Εισρόφηση μηκωνίου στον τοκετό

Η εισρόφηση μηκωνίου κατά τη διάρκεια του τοκετού μπορεί να προκαλέσει χημική πνευμονίτιδα και μηχανική βρογχική απόφραξη, με αποτέλεσμα αναπνευστική ανεπάρκεια. Η εξέταση αποκαλύπτει ταχύπνοια, συριγμό, κυάνωση ή αποκορεσμό.

Η διάγνωση τίθεται υπό αμνιακή υποψία εάν το μωρό εμφανίσει αναπνευστική δυσχέρεια μετά τη γέννηση παρουσία αμνιακού υγρού με χρώση μηκωνίου και η διάγνωση επιβεβαιώνεται με ακτινογραφία θώρακος. Η θεραπεία της ενδογενούς αναρρόφησης μηκωνίου περιλαμβάνει αναρρόφηση του περιεχομένου του στόματος και της μύτης αμέσως μετά τη γέννηση πριν το μωρό πάρει την πρώτη του αναπνοή, ακολουθούμενη από αναπνευστική υποστήριξη εάν είναι απαραίτητο. Η πρόγνωση εξαρτάται από τους υποκείμενους φυσιολογικούς μηχανισμούς στρες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες εισρόφησης μηκωνίου κατά τη διάρκεια του τοκετού

Το φυσιολογικό στρες κατά τη διάρκεια του τοκετού (λόγω υποξίας που προκαλείται από συμπίεση του ομφάλιου λώρου ή πλακουντιακή ανεπάρκεια ή λοίμωξη) μπορεί να προκαλέσει την είσοδο μηκωνίου στο αμνιακό υγρό πριν από τη γέννηση. Η έξοδος μηκονίου συμβαίνει σε περίπου 10-15% των γεννήσεων. Κατά τον τοκετό, περίπου το 5% των βρεφών που βγάζουν μηκόνιο αναρροφούν το μηκόνιο, προκαλώντας πνευμονική βλάβη και αναπνευστική ανεπάρκεια, που ονομάζεται σύνδρομο αναρρόφησης μηκονίου.

Τα νεογνά που γεννιούνται με ολιγοϋδράμνιο διατρέχουν κίνδυνο για πιο σοβαρές μορφές της νόσου, επειδή το λιγότερο αραιό μηκώνιο είναι πιο πιθανό να προκαλέσει απόφραξη των αεραγωγών.

Προδιαθεσικοί παράγοντες:

• προεκλαμψία, εκλαμψία;
• αρτηριακή υπέρταση;
• μετά τον τοκετό εγκυμοσύνη;
• σακχαρώδης διαβήτης στη μητέρα.
• μειωμένη κινητική δραστηριότητα του εμβρύου;
• ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης;
• το κάπνισμα της μητέρας;
• χρόνιες πνευμονικές παθήσεις, καρδιαγγειακό σύστημα.

Οι μηχανισμοί με τους οποίους η εισρόφηση προκαλεί το κλινικό σύνδρομο πιθανώς περιλαμβάνουν την απελευθέρωση κυτοκινών, την απόφραξη των αεραγωγών, την απενεργοποίηση επιφανειοδραστικών ουσιών ή/και τη χημική πνευμονίτιδα. Μπορεί επίσης να εμπλέκονται υποκείμενοι φυσιολογικοί παράγοντες στρες. Εάν συμβεί πλήρης βρογχική απόφραξη, προκύπτει ατελεκτασία. Η μερική απόφραξη οδηγεί σε παγίδευση αέρα, όπου ο αέρας εισέρχεται
στις κυψελίδες κατά την εισπνοή αλλά δεν μπορεί να διαφύγει κατά την εκπνοή, οδηγώντας σε υπερδιάταση των πνευμόνων και πιθανό πνευμοθώρακα με πνευμομεσοθωράκιο. Η συνεχιζόμενη υποξία μπορεί να οδηγήσει σε επίμονη πνευμονική υπέρταση του νεογνού.

Επίσης, κατά τη διάρκεια του τοκετού, τα βρέφη μπορεί να αναρροφήσουν βλεννογόνο του βλεννογόνου, αμνιακό υγρό ή μητρικό ή εμβρυϊκό αίμα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική δυσχέρεια και σημεία πνευμονίας από εισρόφηση στην ακτινογραφία θώρακος.

Η θεραπεία είναι υποστηρικτική. Εάν υπάρχει υποψία βακτηριακής λοίμωξης, θα πρέπει να ληφθούν καλλιέργειες και να ξεκινήσει αντιβακτηριακή θεραπεία.

Παθογένεση

Η υποξία και άλλες μορφές ενδομήτριου στρες του εμβρύου προκαλούν αυξημένη εντερική περίσταλση, χαλάρωση του έξω πρωκτικού σφιγκτήρα και διέλευση μηκωνίου. Με την αύξηση της ηλικίας κύησης, αυτό το φαινόμενο αυξάνεται. Γι' αυτό, κατά τη χρώση του OPV με μηκόνιο σε περίπτωση γέννησης πρόωρου μωρού, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι υπέστη σοβαρότερη υποξία από ένα νεογέννητο που γεννήθηκε μετά τον τοκετό.

Η εμφάνιση σπασμωδικών εισπνοών στο έμβρυο κατά τη διάρκεια της υποξίας στις προγεννητικές ή ενδογενείς περιόδους μπορεί να οδηγήσει σε αναρρόφηση μηκωνίου υγρού. Η διείσδυση μηκωνίου στα άπω τμήματα της αναπνευστικής οδού προκαλεί πλήρη ή μερική απόφραξη τους. Σε περιοχές των πνευμόνων με πλήρη απόφραξη, σχηματίζεται ατελεκτασία, με μερική απόφραξη, σχηματίζονται "παγίδες αέρα" και υπερέκταση των πνευμόνων (μηχανισμός βαλβίδας), γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο διαρροής αέρα στο 10-20%.

Δύο παράγοντες παίζουν ρόλο στην ανάπτυξη της πνευμονίας από εισρόφηση: ο βακτηριακός - λόγω της χαμηλής βακτηριοκτόνου δράσης του μηχανικού OPV - και ο χημικός - λόγω της μηχανικής δράσης στον βλεννογόνο του βρογχικού δέντρου (πνευμονίτιδα). Εμφανίζεται οίδημα των βρογχιολίων, ο αυλός των μικρών βρόγχων στενεύει. Ο ανομοιόμορφος αερισμός των πνευμόνων λόγω του σχηματισμού περιοχών με μερική απόφραξη των αεραγωγών και η συνοδευτική πνευμονία προκαλούν σοβαρή υπερκαπνία και υποξαιμία. Η υποξία, η οξέωση και η πνευμονική διάταση προκαλούν αύξηση της αγγειακής αντίστασης στους πνεύμονες. Αυτό οδηγεί σε δεξιά-αριστερή παράκαμψη του αίματος στο επίπεδο των κόλπων και του αρτηριακού πόρου και περαιτέρω επιδείνωση του κορεσμού οξυγόνου στο αίμα.

Συμπτώματα εισρόφησης μηκωνίου κατά τη διάρκεια του τοκετού

Τα συμπτώματα της εισρόφησης μηκωνίου μπορεί να ποικίλλουν, ανάλογα με τη σοβαρότητα της υποξίας, την ποσότητα και το ιξώδες του αναρροφούμενου αμνιακού υγρού. Κατά κανόνα, τα παιδιά γεννιούνται με χαμηλή βαθμολογία στην κλίμακα Apgar. Στα πρώτα λεπτά και ώρες της ζωής, παρατηρείται καταστολή των λειτουργιών του κεντρικού νευρικού συστήματος που σχετίζεται με την περιγεννητική υποξία.

Η εισρόφηση μεγάλων ποσοτήτων αμνιακού υγρού σε ένα νεογέννητο προκαλεί οξεία απόφραξη των αεραγωγών, η οποία εκδηλώνεται με βαθιές, λαχανιασμένες αναπνοές, κυάνωση και διαταραχή της ανταλλαγής αερίων.

Όταν το αμνιακό υγρό αναρροφάται στους άπω αεραγωγούς χωρίς πλήρη απόφραξη, αναπτύσσεται σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου λόγω αυξημένης αντίστασης των αεραγωγών και σχηματισμού «παγίδων αέρα» στους πνεύμονες. Τα κύρια συμπτώματα αυτής της πάθησης είναι η ταχύπνοια, η ρινική διόγκωση, οι μεσοπλεύριες συστολές και η κυάνωση. Σε ορισμένα παιδιά χωρίς οξεία απόφραξη των αεραγωγών, οι κλινικές εκδηλώσεις εισρόφησης μηκωνίου μπορεί να εμφανιστούν αργότερα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, παρατηρείται ήπιο σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου αμέσως μετά τη γέννηση, οι εκδηλώσεις του οποίου αυξάνονται σε διάστημα αρκετών ωρών καθώς αναπτύσσεται η φλεγμονώδης διαδικασία. Όταν σχηματίζονται «παγίδες αέρα» στους πνεύμονες, το πρόσο-οπίσθιο μέγεθος του θώρακα αυξάνεται σημαντικά. Η ακρόαση αποκαλύπτει υγρούς ρόγχους διαφόρων μεγεθών και αναπνοή με στριντόρ.

Με ευνοϊκή πορεία, ακόμη και σε περίπτωση μαζικής αναρρόφησης, η ακτινογραφία ομαλοποιείται μέχρι την 2η εβδομάδα, αλλά η αυξημένη πνευμάτωση των πνευμόνων, οι περιοχές ίνωσης, η πνευματοκήλη μπορούν να επιμείνουν για αρκετούς μήνες. Η θνησιμότητα σε περίπτωση αναρρόφησης μηκωνίου σε περίπτωση πρόωρης απολύμανσης του τραχειοβρογχικού δέντρου φτάνει το 10% λόγω επιπλοκών (διαρροές αέρα, λοιμώξεις).

Σημάδια εισρόφησης μηκωνίου περιλαμβάνουν ταχύπνοια, ρινική διόγκωση, συστολές του θωρακικού τοιχώματος, κυάνωση και μειωμένο κορεσμό οξυγόνου, ρόγχους και πρασινωπό-κίτρινη χρώση του νωτιαίου μυελού, των ονύχων και του δέρματος. Χρώση μηκωνίου μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στο στοματοφάρυγγα και (εάν διασωληνωθούν) στον λάρυγγα και την τραχεία. Τα νεογνά με παγίδευση αέρα μπορεί να έχουν θώρακα τύπου βαρελιού και συμπτώματα και σημεία πνευμοθώρακα, διάμεσου πνευμονικού εμφυσήματος και πνευμομεσοθωράκιου.

Διάγνωση της εισρόφησης μηκωνίου κατά τη διάρκεια του τοκετού

Η διάγνωση τίθεται υπό αμνιακή υποψία εάν το νεογνό εμφανίζει σημάδια αναπνευστικής δυσχέρειας κατά τον τοκετό με αμνιακό υγρό χρωματισμένο με μηκώνιο και επιβεβαιώνεται με ακτινογραφία θώρακος που δείχνει υπεραερισμό με περιοχές ατελεκτασίας και επιπέδωση του διαφράγματος. Υγρό μπορεί να παρατηρηθεί στις μεσολοβιδιακές περιοχές και στον υπεζωκοτικό χώρο, και αέρας μπορεί να βρεθεί στους μαλακούς ιστούς και στο μεσοθωράκιο. Επειδή το μηκώνιο μπορεί να προάγει την ανάπτυξη βακτηρίων και το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί από τη βακτηριακή πνευμονία, θα πρέπει επίσης να ληφθούν καλλιέργειες αίματος και τραχειακή αναρρόφηση.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Θεραπεία της εισρόφησης μηκωνίου κατά τη διάρκεια του τοκετού

Η άμεση θεραπεία, που ενδείκνυται σε όλα τα βρέφη με αμνιακό υγρό με χρώση μηκώνιου, περιλαμβάνει έντονη αναρρόφηση του στόματος και του ρινοφάρυγγα χρησιμοποιώντας συσκευή De Li αμέσως μετά την εμφάνιση του κεφαλιού του μωρού και πριν το μωρό πάρει την πρώτη του αναπνοή και κλάψει. Εάν η αναρρόφηση δεν αποκαλύψει μηκώνιο στο υγρό και το μωρό φαίνεται σε εγρήγορση, ενδείκνυται παρατήρηση χωρίς περαιτέρω παρέμβαση. Εάν το μωρό έχει δυσκολία στην αναπνοή ή αναπνευστική καταστολή, μειωμένο μυϊκό τόνο ή βραδυκαρδία (λιγότερο από 100 bpm), θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ενδοτραχειακή διασωλήνωση με σωλήνα 3,5 ή 4,0 mm. Ένας αναρροφητήρας μηκωνίου συνδεδεμένος με ηλεκτρική αντλία αναρρόφησης συνδέεται απευθείας στον ενδοτραχειακό σωλήνα, ο οποίος στη συνέχεια χρησιμεύει ως καθετήρας αναρρόφησης. Η αναρρόφηση συνεχίζεται μέχρι να αφαιρεθεί ο ενδοτραχειακός σωλήνας. Η επαναδιασωλήνωση και η ενδοτραχειακή πρόπτωση ενδείκνυνται εάν η αναπνευστική ανεπάρκεια επιμένει, ακολουθούμενη από μηχανικό αερισμό και εντατική θεραπεία εάν είναι απαραίτητο. Επειδή η ενδοτραχειακή πρόπτωση αυξάνει τον κίνδυνο πνευμοθώρακα, η τακτική παρακολούθηση (συμπεριλαμβανομένης της κλινικής εξέτασης και της ακτινογραφίας θώρακος) είναι σημαντική για την ανίχνευση αυτών των επιπλοκών. Θα πρέπει να αποτελούν πρωταρχική μέριμνα σε παιδιά με ενδοτραχειακή πρόπτωση των οποίων η αρτηριακή πίεση, η μικροκυκλοφορία ή ο κορεσμός οξυγόνου επιδεινώνονται ξαφνικά.

Η πρόσθετη θεραπεία για την αναρρόφηση μηκωνίου κατά τη διάρκεια του τοκετού μπορεί να περιλαμβάνει επιφανειοδραστικό παράγοντα για βρέφη σε μηχανικό αερισμό με υψηλή ζήτηση οξυγόνου, το οποίο μπορεί να μειώσει την ανάγκη για εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης. Η αντιβακτηριακή θεραπεία ενδείκνυται για την αναρρόφηση μηκωνίου, καθώς προάγει την ανάπτυξη βακτηρίων. Ξεκινούν με κεφαλοσπορίνες και αμινογλυκοσίδες. Συχνά, τα παιδιά με αναρρόφηση μηκωνίου την πρώτη ημέρα της ζωής τους έχουν πνευμονική υπέρταση, υποογκαιμία, παθολογική οξέωση, υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία κ.λπ. Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το επίπεδο γλυκόζης αίματος, η οξεοβασική ισορροπία (ABB), το ΗΚΓ, η αρτηριακή πίεση και οι βασικοί ηλεκτρολύτες με την επακόλουθη διόρθωσή τους. Κατά κανόνα, τα παιδιά δεν τρέφονται την πρώτη ημέρα. από τη 2η ημέρα της ζωής, συνιστάται η έναρξη της εντερικής σίτισης χρησιμοποιώντας θηλή ή σωλήνα, ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης. Εάν η εντερική σίτιση είναι αδύνατη, πραγματοποιείται θεραπεία με έγχυση.

Η θεραπεία του συνδρόμου διαρροής αέρα, μιας επιπλοκής της παγίδευσης αέρα, συζητείται παρακάτω.

Πρόληψη

Η πρόληψη ξεκινά με τον εντοπισμό των παραπάνω προδιαθεσικών παραγόντων και τη διόρθωσή τους. Κατά τη διάρκεια του τοκετού, εάν υπάρχει υψηλός κίνδυνος εμβρυϊκής υποξίας, παρακολουθείται η κατάσταση του εμβρύου. Εάν τα αποτελέσματα της αξιολόγησης υποδεικνύουν κρίσιμη κατάσταση του εμβρύου, ενδείκνυται ο τοκετός με την καταλληλότερη μέθοδο (καισαρική τομή, μαιευτική λαβίδα).

Παρατήρηση εξωτερικών ασθενών

Η εξωτερική παρατήρηση παιδιών που έχουν υποβληθεί σε αναρρόφηση μεκονίου πραγματοποιείται από τοπικό παιδίατρο (μία φορά το μήνα), νευρολόγο και οφθαλμίατρο (μία φορά κάθε 3 μήνες).

[ 8 ], [ 9 ]

Ποια είναι η πρόγνωση για την εισρόφηση μηκωνίου κατά τη διάρκεια του τοκετού;

Η εισρόφηση μηκωνίου κατά τη διάρκεια του τοκετού έχει γενικά ευνοϊκή πρόγνωση, αν και υπάρχει διακύμανση ανάλογα με τους υποκείμενους φυσιολογικούς παράγοντες στρες. Η συνολική θνησιμότητα είναι κάπως αυξημένη. Τα βρέφη με σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης άσθματος αργότερα στη ζωή τους.