προσεκτική παρατήρηση της κατάστασης της γυναίκας από το ιατρικό προσωπικό τις πρώτες ώρες της μετεγχειρητικής περιόδου βοηθά στην υποψία τραύματος της μήτρας που δεν αναγνωρίστηκε κατά τη στιγμή της έκτρωσης. Σημάδια αυξανόμενης εσωτερικής αιμορραγίας ή περιτοναϊκών συμπτωμάτων αναγκάζουν τον γιατρό να πραγματοποιήσει μια κατάλληλη εξέταση και να κάνει τη σωστή διάγνωση.

Σε όλες τις περιπτώσεις διάτρησης της μήτρας κατά τη διάρκεια της έκτρωσης, ενδείκνυται λαπαροτομία, προσεκτική εξέταση όλων των τμημάτων της μήτρας και αναθεώρηση των παρακείμενων πυελικών οργάνων και εντέρων. Εάν εντοπιστεί ένα μικρό ελάττωμα στο τοίχωμα της μήτρας, το εύρος της επέμβασης περιορίζεται στη συρραφή του τραύματος μετά την εκτομή των άκρων του. Πρώτον, είναι απαραίτητο να αποξεστεί η βλεννογόνος μεμβράνη του τοιχώματος της μήτρας μέσω της οπής διάτρησης για να αποφευχθεί η έξοδος τμημάτων του ωαρίου.

Σε περίπτωση μεγάλων ή πολλαπλών ελαττωμάτων του τοιχώματος με βλάβη στις αγγειακές δέσμες, με σχηματισμό αιματωμάτων στον παραμετρικό ιστό, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί υπερκολπικός ακρωτηριασμός και, σε ορισμένες περιπτώσεις, εκτομή της μήτρας. Το εύρος της επέμβασης επεκτείνεται επίσης σε περιπτώσεις όπου εμφανίζεται βλάβη στη μήτρα σε γυναίκες με μυόμα ή αδενομύωμα.

Σε περίπτωση περίπλοκης διάτρησης της μήτρας, ο γυναικολόγος που χειρουργεί μπορεί να αντιμετωπίσει μικρούς τραυματισμούς στην ουροδόχο κύστη, το έντερο, το επίπλουν, τους οποίους θα αντιμετωπίσει μόνος του. Ωστόσο, έχοντας ανακαλύψει εκτεταμένους τραυματισμούς σε παρακείμενα όργανα της μικρής λεκάνης ή της κοιλιακής κοιλότητας, ο γυναικολόγος είναι υποχρεωμένος να καταφύγει στη βοήθεια κατάλληλων ειδικών.

Όπως συμβαίνει συχνά στην πρακτική ενός γιατρού, οι ακραίες καταστάσεις, ειδικά αυτές ιατρογενούς αιτιολογίας, είναι ευκολότερο να προληφθούν παρά να εξαλειφθούν οι συνέπειές τους. Η διάτρηση της μήτρας δεν αποτελεί εξαίρεση σε αυτόν τον κανόνα.

Για να αποφευχθεί ο τραυματισμός της μήτρας κατά τη διάρκεια μιας τεχνητής έκτρωσης, είναι απαραίτητο:

• μην κάνετε χειρουργική επέμβαση εάν η περίοδος εγκυμοσύνης υπερβαίνει τις 12 εβδομάδες.
• Είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί αμφίχειρη εξέταση αμέσως πριν από την επέμβαση για να προσδιοριστεί με ακρίβεια το μέγεθος και η θέση της μήτρας.
• Είναι επιτακτική ανάγκη να εφαρμόζετε λαβίδες σφαίρας στα πρόσθια και οπίσθια χείλη του τραχήλου: αυτή η απλή τεχνική κατά την κάθοδο του τραχήλου εξασφαλίζει την ευθυγράμμιση της γωνίας μεταξύ αυτού και του σώματος της μήτρας.
• σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να παραμεληθεί η προσεκτική εξέταση, με τη βοήθεια της οποίας προσδιορίζεται το μήκος της κοιλότητας της μήτρας και η κατεύθυνση του τραχηλικού σωλήνα.
• εκτελέστε προσεκτικά τη διαστολή του τραχήλου της μήτρας: έως και 8 εβδομάδες κύησης, συνιστάται η χρήση δονητικού διαστολέα. Οι διαστολείς Hegar πρέπει να εισάγονται αυστηρά σύμφωνα με την αρίθμηση. Οι άκαμπτοι τράχηλοι πρέπει να παρασκευάζονται με προκαταρκτική χορήγηση αντισπασμωδικών ή προσταγλανδινών.
• Η εκκένωση του γονιμοποιημένου ωαρίου σε περίοδο κύησης που δεν υπερβαίνει τις 8 εβδομάδες θα πρέπει κατά προτίμηση να πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας συσκευή αναρρόφησης κενού. σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιήστε κιουρέτα και χρησιμοποιήστε μόνο λαβίδα άμβλωσης για την αφαίρεση αποκολλημένων τμημάτων.
• να εκτελέσει την επέμβαση υπό επαρκή αναισθησία όχι μόνο προς το συμφέρον της γυναίκας, αλλά και για να δημιουργήσει ευνοϊκές συνθήκες για το έργο του γιατρού.

Διάτρηση της μήτρας μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια διαγνωστικής απόξεσης που πραγματοποιείται λόγω υποψίας κακοήθειας. Σε περίπτωση βαθιάς βλάβης του μυϊκού στρώματος από την καρκινική απόφυση, η διάτρηση πραγματοποιείται χωρίς μεγάλη προσπάθεια από τον χειριστή. Για καλύτερο προσανατολισμό στην κατάσταση της κοιλότητας της μήτρας, η διαγνωστική απόξεση θα πρέπει κατά προτίμηση να προηγείται υστεροσκόπηση ή υστεροσκόπηση. Οι πληροφορίες που λαμβάνονται θα επιτρέψουν την απόξεση των ιστών με ακρίβεια, μέγιστη προσοχή και, κάτι που είναι εξίσου σημαντικό, με αβλαστικό τρόπο.

Η διάτρηση της μήτρας μπορεί να αποτελεί επιπλοκή της ενδομήτριας αντισύλληψης. Τις περισσότερες φορές, εμφανίζεται αμέσως κατά τη στιγμή της εισαγωγής του ενδομήτριου σπιράλ, ειδικά εάν πραγματοποιείται αμέσως μετά από μια έκτρωση. Ωστόσο, η διάτρηση του τοιχώματος της μήτρας μπορεί να συμβεί αυθόρμητα. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η συχνότητα των διατρήσεων ποικίλλει σημαντικά και εξαρτάται από τη μορφή του αντισυλληπτικού. Η συχνότητα των διατρήσεων της μήτρας καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από τα προσόντα του γιατρού.

Η διάτρηση της μήτρας, ακόμη και όταν συμβαίνει κατά την εισαγωγή του ενδομήτριου σπιράλ, δεν είναι πάντα εύκολο να αναγνωριστεί. Υπάρχουν οι λεγόμενες σιωπηλές διατρήσεις που δεν εκδηλώνονται αμέσως. Είναι ακόμη πιο δύσκολο να διαγνωστεί η αυθόρμητη ή η δευτερογενής διάτρηση.

Ο γιατρός πρέπει να εξετάσει την πιθανότητα διάτρησης της μήτρας εάν η γυναίκα αισθανθεί οξύ πόνο κατά την εισαγωγή του ενδομήτριου σπιράλ. Η πιθανότητα αυτής της επιπλοκής μπορεί επίσης να υποτεθεί σε περιπτώσεις όπου οι έντονοι πόνοι κράμπας επιμένουν για αρκετές ημέρες μετά την εισαγωγή του ενδομήτριου σπιράλ. Δευτερογενής διάτρηση μπορεί να υποπτευθεί εάν η γυναίκα παραπονιέται για συνεχή ήπιο πόνο στην κάτω κοιλιακή χώρα, ενώ δεν έχει παρατηρήσει την αποβολή του ενδομήτριου σπιράλ και ο γιατρός δεν ανιχνεύσει τα νήματα του ενδομήτριου σπιράλ στον κόλπο.

Τα έντονα κλινικά σημάδια εσωτερικής αιμορραγίας σπάνια ανιχνεύονται. Τα συμπτώματα περιορισμένης ή διάχυτης περιτονίτιδας εμφανίζονται αρκετά αργά. Η εσωτερική γυναικολογική εξέταση δεν θα παράσχει σαφή ένδειξη διάτρησης. Επομένως, οι σύγχρονες διαγνωστικές μέθοδοι με υλικό είναι πρωταρχικής σημασίας: η υπερηχογραφική εξέταση, η υστεροσκόπηση και η λαπαροσκόπηση.

Η ακριβής διάγνωση της πλήρους και ατελούς διάτρησης της μήτρας από το ενδομήτριο σπιράλ μπορεί να πραγματοποιηθεί με υπερήχους. Η ατελής διάτρηση της μήτρας προσδιορίζεται καλύτερα στη φάση II του εμμηνορροϊκού κύκλου, όταν η διάμεση ηχώ της μήτρας είναι καθαρά ορατή. Το ενδομήτριο σπιράλ που υπερβαίνει την ηχώ-μηχανική υποδηλώνει ατελή διάτρηση της μήτρας. Η πλήρης διάτρηση υποδεικνύεται από την τοποθέτηση του αντισυλληπτικού εκτός της μήτρας.

Αφού επιβεβαιωθεί η διείσδυση του ενδομήτριου σωλήνα στην κοιλιακή κοιλότητα, είναι απαραίτητο να προχωρήσουμε στη χειρουργική αφαίρεσή του. «Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η μήτρα εξετάζεται προσεκτικά και, ανάλογα με τις αλλαγές που εντοπίζονται, αποφασίζεται το ζήτημα της αφαίρεσης ή της διατήρησής της. Η έγκαιρη διάγνωση της διάτρησης της μήτρας και η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση εξασφαλίζουν την ασφάλεια της μήτρας. Η μακροχρόνια παρουσία του ενδομήτριου σωλήνα στην κοιλιακή κοιλότητα οδηγεί σε κατακλίσεις, στην ανάπτυξη φλεγμονώδους και συγκολλητικής διαδικασίας, στην εντερική απόφραξη. Οι νεκρωτικές και φλεγμονώδεις αλλαγές στο τοίχωμα της μήτρας αποτελούν άμεση ένδειξη για την αφαίρεσή του.»

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Πρόβλεψη

Εάν η αιτία της διάτρησης είναι γνωστή και η θεραπεία ξεκινήσει εγκαίρως, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]