Αιμολυτική νόσος του νεογέννητου

Η αιμολυτική νόσος του νεογνού και του εμβρύου είναι μια ισοάνοση αιμολυτική αναιμία που εμφανίζεται όταν το αίμα της μητέρας και του εμβρύου είναι ασύμβατο με τα αντιγόνα των ερυθροκυττάρων, όπου τα αντιγόνα είναι τα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα και αντισώματα σε αυτά παράγονται στο σώμα της μητέρας. Η αιμολυτική νόσος του νεογνού διαγιγνώσκεται σε περίπου 0,6% των παιδιών. Η περιγεννητική θνησιμότητα είναι 2,5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τι προκαλεί αιμολυτική νόσο στο νεογέννητο;

Η ανοσολογική σύγκρουση που αποτελεί τη βάση της αιμολυτικής νόσου του νεογνού μπορεί να συμβεί εάν η μητέρα είναι αρνητική σε αντιγόνο και το έμβρυο είναι θετικό σε αντιγόνο. Κατά την ανάπτυξη GBPN από τον παράγοντα Rh, τα ερυθροκύτταρα της μητέρας είναι Rh-αρνητικά και του εμβρύου είναι Rh-θετικά, δηλαδή περιέχουν τον παράγοντα Ο. Η σύγκρουση (ανάπτυξη GBPN) συνήθως συμβαίνει κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων κυήσεων, καθώς είναι απαραίτητη η προηγούμενη ευαισθητοποίηση.

Η αιμολυτική νόσος του νεογνού λόγω ασυμβατότητας ομάδας αναπτύσσεται με ομάδα αίματος 0(1) της μητέρας και ομάδα αίματος A(II) ή, λιγότερο συχνά, ομάδα αίματος B(III) του εμβρύου. Η σύγκρουση μπορεί να πραγματοποιηθεί ήδη κατά την πρώτη εγκυμοσύνη. Η GBPN μπορεί επίσης να εμφανιστεί λόγω ασυμβατότητας άλλων σπάνιων συστημάτων αντιγόνων: Kell, Lutheran, κ.λπ.

Πώς αναπτύσσεται η αιμολυτική νόσος του νεογνού;

Για να αναπτυχθεί αιμολυτική νόσος στο νεογνό, τα αντιγονο-θετικά εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα πρέπει να εισέλθουν στην κυκλοφορία του αίματος μιας έγκυου γυναίκας που δεν έχει αντιγονο-αρνητικό χαρακτήρα. Σε αυτή την περίπτωση, δεν έχει τόσο μεγάλη σημασία το γεγονός της διαπλακουντιακής μεταφοράς εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων, αλλά η ποσότητα του εμβρυϊκού αίματος που εισέρχεται στο σώμα της μητέρας. Παράγοντες που συμβάλλουν στην ισοανοσοποίηση, ειδικά για τον παράγοντα Rh, περιλαμβάνουν:

• προηγούμενες ιατρικές και μη ιατρικές αμβλώσεις·
• προηγούμενες αυθόρμητες (μία ή περισσότερες) αποβολές·
• προηγούμενη έκτοπη κύηση;
• προηγούμενες γεννήσεις (πρόωρες και τελειόμηνες)·
• επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι (αμνιοπαρακέντηση, κορδοπαρακέντηση, δειγματοληψία χοριακών λαχνών)
• απειλή τερματισμού της εγκυμοσύνης.

Η νόσος βασίζεται στην αιμόλυση (καταστροφή) των ερυθρών αιμοσφαιρίων, που προκαλείται από ασυμβατότητα του αίματος της μητέρας και του εμβρύου όσον αφορά τον παράγοντα Rh, την ομάδα αίματος και άλλους παράγοντες αίματος, η οποία εμφανίζεται στον 3ο-4ο μήνα της ενδομήτριας ανάπτυξης και αυξάνεται απότομα μετά τη γέννηση.

Όταν εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα θετικά σε αντιγόνο εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος μιας γυναίκας αρνητικής σε αντιγόνο, το σώμα της παράγει αντισώματα κατά του Rhesus ή ομαδικά αντισώματα. Εάν τα αντισώματα ανήκουν στην κατηγορία IgG, περνούν διαπλακουντιακά στην κυκλοφορία του αίματος του εμβρύου, συνδέονται με τα αντιγόνο-θετικά εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα, προκαλώντας την αιμόλυσή τους.

Το σύστημα αντιγόνου Rhesus αποτελείται από έξι κύρια αντιγόνα: C, c, D, d, E και e. Τα Rhesus-θετικά ερυθροκύτταρα περιέχουν τον παράγοντα D, ενώ τα Rhesus-αρνητικά ερυθροκύτταρα όχι, αν και συχνά βρίσκονται σε αυτά άλλα αντιγόνα του συστήματος Rhesus. Τα εμβρυϊκά ερυθροκύτταρα που έχουν το αντιγόνο D και εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος μιας Rh-αρνητικής εγκύου γυναίκας οδηγούν, κατά τη διάρκεια της πρώτης εγκυμοσύνης, στη σύνθεση αντισωμάτων Rh, τα οποία ανήκουν σε ανοσοσφαιρίνες κατηγορίας Μ, οι οποίες δεν διεισδύουν στον πλακούντα. Στη συνέχεια, παράγονται ανοσοσφαιρίνες κατηγορίας G, οι οποίες είναι ικανές να ξεπεράσουν τον πλακουντιακό φραγμό. Λόγω του μικρού αριθμού εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων και των ανοσοκατασταλτικών μηχανισμών, η πρωτογενής ανοσολογική απόκριση σε μια έγκυο γυναίκα μειώνεται. Γι' αυτό η εφαρμογή της σύγκρουσης με ασυμβατότητα Rh κατά τη διάρκεια της πρώτης εγκυμοσύνης πρακτικά δεν συμβαίνει και το παιδί γεννιέται υγιές. Κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων κυήσεων, η ανάπτυξη της σύγκρουσης είναι πιθανή και το παιδί γεννιέται με αιμολυτική νόσο του νεογνού.

Τα αντιγόνα Α και Β βρίσκονται στην εξωτερική επιφάνεια της πλασματικής μεμβράνης του ερυθροκυττάρου. Τα ισοάνοσα αντισώματα κατά της ομάδας Α και κατά της ομάδας Β ανήκουν στην κατηγορία IgG, σε αντίθεση με τα φυσικά αντισώματα ομάδας - calamus, τα οποία ανήκουν στην κατηγορία IgM. Τα ισοάνοσα αντισώματα μπορούν να συνδυαστούν με τα αντίστοιχα αντιγόνα Α και Β και να προσκολληθούν σε άλλους ιστούς, συμπεριλαμβανομένων των ιστών του πλακούντα. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η αιμολυτική νόσος του νεογνού σύμφωνα με το σύστημα ABO μπορεί να αναπτυχθεί ήδη κατά την πρώτη εγκυμοσύνη, αλλά μόνο σε περίπου 10% των περιπτώσεων.

Όταν και οι δύο επιλογές σύγκρουσης μπορούν να υλοποιηθούν, συχνότερα εμφανίζεται μια σύγκρουση σύμφωνα με το σύστημα AB(0).

Αλλά ο παράγοντας Rh δεν είναι η μόνη αιτία της νόσου. Μπορεί να εμφανιστεί λόγω ασυμβατότητας αίματος και άλλων παραγόντων. Επιπλέον, η αιμολυτική νόσος του εμβρύου μπορεί να εμφανιστεί λόγω αναντιστοιχίας μεταξύ του αίματος της μητέρας και του εμβρύου στις κύριες ομάδες αίματος του συστήματος ABO. Τα αντιγόνα Α και Β, που κληρονομούνται από τον πατέρα, μπορούν να προκαλέσουν στη μητέρα με ομάδα αίματος 0 τον σχηματισμό ατελών συγκολλητινών, οι οποίες, σε αντίθεση με τις φυσιολογικές α- και β-συγκολλητίνες, μπορούν να περάσουν από τον πλακουντιακό φραγμό και να προκαλέσουν αιμόλυση των εμβρυϊκών ερυθροκυττάρων. Η σύγκρουση λόγω αναντιστοιχίας στο σύστημα ABO εμφανίζεται στο 10% των περιπτώσεων και είναι συνήθως καλοήθης. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αναντιστοιχία μεταξύ του αίματος του εμβρύου και της μητέρας δεν οδηγεί πάντα στην ανάπτυξη της νόσου. Για παράδειγμα, η ασυμβατότητα Rh εμφανίζεται στο 5-10% των κυήσεων και η σύγκρουση Rh - στο 0,8%.

Παθογένεια της οιδηματώδους μορφής αιμολυτικής νόσου του νεογνού

Η οιδηματώδης μορφή, ή εμβρυϊκός ύδρωπας, εμφανίζεται εάν η αιμόλυση ξεκινήσει στη μήτρα, περίπου από την 18η-22η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, είναι έντονη και οδηγεί στην ανάπτυξη σοβαρής εμβρυϊκής αναιμίας. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται σοβαρή εμβρυϊκή υποξία, η οποία προκαλεί βαθιές μεταβολικές διαταραχές και βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα. Η αυξημένη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος οδηγεί στο γεγονός ότι η αλβουμίνη και το νερό μετακινούνται από το εμβρυϊκό αίμα στο διάμεσο ιστό. Ταυτόχρονα, η σύνθεση αλβουμίνης στο ήπαρ του μωρού μειώνεται, γεγονός που επιδεινώνει την υποπρωτεϊναιμία.

Ως αποτέλεσμα, σχηματίζεται ένα γενικό οιδηματώδες σύνδρομο στη μήτρα, αναπτύσσεται ασκίτης, συσσωρεύεται υγρό στις υπεζωκοτικές κοιλότητες, στην περικαρδιακή κοιλότητα κ.λπ. Η μείωση της αποστράγγισης του λεμφικού συστήματος επιδεινώνει την ανάπτυξη ασκίτη και τη συσσώρευση υγρού σε άλλες κοιλότητες του σώματος. Η υποπρωτεϊναιμία, η συσσώρευση υγρού στις κοιλότητες σε συνδυασμό με βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα οδηγεί στην ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας.

Ως αποτέλεσμα της ερυθροειδούς μεταπλασίας στα όργανα και της έντονης ίνωσης στο ήπαρ, σχηματίζεται ηπατο- και σπληνομεγαλία. Ο ασκίτης και η ηπατοσπληνομεγαλία προκαλούν υπερφόρτωση του διαφράγματος, γεγονός που οδηγεί σε πνευμονική υποπλασία. Η αυξημένη ποσότητα έμμεσης χολερυθρίνης που σχηματίζεται κατά την αιμόλυση απεκκρίνεται από το αίμα και τους ιστούς του εμβρύου μέσω του πλακούντα στο σώμα της μητέρας, επομένως δεν υπάρχει ίκτερος κατά τη γέννηση.

Παθογένεια της ικτερικής μορφής αιμολυτικής νόσου του νεογνού

Η ικτερική μορφή της νόσου αναπτύσσεται εάν η αιμόλυση ξεκινήσει λίγο πριν τον τοκετό. Ως αποτέλεσμα της καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η συγκέντρωση της έμμεσης (μη συζευγμένης) χολερυθρίνης αυξάνεται ταχέως και σημαντικά, γεγονός που οδηγεί στις ακόλουθες αλλαγές:

• συσσώρευση έμμεσης χολερυθρίνης στις λιπιδικές ουσίες των ιστών, η οποία προκαλεί κιτρινωπό αποχρωματισμό του δέρματος και του σκληρού χιτώνα - ίκτερο, και επίσης ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης έμμεσης χολερυθρίνης στους πυρήνες της βάσης του εγκεφάλου, η οποία οδηγεί στη βλάβη του με την ανάπτυξη νευρωνικής νέκρωσης, γλοίωσης και σχηματισμού χολερυθρινικής εγκεφαλοπάθειας (πυρηνικός ίκτερος).
• αύξηση του φορτίου στην ηπατική γλυκουρονυλτρανσφεράση, η οποία οδηγεί στην εξάντληση αυτού του ενζύμου, η σύνθεση του οποίου ξεκινά στα ηπατικά κύτταρα μόνο μετά τη γέννηση, και ως αποτέλεσμα, η υπερχολερυθριναιμία διατηρείται και εντείνεται.
• μια αύξηση στην απέκκριση της συζευγμένης (άμεσης) χολερυθρίνης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της απέκκρισης της χολής και στην ανάπτυξη μιας επιπλοκής - χολόστασης.

Όπως και με την οιδηματώδη μορφή, αναπτύσσεται ηπατοσπληνομεγαλία.

Παθογένεια της αναιμικής μορφής αιμολυτικής νόσου

Η αναιμική μορφή αναπτύσσεται όταν μικρές ποσότητες μητρικών αντισωμάτων εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος του εμβρύου λίγο πριν τη γέννηση. Σε αυτή την περίπτωση, η αιμόλυση δεν είναι έντονη και το ήπαρ του νεογέννητου απομακρύνει αρκετά ενεργά την έμμεση χολερυθρίνη. Η αναιμία κυριαρχεί και ο ίκτερος απουσιάζει ή εκφράζεται ελάχιστα. Η ηπατοσπληνομεγαλία είναι χαρακτηριστική.

Συμπτώματα αιμολυτικής νόσου του νεογνού

Η αιμολυτική νόσος του νεογνού και του εμβρύου έχει τρεις κλινικές μορφές: αναιμική, ικτερική και οιδηματώδη. Μεταξύ αυτών, η πιο σοβαρή και προγνωστικά δυσμενής είναι η οιδηματώδης.

Κοινά κλινικά σημεία όλων των μορφών αιμολυτικής νόσου του νεογνού: ωχρότητα δέρματος και ορατές βλεννώδεις μεμβράνες λόγω αναιμίας, ηπατοσπληνομεγαλία. Παράλληλα με αυτό, οι οιδηματώδεις, ικτερικές και αναιμικές μορφές έχουν τα δικά τους χαρακτηριστικά.

Οιδηματώδης μορφή

Η πιο σοβαρή μορφή αιμολυτικής νόσου του νεογνού. Η κλινική εικόνα, εκτός από τα παραπάνω συμπτώματα, χαρακτηρίζεται από εκτεταμένο οιδηματώδες σύνδρομο: ανασάρκα, ασκίτης, υδροπερικάρδιο, κ.λπ. Αιμορραγίες στο δέρμα, ανάπτυξη συνδρόμου DIC ως αποτέλεσμα υποξίας, αιμοδυναμικές διαταραχές με καρδιοπνευμονική ανεπάρκεια είναι πιθανές. Παρατηρείται επέκταση των καρδιακών ορίων, σιωπηλοί καρδιακοί ήχοι. Οι αναπνευστικές διαταραχές συχνά αναπτύσσονται μετά τη γέννηση στο πλαίσιο της πνευμονικής υποπλασίας.

Μορφή ίκτερου αιμολυτικής νόσου

Αυτή είναι η πιο συχνή μορφή αιμολυτικής νόσου του νεογνού. Εκτός από τις γενικές κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες περιλαμβάνουν ωχρότητα δέρματος και ορατές βλεννογόνους, κατά κανόνα, πολύ μέτρια και μέτρια διόγκωση του σπλήνα και του ήπατος, παρατηρείται επίσης ίκτερος, κυρίως θερμής κίτρινης απόχρωσης. Κατά τη γέννηση, το αμνιακό υγρό, οι μεμβράνες του ομφάλιου λώρου και η βερνίκος τσεόσα μπορεί να είναι χρωματισμένες.

Η πρώιμη ανάπτυξη του ίκτερου είναι τυπική: εμφανίζεται είτε κατά τη γέννηση είτε στις πρώτες 24-36 ώρες της ζωής ενός νεογέννητου.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα του ίκτερου, υπάρχουν τρεις βαθμοί της ικτερικής μορφής αιμολυτικής νόσου του νεογνού:

• ήπιος: ο ίκτερος εμφανίζεται μέχρι το τέλος της πρώτης ή την αρχή της δεύτερης ημέρας της ζωής του παιδιού, η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στο αίμα του ομφάλιου λώρου δεν υπερβαίνει τα 51 μmol/l, η ωριαία αύξηση της χολερυθρίνης είναι έως 4-5 μmol/l, η διεύρυνση του ήπατος και του σπλήνα είναι μέτρια - λιγότερο από 2,5 και 1,0 cm, αντίστοιχα.
• μέτριος: ίκτερος εμφανίζεται αμέσως κατά τη γέννηση ή τις πρώτες ώρες μετά τη γέννηση, η ποσότητα χολερυθρίνης στο αίμα του ομφάλιου λώρου υπερβαίνει τα 68 μmol/l, η ωριαία αύξηση της χολερυθρίνης είναι έως 6-10 μmol/l, το ήπαρ είναι διευρυμένο στα 2,5-3,0 cm και ο σπλήνας στα 1,0-1,5 cm.
• σοβαρή: η διάγνωση γίνεται με βάση τα υπερηχογραφικά δεδομένα του πλακούντα, την οπτική πυκνότητα της χολερυθρίνης στο αμνιακό υγρό που λαμβάνεται με αμνιοπαρακέντηση, την ποσότητα της αιμοσφαιρίνης και την τιμή του αιματοκρίτη του αίματος που λαμβάνεται με καρδιοκέντηση. Εάν η θεραπεία ξεκινήσει αργά ή είναι ανεπαρκής, η ικτερική μορφή μπορεί να συνοδεύεται από την ανάπτυξη των ακόλουθων επιπλοκών.

Πυρηνικός ίκτερος

Παρατηρούνται συμπτώματα που υποδηλώνουν βλάβη στο νευρικό σύστημα. Πρώτα, με τη μορφή δηλητηρίασης από χολερυθρίνη (λήθαργος, ανώμαλο χασμουρητό, απώλεια όρεξης, παλινδρόμηση, μυϊκή υποτονία, εξαφάνιση της φάσης II του αντανακλαστικού Moro) και στη συνέχεια εγκεφαλοπάθεια χολερυθρίνης (αναγκαστική στάση σώματος με οπισθότονο, κραυγή "εγκεφάλου", διόγκωση της μεγάλης πηγής, εξαφάνιση του αντανακλαστικού Moro, σπασμοί, παθολογικά οφθαλμοκινητικά συμπτώματα - το σύμπτωμα "δύσης του ηλίου", νυσταγμός κ.λπ.).

Σύνδρομο πάχυνσης της χολής, όταν ο ίκτερος αποκτά μια πρασινωπή απόχρωση, το ήπαρ αυξάνεται ελαφρώς σε μέγεθος σε σύγκριση με τις προηγούμενες ημέρες, εμφανίζεται μια τάση για αχολία και αυξάνεται ο κορεσμός χρώματος των ούρων.

Ανεμική μορφή αιμολυτικής νόσου του νεογνού

Η λιγότερο συχνή και ηπιότερη μορφή της νόσου. Στο φόντο του χλωμού δέρματος, παρατηρείται λήθαργος, κακή αναρρόφηση, ταχυκαρδία, ηπατοσπληνομεγαλία, είναι δυνατοί οι πνιγμένοι καρδιακοί ήχοι και το συστολικό φύσημα.

Μαζί με τις αλλαγές στο σώμα του εμβρύου, υπάρχουν και αλλαγές στον πλακούντα. Αυτό εκφράζεται με αύξηση της μάζας του. Εάν η κανονική αναλογία της μάζας του πλακούντα προς τη μάζα του εμβρύου είναι 1:6, τότε με σύγκρουση Rh είναι 1:3. Η αύξηση του πλακούντα συμβαίνει κυρίως λόγω του οιδήματός του.

Αλλά αυτή δεν είναι η μόνη παθολογία που σχετίζεται με τη σύγκρουση Rh. Εκτός από τα παραπάνω, η σύγκρουση Rh χαρακτηρίζεται από προγεννητικό θάνατο του εμβρύου και επαναλαμβανόμενες αυθόρμητες αποβολές.

Επιπλέον, με υψηλή δραστικότητα αντισωμάτων, αυθόρμητες αποβολές μπορούν να εμφανιστούν στα πρώτα στάδια της εγκυμοσύνης.

Οι γυναίκες που έχουν βιώσει σύγκρουση Rh είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν τοξίκωση εγκυμοσύνης, αναιμία και μειωμένη ηπατική λειτουργία.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ταξινόμηση

Ανάλογα με τον τύπο της σύγκρουσης, διακρίνεται η αιμολυτική νόσος του νεογνού:

• σε περίπτωση ασυμβατότητας των μητρικών και εμβρυϊκών ερυθρών αιμοσφαιρίων σύμφωνα με τον παράγοντα Rh.
• σε περίπτωση ασυμβατότητας σύμφωνα με το σύστημα ABO (ασυμβατότητα ομάδας)·
• σε περίπτωση ασυμβατότητας λόγω σπάνιων παραγόντων αίματος.

Ανάλογα με τις κλινικές εκδηλώσεις, διακρίνονται τα εξής:

• οιδηματώδης μορφή (αναιμία με υδρωπικία).
• ικτερική μορφή (αναιμία με ίκτερο).
• αναιμική μορφή (αναιμία χωρίς ίκτερο και υδρωπικία).

Ανάλογα με τη σοβαρότητα, η ικτερική μορφή διακρίνεται σε ήπια, μέτρια και σοβαρή.

Επιπλέον, γίνεται διάκριση μεταξύ περίπλοκων (πυρηνικός ίκτερος, σύνδρομο πάχυνσης της χολής, αιμορραγικό σύνδρομο, βλάβη στα νεφρά, τα επινεφρίδια κ.λπ.) και μη επιπλεγμένων μορφών αιμολυτικής νόσου του νεογνού.

[ 14 ], [ 15 ]

Διάγνωση αιμολυτικής νόσου του νεογνού

Η διάγνωση της αιμολυτικής νόσου του νεογνού βασίζεται στην ανοσολογική εξέταση της εγκύου, στον υπέρηχο, στον υπερηχογράφημα Doppler της εμβρυοπλακουντιακής και μητροπλακουντιακής ροής αίματος, σε ηλεκτροφυσιολογικές μεθόδους εξέτασης, στην εξέταση του αμνιακού υγρού (κατά την αμνιοπαρακέντηση), στην παρακέντηση του ομφαλίου μυός και στην εξέταση του εμβρυϊκού αίματος.

Μια ανοσολογική μελέτη μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την παρουσία αντισωμάτων, καθώς και τις αλλαγές στην ποσότητα τους (αύξηση ή μείωση του τίτλου). Ο υπέρηχος μας επιτρέπει να μετρήσουμε τον όγκο του πλακούντα, να προσδιορίσουμε την αύξηση του πάχους του, να ανιχνεύσουμε πολυϋδραμνίο, την αύξηση του μεγέθους του ήπατος και του σπλήνα του εμβρύου, την αύξηση του μεγέθους της κοιλιάς του εμβρύου σε σύγκριση με το μέγεθος της κεφαλής και του θώρακα και τον ασκίτη στο έμβρυο. Η ντοπλερμετρία μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε την αύξηση της συστολικής-διαστολικής αναλογίας και του δείκτη αντίστασης στην ομφαλική αρτηρία και την αύξηση της ταχύτητας ροής του αίματος στη μέση εγκεφαλική αρτηρία του εμβρύου. Οι ηλεκτροφυσιολογικές μέθοδοι (καρδιοτοκογραφία με προσδιορισμό του δείκτη κατάστασης του εμβρύου) μας επιτρέπουν να ανιχνεύσουμε έναν μονότονο ρυθμό σε μέτριες και σοβαρές μορφές της νόσου και έναν "ημιτονοειδή" ρυθμό στην οιδηματώδη μορφή της GBP. Μια μελέτη του αμνιακού υγρού (κατά τη διάρκεια της αμνιοπαρακέντησης) μας επιτρέπει να προσδιορίσουμε την αύξηση της οπτικής πυκνότητας της χολερυθρίνης στο αμνιακό υγρό. Τέλος, η ομφαλοκέντηση και οι εξετάσεις αίματος για το έμβρυο μπορούν να ανιχνεύσουν μείωση του αιματοκρίτη, μείωση της αιμοσφαιρίνης, αύξηση της συγκέντρωσης χολερυθρίνης, να πραγματοποιήσουν έμμεση δοκιμασία Coombs και να προσδιορίσουν την ομάδα αίματος του εμβρύου και την παρουσία του παράγοντα Rh.

Δεδομένου ότι η πρόγνωση της νόσου εξαρτάται από την περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη, προκειμένου να αναπτυχθούν περαιτέρω ιατρικές τακτικές, ένα νεογέννητο με υποψία αιμολυτικής νόσου του νεογνού πρέπει πρώτα να υποβληθεί σε βιοχημική εξέταση αίματος για να προσδιοριστεί η συγκέντρωση χολερυθρίνης (ολική, έμμεση, άμεση), πρωτεΐνης, αλβουμίνης, AST, ALT και στη συνέχεια να διεξαχθεί εξέταση για να προσδιοριστεί η αιτιολογία της υπερχολερυθριναιμίας. Για το σκοπό αυτό, το νεογέννητο υποβάλλεται σε γενική εξέταση αίματος, προσδιορίζεται ο παράγοντας Rh σε περίπτωση πιθανής ευαισθητοποίησης Rh και η ομάδα αίματος σε περίπτωση πιθανής ευαισθητοποίησης ABO, προσδιορίζεται ο τίτλος αντισωμάτων και η άμεση αντίδραση Coombs.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της αιμολυτικής νόσου του νεογνού πραγματοποιείται με άλλες αναιμίες. Αυτές περιλαμβάνουν κληρονομικές αναιμίες που προκαλούνται από τις ακόλουθες διαταραχές:

• διαταραχή της μορφολογίας των ερυθροκυττάρων (μικροσφαιροκυττάρωση, ελλειπτοκυττάρωση, στοματοκυττάρωση).
• ανεπάρκεια ενζύμων των ερυθρών αιμοσφαιρίων (γλυκόζη-6-φωσφορική αφυδρογονάση, γλουταθειόνη αναγωγάση, γλουταθειόνη υπεροξειδάση, πυροσταφυλική κινάση)
• ανωμαλία της σύνθεσης αιμοσφαιρίνης (α-θαλασσαιμία).

Για να αποκλειστούν αυτές οι ασθένειες, είναι απαραίτητο να συλλεχθεί προσεκτικά το ιστορικό σχετικά με την παρουσία άλλων φορέων αυτής της παθολογίας στην οικογένεια και να διεξαχθούν οι ακόλουθες μελέτες:

• προσδιορισμός της μορφολογίας των ερυθροκυττάρων·
• προσδιορισμός της οσμωτικής σταθερότητας και της διαμέτρου των ερυθροκυττάρων·
• προσδιορισμός της δραστικότητας των ενζύμων των ερυθροκυττάρων.
• προσδιορισμός του τύπου αιμοσφαιρίνης.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία της αιμολυτικής νόσου του νεογνού

Καταρχάς, αν μιλάμε για σύγκρουση Rh, είναι απαραίτητο να διαγνωστεί η ασθένεια κατά την περίοδο της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου, να αξιολογηθεί η σοβαρότητά της και, κατά συνέπεια, η πρόγνωση της νόσου και να διεξαχθεί θεραπεία μέχρι το έμβρυο να φτάσει σε βιωσιμότητα. Όλες οι θεραπευτικές και προληπτικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου της ζωής του εμβρύου χωρίζονται σε μη επεμβατικές και επεμβατικές.

Μη επεμβατικές μέθοδοι

Οι μη επεμβατικές μέθοδοι περιλαμβάνουν την πλασμαφαίρεση και τη χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης στην έγκυο γυναίκα.

Η πλασμαφαίρεση εγκύων γυναικών πραγματοποιείται με σκοπό την αποτοξίνωση, την επαναδιόρθωση και την ανοσοδιόρθωση.

Αντενδείξεις για πλασμαφαίρεση:

• σοβαρή βλάβη στο καρδιαγγειακό σύστημα.
• αναιμία (αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 100 g/l)
• υποπρωτεϊναιμία (λιγότερο από 55 g/l)
• υποπηξία;
• κατάσταση ανοσοανεπάρκειας;
• ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων σε πρωτεϊνικά και κολλοειδή παρασκευάσματα, αντιπηκτικά.

Η ανοσοσφαιρίνη για ενδοφλέβια χορήγηση χρησιμοποιείται για την αναστολή της παραγωγής μητρικών αντισωμάτων και την παρεμπόδιση των αντισωμάτων που σχετίζονται με το Rh κατά τη μεταφορά τους μέσω του πλακούντα. Η ανοσοσφαιρίνη για ενδοφλέβια χορήγηση χρησιμοποιείται σε δόση 0,4 g ανά κιλό σωματικού βάρους της εγκύου. Αυτή η δόση κατανέμεται σε 4-5 ημέρες. Οι αγωγές χορήγησης πρέπει να επαναλαμβάνονται κάθε 3 εβδομάδες μέχρι τον τοκετό. Αυτή η μέθοδος θεραπείας δεν θεωρείται γενικά αποδεκτή, καθώς σε σοβαρές περιπτώσεις της νόσου η έκβαση για το έμβρυο βελτιώνεται μόνο ελαφρώς.

Επεμβατικές μέθοδοι

Οι επεμβατικές μέθοδοι περιλαμβάνουν την καρδοκέντηση και την ενδομήτρια μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων. Αυτές οι διαδικασίες εκτελούνται μόνο σε περίπτωση ευαισθητοποίησης Rh. Προς το παρόν, αυτή είναι η μόνη παθογενετική μέθοδος για τη θεραπεία της αιμολυτικής νόσου του εμβρύου.

Ενδείξεις για παρακέντηση καρδίας:

• επιβαρυμένο μαιευτικό ιστορικό (θάνατος προηγούμενων παιδιών από σοβαρές μορφές αιμολυτικής νόσου του νεογνού).
• υψηλός τίτλος αντισωμάτων (1:32 και υψηλότερος).
• ο υπέρηχος δείχνει σημάδια αιμολυτικής νόσου του εμβρύου.
• υψηλές τιμές οπτικής πυκνότητας χολερυθρίνης στο αμνιακό υγρό που λαμβάνεται με αμνιοπαρακέντηση (ζώνη 3 της κλίμακας Lily).

Η χρονική περίοδος κατά την οποία πραγματοποιείται η ομφαλοκέντηση: από την 24η έως την 35η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.

Ένδειξη για ενδομήτρια μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων όταν ανιχνεύεται θετικός παράγοντας Rh στο έμβρυο είναι η μείωση των τιμών αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη κατά περισσότερο από 15% του φυσιολογικού ορίου που καθορίζεται σε μια δεδομένη ηλικία κύησης. Για ενδομήτρια μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων χρησιμοποιούνται μόνο «πλυμένα» ερυθρά αιμοσφαίρια ομάδας αίματος 0(1) Rh-αρνητικά. Η ενδομήτρια μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις 1-3 φορές.

Η θεραπεία της αιμολυτικής νόσου του νεογνού, σε αντίθεση με τη θεραπεία της αιμολυτικής νόσου του εμβρύου, περιλαμβάνει, πρώτον, τη θεραπεία της υπερχολερυθριναιμίας, δεύτερον, τη διόρθωση της αναιμίας και, τέλος, τη θεραπεία του συνδρόμου που στοχεύει στην αποκατάσταση των λειτουργιών διαφόρων οργάνων και συστημάτων. Όλα τα νεογνά με αυτή τη νόσο δεν θηλάζουν, αλλά τρέφονται τεχνητά τις πρώτες 5-7 ημέρες της ζωής τους, καθώς τα αντισώματα μπορούν να διεισδύσουν στο μητρικό γάλα της μητέρας και να απορροφηθούν στα έντερα των νεογνών, γεγονός που οδηγεί σε αυξημένη αιμόλυση.

Θεραπεία της υπερχολερυθριναιμίας

Η θεραπεία της υπερχολερυθριναιμίας περιλαμβάνει τη χρήση συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας. Ξεκινούν με συντηρητική θεραπεία και σε κρίσιμες τιμές χολερυθρίνης τη συνδυάζουν με χειρουργική θεραπεία - μετάγγιση αντικατάστασης (ανταλλαγής) αίματος (RBT).

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει φωτοθεραπεία (PT) και τη χρήση ανοσοσφαιρίνης για ενδοφλέβια χορήγηση. Η θεραπεία με έγχυση, όπως συνιστάται από τη Ρωσική Ένωση Ειδικών Περιγεννητικής Ιατρικής (RASPM), πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου είναι αδύνατο να τροφοδοτηθεί επαρκώς το παιδί. Η φαινοβαρβιτάλη ουσιαστικά δεν χρησιμοποιείται επί του παρόντος λόγω του γεγονότος ότι η έναρξη του αποτελέσματος καθυστερεί σημαντικά από τη στιγμή της χρήσης της και στο πλαίσιο της χρήσης της, υπάρχει αύξηση του συνδρόμου καταστολής του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Φωτοθεραπεία

Ο μηχανισμός δράσης της φωτοθεραπείας βασίζεται στο γεγονός ότι όταν πραγματοποιείται σε ακτινοβολημένες περιοχές του δέρματος και του υποδόριου λιπώδους στρώματος σε βάθος 2-3 mm, ως αποτέλεσμα των διεργασιών φωτοοξείδωσης και φωτοισομερισμού, σχηματίζεται ένα υδατοδιαλυτό ισομερές έμμεσης χολερυθρίνης - η λουμιρουβίνη, η οποία στη συνέχεια εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος και απεκκρίνεται με χολή και ούρα.

Ενδείξεις για φωτοθεραπεία:

• κιτρίνισμα του δέρματος κατά τη γέννηση.
• υψηλή συγκέντρωση έμμεσης χολερυθρίνης.

Αρχές φωτοθεραπείας:

• δόση ακτινοβολίας - όχι μικρότερη από 8 μW/(cm2xnm)·
• πρέπει να διατηρείται η απόσταση από την πηγή έως τον ασθενή που καθορίζεται στις οδηγίες της συσκευής·
• το παιδί θα πρέπει να τοποθετηθεί σε θερμοκοιτίδα.
• τα μάτια και τα γεννητικά όργανα του παιδιού θα πρέπει να προστατεύονται·
• Η θέση του παιδιού κάτω από τις λάμπες FT πρέπει να αλλάζει κάθε 6 ώρες.

Ελάχιστες τιμές συγκέντρωσης έμμεσης χολερυθρίνης (μmol/l) στις οποίες ενδείκνυται η φωτοθεραπεία

Σωματικό βάρος, γρ.	Ηλικία
	24 ώρες	48 ώρες	72 ώρες	4-7 ημέρες
<1000	51	85	90	90-120
1000-1500	85	120	150	170
1500-2000	100	120	170	190
2000-2500	120	190	220	240
>2500	130	200	220	250

Η φωτοθεραπεία πραγματοποιείται συνεχώς με διαλείμματα για τη σίτιση του παιδιού για 3-5 ημέρες. Η φωτοθεραπεία θα πρέπει να διακόπτεται όταν η περιεκτικότητα σε έμμεση χολερυθρίνη πέσει κάτω από 170 μmol/l.

Κατά τη διάρκεια της φωτοθεραπείας μπορεί να εμφανιστούν διάφορες αντιδράσεις και παρενέργειες.

Επιπλοκές και παρενέργειες της φωτοθεραπείας

Εκδηλώσεις	Μηχανισμός ανάπτυξης	Εκδηλώσεις
Σύνδρομο μαυρισμένου δέρματος	Επαγωγή σύνθεσης μελανίνης	Παρατήρηση
Σύνδρομο Χάλκινου Παιδιού	Συσσώρευση προϊόντων φωτοοξείδωσης άμεσης χολερυθρίνης	Ακύρωση FT
Διάρροια	Ενεργοποίηση της εντερικής εκκριτικής λειτουργίας	Παρατήρηση
Δυσανεξία στη λακτόζη	Ορώδεις αλλοιώσεις του λαχνώδους επιθηλίου	Παρακολούθηση, εάν είναι απαραίτητο - ακύρωση FT
Αιμόλυση	Βλάβη στα κυκλοφορούντα ερυθρά αιμοσφαίρια λόγω φωτοευαισθησίας	Ακύρωση FT
Εγκαύματα δέρματος	Υπερβολική ακτινοβολία λάμπας	Ακύρωση FT
Εξίκωση	Αυξημένη απώλεια υγρών	Αυξήστε την ποσότητα υγρών που πίνει το παιδί σας
Δερματικά εξανθήματα	Αυξημένη παραγωγή και απελευθέρωση ισταμίνης κατά τη φωτοευαισθησία	Παρακολούθηση, εάν είναι απαραίτητο - ακύρωση FT

Εάν εμφανιστούν σημάδια χολόστασης, όπως αποδεικνύεται από αύξηση του κλάσματος άμεσης χολερυθρίνης κατά 20-30% ή περισσότερο, αύξηση της δραστικότητας των AST και ALT, της αλκαλικής φωσφατάσης και της συγκέντρωσης χοληστερόλης, η διάρκεια της φωτοθεραπείας θα πρέπει να περιοριστεί σε 6-12 ώρες/ημέρα ή να ακυρωθεί εντελώς για να αποφευχθεί η ανάπτυξη του συνδρόμου του «χάλκινου παιδιού».

Χρήση ανοσοσφαιρίνης

Η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό των υποδοχέων Fc, γεγονός που αποτρέπει την αιμόλυση. Η έγκαιρη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης είναι απαραίτητη (στις πρώτες 2 ώρες της ζωής), κάτι που είναι δυνατό μόνο με προγεννητική διάγνωση της νόσου. Η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης αργότερα είναι δυνατή, αλλά λιγότερο αποτελεσματική.

Χρησιμοποιούνται τυπικές ανοσοσφαιρίνες για ενδοφλέβια χορήγηση: sandoglobin, ISIVEN (Ιταλία), polyglobin Np (Γερμανία) κ.λπ.

Πιθανά σχήματα για τη χορήγηση ανοσοσφαιρινών:

• 1 g/kg κάθε 4 ώρες.
• 500 mg/kg κάθε 2 ώρες.
• 800 mg/kg ημερησίως για 3 ημέρες.

Ανεξάρτητα από τη δόση και τη συχνότητα, επιτεύχθηκε αποδεδειγμένη (95%) θετική επίδραση, η οποία εκδηλώθηκε με σημαντική μείωση της συχνότητας του SPC και της διάρκειας της φωτοθεραπείας.

Θεραπεία με έγχυση

Η θεραπεία με έγχυση πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η επαρκής σίτιση του παιδιού κατά τη διάρκεια της φωτοθεραπείας. Ο ημερήσιος όγκος υγρού που χορηγείται στο παιδί πρέπει να αυξάνεται κατά 10-20% (σε παιδιά με εξαιρετικά χαμηλό σωματικό βάρος - κατά 40%) σε σύγκριση με τη φυσιολογική ανάγκη.

Κατά την εκτέλεση θεραπείας με έγχυση, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το σωματικό βάρος του παιδιού, να αξιολογείται η διούρηση, τα επίπεδα ηλεκτρολυτών, η γλυκόζη στο αίμα και ο αιματοκρίτης.

Η θεραπεία έγχυσης περιλαμβάνει κυρίως μετάγγιση διαλύματος γλυκόζης 10%4. Η θεραπεία έγχυσης πραγματοποιείται ενδοφλεβίως ή ενδογαστρικά μέσω γαστρικού σωλήνα. Η ενδογαστρική χορήγηση υγρών μπορεί να ξεκινήσει από την 3η-4η ημέρα ζωής. Για την πρόληψη της ανάπτυξης χολόστασης, μπορεί να προστεθεί στη στάγδην έγχυση διάλυμα θειικού μαγνησίου 25% με ρυθμό 5 ml/kg, no-shpa - 0,5 ml/kg, διάλυμα χλωριούχου καλίου 4% - 5 ml/kg. Με την ενδογαστρική χορήγηση υγρών, δεν υπάρχει ανάγκη μείωσης του όγκου των γευμάτων.

Χειρουργική θεραπεία - μετάγγιση υποκατάστασης αίματος

Γίνεται διάκριση μεταξύ πρώιμης (στις πρώτες 2 ημέρες της ζωής) και όψιμης (από την 3η ημέρα της ζωής) ΖΠΚ.

Ένδειξη για όψιμη IPC είναι η συγκέντρωση έμμεσης χολερυθρίνης ίση με 308-340 μmol/l (για ένα τελειόμηνο νεογνό).

Ενδείξεις για όψιμη αφαλάτωση σε νεογνά ανάλογα με το βάρος γέννησης

Σωματικό βάρος, γρ.	Συγκέντρωση έμμεσης χολερυθρίνης, µmol/l
<1500	220*-275
1500-1999	275*-300
2000-2499	300*-340
>2500	340-375

1 * Οι ελάχιστες τιμές χολερυθρίνης αποτελούν ένδειξη για την έναρξη κατάλληλης θεραπείας σε περιπτώσεις όπου το σώμα του παιδιού εκτίθεται σε παθολογικούς παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο χολερυθρινικής εγκεφαλοπάθειας (αναιμία· βαθμολογία Apgar στο 5ο λεπτό λιγότερο από 4 μονάδες· Pa02 λιγότερο από 40 mm Hg που διαρκεί περισσότερο από 1 ώρα· pH αρτηριακού αίματος μικρότερο από 7,15 που διαρκεί περισσότερο από 1 ώρα· θερμοκρασία ορθού μικρότερη από 35 °C· συγκέντρωση λευκωματίνης μικρότερη από 25 g/l· επιδείνωση της νευρολογικής κατάστασης σε φόντο υπερχολερυθριναιμίας· γενικευμένη λοιμώδης νόσος ή μηνιγγίτιδα).

Όταν εμφανιστούν τα πρώτα συμπτώματα δηλητηρίασης από χολερυθρίνη, ενδείκνυται άμεση χορήγηση ZPK, ανεξάρτητα από τη συγκέντρωση χολερυθρίνης.

Επιλογή φαρμάκων για μετάγγιση αίματος ανταλλαγής

Σε περίπτωση μεμονωμένης σύγκρουσης Rh, χρησιμοποιείται μάζα Rh-αρνητικών ερυθρών αιμοσφαιρίων της ίδιας ομάδας με το αίμα και το πλάσμα του παιδιού, αλλά είναι δυνατή η χρήση πλάσματος ομάδας αίματος AB(IV). Σε περίπτωση μεμονωμένης σύγκρουσης ομάδων, χρησιμοποιείται μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων ομάδας 0(1), η οποία συμπίπτει με τον παράγοντα Rh των ερυθρών αιμοσφαιρίων του παιδιού, και πλάσμα AB(IV) ή της ίδιας ομάδας με την ομάδα αίματος του παιδιού. Εάν μπορεί να αναπτυχθεί ασυμβατότητα Rh και ασυμβατότητα ABO, καθώς και μετά από ενδομήτριες μεταγγίσεις αίματος για ZPK, χρησιμοποιείται μάζα Rh-αρνητικών ερυθρών αιμοσφαιρίων ομάδας αίματος 0(1) και πλάσμα AB(IV) ή της ίδιας ομάδας με την ομάδα αίματος του παιδιού.

Σε περίπτωση αιμολυτικής νόσου του νεογνού με σύγκρουση σπάνιων παραγόντων αίματος, χρησιμοποιείται αίμα δότη που δεν έχει παράγοντα «σύγκρουσης».

Υπολογισμός του όγκου φαρμάκων για μετάγγιση αίματος αντικατάστασης

Ο συνολικός όγκος είναι 1,5-2 BCC, δηλαδή για ένα τελειόμηνο μωρό περίπου 150 ml/kg, και για ένα πρόωρο μωρό - περίπου 180 ml/kg.

Η αναλογία της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων προς το πλάσμα εξαρτάται από την αρχική συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης πριν από την επέμβαση. Ο συνολικός όγκος αποτελείται από τον όγκο της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων που απαιτείται για τη διόρθωση της αναιμίας και τον όγκο της μάζας και του πλάσματος των ερυθρών αιμοσφαιρίων που απαιτούνται για την επίτευξη του όγκου της ZPK. Ο όγκος της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων που απαιτείται για τη διόρθωση της αναιμίας υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

Όγκος μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων (ml) = (160 - αιμοσφαιρίνη παιδιού σε g/l) x 0,4 x βάρος παιδιού σε kg.

Ο όγκος της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων που απαιτείται για τη διόρθωση της αναιμίας θα πρέπει να αφαιρεθεί από τον συνολικό όγκο. Ο υπόλοιπος όγκος αναπληρώνεται με μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων και πλάσμα σε αναλογία 2:1. Η ακόλουθη αναλογία μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων, ανάλογα με τη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης του παιδιού, αντιστοιχεί περίπου στα παραπάνω.

Μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων	Πλάσμα αίματος
120 g/l < Hb <150 g/l = 2	1
100 g/l < Hb <120 g/l = 3	1
80 g/l < Hb <100 g/l = 4	1

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Τεχνική αντικατάστασης μετάγγισης αίματος

Η ΖΠΚ πραγματοποιείται μέσω ενός από τα μεγάλα αγγεία (ομφαλική φλέβα, υποκλείδια φλέβα). Πριν από την ΖΠΚ, λαμβάνεται αίμα για να προσδιοριστεί η συγκέντρωση της χολερυθρίνης, η συμβατότητα του αίματος του δότη και του λήπτη. Η ΖΠΚ πραγματοποιείται με «εκκρεμή τρόπο», δηλαδή με εναλλαγή αφαίρεσης και εισαγωγής μιας ποσότητας αίματος με ρυθμό έως 5-7 ml ανά κιλό βάρους του παιδιού. Πριν από την ΖΠΚ, μπορεί να χορηγηθεί πλάσμα με ρυθμό 5 ml/kg. Η ΖΠΚ ξεκινά με την αφαίρεση αίματος. Πριν από την ΖΠΚ και κατά τη διάρκειά της, ο καθετήρας πλένεται με διάλυμα ηπαρίνης νατρίου.

Εάν η αρχική συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης είναι κάτω από 80 g/l, η ZPK ξεκινά με τη διόρθωση της αναιμίας, δηλαδή με την εισαγωγή μόνο μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων υπό τον έλεγχο της περιεκτικότητας σε αιμοσφαιρίνη. Μετά την επίτευξη συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης 160 g/l, εισάγονται μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων και πλάσμα. Για το σκοπό αυτό, η μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να αραιωθεί με πλάσμα ή μπορούν να εισαχθούν εναλλάξ δύο σύριγγες μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων και μία σύριγγα πλάσματος.

Στο τέλος της ZPK, λαμβάνεται ξανά αίμα για να προσδιοριστεί η συγκέντρωση χολερυθρίνης. Μετά την ZPK, συνεχίζεται η συντηρητική θεραπεία.

Το ZPK μπορεί να συνοδεύεται από την ανάπτυξη άμεσων και καθυστερημένων παρενεργειών.

Επιπλοκές της αφαλάτωσης

Εκδηλώσεις		Εκδηλώσεις
Καρδιά	Αρρυθμία	Έλεγχος καρδιακής δραστηριότητας
	Ογκομετρική υπερφόρτωση
	Συγκοπή
Αγγείων	Θρομβοεμβολή, εμβολή αέρα	Συμμόρφωση με την τεχνική μετάγγισης αίματος
	Θρόμβωση	Έκπλυση του καθετήρα με διάλυμα ηπαρίνης νατρίου
Πήξη	Υπερβολική δόση ηπαρίνης νατρίου	Παρακολούθηση της δόσης της ηπαρίνης νατρίου
	Θρομβοπενία	Παρακολούθηση αριθμού αιμοπεταλίων
Ηλεκτρολύτης	Υπερκαλιαιμία	Για προφύλαξη, για κάθε 100 ml μεταγγιζόμενου αίματος (μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων και πλάσμα συνολικά), χορηγήστε 1-2 ml διαλύματος γλυκονικού ασβεστίου 10%.
	Υποασβεστιαιμία
	Υπερνατριαιμία	Ελεγχος
	Αλκαλική ύφεσις αίματος	Έλεγχος εγκαταστάσεων επεξεργασίας λυμάτων
Μολυσματικός	Ιογενής	Έλεγχος δοτών
	Βακτηριακός	Για την πρόληψη επιπλοκών μετά την ZPK και για το χρονικό διάστημα που ο καθετήρας βρίσκεται σε ένα μεγάλο αγγείο, συνταγογραφείται αντιβακτηριακή θεραπεία.
Αλλος	Μηχανική καταστροφή κυττάρων δότη	Ελεγχος
	Νεκρωτική εντεροκολίτιδα	Παρατήρηση, ανίχνευση κλινικών συμπτωμάτων, κατάλληλη θεραπεία
	Υποθερμία	Έλεγχος θερμοκρασίας σώματος, προθέρμανση
	Υπογλυκαιμία	Για προφύλαξη, για κάθε 100 ml μετάγγισης (μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων και πλάσμα συνολικά), χορηγήστε 2 ml διαλύματος γλυκόζης 10%4
Νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή		Μετάγγιση προϊόντων αίματος που έχουν εκτεθεί σε ακτινοβολία
		Μην χρησιμοποιείτε μεγάλους όγκους για ZPK

Η όψιμη αναιμία αναπτύσσεται 2-3 εβδομάδες μετά την IPC. Συνήθως έχει υποαναγεννητική και υποερυθροποιητική φύση. Για τη διόρθωσή της χρησιμοποιείται ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη (εποετίνη άλφα υποδορίως 200 IU/kg μία φορά κάθε τρεις ημέρες για 4-6 εβδομάδες).

Εάν εντοπιστεί έλλειψη σιδήρου κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ανασυνδυασμένη ερυθροποιητίνη, περιλαμβάνονται στη θεραπεία σκευάσματα σιδήρου σε δόση 2 mg/kg από το στόμα, με βάση τον χρησιμοποιούμενο σίδηρο.

Πρόληψη

Η πρόληψη έχει σχεδιαστεί για γυναίκες με αίμα Rh αρνητικό. Η πρόληψη της ασυμβατότητας ομάδων δεν υπάρχει.

Για την πρόληψη της εμφάνισης ευαισθητοποίησης Rh, όλες οι γυναίκες με Rh-αρνητικό αίμα θα πρέπει να λαμβάνουν μία δόση ανοσοσφαιρίνης αντι-D-Rhesus τις πρώτες 72 ώρες (κατά προτίμηση την πρώτη ημέρα) μετά τον τοκετό, εάν το νεογέννητο έχει Rh-θετικό αίμα ή σε περίπτωση έκτρωσης, τόσο αυθόρμητης όσο και ακούσιας.

Για να αποφευχθούν όλες οι αρνητικές συνέπειες της σύγκρουσης Rh και των συγκρούσεων σε άλλους παράγοντες αίματος, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η ομάδα αίματος της μέλλουσας μητέρας και, εάν αποδειχθεί ότι έχει Rh-αρνητικό αίμα, είναι απαραίτητο να διαπιστωθεί εάν αυτή η γυναίκα έχει μεταγγιστεί με Rh-θετικό αίμα (και, γενικά, εάν έχει μεταγγιστεί με αίμα)· να διαπιστωθεί ποια είναι η τρέχουσα εγκυμοσύνη (αν έχουν υπάρξει προηγούμενες τεχνητές ή αυθόρμητες αποβολές, ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου, πρόωρος τοκετός ή θάνατος του νεογνού λίγο μετά τη γέννηση από ίκτερο). Οι πληροφορίες σχετικά με τον παράγοντα Rh του πατέρα του μελλοντικού παιδιού είναι επίσης σημαντικές.

Για την πρόληψη, εκτός από όλα τα παραπάνω, χρησιμοποιείται ανοσοσφαιρίνη κατά του Rhesus. Αυτό γίνεται είτε μετά τη γέννηση ενός Rh-θετικού παιδιού, είτε μετά την πρώτη τεχνητή έκτρωση. Χορηγείται στη μητέρα ενδομυϊκά, μία φορά, το αργότερο 72 ώρες μετά τον τοκετό. Αυτή η συγκεκριμένη πρόληψη της Rh-σύγκρουσης είναι δυνατή μόνο σε μη ευαισθητοποιημένες γυναίκες (η ευαισθητοποίηση είναι η αύξηση της ευαισθησίας), δηλαδή σε εκείνες που δεν έχουν μεταγγιστεί με Rh-θετικό αίμα, δεν έχουν κάνει αποβολές ή κυήσεις και, γενικά, αυτή είναι η πρώτη εγκυμοσύνη.

Εκτός από την ειδική προφύλαξη, πραγματοποιείται και μη ειδική προφύλαξη. Περιλαμβάνει διάφορα φάρμακα που μειώνουν την ευαισθητοποίηση του οργανισμού και αυξάνουν την ανοσοβιολογική του άμυνα. Μερικές φορές, για τον ίδιο σκοπό, σε μια έγκυο γυναίκα μεταμοσχεύεται δερματικό κρημνό από τον σύζυγό της.

Πρόβλεψη

Στην οιδηματώδη μορφή της GBPIN, η πρόγνωση είναι η λιγότερο ευνοϊκή, η οποία οφείλεται στη σοβαρότητα της κατάστασης του παιδιού κατά τη γέννηση. Στην ικτερική μορφή, η πρόγνωση εξαρτάται από τον βαθμό βλάβης στο κεντρικό νευρικό σύστημα, τη σοβαρότητα της χολερυθρινικής εγκεφαλοπάθειας. Στην αναιμική μορφή, η πρόγνωση είναι η πιο ευνοϊκή.

Η περιγεννητική θνησιμότητα στο GBPN είναι 2,5%. Η ψυχική και ψυχοκινητική ανάπτυξη των παιδιών που έχουν υποφέρει από μια πάθηση όπως η αιμολυτική νόσος του νεογνού αντιστοιχεί στους ηλικιακούς κανόνες στη συντριπτική πλειοψηφία. Οι σωματικές αναπτυξιακές καθυστερήσεις παρατηρούνται στο 4,9% των παιδιών. Η παθολογία του ΚΝΣ ανιχνεύεται σε περίπου 8% των παιδιών.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]