Αγαμμασφαιριναιμία στα παιδιά

Η αγαμμασφαιριναιμία στα παιδιά είναι μια τυπική νόσος με μεμονωμένη ανεπάρκεια παραγωγής αντισωμάτων. Γενετικά ελαττώματα οδηγούν σε διαταραχή των πρώιμων σταδίων ωρίμανσης των Β λεμφοκυττάρων και, ως εκ τούτου, σε επαναλαμβανόμενες βακτηριακές λοιμώξεις από τα πρώτα χρόνια της ζωής, σοβαρή υπογαμμασφαιριναιμία και απότομη μείωση ή απουσία Β λεμφοκυττάρων στην περιφερική κυκλοφορία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Πώς αναπτύσσεται η αγαμμασφαιριναιμία στα παιδιά;

Οι περισσότεροι ασθενείς με αγαμμασφαιριναιμία (περίπου 85%) έχουν μια μετάλλαξη στο γονίδιο Btk (τυροσινική κινάση Bruton) που βρίσκεται στο χρωμόσωμα Χ. Η ασθένεια ονομάζεται φυλοσύνδετη (ή Bruton) αγαμμασφαιριναιμία (XLA). Οι μισοί ασθενείς με αυτό το ελάττωμα δεν έχουν οικογενειακό ιστορικό. Οι μεταλλάξεις είναι αυθόρμητες. Το 5% των ασθενών με αγαμμασφαιριναιμία έχουν μια μετάλλαξη στο γονίδιο της άλφα βαριάς αλυσίδας. Ένας μικρός αριθμός ασθενών έχει ελαττώματα σε άλλα συστατικά του υποδοχέα των προ-Β-κυττάρων (υποκατάστατη ελαφριά αλυσίδα, mu βαριά αλυσίδα), καθώς και στην πρωτεΐνη σηματοδότησης BLNK. Όλα αυτά τα ελαττώματα κληρονομούνται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο. Η απουσία μιας από τις παραπάνω πρωτεΐνες οδηγεί σε διαταραχή της μετάδοσης σήματος από τον υποδοχέα των προ-Β-κυττάρων και, ως εκ τούτου, σε αναστολή της ωρίμανσης των Β λεμφοκυττάρων.

Συμπτώματα αγαμμασφαιριναιμίας στα παιδιά

Τα κλινικά συμπτώματα της αγαμμασφαιριναιμίας είναι ουσιαστικά πανομοιότυπα ανάλογα με το μοριακό γενετικό ελάττωμα.

Ένα σημαντικό σημάδι έλλειψης Β λεμφοκυττάρων σε έναν ασθενή είναι η υποτροφία των αμυγδαλών και των λεμφαδένων. Οι λεμφαδένες αποτελούνται κυρίως από θυλάκια, τα οποία με τη σειρά τους αντιπροσωπεύονται κυρίως από Β λεμφοκύτταρα. Ελλείψει Β κυττάρων, τα θυλάκια δεν σχηματίζονται και οι λεμφαδένες είναι πολύ μικροί.

Στους περισσότερους ασθενείς, οι λοιμώξεις εμφανίζονται για πρώτη φορά κατά το πρώτο έτος της ζωής, μετά τον καταβολισμό των μητρικών αντισωμάτων. Ωστόσο, περίπου το 10% των ασθενών διαγιγνώσκεται μετά την ηλικία των 4 ετών. Είναι πιθανό να παρατηρηθούν υψηλότερες υπολειμματικές συγκεντρώσεις ανοσοσφαιρινών σε αυτήν την ομάδα.

Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με αγαμμασφαιριναιμία αναπτύσσουν υποτροπιάζουσες ή χρόνιες λοιμώξεις που προκαλούνται από ενθυλακωμένα βακτήρια, ιδιαίτερα S. pneumoniae και H. influenzae, όπως πνευμονία, ωτίτιδα, ιγμορίτιδα, επιπεφυκίτιδα και εντεροκολίτιδα. Οι πιο σοβαρές λοιμώξεις είναι κάπως λιγότερο συχνές: μηνιγγίτιδα, οστεομυελίτιδα, καταστροφική πλευροπνευμονία, σήψη, σηπτική αρθρίτιδα, πυόδερμα και πυώδεις λοιμώξεις του υποδόριου ιστού.

Εκτός από τα H. influenzae, S. pneumoniae, οι ασθενείς με αγαμμασφαιριναιμία χαρακτηρίζονται από αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις που προκαλούνται από μυκόπλασμα και ουρεοπλάσματα. Τα μυκόπλασμα και τα ουρεοπλάσματα προκαλούν την ανάπτυξη χρόνιας πνευμονίας, πυώδους αρθρίτιδας, κυστίτιδας και λοιμώξεων του υποδόριου ιστού. Η γιάρδιαση συχνά ανιχνεύεται με γαμμασφαιριναιμία. Οι ασθενείς με χυμικά ελαττώματα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι σε λοιμώξεις από εντεροϊούς: ECHO και Coxsackie. Η αιτία της λοίμωξης μπορεί να είναι ένα στέλεχος εμβολίου πολιομυελίτιδας. Οι εντεροϊοί προκαλούν τόσο σοβαρή οξεία όσο και χρόνια εγκεφαλίτιδα και εγκεφαλομυελίτιδα. Οι εκδηλώσεις των λοιμώξεων από εντεροϊούς μπορεί να είναι το σύνδρομο τύπου δερματομυοσίτιδας, η αταξία, οι πονοκέφαλοι, οι διαταραχές συμπεριφοράς.

Μεταξύ των μη μολυσματικών συμπτωμάτων, οι ασθενείς εμφανίζουν μη ειδική ελκώδη κολίτιδα, σύνδρομο τύπου σκληροδερμίας και, παραδόξως, συμπτώματα εποχικών και φαρμακευτικών αλλεργιών.

Οι ασθενείς με αγαμμασφαιριναιμία συχνά αναπτύσσουν ουδετεροπενία, η οποία μπορεί να περιπλακεί από χαρακτηριστικές λοιμώξεις (S. aureus, P. aerogenosa).

Διάγνωση της αγαμμασφαιριναιμίας

Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι η μείωση της συγκέντρωσης IgG στον ορό σε λιγότερο από 2 g/l απουσία IgA, IgM και κυκλοφορούντων Β λεμφοκυττάρων. Μερικοί ασθενείς με XLA έχουν «εξασθενημένο» φαινότυπο, στον οποίο μπορούν να ανιχνευθούν ίχνη IgG και IgM, και ο αριθμός των Β λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα είναι έως και 0,5% όλων των λεμφοκυττάρων. Συνήθως, αυτοί οι ασθενείς έχουν όψιμη έναρξη της νόσου.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία της αγαμμασφαιριναιμίας

Η βάση της θεραπείας για την αγαμμασφαιριναιμία είναι η θεραπεία υποκατάστασης με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη. Στην αρχή της θεραπείας και στην ανάπτυξη σοβαρών λοιμώξεων, χορηγείται ανοσοσφαιρίνη σε δόση 0,2-0,3 g/kg σωματικού βάρους μία φορά κάθε 5-7 ημέρες για 4-6 εβδομάδες. Αυτό το σχήμα χορήγησης ανοσοσφαιρίνης επιτρέπει την επίτευξη φυσιολογικής συγκέντρωσης IgG στον ορό. Η τακτική θεραπεία συντήρησης πραγματοποιείται μία φορά κάθε 3-4 εβδομάδες σε δόση 0,4 g/kg. Το επίπεδο IgG πριν από τη μετάγγιση πρέπει να είναι τουλάχιστον 4 g/l. Σε περίπτωση λοίμωξης από εντεροϊό, ενδείκνυται θεραπεία υψηλής δόσης με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (2 g/kg) μία φορά κάθε 5-7 ημέρες για 4 εβδομάδες.

Σε περίπτωση χρόνιας εστίας λοίμωξης (συνήθως στους πνεύμονες), στους ασθενείς συνταγογραφείται συνεχής προφυλακτική αντιβακτηριακή θεραπεία (σουλφαμεθοξαζόλη-τριμεθοπρίμη ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με φθοροκινολόνες ή αμοξικλάβη).

Σε περίπτωση επίμονης ουδετεροπενίας που συνοδεύεται από κλινικές εκδηλώσεις, χρησιμοποιούνται αυξητικοί παράγοντες. Η μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων δεν ενδείκνυται για την αγαμμασφαιριναιμία.

Ποια είναι η πρόγνωση για την αγαμμασφαιριναιμία στα παιδιά;

Η χρήση συνδυασμένης θεραπείας για την αγαμμασφαιριναιμία με τακτική χορήγηση ανοσοσφαιρίνης και αντιβιοτικών έχει βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση της νόσου. Η έγκαιρη έναρξη επαρκούς θεραπείας υποκατάστασης με ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη βοηθά στην αποφυγή του σχηματισμού χρόνιων λοιμώξεων και μειώνει σημαντικά τον αριθμό των επεισοδίων οξείας λοίμωξης και τη συχνότητα εμφάνισης άλλων επιπλοκών. Πρόσφατα, οι περισσότεροι ασθενείς που λαμβάνουν επαρκή θεραπεία φτάνουν στην ενηλικίωση.