Νόσος του Lyme (βορρελίωση του Lyme)

Η νόσος του Lyme (βορρελίωση με τσιμπούρια, συστηματική βορρελίωση που μεταδίδεται από τσιμπούρια, βορρελίωση του Lyme) είναι μια φλεγμονώδης νόσος που προκαλείται από σπειροχαίτες και μεταδίδεται από τσιμπούρια. Χαρακτηρίζεται από πρώιμες δερματικές αλλοιώσεις και χρόνιο μεταναστευτικό ερύθημα (ΧΜΕ), μετά το οποίο, εβδομάδες και μήνες μετά τη μόλυνση, μπορεί να αναπτυχθούν παθολογικές αλλαγές στο νευρικό σύστημα, την καρδιά και τις αρθρώσεις. Η διάγνωση της νόσου του Lyme είναι αρχικά κλινική, αλλά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ανίχνευση τίτλων αντισωμάτων κατά τη διάρκεια της ασθένειας και της ανάρρωσης. Η θεραπεία της νόσου του Lyme γίνεται με αντιβιοτικά όπως η δοξυκυκλίνη ή, σε σοβαρές περιπτώσεις, η κεφτριαξόνη.

Κωδικοί ICD-10

• A69.2. Νόσος Lyme. Χρονικό μεταναστευτικό ερύθημα λόγω Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Χρόνια ατροφική ακροδερματίτιδα.
• M01.2. Αρθρίτιδα στη νόσο του Lyme.

Τι προκαλεί τη νόσο του Lyme;

Η νόσος του Lyme (βορρελίωση του Lyme) εντοπίστηκε το 1975, όταν αναφέρθηκαν ορισμένα κρούσματα στην περιοχή Old Lyme του Κονέκτικατ. Έκτοτε, έχει παρατηρηθεί σε 49 πολιτείες των Ηνωμένων Πολιτειών, ειδικά με τη μορφή εστιακών εστιών στη βορειοανατολική ακτή από τη Μασαχουσέτη έως το Μέριλαντ, στο Ουισκόνσιν, τη Μινεσότα, την Καλιφόρνια και το Όρεγκον. Είναι επίσης γνωστή στην Ευρώπη και βρίσκεται στην πρώην Σοβιετική Ένωση, την Κίνα και την Ιαπωνία. Οι άνθρωποι συνήθως αρρωσταίνουν το καλοκαίρι ή στις αρχές του φθινοπώρου, ανεξάρτητα από το φύλο και την ηλικία, αν και οι περισσότερες περιπτώσεις επηρεάζουν παιδιά και νέους που ζουν σε δασώδεις περιοχές.

Η μπορελίωση του Lyme μεταδίδεται από το Ixodes scapularis, ένα τσιμπούρι ελαφιού. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η φυσική δεξαμενή μόλυνσης είναι κυρίως τα ποντίκια με λευκό πόδι, τα οποία αποτελούν την κύρια δεξαμενή και τον προτιμώμενο ξενιστή για τις νύμφες και τις προνύμφες των τσιμπουριών. Τα ελάφια είναι ξενιστές για τα ενήλικα τσιμπούρια, αλλά δεν φέρουν μπορελία. Άλλα θηλαστικά (όπως οι σκύλοι) μπορεί να είναι τυχαίοι ξενιστές και να αναπτύξουν νόσο του Lyme. Στην Ευρώπη, τα πρόβατα είναι ξενιστές, αλλά δεν αρρωσταίνουν ποτέ.

Τα βακτήρια B. burgdorferi εισέρχονται στο δέρμα στο σημείο του τσιμπήματος από το τσιμπούρι. Μετά από μια περίοδο επώασης 3 έως 32 ημερών, εξαπλώνονται στο δέρμα γύρω από το τσίμπημα μέσω λεμφαγγείων (περιφερειακή λεμφαδενοπάθεια) ή μέσω της κυκλοφορίας του αίματος σε άλλα όργανα και περιοχές του δέρματος. Ο σχετικά χαμηλός αριθμός οργανισμών στους ιστούς υποδηλώνει ότι οι περισσότερες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου σχετίζονται με την ανοσολογική απόκριση του ξενιστή και όχι με τον βλαβερό ρόλο των οργανισμών.

Ποια είναι τα συμπτώματα της νόσου του Lyme;

Η νόσος του Lyme έχει τρία στάδια: πρώιμο εντοπισμένο, πρώιμο διαδεδομένο και όψιμο. Τα πρώιμα και όψιμα στάδια συνήθως διαχωρίζονται από μια ασυμπτωματική περίοδο.

Το χρόνιο μεταναστευτικό ερύθημα (ΧΜΕ) είναι το πιο σημαντικό κλινικό χαρακτηριστικό της νόσου του Lyme, η οποία ξεκινά στο 75% των ασθενών με την εμφάνιση μιας κόκκινης κηλίδας ή βλατίδας, συνήθως στα εγγύς μέρη των άκρων ή στον κορμό (ειδικά στους μηρούς, τους γλουτούς και τις μασχάλες), μεταξύ της 30ής και της 32ης ημέρας μετά το τσίμπημα του τσιμπουριού. Αυτός ο σχηματισμός διευρύνεται (έως 50 cm σε διάμετρο), συχνά γίνεται ωχρός στο κέντρο. Στις μισές περιπτώσεις, πολλές παρόμοιες δερματικές αλλοιώσεις εμφανίζονται αμέσως μετά την πρώτη κηλίδα, αλλά είναι μικρότερες και χωρίς κεντρική σκλήρυνση. Η καλλιέργεια υλικού βιοψίας από αυτές τις δευτερογενείς αλλοιώσεις μπορεί να είναι θετική και να υποδηλώνει διασπορά της λοίμωξης. Το χρόνιο μεταναστευτικό ερύθημα συνήθως διαρκεί αρκετές εβδομάδες. κατά την περίοδο ανάρρωσης, ένα εξάνθημα μπορεί να περάσει γρήγορα. Δεν παρατηρούνται βλεννογονικές αλλαγές.

Τα συμπτώματα της πρώιμης διάχυτης νόσου του Lyme εμφανίζονται αρκετές ημέρες έως εβδομάδες μετά τις αρχικές αλλοιώσεις, καθώς τα βακτήρια εξαπλώνονται σε όλο το σώμα. Η ΧΜΕ συνοδεύεται συχνότερα από (μερικές φορές προηγούνται αρκετές ημέρες) ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που μοιάζει με γρίπη και περιλαμβάνει αδυναμία, αδιαθεσία, ρίγη, πυρετό, πονοκέφαλο, δυσκαμψία στον αυχένα, μυαλγίες και αρθραλγίες. Επειδή τα συμπτώματα της νόσου του Lyme είναι συχνά μη ειδικά, η διάγνωση δεν τίθεται πάντα. Απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας. Η αρθρίτιδα Frank είναι σπάνια σε αυτό το στάδιο. Λιγότερο συχνές είναι ο πόνος στην πλάτη, η ναυτία και ο έμετος, ο πονόλαιμος ή η φαγούρα στο λαιμό, η λεμφαδενοπάθεια και η διόγκωση του σπλήνα. Τα περισσότερα συμπτώματα εμφανίζονται και παρέρχονται, εκτός από την αδυναμία και την αδιαθεσία, που διαρκούν εβδομάδες. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν συμπτώματα ινομυαλγίας. Λιγότερο σοβαρές αλλοιώσεις μπορεί να εμφανιστούν στα ίδια σημεία πριν από μια κρίση αρθρίτιδας. Σοβαρή νευρολογική βλάβη αναπτύσσεται σε περίπου 15% των ασθενών εντός λίγων εβδομάδων ή μηνών από την ΧΜΕ (συχνά πριν από την αρθρίτιδα).

Τα νευρολογικά συμπτώματα της νόσου του Lyme εμφανίζονται σε περίπου 15% των ασθενών, σε διάστημα εβδομάδων έως μηνών με φόντο το μεταναστευτικό ερύθημα. Συνήθως διαρκούν αρκετούς μήνες και εξαφανίζονται χωρίς να αφήσουν ίχνος. Τα πιο συχνά παρατηρούμενα - μεμονωμένα και σε διάφορους συνδυασμούς - είναι η λεμφοκυτταρική μηνιγγίτιδα (πλειοκυττάρωση στο ΕΝΥ περίπου 100/mcl), η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, η νευρίτιδα των κρανιακών νεύρων (ιδιαίτερα η παράλυση Bell, μερικές φορές αμφοτερόπλευρη), η αισθητική ή κινητική ριζονευροπάθεια.

Η μυοκαρδιακή δυσλειτουργία παρατηρείται στο 8% των ασθενών αρκετές εβδομάδες μετά την έναρξη του χρόνιου μεταναστευτικού ερυθήματος. Αποτελείται από συμπτώματα κολποκοιλιακού αποκλεισμού με ποικίλη σοβαρότητα (βαθμός 1, αποκλεισμός Wenckebach, βαθμός 3), λιγότερο συχνά μυοπερικαρδίτιδα με μείωση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας και καρδιομεγαλία.

Σε ασθενείς που δεν λαμβάνουν θεραπεία, το όψιμο στάδιο ξεκινά μήνες έως χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Η αρθρίτιδα εμφανίζεται σε περίπου 60% των ασθενών με χρόνιο μεταναστευτικό ερύθημα εντός λίγων εβδομάδων ή μηνών από την έναρξή της, αλλά μερικές φορές αργότερα - έως και 2 χρόνια. Το διαλείπον πρήξιμο και ο πόνος σε ορισμένες μεγάλες αρθρώσεις, ειδικά στο γόνατο, συνήθως επανεμφανίζονται για αρκετά χρόνια. Το πρήξιμο είναι πιο έντονο από τον πόνο. η άρθρωση είναι ζεστή, μερικές φορές κοκκινισμένη. Μπορεί να σχηματιστούν και να υποστούν ρήξη κύστεις Baker. Τα συμπτώματα της νόσου του Lyme, όπως αδυναμία, αδιαθεσία και ήπιος πυρετός που συνοδεύουν το χρόνιο μεταναστευτικό ερύθημα, μπορεί να προηγούνται ή να συνοδεύουν τις εξάρσεις της αρθρίτιδας. Η χρόνια αρθρίτιδα του γόνατος (περισσότερο από 6 μήνες) αναπτύσσεται στο 10% των ασθενών. Άλλες όψιμες (χρόνια αργότερα) συνέπειες περιλαμβάνουν τη χρόνια ατροφική ακροδερματίτιδα, η οποία ανταποκρίνεται στη θεραπεία με αντιβιοτικά, και χρόνιες νευρολογικές διαταραχές όπως πολυνευροπάθεια, εγκεφαλοπάθεια, εξασθένηση της μνήμης και διαταραχές ύπνου.

Πώς διαγιγνώσκεται η νόσος του Lyme;

Η απομόνωση του παθογόνου από ιστούς ή σωματικά υγρά είναι σπάνια. Πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση άλλων παθογόνων. Η ανίχνευση τίτλων αντισωμάτων κατά το οξύ στάδιο της νόσου και κατά την ανάρρωση έχει διαγνωστική αξία. Ένας θετικός τίτλος θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με Western blot. Ωστόσο, η ορομετατροπή μπορεί να είναι καθυστερημένη (>4 εβδομάδες) ή μερικές φορές να απουσιάζει. Ένας θετικός τίτλος αντισωμάτων IgG μπορεί να υποδηλώνει προηγούμενη λοίμωξη. Η PCR εξέταση του ΕΝΥ και του αρθρικού υγρού είναι συχνά θετική όταν εμπλέκονται αυτές οι δομές. Η διάγνωση εξαρτάται από τα αποτελέσματα και των δύο εξετάσεων και την παρουσία τυπικών κλινικών δεδομένων. Το κλασικό ερύθημα είναι ενδεικτικό της νόσου του Lyme εάν υπάρχουν άλλα δεδομένα (πρόσφατο τσίμπημα τσιμπουριού, διαμονή σε ενδημική περιοχή, τυπικά συστηματικά συμπτώματα).

Ελλείψει εξανθήματος, η διάγνωση είναι δύσκολη επειδή άλλα συμπτώματα της νόσου του Lyme μπορεί να μην εκφράζονται. Η προηγουμένως διασπαρμένη φάση μπορεί να μιμείται την νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα στα παιδιά, την αντιδραστική αρθρίτιδα, την άτυπη ρευματοειδή αρθρίτιδα στους ενήλικες. Αυτές οι ασθένειες μπορούν να αποκλειστούν απουσία πρωινής δυσκαμψίας, υποδόριων οζιδίων, ιριδοκυκλίτιδας, βλαβών του βλεννογόνου, ρευματοειδούς παράγοντα, αντιπυρηνικών αντισωμάτων. Η νόσος του Lyme, που εκδηλώνεται με μυοσκελετικό, γριπώδες σύνδρομο το καλοκαίρι, μπορεί να μοιάζει με ερλιχίωση, κροταφογναθική ρικέτσια. Η απουσία λευκοπενίας, θρομβοπενίας, αυξημένων τρανσαμινασών και συμπερίληψης σωματιδίων στα ουδετερόφιλα μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε τη νόσο του Lyme. Σε ορισμένες περιπτώσεις, δηλαδή, με μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα με αλλαγές στο ΗΚΓ (παράταση του διαστήματος PQ) ή χορεία (ως εκδήλωση μηνιγγοεγκεφαλίτιδας), η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει οξύ ρευματικό πυρετό. Τα καρδιακά φυσήματα σπάνια ακούγονται στη νόσο του Lyme και δεν υπάρχουν ενδείξεις προηγούμενης στρεπτοκοκκικής λοίμωξης.

Στο τελικό στάδιο, ο αξονικός σκελετός δεν εμπλέκεται, σε αντίθεση με την σπονδυλοαρθροπάθεια με περιφερική συμμετοχή των αρθρώσεων. Η νόσος του Lyme μπορεί να προκαλέσει παράλυση Bell, ινομυαλγία, σύνδρομο χρόνιας κόπωσης και μπορεί να μιμηθεί λεμφοκυτταρική μηνιγγίτιδα, περιφερικές νευροπάθειες και παρόμοια σύνδρομα του ΚΝΣ.

Σε ενδημικές περιοχές, πολλοί ασθενείς με αρθραλγία, χρόνια κόπωση, δυσκολία συγκέντρωσης ή άλλες διαταραχές μπορεί να υποψιάζονται ότι πάσχουν από νόσο του Lyme. Παρά την απουσία ιστορικού ερυθήματος ή άλλων συμπτωμάτων πρώιμης εντοπισμένης ή διάχυτης νόσου, αυτοί οι ασθενείς είναι πράγματι ασθενείς. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο αυξημένος τίτλος αντισωμάτων IgG υποδηλώνει προηγούμενη έκθεση αλλά όχι επίμονη λοίμωξη, και αυτό συχνά οδηγεί σε παρατεταμένη και μάταιη αντιβιοτική θεραπεία.

Πώς αντιμετωπίζεται η νόσος του Lyme;

Η αντιβακτηριακή θεραπεία της νόσου του Lyme είναι αποτελεσματική σε όλα τα στάδια της νόσου, αλλά είναι πιο αποτελεσματική στα αρχικά στάδια. Στα μεταγενέστερα στάδια, τα αντιβιοτικά μπορούν να εξαλείψουν τα βακτήρια στους περισσότερους ασθενείς, αλλά ορισμένοι ασθενείς συνεχίζουν να έχουν επίμονα συμπτώματα αρθρίτιδας. Η νόσος του Lyme στα παιδιά αντιμετωπίζεται παρόμοια, αλλά η δοξυκυκλίνη πρέπει να αποφεύγεται σε παιδιά κάτω των 8 ετών. Οι παιδιατρικές δόσεις βασίζονται στο σωματικό βάρος. Η διάρκεια της θεραπείας δεν έχει προσδιοριστεί σε κλινικές δοκιμές και τα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι ασυνεπή.

Αντιβιοτική θεραπεία της νόσου του Lyme σε ενήλικες

Πρώιμη νόσος του Lyme

• Αμοξικιλλίνη 500 mg 3 φορές την ημέρα από το στόμα για 10-21 ημέρες ή 1 g από το στόμα κάθε 8 ώρες (ορισμένοι ειδικοί συνιστούν την προσθήκη προβενεσίδης 500 mg από το στόμα 3 φορές την ημέρα· αυτό δεν είναι απαραίτητο εάν η αμοξικιλλίνη συνταγογραφείται σύμφωνα με το πιο πρόσφατο σχήμα)
• Δοξυκυκλίνη από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 10-21 ημέρες
• Κεφουροξίμη αξετίλη 500 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 10-21 ημέρες
• Αζιθρομυκίνη, 500 mg από του στόματος μία φορά την ημέρα για 7 ημέρες (λιγότερο αποτελεσματική από άλλα σχήματα)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Νευρολογικά συμπτώματα

• Παράλυση Bell (χωρίς άλλες νευρολογικές εκδηλώσεις)
• Δοξυκυκλίνη όπως για την πρώιμη μηνιγγίτιδα (με ή χωρίς ριζοσπαστική νευροπάθεια ή εγκεφαλίτιδα)
• Κεφτριαξόνη 2,0 g ενδοφλέβια μία φορά την ημέρα για 14-28 ημέρες
• Βενζυλοπενικιλίνη 5 εκατομμύρια μονάδες ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες για 14-28 ημέρες
• Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 14-28 ημέρες
• Χλωραμφενικόλη 500 mg από το στόμα ή ενδοφλεβίως 4 φορές την ημέρα για 14-28 ημέρες

Σε περίπτωση καρδιακής βλάβης

• Κεφτριαξόνη 2 g ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα για 14-28 ημέρες
• Πενικιλίνη G 20 εκατομμύρια μονάδες ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα για 14-28 ημέρες
• Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 21 ημέρες (για μέτρια καρδίτιδα με καρδιακό αποκλεισμό πρώτου βαθμού - PQ λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα, φυσιολογική κοιλιακή λειτουργία)
• Αμοξικιλλίνη 500 mg από το στόμα 3 φορές την ημέρα ή 1 g από το στόμα κάθε 8 ώρες για 21 ημέρες (για μέτρια καρδίτιδα με καρδιακό αποκλεισμό πρώτου βαθμού - PQ λιγότερο από 30 δευτερόλεπτα, φυσιολογική κοιλιακή λειτουργία)

Αρθρίτιδα

• Αμοξικιλλίνη 500 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα ή 1 g από το στόμα κάθε 8 ώρες και προβενεσίδη 500 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 30 ημέρες (εάν δεν υπάρχει νευρολογική εμπλοκή)
• Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 30 ημέρες (εάν δεν υπάρχουν νευρολογικές αλλοιώσεις)
• Κεφτριαξόνη 2,0 g ενδοφλέβια μία φορά την ημέρα για 14-28 ημέρες
• Πενικιλίνη G 20 εκατομμύρια μονάδες ενδοφλεβίως μία φορά την ημέρα για 14-28 ημέρες

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Χρόνια ατροφική ακροδερματίτιδα

• Αμοξικιλλίνη 1 g από το στόμα μία φορά την ημέρα για 30 ημέρες
• Δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα 2 φορές την ημέρα για 30 ημέρες (εάν δεν υπάρχουν νευρολογικές αλλοιώσεις)

1. Οι έγκυες γυναίκες μπορούν να λαμβάνουν αμοξικιλλίνη 500 mg/kg 3 φορές την ημέρα για 21 ημέρες. Δεν απαιτείται θεραπεία για έγκυες γυναίκες που είναι οροθετικές αλλά ασυμπτωματικές.
2. Χωρίς νευρολογική, καρδιακή ή αρθρική εμπλοκή. Για την πρώιμη νόσο του Lyme που περιορίζεται στο απλό μεταναστευτικό ερύθημα, επαρκούν 10 ημέρες. Η βέλτιστη διάρκεια της θεραπείας είναι άγνωστη. Δεν υπάρχουν ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές που να υπερβαίνουν τις 4 εβδομάδες για τυχόν νευρολογικές εκδηλώσεις της νόσου του Lyme.

Η συμπτωματική θεραπεία της νόσου του Lyme βασίζεται στη χρήση ΜΣΑΦ. Ο πλήρης καρδιακός αποκλεισμός μπορεί να απαιτήσει τεχνητό βηματοδότη. Εάν υπάρχει σημαντική συλλογή υγρού στην άρθρωση του γόνατος, αναρροφάται υγρό από αυτήν. Συνιστάται η χρήση πατερίτσων. Εάν η αντιβιοτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική στην αρθρίτιδα του γόνατος, η αρθροσκοπική αρθρεκτομή μπορεί να δώσει καλά αποτελέσματα.

[ 8 ], [ 9 ]

Πώς να αποτρέψετε τη νόσο του Lyme;

Η νόσος του Lyme μπορεί να προληφθεί αποφεύγοντας τα τσιμπήματα τσιμπουριών σε ενδημικές περιοχές. Οι νύμφες των τσιμπουριών των ελαφιών που μολύνουν τους ανθρώπους είναι πολύ μικρές και δύσκολο να τις δει κανείς. Μόλις βρεθεί στο δέρμα, το τσιμπούρι τρέφεται με αίμα για αρκετές ημέρες. Το B. burgdorferi μεταδίδεται όταν το τσιμπούρι παραμένει στο σημείο του τσιμπήματος για περισσότερες από 36 ώρες, γεγονός που καθιστά εξαιρετικά σημαντικό τον εντοπισμό και την αφαίρεσή του.

Μία εφάπαξ από του στόματος δόση δοξυκυκλίνης 200 mg μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης νόσου του Lyme, αλλά πολλοί κλινικοί γιατροί δεν συνιστούν αυτή τη θεραπεία ή την επιφυλάσσουν μόνο για ασθενείς με γνωστές προσβολές από κρότωνες. Εάν είναι γνωστό ότι έχει συμβεί δάγκωμα, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει οδηγίες να παρακολουθεί το σημείο του δαγκώματος και να ζητήσει ιατρική βοήθεια εάν εμφανιστεί εξάνθημα. Είναι πολύ πιο δύσκολο να αποφασιστεί τι να γίνει με έναν ασθενή που δεν έχει γνωστό ιστορικό δαγκώματος.

Τα εμβόλια είναι αναποτελεσματικά και ως εκ τούτου έχουν αποσυρθεί από την πώληση.