Απόστημα πνεύμονα: συμπτώματα και θεραπεία

Ένα πνευμονικό απόστημα είναι μια εντοπισμένη πυώδης-νεκρωτική καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος, που σχηματίζει μια κοιλότητα συνήθως μεγαλύτερη από 2 εκατοστά σε διάμετρο, γεμάτη με πύον και συχνά με επίπεδο υγρού-αερίου σε επικοινωνία με έναν βρόγχο. Ο πιο συνηθισμένος μηχανισμός είναι η εισρόφηση στοματικού περιεχομένου που περιέχει αναερόβια χλωρίδα σε άτομα με μειωμένη κατάποση ή συνείδηση. Οι κλινικές εκδηλώσεις κυμαίνονται από υποξεία βήχα και πυρετό έως σοβαρή δηλητηρίαση και αιμόπτυση. [1]

Η σύγχρονη διαγνωστική βασίζεται στην αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης για να διευκρινίσει την τοποθεσία, το πάχος του τοιχώματος και την παρουσία επιπέδων υγρών, καθώς και για να αξιολογήσει τον κίνδυνο εναλλακτικών αιτιών κοιλοτήτων, όπως το καρκίνωμα που προκαλεί κοιλότητες, η φυματίωση, οι μυκητιασικές διεργασίες και οι σηπτικές εμβολές. Η σωστή επαλήθευση είναι κρίσιμη, καθώς ο όγκος και η διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας, καθώς και η ανάγκη για επεμβατική παροχέτευση, εξαρτώνται από την αιτιολογία και την ανατομία της βλάβης. [2]

Η θεραπεία έχει μετατοπιστεί από την συνήθη κλινδαμυκίνη σε αναστολείς βήτα-λακταμάσης και καρβαπενέμες, με πρώιμη μετάβαση σε από του στόματος θεραπεία με αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ όταν η κατάσταση είναι σταθερή. Η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 4-6 εβδομάδες, αλλά μπορεί να είναι μεγαλύτερη για μεγαλύτερες κοιλότητες. Η παροχέτευση απαιτείται με φειδώ και σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις. [3]

Η πρόγνωση είναι γενικά ευνοϊκή με την έγκαιρη θεραπεία, αλλά επιδεινώνεται σε ηλικιωμένους, ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και σε άτομα με λοιμώξεις που προκαλούνται από ανθεκτικά παθογόνα. Η πρόληψη περιλαμβάνει τον έλεγχο των παραγόντων εισρόφησης και την στοματική υγιεινή, η οποία είναι ιδιαίτερα σημαντική σε μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας και σε ασθενείς με νευρολογικές παθήσεις. [4]

Επιδημιολογία

Τα ακριβή δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα εμφάνισης πνευμονικού αποστήματος είναι περιορισμένα λόγω της ετερογένειας του πληθυσμού και των διαγνωστικών διαφορών. Η νόσος διαγιγνώσκεται συχνότερα σε άνδρες μέσης ηλικίας και ηλικιωμένους, εν μέρει λόγω της συχνότητας εμφάνισης παραγόντων κινδύνου για εισρόφηση και κατάχρηση αλκοόλ. Η εισρόφηση στοματικού υγρού που περιέχει αναερόβια χλωρίδα παραμένει η κύρια αιτία πνευμονικού αποστήματος στις ανεπτυγμένες χώρες. [5]

Μετά την εμφάνιση αποτελεσματικής αντιβακτηριακής θεραπείας, η συχνότητα εμφάνισης κλασικών αναερόβιων αποστημάτων μειώθηκε, ενώ η συχνότητα εμφάνισης πολυμικροβιακών και νοσοκομειακών παραλλαγών αυξήθηκε, συμπεριλαμβανομένου του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus και των Gram-αρνητικών βακτηρίων σε ασθενείς με συννοσηρότητες. Αυτό είναι ιδιαίτερα αισθητό σε ασθενείς μετά από παρατεταμένο μηχανικό αερισμό και σε εκείνους με κατάχρηση ενέσιμων ναρκωτικών. [6]

Σε περιοχές όπου ενδημεί η φυματίωση και οι παρασιτικές προσβολές, οι πνευμονικές κοιλότητες συχνά έχουν εναλλακτικές αιτίες, απαιτώντας προσεκτική διαφορική διάγνωση. Σε χώρες με υψηλά ποσοστά οδοντικών παθήσεων, η σοβαρή περιοδοντίτιδα παραμένει ένας σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στην εισρόφηση της στοματοφαρυγγικής χλωρίδας. [7]

Κλινικά δεδομένα από τον πραγματικό κόσμο δείχνουν ότι οι πολλαπλές μικρές κοιλότητες με πυρετό και σήψη είναι πιο πιθανό να σχετίζονται με αιματογενή προέλευση στη δεξιά καρδιά ή στις περιφερειακές φλέβες, δηλαδή, σηπτική εμβολή, παρά με το κλασικό μονήρες απόστημα εισροφητικής προέλευσης. Αυτό είναι σημαντικό για την επιλογή του αντιβακτηριακού φάσματος και τις τακτικές αναζήτησης πηγής. [8]

Αιτιολογικό

Το κλασικό σενάριο είναι η εισρόφηση σάλιου και στοματικών υπολειμμάτων πλούσιων σε αναερόβια βακτήρια σε ασθενείς με δυσφαγία, επιληψία, αλκοολική δηλητηρίαση, εγκεφαλικό επεισόδιο ή μειωμένη συνείδηση. Συνηθέστερα, ένα μονήρες απόστημα σχηματίζεται στα οπίσθια τμήματα του άνω λοβού του δεξιού πνεύμονα και στα άνω τμήματα των κάτω λοβών σε ύπτια θέση. [9]

Τα αποστήματα που σχετίζονται με το νοσοκομείο είναι συχνά πολυμικροβιακά και μπορεί να περιλαμβάνουν ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa και Enterobacteriaceae, ιδιαίτερα σε ασθενείς με παρατεταμένο αερισμό, μετά από αντιβακτηριακή θεραπεία ευρέος φάσματος και σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Αυτά τα παθογόνα απαιτούν εκτεταμένη εμπειρική κάλυψη και προσεκτική παρακολούθηση. [10]

Αιματογενής εξάπλωση με σχηματισμό πολλαπλών κοιλοτήτων συμβαίνει με σηπτικές εμβολές που σχετίζονται με δεξιά ενδοκαρδίτιδα, μολυσμένους καθετήρες και ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών. Αυτός ο μηχανισμός χαρακτηρίζεται από πολλαπλές αμφοτερόπλευρες εστίες, συχνά υποπλευρικές, μερικές φορές με υπεζωκοτικές επιπλοκές. [11]

Σπάνιες αιτίες περιλαμβάνουν μυκητιασικές λοιμώξεις, νοκαρδίωση, ακτινομύκωση και συγκεκριμένα παθογόνα όπως η Klebsiella pneumoniae σε άτομα με εξάρτηση από το αλκοόλ. Ορισμένες αναφορές αναφέρουν ασυνήθιστες αιτιολογίες, όπως η Tropheryma whipplei, γεγονός που υπογραμμίζει την ανάγκη επανεξέτασης της διάγνωσης σε περιπτώσεις άτυπης κλινικής εικόνας και αδυναμίας ανταπόκρισης στην τυπική θεραπεία. [12]

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για εισρόφηση περιλαμβάνουν μειωμένη συνείδηση, εγκεφαλικό επεισόδιο, άνοια, επιληψία, δηλητηρίαση από αλκοόλ, παλινδρόμηση και δυσφαγία, καθώς και οδοντικές παθήσεις με σοβαρή περιοδοντίτιδα. Η κακή στοματική υγιεινή από μόνη της αυξάνει το βακτηριακό φορτίο και την πιθανότητα μαζικής εισρόφησης. [13]

Οι κίνδυνοι νοσοκομειακής λοίμωξης περιλαμβάνουν παρατεταμένο αερισμό, τραχειοστομία, παρατεταμένη νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας και χρήση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, τα οποία μεταβάλλουν το μικροβίωμα και προάγουν τον αποικισμό από ανθεκτικά στελέχη. Η ανοσοανεπάρκεια αυξάνει επίσης την πιθανότητα σοβαρής λοίμωξης και άτυπης χλωρίδας. [14]

Παράγοντες που σχετίζονται με την αιματογενή εξάπλωση περιλαμβάνουν την ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, τους μακροχρόνιους ενδοαγγειακούς καθετήρες και την ενδοκαρδίτιδα στη δεξιά πλευρά. Η παρουσία πηγής στο φλεβικό σύστημα ή στη δεξιά καρδιά απαιτεί παράλληλη αναζήτηση και θεραπεία για την πρόληψη υποτροπιάζουσας εμβολής. [15]

Η μεγαλύτερη ηλικία, οι υποκείμενες καρδιακές και πνευμονικές παθήσεις, ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρόνια νεφρική νόσος και η καχεξία σχετίζονται με φτωχότερη ανταπόκριση στη θεραπεία, μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας και υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένου του εμπυήματος και του βρογχοπλευρικού συριγγίου. [16]

Παθογένεση

Η παθογένεση του αποστήματος εισρόφησης βασίζεται στην μαζική εισροή μικροβιακών κοινοτήτων από την στοματική κοιλότητα, κυρίως αναερόβιων και μικροαερόφιλων, στην περιφερική αναπνευστική οδό. Υπό συνθήκες μειωμένης κάθαρσης και τοπικής υποξίας, αναπτύσσεται νεκρωτική φλεγμονή, η οποία καταστρέφει τα κυψελιδικά διαφράγματα και σχηματίζει κοιλότητα. Η επικοινωνία με τους βρόγχους οδηγεί σε ένα χαρακτηριστικό επίπεδο υγρού και αερίου. [17]

Με την αιματογενή εξάπλωση, πολλαπλά μικροέμβολα μολυσμένου υλικού καταλαμβάνουν τα περιφερειακά αρτηρίδια των πνευμόνων, προκαλώντας βλάβες τύπου εμφράγματος που ακολουθούνται από σπηλαίωση. Αυτή η κλινική εικόνα συχνά συνοδεύεται από σήψη, πυρετό και έντονους εργαστηριακούς δείκτες φλεγμονής. [18]

Οι ανοσολογικές διαταραχές και η δυσβίωση αυξάνουν την παθογένεια της χλωρίδας. Οι νοσοκομειακές συνθήκες δημιουργούν μια σύνθεση παθογόνων με υψηλή αντοχή και την ικανότητα σχηματισμού βιοφίλμ, η οποία μειώνει τη διείσδυση των αντιβιοτικών και απαιτεί μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας. Η παχιά κάψουλα ορισμένων αρνητικών κατά Gram βακτηρίων αυξάνει την πιθανότητα καταστροφής και αιμορραγίας του τοιχώματος της κοιλότητας. [19]

Κατά τα στάδια αποκατάστασης, εμφανίζεται κοκκίωση και μερική ουλοποίηση των τοιχωμάτων της κοιλότητας. Με επαρκή θεραπεία, η υπολειμματική κοιλότητα συρρικνώνεται σε μια κύστη με λεπτά τοιχώματα ή εξαφανίζεται. Με ανεπαρκή υγιεινή, μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια κοιλότητα με υποτροπές και δευτερογενείς λοιμώξεις. [20]

Συμπτώματα

Τα τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πυρετό, νυχτερινές εφιδρώσεις, παραγωγικό βήχα με άφθονα δύσοσμα πτύελα, πόνο στο στήθος κατά την αναπνοή και απώλεια βάρους. Η αιμόπτυση παρατηρείται συχνά λόγω διάβρωσης των αιμοφόρων αγγείων στο τοίχωμα της φλεγμονώδους κοιλότητας, ειδικά σε μεγάλα και περιφερικά αποστήματα. [21]

Σε περιπτώσεις εισροφητικής αιτιολογίας, η έναρξη είναι συχνά υποξεία, με σταδιακή αύξηση της δηλητηρίασης και των αναπνευστικών συμπτωμάτων. Σε ασθενείς με σηπτική εμβολή, η πορεία είναι πιο οξεία, με πολλαπλές εστίες, πόνο και σημεία συστηματικής λοίμωξης, μερικές φορές με πλευριτικές επιπλοκές. [22]

Τα κλινικά ευρήματα είναι μη ειδικά: βραχυκυκλωμένοι ήχοι κρούσης και υγροί ρόγχοι πάνω από την περιοχή της διήθησης, σημάδια πλευριτικής συλλογής με συνοδό εμφύσημα. Σε ορισμένους ασθενείς, η εικόνα είναι παραπλανητικά ικανοποιητική παρά την μακροχρόνια υποξεία λοίμωξη, η οποία καθυστερεί την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. [23]

Η έντονη αδυναμία, η έντονη δύσπνοια, ο επίμονος πυρετός, ο αυξανόμενος πόνος στο στήθος και η αυξανόμενη αιμόπτυση είναι ανησυχητικά. Αυτά τα σημεία απαιτούν άμεση απεικόνιση και προσαρμογή της αντιβακτηριακής θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή αντοχή. [24]

Μορφές και στάδια

Γίνεται διάκριση μεταξύ πρωτοπαθών αποστημάτων ήπιας εισροφητικής προέλευσης και δευτεροπαθών αποστημάτων λόγω βρογχικής απόφραξης από όγκο, ξένο σώμα ή στένωση της ουλής. Η δευτεροπαθής παραλλαγή συχνά είναι ανθεκτική στη συντηρητική θεραπεία και απαιτεί βρογχοσκοπική ή χειρουργική αφαίρεση της απόφραξης. [25]

Με βάση τον αριθμό των εστιών, γίνεται διάκριση μεταξύ μονών και πολλαπλών κοιλοτήτων. Οι πολλαπλές κοιλότητες αντιστοιχούν συχνότερα σε αιματογενή διασπορά με σηπτικά έμβολα. Με βάση την εντόπιση, τα αποστήματα διακρίνονται σε κεντρικά και περιφερικά, γεγονός που επηρεάζει τον κίνδυνο υπεζωκοτικών επιπλοκών και την επιλογή της προσπέλασης κατά την παροχέτευση. [26]

Με βάση την πορεία του αποστήματος, διακρίνονται οξείες και χρόνιες διεργασίες. Ένα χρόνιο απόστημα αναπτύσσεται με ατελή υποχώρηση ή με παρατεταμένη ύπαρξη της κοιλότητας με περιοδικές εξάρσεις. Συνοδεύεται από αναδιαμόρφωση του τοιχώματος και τάση για επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας. [27]

Η νεκρωτική πνευμονία, με το σχηματισμό πολλαπλών μικρών κοιλοτήτων στο πλαίσιο σοβαρής βακτηριακής πνευμονίας, εξετάζεται ξεχωριστά. Αυτή η παραλλαγή απαιτεί πιο επιθετική θεραπεία και προσεκτική παρακολούθηση, μερικές φορές με τη συμμετοχή θωρακοχειρουργών. [28]

Επιπλοκές και συνέπειες

Συχνές επιπλοκές περιλαμβάνουν το εμπύημα του υπεζωκότα, το βρογχοπλευρικό συρίγγιο, την μαζική αιμόπτυση και τη σήψη. Οι υπεζωκοτικές επιπλοκές είναι πιο συχνές με περιφερικά αποστήματα και με αναποτελεσματική αντιβακτηριακή θεραπεία. Η έγκαιρη αναγνώριση με αξονική τομογραφία είναι κρίσιμη για τις αποφάσεις θεραπείας. [29]

Οι μακροχρόνιες κοιλότητες αυξάνουν τον κίνδυνο χρόνιας λοίμωξης και αποικισμού από ανθεκτικά βακτήρια και μύκητες. Αυτό αυξάνει την ανάγκη για μακροχρόνια αντιβιοτική θεραπεία και τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών φαρμάκων, συμπεριλαμβανομένης της διάρροιας που σχετίζεται με τα αντιβιοτικά. [30]

Τα αιματογενή αποστήματα είναι επιρρεπή σε υποτροπή, εκτός εάν εξαλειφθεί η πρωτοπαθής πηγή, όπως ένας μολυσμένος καθετήρας ή η ενδοκαρδίτιδα. Η μη έλεγχος της πηγής καθιστά την αντιβακτηριακή θεραπεία προσωρινό μέτρο και επιδεινώνει την πρόγνωση. [31]

Η σοβαρή παρεγχυματική καταστροφή μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη αναπνευστική λειτουργία, μειωμένη ανοχή στην άσκηση και στην ανάγκη για αποκατάσταση. Σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς, αυτό αυξάνει τη θνησιμότητα και απαιτεί έγκαιρη διεπιστημονική αντιμετώπιση. [32]

Διαγνωστικά

Η κύρια απεικονιστική μέθοδος είναι η ακτινογραφία θώρακος, αλλά αυτή η μέθοδος έχει περιορισμούς στην αξιολόγηση του μεγέθους, του πάχους του τοιχώματος και της σχέσης με τον υπεζωκότα. Το χρυσό πρότυπο για την αποσαφήνιση είναι η αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης, η οποία επιτρέπει την απεικόνιση του πάχους του τοιχώματος, των επιπέδων υγρών και αερίων, την ενίσχυση της περιφερικής αντίθεσης και των σημείων νέκρωσης, καθώς και τον αποκλεισμό του εμπυήματος με βάση την παρουσία υπεζωκοτικών σχισμών. [33]

Η εργαστηριακή αξιολόγηση περιλαμβάνει γενική αίματος, φλεγμονώδεις δείκτες και καλλιέργειες αίματος σε περιπτώσεις πυρετού και υποψίας αιματογενούς λοίμωξης. Αναλύονται τα πτύελα, αλλά τα αναερόβια αποτελέσματα είναι περιορισμένα λόγω μεθοδολογικών δυσκολιών. Εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική και υπάρχει υποψία άτυπης χλωρίδας, ενδείκνυται βρογχοσκόπηση, με συλλογή δείγματος περιφερικά του σημείου μόλυνσης της στοματικής κοιλότητας. [34]

Η βρογχοσκόπηση ενδείκνυται εάν υπάρχει υποψία απόφραξης από όγκο, ξένου σώματος ή αιμορραγούσας κοιλότητας, καθώς και εάν η εμπειρική θεραπεία αποτύχει εντός 5-7 ημερών. Ταυτόχρονα, είναι δυνατή η αφαίρεση του βρογχικού δέντρου, η αξιολόγηση της πηγής της αιμόπτυσης και η κατευθυνόμενη αναρρόφηση των εκκρίσεων. [35]

Σε όλους τους ασθενείς με υποψία εισρόφησης θα πρέπει να αξιολογούνται οι παράγοντες δυσφαγίας και το επίπεδο συνείδησης, καθώς η διόρθωση αυτών των παραγόντων μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής και επιταχύνει την ανάρρωση. Σε περιπτώσεις πολλαπλών κοιλοτήτων, πρέπει να αποκλειστούν σηπτικά έμβολα και πηγές στη δεξιά καρδιά. [36]

Πίνακας 1. Βασικός διαγνωστικός αλγόριθμος

Βήμα	Τι κάνουμε;	Στόχος
ακτινογραφία	Ανίχνευση κοιλότητας, στάθμης υγρού	Έλεγχος και αρχική αξιολόγηση
Αξονική τομογραφία	Πάχος τοιχώματος, σύνδεση με τον υπεζωκότα, εναλλακτικές λύσεις	Επιβεβαίωση και σχέδιο θεραπείας
Μικροβιολογία	Καλλιέργειες αίματος, εξέταση πτυέλων, στοχευμένες εξετάσεις	Επιλογή αντιβιοτικών
Βρογχοσκόπηση	Εάν υπάρχει υποψία απόφραξης ή εάν η θεραπεία αποτύχει	Επαλήθευση της αιτίας και αποκατάσταση
Αξιολόγηση φιλοδοξίας	Έλεγχος για δυσφαγία και παράγοντες κινδύνου	Πρόληψη υποτροπής

Διαφορική διάγνωση

Είναι σημαντικό να διαφοροποιούνται τα αποστήματα από το σπηλαιώδες βρογχογενές καρκίνωμα, τη φυματίωση, τη νεκρωτική πνευμονία, τις μυκητιασικές κοιλότητες, τη νοκαρδίωση, την ακτινομύκωση και τις σηπτικές εμβολές. Η αξονική τομογραφία (CT) είναι χρήσιμη με βάση τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: το πάχος και την ομοιομορφία του τοιχώματος, τη φύση του σκιαγραφικού, την παρουσία περιφερικής διήθησης και τις συνδέσεις με τον υπεζωκότα. [37]

Το εμπύημα του υπεζωκότα μπορεί να μιμείται ένα περιφερικό απόστημα. Το εμπύημα χαρακτηρίζεται από οβάλ σχήμα, αμβλεία γωνία με το θωρακικό τοίχωμα, λεία εσωτερικά περιγράμματα και την παρουσία υπεζωκοτικών σχισμών. Αυτά τα σημάδια θα πρέπει να κατευθύνουν τον ασθενή σε υπεζωκοτική παροχέτευση και όχι σε ενδοπαρεγχυματική παρέμβαση. [38]

Τα σηπτικά έμβολα προκαλούν πολλαπλές υποπλευρικές σφηνοειδής εστίες, συχνά με μικρές κοιλότητες και υπεζωκοτική αντίδραση. Συχνά υπάρχει ιστορικό ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών ή λοίμωξης που σχετίζεται με καθετήρα. Σε αυτή την περίπτωση, απαιτείται αναζήτηση της πρωτοπαθούς πηγής και της αντισταφυλοκοκκικής επικάλυψης. [39]

Το καρκίνωμα που σχηματίζει κοιλότητες παράγει συχνότερα μια ενιαία, παχύτοιχη, ακανόνιστη κοιλότητα με συμπαγείς όζους στην εσωτερική επιφάνεια. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε αμφιβολία, είναι απαραίτητη η ογκολογική επαγρύπνηση, η δυναμική μετά από αντιβακτηριακή θεραπεία και η στοχευμένη βιοψία. [40]

Πίνακας 2. Διακριτικά χαρακτηριστικά σύμφωνα με δεδομένα αξονικής τομογραφίας

Κατάσταση	Τοίχος και περίγραμμα	Συνοδεία	Συμβουλές
Απόστημα πνεύμονα	Μέτριο πάχος τοιχώματος, ανώμαλο εσωτερικό περίγραμμα, στάθμη υγρού	Περιεστιακή διήθηση	Συχνά μονήρης, ανάλογα με τη θέση κατά την αναρρόφηση
Εμπύημα	Λεία τοιχώματα, οβάλ σχήμα, αμβλεία γωνία ως προς το θωρακικό τοίχωμα	Σημάδι υπεζωκοτικής σχισμής	Απαιτείται υπεζωκοτική παροχέτευση
Σεπτικές εμβολές	Πολλαπλές μικρές υποπλευρικές κοιλότητες	Σημάδια εμβολής και εμφράγματος του μυοκαρδίου	Πηγή στη δεξιά καρδιά ή καθετήρες
Καρκίνωμα που σχηματίζει κοιλότητες	Παχύ ακανόνιστο τοίχωμα, οζίδια μαλακών ιστών	Τοπικοί λεμφαδένες	Απουσία διακριτής γραμμής υγρού

Θεραπεία

Εμπειρική αντιβακτηριακή θεραπεία

Η θεραπεία πρώτης γραμμής για ύποπτα παθογόνα εισρόφησης είναι ένας αναστολέας βήτα-λακταμάσης για την κάλυψη των από του στόματος αναερόβιων και αερόβιων μικροοργανισμών. Χρησιμοποιούνται αμπικιλλίνη με σουλβακτάμη ή πιπερακιλλίνη με ταζομπακτάμη. Εναλλακτικές λύσεις περιλαμβάνουν καρβαπενέμες εάν υπάρχει υψηλή πιθανότητα ανθεκτικών Gram-αρνητικών βακτηρίων. Μετά την κλινική σταθεροποίηση, χρησιμοποιείται από του στόματος αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ. [41]

Εάν υπάρχει κίνδυνος ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus, ενδονοσοκομειακής λοίμωξης, ενδοφλέβιας χρήσης ναρκωτικών ή σηπτικής εμβολής, προστίθεται αντισταφυλοκοκκική επικάλυψη. Το σχήμα προσαρμόζεται με βάση τα μικροβιολογικά αποτελέσματα και τη δυναμική της αξονικής τομογραφίας. [42]

Η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 4-6 εβδομάδες, με βάση την κλινική βελτίωση και τη μείωση του μεγέθους της κοιλότητας στις απεικονιστικές μελέτες. Για μεγάλα αποστήματα μεγαλύτερα από 6 εκατοστά ή με αργή ανταπόκριση, η πορεία μπορεί να είναι μεγαλύτερη. Ορισμένες πηγές προτείνουν τη μετάβαση σε από του στόματος θεραπεία μετά από 7-10 ημέρες, εάν τα αποτελέσματα είναι σταθερά. [43]

Η κλινδαμυκίνη δεν είναι πλέον το φάρμακο εκλογής λόγω του κινδύνου διάρροιας και αντοχής που σχετίζεται με τα αντιβιοτικά. Η χρήση της είναι δυνατή σε περιπτώσεις όπου οι αναστολείς βήτα-λακταμάσης αντενδείκνυνται, αλλά απαιτείται προσοχή. Η παρακολούθηση της ασφάλειας περιλαμβάνει την παρακολούθηση της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας και της πήξης κατά τη διάρκεια μακροχρόνιων αγωγών. [44]

Επεμβατικές μέθοδοι

Η διαδερμική παροχέτευση λαμβάνεται υπόψη όταν η ολοκληρωμένη αντιβακτηριακή θεραπεία είναι αναποτελεσματική, για πολύ μεγάλα αποστήματα, σημαντικά επίπεδα υγρών, τον κίνδυνο ρήξης στην υπεζωκοτική κοιλότητα και όταν ο αποτελεσματικός καθαρισμός του βρογχικού δέντρου είναι αδύνατος. Ωστόσο, η παροχέτευση ενέχει κινδύνους πνευμοθώρακα, βρογχοπλευρικού συριγγίου, εμπυήματος και αιμορραγίας, επομένως οι ενδείξεις πρέπει να είναι αυστηρές. [45]

Η βρογχοσκοπική απολύμανση ενδείκνυται για απόφραξη, παρουσία παχιών βυσμάτων, αιμόπτυση και έλλειψη βελτίωσης παρά την κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία. Στην περίπτωση δευτερογενούς αποστήματος, η εξάλειψη της απόφραξης είναι υποχρεωτική - αφαίρεση του ξένου σώματος, διαστολή της στένωσης και ογκολογική αντιμετώπιση εάν ανιχνευθεί όγκος. [46]

Η χειρουργική επέμβαση σπάνια απαιτείται, κυρίως σε περιπτώσεις καταστροφής των λοβών, ανεξέλεγκτης αιμορραγίας, πυώδους-νεκρωτικής σήψης με κίνδυνο γενίκευσης και αναποτελεσματικής παροχέτευσης. Η απόφαση λαμβάνεται από διεπιστημονικό φορέα, με τη συμμετοχή θωρακοχειρουργού και αναισθησιολόγου. [47]

Η υποστηρικτική φροντίδα περιλαμβάνει οξυγόνο, ανακούφιση από τον πόνο, διόρθωση της ισορροπίας υγρών και ηλεκτρολυτών και διατροφική υποστήριξη. Η αναπνευστική αποκατάσταση και η αποστράγγιση της βλέννας βελτιώνουν την κάθαρση και επιταχύνουν την ανάρρωση. [48]

Πίνακας 3. Αντιβακτηριακά σχήματα και τακτικές

Κατάσταση	Έναρξη θεραπείας	Μετάβαση στην προφορική μορφή	Εκτιμώμενη διάρκεια
Πιθανή αναρρόφηση	Βήτα-λακτάμη με αναστολέα βήτα-λακταμάσης	Αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ για σταθεροποίηση	4-6 εβδομάδες
Κίνδυνος ανθεκτικών Gram-αρνητικών βακτηρίων	Καρβαπενέμη	Ατομικά ανάλογα με την ευαισθησία	6 εβδομάδες ή περισσότερο
Κίνδυνος σταφυλοκοκκικού ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη	Προσθέστε έναν αντισταφυλοκοκκικό παράγοντα	Με βάση τα αποτελέσματα	Τουλάχιστον 6 εβδομάδες
Καμία απάντηση για 5-7 ημέρες	Αναθεώρηση διάγνωσης, βρογχοσκόπηση, ζήτημα παροχέτευσης	-	Ανάλογα με την περίσταση

Πρόληψη

Η πρωτογενής πρόληψη στοχεύει στη μείωση του κινδύνου εισρόφησης: αξιολόγηση της κατάποσης σε ασθενείς μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο και με νευροεκφυλιστικές ασθένειες, στάση του σώματος κατά τη διάρκεια της σίτισης, περιορισμός των ηρεμιστικών και έγκαιρη αποκατάσταση της κατάποσης. Σε μονάδες μακροχρόνιας φροντίδας, τα πρότυπα στοματικής υγιεινής και οι τακτικές οδοντιατρικές εξετάσεις είναι σημαντικά. [49]

Η δευτερογενής πρόληψη της υποτροπής περιλαμβάνει τον έλεγχο της παλινδρόμησης, την αποχή από το αλκοόλ, την περιοδοντική θεραπεία, την εκπαίδευση των ασθενών σε τεχνικές βήχα και παροχέτευσης και την τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου για σηπτικά έμβολα, συμπεριλαμβανομένης της έγκαιρης αντικατάστασης ή αφαίρεσης μολυσμένων καθετήρων και της θεραπείας της δεξιάς ενδοκαρδίτιδας.[50]

Πρόβλεψη

Με έγκαιρη, επαρκή αντιβακτηριακή θεραπεία και διόρθωση της πηγής εισρόφησης, οι περισσότεροι ασθενείς επιτυγχάνουν κλινική και ακτινογραφική βελτίωση εντός 2-4 εβδομάδων, με σταδιακή μείωση της κοιλότητας και πλήρη υποχώρηση τις επόμενες εβδομάδες. Υπολειμματικές κοιλότητες με λεπτά τοιχώματα είναι πιθανές και δεν απαιτούν πάντα παρέμβαση ελλείψει συμπτωμάτων. [51]

Τα δυσμενή σημεία περιλαμβάνουν ηλικία άνω των 65 ετών, ανοσοανεπάρκεια, μεγάλη κοιλότητα μεγαλύτερη από 6 εκατοστά, πολλαπλές εστίες σηπτικής εμβολής, ενδονοσοκομειακή ανθεκτική χλωρίδα και συνοδές σοβαρές ασθένειες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η διάρκεια της θεραπείας, η ανάγκη για επεμβατικές διαδικασίες και ο κίνδυνος θανάτου αυξάνονται. [52]

Πίνακας 4. Κριτήρια αξιολόγησης της ανταπόκρισης στη θεραπεία

Παράμετρος	Αναμενόμενη δυναμική έως την 7η-10η ημέρα	Επόμενα βήματα εάν δεν υπάρξει πρόοδος
Θερμοκρασία και δηλητηρίαση	Μείωση	Αναζητώντας την πηγή, εξετάζοντας τα αντιβιοτικά
Λευκοκύτταρα και δείκτες φλεγμονής	Μείωση	Μικροβιολογία, διόρθωση του σχήματος
Βήχας, φλέγμα, οσμή	Μείωση όγκου και οσμής	Βρογχοσκόπηση, απολύμανση
Ακτινογραφική εικόνα	Σταθεροποίηση ή η αρχή της οπισθοδρόμησης	Αξονική τομογραφία, ερώτηση για παροχέτευση

Πίνακας 5. Πότε πρέπει να σκεφτείτε μια άλλη παθολογία αντί για ένα απόστημα

Σημείο	Μια πιθανή εναλλακτική λύση	Τι να κάνετε
Πολύ παχύ ανώμαλο τοίχωμα χωρίς στάθμη υγρού	Καρκίνωμα που σχηματίζει κοιλότητες	Ογκολογική οδός, βιοψία
Πολλαπλές υποπλευρικές κοιλότητες	Σεπτικές εμβολές	Αναζήτηση πηγής, αντισταφυλοκοκκική επικάλυψη
Μια οβάλ κοιλότητα με αμβλεία γωνία ως προς τον τοίχο	Εμπύημα του υπεζωκότα	Υπεζωκοτική παροχέτευση
Αργή απόκριση με σωστό σχήμα	Μύκητες, νοκαρδία, ακτινομύκωση	Εξειδικευμένες καλλιέργειες, στοχευμένη θεραπεία

Συχνές ερωτήσεις

• Είναι πάντα απαραίτητη η παροχέτευση ενός πνευμονικού αποστήματος;

Όχι. Τα περισσότερα αποστήματα υποχωρούν με κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία. Η διαδερμική παροχέτευση ενδείκνυται μόνο σε περιπτώσεις έλλειψης ανταπόκρισης, πολύ μεγάλων κοιλοτήτων, σημαντικών επιπέδων υγρών ή κινδύνου υπεζωκοτικών επιπλοκών και πραγματοποιείται μετά από διεπιστημονική συζήτηση λόγω του κινδύνου συριγγίου και εμπυήματος. [53]

• Πόσο διαρκεί η θεραπεία;

Η τυπική διάρκεια της θεραπείας είναι 4-6 εβδομάδες, με μετάβαση σε από του στόματος χορήγηση μόλις τα συμπτώματα σταθεροποιηθούν και υποχωρήσουν. Οι μεγάλες κοιλότητες άνω των 6 εκατοστών και τα σοβαρά παθογόνα απαιτούν μεγαλύτερης διάρκειας θεραπεία. Η απόφαση λαμβάνεται σε εξατομικευμένη βάση της κλινικής εικόνας και των απεικονιστικών δεδομένων. [54]

• Ποια αντιβιοτικά πρέπει να επιλέξετε στην αρχή;

Σε περιπτώσεις εισροφητικής αιτιολογίας, χρησιμοποιείται αναστολέας βήτα-λακταμάσης. Εάν υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης ανθεκτικών στη μεθικιλλίνη σταφυλόκοκκων και νοσοκομειακής χλωρίδας, το σχήμα επεκτείνεται. Μετά τη βελτίωση, χρησιμοποιείται από του στόματος αμοξικιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ. [55]

• Πώς να διακρίνετε ένα απόστημα από ένα εμπύημα στις εικόνες;

Το εμπύημα σχηματίζει μια οβάλ κοιλότητα με αμβλεία γωνία ως προς το θωρακικό τοίχωμα και ενδείξεις υπεζωκοτικής σχισμής, ενώ ένα απόστημα είναι ενδοπαρεγχυματικό με περιεστιακή διήθηση και στάθμη υγρού εντός της κοιλότητας. Η αξονική τομογραφία είναι η καλύτερη μέθοδος διαφοροποίησης.[56]

• Τι πρέπει να κάνετε σε περίπτωση πολλαπλών κοιλοτήτων;

Εξετάστε το ενδεχόμενο σηπτικής εμβολής και αναζητήστε μια πηγή στη δεξιά καρδιά ή καθετήρες, επεκτείνετε την αντιβακτηριακή κάλυψη και συμβουλευτείτε έναν καρδιολόγο και έναν ειδικό σε λοιμώξεις. [57]