Εμβολή αμνιακού υγρού

Η εμβολή αμνιακού υγρού (AFE, αναφυλακτοειδές σύνδρομο της εγκυμοσύνης) είναι μια από τις καταστροφικές επιπλοκές της εγκυμοσύνης, κατά την οποία αμνιακό υγρό, εμβρυϊκά κύτταρα, τρίχες ή άλλα υπολείμματα εισέρχονται στην πνευμονική κυκλοφορία της μητέρας, προκαλώντας αιφνίδια καρδιοαναπνευστική κατάρρευση και σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (DIC).

Η εμβολή από αμνιακό υγρό διαφέρει από την άμεση εμβολή ή την παρουσία του ίδιου του αμνιακού υγρού.[ 1 ],[ 2 ]

Η αρχική περιγραφή της εμβολής αμνιακού υγρού χρονολογείται από το 1941, όταν οι Steiner και Lushbaugh βρήκαν εμβρυϊκά κύτταρα στην πνευμονική κυκλοφορία γυναικών που πέθαναν κατά τον τοκετό.[ 3 ] Δεδομένα από το Εθνικό Μητρώο Εμβολών Αμνιακού Υγρού δείχνουν ότι η πάθηση μοιάζει με αναφυλαξία και όχι με μια τυπική εμβολή. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα συστατικά του εμβρυϊκού ιστού ή του αμνιακού υγρού δεν ανιχνεύονται πάντα σε γυναίκες με σημεία και συμπτώματα της εμβολής αμνιακού υγρού. Παραδοσιακά, η διάγνωση της εμβολής αμνιακού υγρού γινόταν μετά θάνατον με βάση την παρουσία πλακωδών εμβρύων κυττάρων στο αίμα της πνευμονικής αρτηρίας της μητέρας.[ 4 ] Ωστόσο, επειδή πλακώδη κύτταρα εμβρύων βρίσκονται επίσης στην κυκλοφορία των γυναικών που κυοφορούν και δεν αναπτύσσουν AFE, η διάγνωση είναι αποκλειστική και βασίζεται στην κλινική εικόνα αφού έχουν αποκλειστεί άλλες αιτίες αιμοδυναμικής αστάθειας.

Επιδημιολογία

Η εκτιμώμενη συχνότητα εμφάνισης της ενδομητρίωσης (EOI) κυμαίνεται από 1,9 έως 6,1 ανά 100.000 γεννήσεις, αν και η ακριβής συχνότητα εμφάνισης παραμένει αβέβαιη λόγω ανακριβούς διάγνωσης και υποαναφοράς μη θανατηφόρων περιπτώσεων.[ 5 ],[ 6 ] Αξίζει να σημειωθεί ότι η EOI ήταν η κύρια αιτία θανάτου κατά τον τοκετό στη Γερμανία το 2011 και ευθύνεται για το 24,3% της μητρικής θνησιμότητας στην Ιαπωνία. Στην Αυστραλία, η EOI αναγνωρίζεται ως η κύρια άμεση αιτία μητρικής θνησιμότητας, επηρεάζοντας μεταξύ 1 στις 8.000 και 1 στις 80.000 γεννήσεις. Η συχνότητα εμφάνισης στο Ηνωμένο Βασίλειο εκτιμάται σε 2 ανά 100.000 γεννήσεις, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες, η συχνότητα εμφάνισης της EOI είναι περίπου 7,7 ανά 100.000 γεννήσεις.

Η συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων ενδομητρίωσης (EOV), περίπου το 70%, εμφανίζεται κατά τη διάρκεια του τοκετού, με περίπου το 19% να εμφανίζεται κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής και το 11% μετά από φυσιολογικό τοκετό. Αξίζει να σημειωθεί ότι η EOV μπορεί να εμφανιστεί έως και 48 ώρες μετά τον τοκετό. Σπάνιες περιπτώσεις EOV έχουν αναφερθεί μετά από διακοπή της κύησης, αμνιοπαρακέντηση, έγχυση υπερτονικού αλατούχου διαλύματος στη μήτρα για πρόκληση έκτρωσης και κατά το πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.[ 7 ]

Αιτίες εμβολή αμνιακού υγρού

Η εμβολή αμνιακού υγρού παραμένει απρόβλεπτη, με άγνωστη προέλευση. Η ανάπτυξή της προάγεται από διάφορους παράγοντες, όπως η ηλικία της μητέρας (ειδικά άνω των 35-40 ετών), το αρσενικό έμβρυο, η πρώιμη εγκυμοσύνη, η ωρίμανση του τραχήλου της μήτρας, το πολυϋδραμνίο, οι πολλαπλές κυήσεις, ο διαβήτης κύησης, η αφαίρεση του πλακούντα με το χέρι, η ασιατική και η μαύρη φυλή, το άσθμα, η χρήση παράνομων ουσιών και το τραύμα. Η πρόκληση τοκετού και καταστάσεις όπως τα εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια και οι καρδιακές παθήσεις αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης κολπικής εμβολής (AFE), με ισχυρή συσχέτιση που παρατηρείται με τον προδρομικό πλακούντα, την εκλαμψία, τη ρήξη της μήτρας, τον περιορισμό της εμβρυϊκής ανάπτυξης, τον εμβρυϊκό θάνατο, την αποκόλληση του πλακούντα, τη νεφρική νόσο της μητέρας, την καρδιομυοπάθεια και την αιμορραγία μετά τον τοκετό.

Υπάρχουν αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου για την καισαρική τομή (EOV). Πολλές προηγούμενες μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η καισαρική τομή, ειδικά με κλασική τομή μήτρας, αύξησε τον κίνδυνο EOV. Αυτή η έννοια έχει έκτοτε τροποποιηθεί: η καισαρική τομή οποιουδήποτε τύπου έχει βρεθεί ότι δεν σχετίζεται με την καισαρική τομή. Ομοίως, η αμνιοτομή θεωρούνταν κάποτε ότι αύξανε τον κίνδυνο EOV, αλλά τώρα θεωρείται ότι δεν σχετίζεται. Μια πληθυσμιακή μελέτη κοόρτης εξέτασε 149 περιπτώσεις EOV, 80 από τις οποίες ήταν θανατηφόρες. Ανέφεραν ότι ο αυθόρμητος φυσιολογικός τοκετός είχε 12 φορές υψηλότερο κίνδυνο EOV από την καισαρική τομή, και ο φυσιολογικός τοκετός με όργανα είχε σχεδόν 3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο από την καισαρική τομή. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η καισαρική τομή ήταν προστατευτικός παράγοντας στην περίπτωση θανατηφόρου EOV. Η αμνιοέγχυση συσχετίζεται με τριπλάσιο αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης AEPO, πιθανώς λόγω αυξημένης διάτασης της μήτρας.[ 8 ] Αξιοσημείωτο είναι ότι το 66% των ασθενών με AEPO ανέφεραν προηγούμενη αλλεργία, γεγονός που συνάδει με τη δευτερεύουσα ονομασία αυτής της πάθησης «αναφυλακτοειδές σύνδρομο κύησης», υπερβαίνοντας το ποσοστό ατοπίας στον γενικό πληθυσμό. Επιπλέον, το 8% των κυήσεων που επηρεάζονται από AEPO προκύπτουν από εξωσωματική γονιμοποίηση, υπερβαίνοντας το βασικό ποσοστό της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Η ανωμαλία του πλακούντα (PAS) είναι η πάθηση που σχετίζεται στενότερα με την ΠΕ και ενέχει 10 φορές αυξημένο κίνδυνο.[ 9 ] Η σοβαρότητα της PAS συσχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΠΕ. Η εισαγωγή αμνιακού υγρού και εμβρυϊκών συστατικών στην μητρική κυκλοφορία προκαλεί έντονη πνευμονική αγγειοσύσπαση και βρογχοσύσπαση. Αυτές οι επιδράσεις εμφανίζονται όχι μόνο ως αποτέλεσμα φυσικής απόφραξης, αλλά κυρίως ως αποτέλεσμα της απελευθέρωσης φλεγμονωδών κυτοκινών που αντιδρούν στο ξένο υλικό. Αυτοί οι μεσολαβητές ενεργοποιούν τις οδούς πήξης και ινωδολυτικές οδούς, οδηγώντας στην ανάπτυξη ΔΕΠ.

Παθογένεση

Η εμβολή αμνιακού υγρού χαρακτηρίζεται από διαταραχή της πλακουντιακής-αμνιακής διεπαφής, με αποτέλεσμα την είσοδο αμνιακού υγρού και εμβρυϊκών στοιχείων όπως τρίχες, μηκώνιο, δερματικά κύτταρα και εντερική βλεννίνη στην μητρική κυκλοφορία. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η παρουσία επίπεδων κυττάρων στην πνευμονική κυκλοφορία δεν είναι πλέον το μόνο διαγνωστικό χαρακτηριστικό της EFE, καθώς η κλινική εικόνα παίζει καθοριστικό ρόλο. [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Την είσοδο αμνιακών και εμβρυϊκών ουσιών συνοδεύουν ιστικοί παράγοντες με προπηκτικές ιδιότητες. Η ενεργοποίηση της ισταμίνης, της ενδοθηλίνης και των λευκοτριενίων οδηγεί σε φυσιολογικές αλλαγές που οδηγούν σε καρδιαγγειακή κατάρρευση. [ 13 ] Πιθανές πύλες εισόδου περιλαμβάνουν την πλακουντιακή περιοχή, τις σφαγιδιακές φλέβες ή τις χειρουργικές τομές της μήτρας. Μόλις εισέλθει στο πνευμονικό αρτηριακό δέντρο, πυροδοτεί μια παθολογική αναφυλακτοειδή ανοσοαπόκριση της μητέρας, απελευθερώνοντας φλεγμονώδεις μεσολαβητές.

Η αρχική φάση περιλαμβάνει έντονη και παροδική πνευμονική αγγειοσύσπαση, πιθανώς σε συνδυασμό με βρογχόσπασμο. Αυτό οδηγεί σε οξεία απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας, διάταση της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου και σημαντική τριγλώχινη ανεπάρκεια. Στη συνέχεια εμφανίζονται υποξία και ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας. Έχει αναφερθεί ένας λιγότερο συχνός τύπος ενδοφθάλμιας πνευμονικής αγγειοσύσπασης που εμφανίζεται μόνο με αιμορραγικό συστατικό και διάχυτη αγγειοδιαστολή χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια της μητέρας.

Μετά τη διεύρυνση της δεξιάς κοιλίας, η λειτουργία της αριστερής κοιλίας μειώνεται σημαντικά λόγω της ισχαιμίας του μυοκαρδίου που προκαλείται από υποξία ή σπασμό της στεφανιαίας αρτηρίας. Αυτή η διεύρυνση της κοιλίας έχει ως αποτέλεσμα την προεξοχή του ενδοκοιλιακού διαφράγματος στην αριστερή κοιλία, με αποτέλεσμα την απόφραξη και τη συστολική δυσλειτουργία. Ως αποτέλεσμα, η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας αυξάνεται και η καρδιακή παροχή μειώνεται. Έχουν αναφερθεί συναφείς αρρυθμίες όπως κοιλιακή μαρμαρυγή, ασυστολία και ασφυξία. Έτσι, οι επιζώντες αυτής της κρίσιμης κατάστασης μπορεί να εμφανίσουν υποξική εγκεφαλική βλάβη ή πολυσυστηματική οργανική ανεπάρκεια.[ 14 ]

Η αιφνίδια καρδιαγγειακή κατάρρευση προκαλείται από υποξαιμία και υπόταση. Η εισαγωγή αμνιακού υγρού και εμβρυϊκών στοιχείων πυροδοτεί τη δραστηριότητα φλεγμονωδών μεσολαβητών, συμπεριλαμβανομένου του παράγοντα ενεργοποίησης αιμοπεταλίων, του παράγοντα νέκρωσης ιστών-άλφα (TNF-άλφα), της ιντερλευκίνης 6, της ιντερλευκίνης 1, της φωσφολιπάσης Α2, της ενδοθηλίνης, των ενεργοποιητών πλασμινογόνου, των θρομβοπλαστινών και των παραγόντων συμπληρώματος. Αυτή η ενεργοποίηση ξεκινά την αλληλουχία πήξης και το ινωδολυτικό σύστημα, οδηγώντας στην ινωδολυτική μορφή της ΔΕΠ. Το αμνιακό υγρό στην μητρική κυκλοφορία ενεργοποιεί τον παράγοντα III των αιμοπεταλίων, οδηγώντας σε συσσώρευση αιμοπεταλίων και ενεργοποίηση του παράγοντα πήξης Xa. Το αμνιακό υγρό και τα εμβρυϊκά στοιχεία μπορεί να διεισδύσουν στη μήτρα, προκαλώντας σοβαρή ατονία της μήτρας και επιδεινούμενη αιμορραγία. Η επικαλυπτόμενη ανώμαλη ενεργοποίηση των οδών πήξης και των ινωδολυτικών οδών οδηγεί σε σοβαρή πήξη, που παρατηρείται σε περίπου 80% των ασθενών με EOV. Η μείωση των παραγόντων πήξης μπορεί να συμβεί είτε αμέσως κατά τη στιγμή της καρδιοπνευμονικής κατάρρευσης είτε με καθυστερημένο τρόπο. Η αιμορραγία μπορεί να είναι σοβαρή, επίμονη και θανατηφόρα.

Οι νεκροψίες γυναικών που πέθαναν από ενδοφθάλμια εκτομή (EOV) αποκάλυψαν πνευμονικό οίδημα, εμβολή αμνιακού υγρού στους πνεύμονες και κυψελιδική αιμορραγία. Πρόσθετα ευρήματα μπορεί να περιλαμβάνουν έμφραγμα του μυοκαρδίου, οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω οξείας σωληναριακής νέκρωσης και εγκεφαλικά εμφράγματα.

Ιστοπαθολογία

Επιπολασμός πνευμονικού οιδήματος

• Το πνευμονικό οίδημα είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό στο 70% των νεκροψιών σε άτομα που πέθαναν από EOV.
• Αυτή η κατάσταση αντιπροσωπεύει ένα σημαντικό παθολογικό χαρακτηριστικό που υπογραμμίζει τη σημασία της σε περιπτώσεις EOV.

Μικροσκοπική παρουσία ουσιών αμνιακού υγρού

• Αν και ουσίες αμνιακού υγρού υπάρχουν στους πνεύμονες, η μικροσκοπική τους αναγνώριση μπορεί να είναι δύσκολη λόγω του μικρού τους μεγέθους.
• Οι ιστολογικές εξετάσεις ενδέχεται να μην ανιχνεύουν πάντα αυτά τα μικροσκοπικά σωματίδια, γεγονός που ενδεχομένως να οδηγεί σε υποαναγνώριση.[ 15 ]

Κυψελιδική αιμορραγία

• Σε συνδυασμό με το πνευμονικό οίδημα, η κυψελιδική αιμορραγία είναι ένα συχνό ιστολογικό εύρημα στους πνεύμονες ατόμων που έχουν προσβληθεί από AFE.
• Η παρατήρηση κυψελιδικής αιμορραγίας προσθέτει ένα ακόμη επίπεδο στις παθολογικές αλλαγές που σχετίζονται με αυτή την πάθηση.

Αυτά τα κλινικά ευρήματα ρίχνουν φως στις πολύπλοκες παθολογικές πτυχές της ενδοσκοπικής ωοθηκικής εμφύτευσης (EOV), υπογραμμίζοντας τη σημασία της εξέτασης μακροσκοπικών και μικροσκοπικών ευρημάτων στη διάγνωση και την κατανόηση αυτής της απαιτητικής μαιευτικής επείγουσας κατάστασης.

Συμπτώματα εμβολή αμνιακού υγρού

Το ιατρικό ιστορικό ή τα τρέχοντα δεδομένα υγείας μιας ασθενούς που παρουσιάζει ενδοφθάλμια απόφραξη (EOV) μπορεί να αποκαλύψουν παράγοντες όπως η προχωρημένη ηλικία της μητέρας, οι πολλαπλές κυήσεις, τα προβλήματα του πλακούντα (συμπυκνωμένος πλακούντας, αποκόλληση πλακούντα, προδρομικός πλακούντας), η προεκλαμψία, ο διαβήτης κύησης, η πολυϋδραμνιο, η αμνιοπαρακέντηση, η χρήση αμνιοέγχυσης, η αμνιοτομή, οι τραχηλικές ρήξεις ή οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση στην έγκυο μήτρα. Στο κλασικό σενάριο, οι γυναίκες σε προχωρημένο τοκετό εμφανίζουν ξαφνικά οξεία δύσπνοια συνοδευόμενη από υπόταση. Άλλα συμπτώματα μπορεί να προηγούνται από σημάδια διέγερσης, άγχους, μεταβολής της νοητικής κατάστασης ή αίσθημα επικείμενης καταστροφής. Μπορεί να εμφανιστούν σπασμοί, που οδηγούν σε καρδιακή ανακοπή, ακολουθούμενη από μαζική αιμορραγία που σχετίζεται με διάχυτη πεπτική αγγειοδιαστολή, προκαλώντας τελικά θάνατο, συχνά εντός μίας ώρας από την έναρξη. Τα στατιστικά στοιχεία δείχνουν ότι το 53% των γυναικών με EOV εμφανίζονται κατά τη διάρκεια ή λίγο πριν τον τοκετό, ενώ οι υπόλοιπες εμφανίζονται κατά μέσο όρο 19 λεπτά μετά τον τοκετό.

Η εμβολή από αμνιακό υγρό συνήθως εμφανίζεται με καρδιακή ανακοπή, αλλά άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν αναπνευστική κατάρρευση και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη. Πολλοί ασθενείς χάνουν τις αισθήσεις τους και ορισμένοι μπορεί να έχουν επιληπτική δραστηριότητα (10% έως 50%), πιθανώς λόγω εγκεφαλικής υποξίας. Η κλινική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει ότι ο ασθενής βρίσκεται σε καρδιαγγειακή κατάρρευση που χαρακτηρίζεται από σοβαρή υποξαιμία, υπόταση και κυάνωση. Η κλασική τριάδα της εμβολής από αμνιακό υγρό αποτελείται από υποξία, υπόταση και πήξη με φυσιολογική θερμοκρασία σώματος. Η βυθοσκοπική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει μικροσκοπικές φυσαλίδες στις αρτηρίες του αμφιβληστροειδούς. Μπορεί να υπάρχει ταχύπνοια, συχνά συνοδευόμενη από ένα χαρακτηριστικό ολοσυστολικό ψιθυριστό φύσημα τριγλώχινας παλινδρόμησης. Αυτό το φύσημα είναι πιο δυνατό στο κάτω αριστερό χείλος του στέρνου, ακτινοβολώντας στο δεξί χείλος του στέρνου. Η αιμορραγία μπορεί να κυμαίνεται από μαζική έως ελάχιστη και η ατονία της μήτρας (83%) επιδεινώνει την αιμορραγία. Η αρχική αιμορραγία συνήθως εμφανίζεται από τον κόλπο, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε χειρουργικές τομές. Η πλήρης διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη εμφανίζεται σε περίπου 83% των ασθενών. Προειδοποιητικά συμπτώματα όπως δύσπνοια ή διέγερση μπορεί να προηγούνται της καρδιαγγειακής κατάρρευσης.[ 16 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Όσοι επιβιώσουν από εμβολή αμνιακού υγρού μπορεί να αντιμετωπίσουν μια σειρά από σοβαρές επιπλοκές, όπως:

• Νεφρική ανεπάρκεια.
• Συγκοπή.
• Μακροχρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια που οδηγεί σε αναπνευστική ανεπάρκεια σε ενήλικες.
• Έμφραγμα του μυοκαρδίου.
• Αρρυθμίες.
• Καρδιομυοπάθεια.
• Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια.
• Συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
• Μακροχρόνια διαταραχή της πήξης.
• Αναπνευστική ανεπάρκεια (μακροχρόνια).
• Παρατεταμένος βρογχόσπασμος.
• Ηπατική ανεπάρκεια.
• Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα.
• Κράμπες.
• Ανοξική εγκεφαλοπάθεια.
• Διάφορες γνωστικές ή νευρολογικές διαταραχές.

Τα βρέφη που γεννιούνται σε επείγουσες καταστάσεις κατά τη διάρκεια μητρικού AFE διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υποξικής ισχαιμικής εγκεφαλοπάθειας (HIE). Αυτό συχνά οδηγεί σε σημαντική γνωστική εξασθένηση στο παιδί, η οποία ενδεχομένως εκδηλώνεται ως χρόνια επιληψία, κινητικές διαταραχές και αναπτυξιακές καθυστερήσεις.[ 17 ]

Διαγνωστικά εμβολή αμνιακού υγρού

Η διάγνωση της εμβολής αμνιακού υγρού βασίζεται σε κριτήρια αποκλεισμού μετά την εμφάνιση ενός κλινικού σεναρίου που ταιριάζει με τα χαρακτηριστικά του.[ 18 ] Ουσιαστικά πρόκειται για κλινική διάγνωση, καθώς δεν υπάρχει αξιόπιστη και οριστική εξέταση για την εμβολή αμνιακού υγρού (AFE). Η AFE υποψιάζεται όταν εμφανίζονται αιφνίδια δύσπνοια, δυσφορία, υπόταση, καρδιαγγειακή κατάρρευση και διαταραχή της πήξης μετά από επεισόδια μετά τον τοκετό, όπως ενεργός τοκετός, ρήξη υμένων, κολπικός τοκετός ή καισαρική τομή. Η AFE έχει επίσης παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια ή μετά από προγραμματισμένη διακοπή της κύησης, τόσο προκλητής όσο και χειρουργικής. Η αρχική αξιολόγηση συνήθως πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια επιθετικής καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης με έμφαση στις δύο κύριες συστηματικές αποτυχίες: αιμοδυναμική και αιματολογική.

Η διαθωρακική ηχοκαρδιογραφία (TTE) ή η διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία (TEE) παίζει κρίσιμο ρόλο στη διάγνωση, εάν είναι διαθέσιμη. Η TEE προτιμάται εάν ο ασθενής είναι σταθερός. Σημαντικά ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα στην TTE περιλαμβάνουν διάταση της δεξιάς κοιλίας, υποκίνηση, καταπόνηση, τριγλώχινα ανεπάρκεια και διεύρυνση του δεξιού κόλπου. Πρώιμοι καρδιακοί θρόμβοι μπορεί να παρατηρηθούν στη διευρυμένη δεξιά κοιλία ή στον δεξιό κόλπο. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα που σχετίζεται με την TTE είναι η ενδοκοιλιακή μεσοκοιλιακή απόκλιση προς την αριστερή κοιλία, με αποτέλεσμα απόφραξη της αριστερής κοιλίας και συστολική δυσλειτουργία που μοιάζει με σχήμα "D".

Απαιτείται άμεση αιμοληψία για επείγουσα τυποποίηση και διασταύρωση, γενική αίματος, ολοκληρωμένο μεταβολικό πάνελ και πλήρες πάνελ πήξης που περιλαμβάνει αιμοπετάλια, χρόνο προθρομβίνης, χρόνο μερικής θρομβοπλαστίνης, χρόνο αιμορραγίας, ινωδογόνο, d-διμερή και προϊόντα αποικοδόμησης ινώδους (FDPs). Η Διεθνής Εταιρεία Θρόμβωσης και Αιμόστασης (ISTH) παρέχει ένα επίσημο σύστημα βαθμολόγησης για τον προσδιορισμό της παρουσίας DIC κατά την εγκυμοσύνη με βάση τον αριθμό αιμοπεταλίων, τον διεθνή λόγο εξουδετέρωσης (INR) και το επίπεδο ινωδογόνου. Βαθμολογίες >3 υποδεικνύουν την παρουσία DIC κατά την εγκυμοσύνη. [ 19 ]

Ο καθορισμός ακριβών κριτηρίων για τη διάγνωση του AFE αποτελεί πρόκληση λόγω της έλλειψης μίας μόνο οριστικής εξέτασης. Έχουν θεσπιστεί διάφορα διεθνή πρότυπα για τον ορισμό του AFE: Η Αμερικανική Εταιρεία Μητρικής-Εμβρυϊκής Ιατρικής (SMFM) καθόρισε αντικειμενικά κριτήρια μετά από ένα συμπόσιο συναίνεσης με το Ίδρυμα Εμβολής Αμνιακού Υγρού το 2016. Τα κριτήρια περιλαμβάνουν την παρουσία των ακόλουθων παθήσεων:

1. Αιφνίδια καρδιοπνευμονική κατάρρευση ή υπόταση (συστολική αρτηριακή πίεση <90 mmHg) με υποξία (SpO2 <90%).
2. Σοβαρή αιμορραγία ή DIC όπως ορίζεται από την ISTH.
3. Τα συμπτώματα εμφανίζονται είτε κατά τη διάρκεια του τοκετού είτε μετά την αποβολή του πλακούντα (ή έως και 30 λεπτά αργότερα).
4. Απουσία πυρετού ή άλλης εξήγησης για τα παρατηρούμενα ευρήματα.[ 20 ]

Η SMFM αναγνωρίζει ότι ενδέχεται να υπάρχουν περιπτώσεις που δεν εμπίπτουν σε αυτές τις παραμέτρους, για παράδειγμα κατά τη διακοπή της κύησης. Εξηγεί ότι ο πρωταρχικός στόχος της είναι η καθιέρωση τυποποιημένων κριτηρίων για την αναφορά μελετών. Ενώ αναγνωρίζει ότι τα πρότυπά της μπορεί να καλύπτουν πολλές εξαιρετικές περιπτώσεις, ελπίζει να ελαχιστοποιήσει τέτοιες περιπτώσεις. Κρίσιμα κλινικά ευρήματα που σχετίζονται με την ενδοσκοπική πνευμονική υπέρταση περιλαμβάνουν διαταραχή της πήξης, πνευμονική υπέρταση και νευρολογικά συμπτώματα. Ορισμένοι συγγραφείς έχουν προτείνει μια τροποποιημένη εκδοχή του παραπάνω ορισμού που θα περιλαμβάνει προειδοποιητικά σημάδια όπως επιληπτικές κρίσεις, διέγερση, άγχος, αίσθημα επικείμενου θανάτου, σύγχυση και συγκοπή. Έχει προταθεί η περαιτέρω επικύρωση των διαγνωστικών κριτηρίων που προτείνονται από την SMFM σε μελλοντικές μεγάλες προοπτικές μελέτες κοόρτης.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της EOV περιλαμβάνει μαιευτικές, μη μαιευτικές και αναισθησιολογικές αιτιολογίες.

• Αναφυλαξία.
• Αορτική ανατομή.
• Χοληστερική εμβολή.
• Έμφραγμα του μυοκαρδίου.
• Πνευμονική εμβολή.
• Σεπτικό σοκ.
• Αεροεμβολή.
• Εκλαμψικοί σπασμοί και κώμα.
• Σπασμοί λόγω τοξικής αντίδρασης σε τοπικά αναισθητικά.
• Αναρρόφηση γαστρικού περιεχομένου.
• Αιμορραγικό σοκ σε μαιευτική ασθενή.

Διαφορική διάγνωση εμβολής αμνιακού υγρού και θρομβοεμβολής μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας

Συμπτώματα	Εμβολή αμνιακού υγρού	PE μικρών υποκαταστημάτων
Ταχυκαρδία	Βραχυπρόθεσμα	Μακράς διάρκειας
Μειωμένος κορεσμός	Βραχυπρόθεσμα	Μακράς διάρκειας
Δύσπνοια	Βραχυπρόθεσμα	Μακράς διάρκειας
Αυξημένη πίεση αεραγωγών	Βραχυπρόθεσμα	Μακράς διάρκειας
Χρόνος πήξης	Εκτεταμένη	Συντομευμένο
Ηλεκτροκαρδιογραφικά σημάδια υπερφόρτωσης δεξιάς καρδιάς	Βραχυπρόθεσμο	Μακράς διάρκειας
Αυξημένη κεντρική φλεβική πίεση	Βραχυπρόθεσμα	Μακράς διάρκειας

Θεραπεία εμβολή αμνιακού υγρού

Για την πρόληψη της ενδομητρικής τομής (EOV), θα πρέπει να αποφεύγεται ο τραυματισμός της μήτρας κατά τη διάρκεια διαδικασιών όπως η εισαγωγή καθετήρα υπό πίεση ή η ρήξη των υμένων. Η τομή του πλακούντα κατά τη διάρκεια καισαρικής τομής θα πρέπει επίσης να αποφεύγεται, εάν είναι δυνατόν. Δεδομένου ότι ένας από τους πιο συνηθισμένους προδιαθεσικούς παράγοντες θεωρείται ο βίαιος τοκετός, ο οποίος μπορεί να συμβεί φυσικά, οι υπερβολικά ισχυρές και συχνές συσπάσεις της μήτρας θα πρέπει να σταματούν με ενδοφλέβια χορήγηση β-αδρενεργικών φαρμάκων ή θειικού μαγνησίου. Επιπλέον, τα οξυτοκτόνα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν υπερβολικές τετανικές συσπάσεις της μήτρας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σωστά και με σύνεση.

Οι βασικοί παράγοντες στη διαχείριση της ενδοφθάλμιας ωτίτιδας (EOV) είναι η έγκαιρη αναγνώριση, η άμεση αναζωογόνηση και ο τοκετός. Η έγκαιρη αναγνώριση της EOV είναι κρίσιμη για την επιτυχή έκβαση. Η διαχείριση είναι κυρίως υποστηρικτική και αναζωογονητική.

Γενικά [ 21 ]

• Διατήρηση ζωτικών σημείων. Ο αρχικός στόχος είναι η ταχεία διόρθωση της αιμοδυναμικής αστάθειας της μητέρας, η οποία περιλαμβάνει τη διόρθωση της υποξίας και της υπότασης, για την πρόληψη επιπρόσθετης υποξίας και επακόλουθης ανεπάρκειας οργάνων.
• Η οξυγόνωση και ο έλεγχος των αεραγωγών με τραχειακή διασωλήνωση και χορήγηση 100% O2 _με αερισμό θετικής πίεσης θα πρέπει να επιτυγχάνονται το συντομότερο δυνατό.
• Η χορήγηση υγρών είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση της υπότασης και της αιμοδυναμικής αστάθειας. Η θεραπεία της υπότασης περιλαμβάνει τη βελτιστοποίηση της προφόρτισης με ταχεία έγχυση ισοτονικών κρυσταλλοειδών και κολλοειδών. Αν και και οι δύο παράγοντες μπορούν να αποκαταστήσουν τον όγκο του αίματος κατά τη διάρκεια της συνεχιζόμενης αιμορραγίας, η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι απαραίτητη για την αποκατάσταση της ικανότητας μεταφοράς οξυγόνου.
• Η διαθωρακική ή η διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία μπορεί να βοηθήσει στην καθοδήγηση της υγρής θεραπείας με αξιολόγηση της πλήρωσης της αριστερής κοιλίας. Μια αρτηριακή γραμμή και ένας πνευμονικός καθετήρας μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην καθοδήγηση της θεραπείας. Η αγγειοσυσπαστική θεραπεία ενδείκνυται για την ανθεκτική υπόταση.
• Διόρθωση της πήξης του αίματος. Αίμα και προϊόντα αίματος, συμπεριλαμβανομένου του φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP), των αιμοπεταλίων και του κρυοιζήματος, θα πρέπει να είναι διαθέσιμα και να χορηγούνται νωρίς στη φάση αναζωογόνησης του AFE. Εάν τα αιμοπετάλια είναι <20.000/μL ή εάν εμφανιστεί αιμορραγία και τα αιμοπετάλια είναι 20.000–50.000/μL, πραγματοποιήστε μετάγγιση αιμοπεταλίων σε δοσολογία 1–3 U/10 kg/ημέρα.
• Χορήγηση FFP για ομαλοποίηση του PT.
• Εάν το επίπεδο ινωδογόνου είναι <100 mg/dL, χορηγήστε κρυοΐζημα. Κάθε μονάδα κρυοΐζημα αυξάνει το επίπεδο ινωδογόνου κατά 10 mg/dL.
• Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη ο αρτηριακός καθετηριασμός για την ακριβή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης και η συχνή δειγματοληψία αίματος.

Φαρμακολογικά [ 22 ], [ 23 ]

Αγγειοσυσπαστικά και ινότροπη υποστήριξη συνήθως απαιτούνται σε ποικίλους βαθμούς στην ενδοφθάλμια φλεβική απόφραξη. Θα πρέπει να υπάρχει κεντρική φλεβική πρόσβαση για την έγχυση και την παρακολούθηση των αγγειοσυσπαστικών. Η επιλογή του αγγειοσυσπαστικού εξαρτάται από το κλινικό σενάριο.

• Η επινεφρίνη μπορεί να είναι φάρμακο πρώτης γραμμής επιλογής επειδή χρησιμοποιείται και για άλλες αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, επιπλέον της άλφα-αδρενεργικής αγγειοσυσπαστικής της δράσης.
• Η φαινυλεφρίνη, ένας καθαρός αγωνιστής α-1, αποτελεί συχνά εξαιρετική επιλογή στα αρχικά στάδια της θεραπείας της AFE, καθώς η συστηματική αγγειοδιαστολή είναι η πιο σημαντική κυκλοφορική διαταραχή σε αυτό το σημείο.
• Η ινοτροπική υποστήριξη όπως η ντοπαμίνη ή η νορεπινεφρίνη μπορεί να είναι ιδανική λόγω των πρόσθετων β-αδρενεργικών επιδράσεων που βελτιώνουν την καρδιακή λειτουργία.
• Η βαζοπρεσσίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κύρια θεραπεία ή ως συμπλήρωμα σε άλλες ινότροπες θεραπείες και έχει το πλεονέκτημα ότι προστατεύει την πνευμονική αγγείωση από αγγειοσύσπαση, ιδιαίτερα σε χαμηλές δόσεις. Σε περίπτωση ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η χρήση μιλρινόνης ή άλλων αναστολέων φωσφοδιεστεράσης.[ 24 ]
• Διγοξίνη: δρα άμεσα στον καρδιακό μυ και στο σύστημα αγωγιμότητας. Η διγοξίνη προκαλεί αύξηση της δύναμης και της ταχύτητας της συστολικής συστολής, επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού και μείωση της ταχύτητας αγωγιμότητας μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου.
• Υδροκορτιζόνη: Δεδομένου ότι η EOS μοιάζει περισσότερο με αναφυλακτική αντίδραση, συνιστώνται στεροειδή που μεσολαβούν στην ανοσολογική απόκριση.
• Ωκυτοκίνη: Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο μητροτονωτικό. Μειώνει τη φλεγμονή αναστέλλοντας τη μετανάστευση των πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων και αντιστρέφοντας την αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων.
• Μεθυλεργκονοβίνη (Μεθεργίνη): δρα άμεσα στον λείο μυ της μήτρας, προκαλώντας μια παρατεταμένη τετανική μητροτονωτική δράση που μειώνει την αιμορραγία της μήτρας.
• Καρβοπρόστη τρομεθαμίνη: μια προσταγλανδίνη παρόμοια με την F2-άλφα (δινοπρόστη) αλλά έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης και προκαλεί συσπάσεις του μυομητρίου που προκαλούν αιμόσταση στην πλακουντιακή θέση, γεγονός που μειώνει την αιμορραγία μετά τον τοκετό.
• Έχει αναφερθεί επιτυχής χρήση του ανασυνδυασμένου παράγοντα VIIa (rfVIIa),[ 25 ] αν και αυτό έχει επίσης συσχετιστεί με μαζική ενδοαγγειακή θρόμβωση.
• Η απροτινίνη είναι επίσης αποτελεσματική στη μείωση της αιμορραγίας στην EOV.
• Άλλα αντιινωδολυτικά φάρμακα όπως το αμινοκαπροϊκό οξύ και το τρανεξαμικό οξύ έχουν περιγραφεί για τη θεραπεία της μαιευτικής αιμορραγίας και της μηνορραγίας και μπορούν επίσης να ληφθούν υπόψη κατά τη διάρκεια της ενδοσκοπικής ενδαρτερεκτομής.

Η μετατόπιση της μήτρας από τα αριστερά είναι κρίσιμη στις προσπάθειες αναζωογόνησης εάν το έμβρυο παραμένει στη μήτρα. Έχει αναφερθεί ότι η άμεση καισαρική τομή θα βελτιώσει τη νευρολογική ανάρρωση του νεογνού και τη συνολική έκβαση της μητέρας εάν πραγματοποιηθεί εντός 5 λεπτών από την καρδιαγγειακή ανακοπή της μητέρας. Οι προσπάθειες αναζωογόνησης της μητέρας ενισχύονται επίσης με την ανακούφιση της αορτοκοιλιακής συμπίεσης κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Πρόσφατα, έχουν αναφερθεί επιτυχημένα αποτελέσματα με άλλες νέες προσεγγίσεις για τη θεραπεία του AFE, συμπεριλαμβανομένης της αφαιμαξομετάγγισης, της εξωσωματικής οξυγόνωσης μεμβράνης (ECMO), της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης, της συσκευής υποβοήθησης δεξιάς κοιλίας, του εμβολισμού της μητριαίας αρτηρίας, της ενδοαορτικής θεραπείας με αντλία μπαλονιού με ECMO. Η συνεχής αιμοδιήθηση, η διάσωση κυττάρων σε συνδυασμό με διήθηση αίματος και οι αναστολείς πρωτεάσης ορού είναι λίγες άλλες συνιστώμενες θεραπείες στη βιβλιογραφία.[ 26 ]

Η υστερεκτομή μπορεί να απαιτηθεί σε ασθενείς με επίμονη αιμορραγία της μήτρας για τον έλεγχο της απώλειας αίματος. Η rfVII έχει επίσης περιγραφεί ως θεραπεία για την αιμορραγία που εμφανίζεται στην EOV, αλλά θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, καθώς μια πρόσφατη ανασκόπηση αναφορών περιστατικών έδειξε χειρότερα αποτελέσματα. Τόσο η αερολύματα προστακυκλίνης όσο και το εισπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου (NO) δρουν ως άμεσα πνευμονικά αγγειοδιασταλτικά και έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για τη θεραπεία της οξείας πνευμονικής αγγειοσύσπασης στην EOV.

Λίγοι γιατροί έχουν δοκιμάσει ηπαρίνη για τη θεραπεία της ενδοφθάλμιας ωτίτιδας (EOV), αλλά η χρήση της παραμένει αμφιλεγόμενη. Αυτή η διαμάχη προκύπτει επειδή έχουν αναφερθεί τόσο DIC όσο και εμβολή σε ασθενείς με EOV. [ 27 ] Εκτός από την ηπαρίνη, η ασπιρίνη έχει δοκιμαστεί σε αρκετές μελέτες σε ζώα. Η προφύλαξη με ηπαρίνη διατήρησε τον αριθμό των αιμοπεταλίων, ενώ η προφύλαξη με ασπιρίνη όχι. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ασπιρίνη δεν είναι αποτελεσματικός προφυλακτικός παράγοντας. [ 28 ]

Πρόβλεψη

Η επιβίωση μετά από EOV έχει βελτιωθεί σημαντικά λόγω της έγκαιρης αναγνώρισης του συνδρόμου και των άμεσων και πρώιμων μέτρων ανάνηψης. Έχει τεκμηριωθεί προηγουμένως ότι το 50% των ασθενών πεθαίνουν εντός της πρώτης ώρας και περίπου τα δύο τρίτα εντός 5 ωρών από το συμβάν, με υψηλή συχνότητα εμφάνισης σοβαρής και μη αναστρέψιμης νευρολογικής βλάβης μεταξύ των επιζώντων. Αν και η θνησιμότητα έχει μειωθεί, η νοσηρότητα παραμένει υψηλή με σοβαρές συνέπειες. Εκτός από τη νευρολογική βλάβη, έχουν αναφερθεί οξεία ολιγουρική ή μη ολιγουρική νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια με δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, αρρυθμίες, ισχαιμία ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Άλλα αναφερόμενα επακόλουθα περιλαμβάνουν αναπνευστική ανεπάρκεια με μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα και ανθεκτικό βρογχόσπασμο: [ 29 ], [ 30 ]

• Η πρόγνωση μετά από EOV είναι πολύ κακή και οι περισσότερες γυναίκες δεν επιβιώνουν.
• Εάν ο ασθενής επιβιώσει από την εμβολή, οι περισσότεροι επιζώντες εμφανίζουν νευρολογικά ελλείμματα.
• Το ποσοστό επιβίωσης των βρεφών είναι 70%. Η νευρολογική κατάσταση του παιδιού σχετίζεται άμεσα με το χρόνο που έχει παρέλθει μεταξύ της λήξης της κύησης και του τοκετού.
• Ο κίνδυνος υποτροπής είναι άγνωστος. Έχουν αναφερθεί επιτυχείς επόμενες εγκυμοσύνες.

Παρά την έλλειψη κατανόησης των παθοφυσιολογικών διεργασιών της AFE, είναι σαφές ότι η έγκαιρη και επιθετική αντιμετώπιση (συμπεριλαμβανομένης της άμεσης καισαρικής τομής) ασθενών με κλινικά ύποπτη AFE βελτιώνει την αναζωογόνηση τόσο του εμβρύου όσο και της μητέρας και αυξάνει την επιβίωση. Είναι σημαντικό να λαμβάνεται πάντα υπόψη η AFE στη διαφορική διάγνωση της αιφνίδιας καρδιοπνευμονικής αστάθειας στη μητέρα και να θυμόμαστε ότι η απουσία DIC και αιμορραγίας δεν αποκλείει τη διάγνωση της AFE. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες διαγνωστικών εξετάσεων ορού όπως η ψευδαργυρική κοπροπορφυρίνη, το αντιγόνο STN και το συμπλήρωμα C3 και C4. Επιλεκτικά πνευμονικά αγγειοδιασταλτικά όπως το NO για τη θεραπεία της σοβαρής πνευμονικής υπέρτασης κατά την οξεία φάση της AFE και το rfVIIa για τη θεραπεία της σοβαρής DIC ανθεκτικής στις συμβατικές θεραπείες δείχνουν πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα.[ 31 ]

Πηγές

1. Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA. Εμβολή αμνιακού υγρού: προγεννητικοί, ενδογενείς και δημογραφικοί παράγοντες. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Μάιος;28(7):793-8.
2. Επιτροπή Ασφάλειας και Ποιότητας Ασθενών, Εταιρεία Μητρικής-Εμβρυϊκής Ιατρικής. Ηλεκτρονική διεύθυνση: [e-mail]. Combs CA, Montgomery DM, Toner LE, Dildy GA. Ειδική Δήλωση Εταιρείας Μητρικής-Εμβρυϊκής Ιατρικής: Λίστα ελέγχου για την αρχική διαχείριση της εμβολής αμνιακού υγρού. Am J Obstet Gynecol. Απρίλιος 2021;224(4):B29-B32.
3. Zhu C, Xu D, Luo Q. Θανατηφόρα εμβολή αμνιακού υγρού: συχνότητα εμφάνισης, παράγοντες κινδύνου και επίδραση στην περιγεννητική έκβαση. Arch Gynecol Obstet. Απρ. 2023;307(4):1187-1194.
4. Πλάντζας Ι, Τουσία Α, Βλαχοδημητρόπουλος Δ, Πιάγκου Μ, Γούτας Ν, Τσακωτός Γ, Τριανταφύλλου Γ, Πλάντζας Ε, Σακελλιάδης Ε. The Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy: Two Autopsy Cases. Cureus. 2023 Sep;15(9):e45145.
5. Panda S, Das A, Sharma N, Das R, Jante DV. Εμβολή αμνιακού υγρού μετά από έκτρωση πρώτου τριμήνου. Cureus. Απρ. 2022;14(4):e24490.
6. Mazza GR, Youssefzadeh AC, Klar M, Kunze M, Matsuzaki S, Mandelbaum RS, Ouzounian JG, Matsuo K. Συσχέτιση των χαρακτηριστικών της εγκυμοσύνης και της μητρικής θνησιμότητας με την εμβολή αμνιακού υγρού. JAMA Netw Open. 2022 Νοεμβρίου 01;5(11):e2242842.
7. Simard C, Yang S, Koolian M, Shear R, Rudski L, Lipes J. Ο ρόλος της ηχοκαρδιογραφίας στην εμβολή αμνιακού υγρού: μια σειρά περιστατικών και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Can J Anaesth. Οκτ. 2021;68(10):1541-1548.
8. Cavoretto PI, Rovere-Querini P, Candiani M. Toward Risk Assessment for Amniotic Fluid Embolisms. JAMA Netw Open. 2022 Νοε 01; 5(11):e2242850.
9. Εταιρεία Μητρικής-Εμβρυϊκής Ιατρικής (SMFM). Ηλεκτρονική διεύθυνση: [e-mail]. Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. Εμβολή αμνιακού υγρού: διάγνωση και διαχείριση. Am J Obstet Gynecol. Αύγουστος 2016;215(2):B16-24.
10. Rath WH, Hoferr S, Sinicina I. Εμβολή αμνιακού υγρού: μια διεπιστημονική πρόκληση: επιδημιολογία, διάγνωση και θεραπεία. Dtsch Arztebl Int. 21 Φεβρουαρίου 2014;111(8):126-32.
11. Stafford IA, Moaddab A, Dildy GA, Klassen M, Berra A, Watters C, Belfort MA, Romero R, Clark SL. Σύνδρομο εμβολής αμνιακού υγρού: ανάλυση του Διεθνούς Μητρώου των Ηνωμένων Πολιτειών. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Μάιος;2(2):100083.
12. Cahan T, De Castro H, Kalter A, Simchen MJ. Εμβολή αμνιακού υγρού - εφαρμογή διεθνών διαγνωστικών κριτηρίων και κίνδυνος επακόλουθης υποτροπής κύησης. J Perinat Med. 25 Ιουνίου 2021;49(5):546-552.
13. Long M, Martin J, Biggio J. Ατροπίνη, Ονδανσετρόνη και Κετορολάκη: Συμπληρωματική Διαχείριση Εμβολής Αμνιακού Υγρού. Ochsner J Φθινόπωρο 2022;22(3):253-257.
14. Griffin KM, Oxford-Horrey C, Bourjeily G. Μαιευτικές Διαταραχές και Κρίσιμη Νόσος. Clin Chest Med. Σεπτέμβριος 2022;43(3):471-488.
15. Aissi James S, Klein T, Lebreton G, Nizard J, Chommeloux J, Bréchot N, Pineton de Chambrun M, Hékimian G, Luyt CE, Levy B, Kimmoun A, Combes A, Schmidt M. Εμβολή αμνιακού υγρού που διασώθηκε από φλεβοαρτηριακή μεμβράνη εξωσωματική. Crit Care. 07 Απριλίου 2022, 26(1):96.
16. Yufune S, Tanaka M, Akai R, Satoh Y, Furuya K, Terui K, Kanayama N, Kazama T. Επιτυχής αναζωογόνηση της εμβολής αμνιακού υγρού με εφαρμογή νέας στρατηγικής ταξινόμησης και διαχείρισης. JA Clin Rep. 2015; 1(1):1.
17. Alhousseini A, Romero R, Benshalom-Tirosh N, Gudicha D, Pacora P, Tirosh D, Kabiri D, Yeo L, Thachil J, Hsu CD, Hassan SS, Erez O. Μη εμφανής διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (DIC) στην εγκυμοσύνη: ένα νέο σύστημα βαθμολόγησης για την αναγνώριση ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο μαιευτικής αιμορραγίας που απαιτεί μετάγγιση προϊόντων αίματος. J Matern Fetal Neonatal Med. Ιανουάριος 2022;35(2):242-257.
18. Ponzio-Klijanienko A, Vincent-Rohfritsch A, Girault A, Le Ray C, Goffinet F, Bonnet MP. Αξιολόγηση των 4 διαγνωστικών κριτηρίων που προτάθηκαν από το SMFM και το ίδρυμα AFE για την εμβολή αμνιακού υγρού σε μονοκεντρικό πληθυσμό. J Gynecol Obstet Hum Reprod. Νοέμβριος 2020;49(9):101821.
19. Kaur K, Bhardwaj M, Kumar P, Singhal S, Singh T, Hooda S. Εμβολή αμνιακού υγρού. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. Απρ-Ιουν 2016;32(2):153-9. [Δωρεάν άρθρο PMC]
20. Pacheco LD, Clark SL, Klassen M, Hankins GDV. Εμβολή από αμνιακό υγρό: αρχές πρώιμης κλινικής αντιμετώπισης. Am J Obstet Gynecol. Ιανουάριος 2020;222(1):48-52.
21. Schröder L, Hellmund A, Gembruch U, Merz WM. Πηκτική διαταραχή που σχετίζεται με εμβολή αμνιακού υγρού: μια μονοκεντρική παρατηρητική μελέτη. Arch Gynecol Obstet. Απρ. 2020;301(4):923-929.
22. Oliver C, Freyer J, Murdoch M, De Lloyd L, Jenkins PV, Collis R, Collins PW. Περιγραφή των χαρακτηριστικών της πήξης του αίματος στην εμβολή από αμνιακό υγρό: αναφορά περίπτωσης. Int J Obstet Anesthet. Αύγουστος 2022;51:103573.
23. Aylamazyan, EK Μαιευτική. Εθνική ηγεσία. Σύντομη έκδοση / επιμ. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Μόσχα: GEOTAR-Media, 2021. - 608 σελ.