Βιταμίνη D στη σκλήρυνση κατά πλάκας: Λιγότερη ατροφία του εγκεφάλου, καμία επίδραση στις υποτροπές

Μπορεί ένα απλό συμπλήρωμα να επιβραδύνει τη συρρίκνωση του εγκεφάλου στη σκλήρυνση κατά πλάκας (MS); Το Nutrients δημοσίευσε μια 4ετή μελέτη παρατήρησης από το Κατοβίτσε: ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας που λάμβαναν τακτικά βιταμίνη D εμφάνισαν βραδύτερη απώλεια όγκου εγκεφάλου (σύμφωνα με ορισμένους δείκτες ατροφίας στην μαγνητική τομογραφία) σε σύγκριση με εκείνους που δεν λάμβαναν το συμπλήρωμα. Όπως και σε προηγούμενες μελέτες, η βιταμίνη D δεν επηρέασε σημαντικά την κλινική δραστηριότητα της νόσου - υποτροπές, αλλοιώσεις στην μαγνητική τομογραφία, εξέλιξη σύμφωνα με την EDSS.

Η μελέτη διεξήχθη από τον Οκτώβριο του 2018 έως τον Απρίλιο του 2024 και περιελάμβανε 132 ενήλικες με Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΣΚΠ) που λάμβαναν σταθερή τροποποιητική της νόσου θεραπεία (DMT). Από αυτούς, 97 ασθενείς λάμβαναν βιταμίνη D (μέση δόση ≈2600 IU/ημέρα), ενώ 35 δεν λάμβαναν. Τα σημάδια ατροφίας στην μαγνητική τομογραφία αξιολογήθηκαν κατά την έναρξη και μετά από 36 μήνες. Οι υποτροπές, το σύνδρομο EDSS, οι νέες/διευρυμένες βλάβες Τ2 και οι βλάβες που ενισχύουν την έκθεση σε γαδολίνιο αξιολογούνταν ετησίως.

Φόντο

Η σκλήρυνση κατά πλάκας (MS) είναι μια χρόνια αυτοάνοση νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος, στην οποία το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στη μυελίνη και τους άξονες. Σε μακροοικονομικό επίπεδο, αυτό εκδηλώνεται ως φλεγμονώδεις εστίες στην μαγνητική τομογραφία και σταδιακή ατροφία του εγκεφάλου (μείωση του όγκου της φαιάς και της λευκής ουσίας). Ο ρυθμός ατροφίας θεωρείται σήμερα ένας από τους καλύτερους προγνωστικούς παράγοντες μακροχρόνιας αναπηρίας: αντανακλά όχι μόνο οξείες φλεγμονώδεις «εξάρσεις», αλλά και συσσωρευτικές νευροεκφυλιστικές βλάβες που συνεχίζονται κατά τη διάρκεια περιόδων κλινικής ηρεμίας. Τα τροποποιητικά της νόσου φάρμακα (DMTs) είναι καλά στην καταστολή της φλεγμονώδους δραστηριότητας (υποτροπές, νέες εστίες), αλλά επηρεάζουν την ατροφία διαφορετικά - επομένως η εύρεση διαθέσιμων τρόπων για την επιβράδυνση της δομικής απώλειας παραμένει προτεραιότητα.

Η βιταμίνη D αποτελεί εδώ και καιρό χαρακτηριστικό της επιδημιολογίας της σκλήρυνσης κατά πλάκας: τα χαμηλά επίπεδα 25(OH)D είναι πιο συχνά σε άτομα που ζουν σε μεγάλα γεωγραφικά πλάτη και σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σκλήρυνσης κατά πλάκας και μεγαλύτερης δραστηριότητας της νόσου. Βιολογικά, αυτό είναι εύλογο: η ενεργή μορφή της βιταμίνης D «επαναβαθμονομεί» την ανοσολογική απόκριση μέσω του υποδοχέα VDR (περιορίζει τα Th1/Th17, διατηρεί τα Τ-ρυθμιστικά κύτταρα και ένα «πιο ήρεμο» προφίλ κυτοκινών) και εμπλέκεται στην νευρογλοιακή ομοιόσταση και την επαναμυελίνωση. Σε κλινικό επίπεδο, τα αποτελέσματα των παρεμβάσεων είναι αντιφατικά: οι τυχαιοποιημένες δοκιμές συμπληρωμάτων συχνά αποτυγχάνουν να δείξουν σημαντική μείωση στα ποσοστά υποτροπής ή στον αριθμό των νέων αλλοιώσεων, ενώ οι παρατηρητικές μελέτες συχνά βρίσκουν μια σύνδεση μεταξύ της διατήρησης επαρκούς 25(OH)D και της πιο ευνοϊκής δυναμικής των υποκατάστατων δεικτών, συμπεριλαμβανομένης της βραδύτερης ατροφίας.

Εξ ου και το ενδιαφέρον για διαχρονικές μελέτες που εξετάζουν όχι μόνο τις υποτροπές και την «εστιακή δραστηριότητα», αλλά και τις δομικές μετρήσεις της μαγνητικής τομογραφίας (MRI): πλάτος κοιλιών, απόσταση μεταξύ των κερκοφόρων οστών, δείκτες που αντανακλούν έμμεσα τη συρρίκνωση των υποφλοιωδών και περικοιλιακών περιοχών. Τέτοιες απλές δισδιάστατες παράμετροι είναι διαθέσιμες στην καθημερινή πρακτική και επιτρέπουν την ανίχνευση αλλαγών στον όγκο του εγκεφάλου σε μια περίοδο αρκετών ετών - αρκετές για να παρατηρηθεί μια πιθανή «δομική επίδραση» της βιταμίνης D, ακόμη και αν τα κλασικά κλινικά αποτελέσματα δεν αλλάζουν.

Τέλος, ένα σημαντικό εφαρμοσμένο πλαίσιο είναι η ασφάλεια και ο ρεαλισμός. Η διατήρηση των επιπέδων 25(OH)D στο εύρος αναφοράς θεωρείται ασφαλής σε λογικές δόσεις και εργαστηριακή παρακολούθηση και συνδυάζεται εύκολα με την τρέχουσα θεραπεία DMT και μέτρα συμπεριφοράς (έκθεση σε ηλιακή ακτινοβολία, διατροφή). Εάν πράγματι επιβεβαιωθεί πρόσθετο «δομικό» όφελος σε διαχρονικά δεδομένα, αυτό δίνει στους ασθενείς και τους γιατρούς έναν άλλο, σχετικά απλό μοχλό για την προστασία του εγκεφαλικού ιστού - όχι ως αντικατάσταση της βασικής θεραπείας, αλλά ως επικουρική στρατηγική νευροπροστασίας. Ταυτόχρονα, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές με αντικειμενικές τρισδιάστατες αξιολογήσεις του όγκου του εγκεφάλου και των γνωστικών αποτελεσμάτων παραμένουν το χρυσό πρότυπο για την επαλήθευση - θα πρέπει επιτέλους να απαντήσουν σε ποιος, σε ποιες δόσεις και σε ποιο επίπεδο 25(OH)D βιταμίνης D παρέχει κλινικά σημαντικό όφελος.

Πώς έγινε

• Στην έρευνα συμμετείχαν: ενήλικες με υποτροπιάζουσα σκλήρυνση κατά πλάκας, EDSS ≤6,5, χωρίς πρόσφατα στεροειδή/υποτροπή και χωρίς αλλαγή στην DMT· οι οποίοι προσλήφθηκαν στο Τμήμα Νευρολογίας του Ιατρικού Πανεπιστημίου της Σιλεσίας.
• Τι μετρήθηκε:
  - Ατροφία μαγνητικής τομογραφίας με απλές δισδιάστατες μετρήσεις: πλάτος μετωπιαίου κέρατος των πλάγιων κοιλιών (FH), απόσταση μεταξύ των κερκίδων (CC), πλάτος τρίτης κοιλίας (TV), απόσταση μεταξύ των θαλάμων (IT, mIT), καθώς και δείκτες Evans (FH/mIT), απόσταση μεταξύ των κερκίδων (CC/IT) και FH/CC.
  - Ετησίως: υποτροπές, EDSS, νέες/διευρυμένες αλλοιώσεις T2, αλλοιώσεις θετικές για γαδολίνιο, επίπεδο 25(OH)D.
• Ποιος ήπιε D και σε ποια ποσότητα: 97 από τα 132 άτομα. Μέση δόση - 2603 ± 1329 IU/ημέρα. Οι ομάδες ήταν συγκρίσιμες ως προς τα βασικά χαρακτηριστικά.

Τι βγήκε στην έξοδο

• Εγκεφαλική ατροφία: μετά από 36 μήνες, η ατροφία αυξήθηκε και στις δύο ομάδες, αλλά σε εκείνες που δεν έλαβαν το συμπλήρωμα, η αύξηση της μεσοκερκοφόρας απόστασης, του πλάτους της τρίτης κοιλίας και του δείκτη δικερκοφόρου ήταν σημαντικά μεγαλύτερη (p<0,05) - δηλαδή, η συρρίκνωση των υποφλοιωδών δομών ήταν ταχύτερη.
• Δραστηριότητα νόσου: Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική επίδραση της πρόσληψης βιταμίνης D στον αριθμό των υποτροπών, στη δυναμική της EDSS ή στην εστιακή δραστηριότητα στην MRI σε διάστημα 4 ετών παρατήρησης. Αυτό συμφωνεί με τα αποτελέσματα αρκετών μετα-αναλύσεων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) τα τελευταία χρόνια.
• Επίπεδα 25(OH)D: στην αρχή χωρίς συμπληρώματα - κατά μέσο όρο ~21,7 ng/ml, με συμπληρώματα - ~41,2 ng/ml. Σε όσους «δεν έπιναν» η βιταμίνη D αυξήθηκε σταδιακά σε βέλτιστες τιμές σε διάστημα 4 ετών (συμβολή του ήλιου/συστάσεων), ενώ σε όσους «έπιναν» παρέμεινε σταθερά βέλτιστη.

Πίσω από τους αριθμούς κρύβεται μια άλλη ενδιαφέρουσα πληροφορία. Τα άτομα που ανέφεραν επαρκή έκθεση στον ήλιο ήταν πιο πιθανό να έχουν επαρκή επίπεδα βιταμίνης D και, κατά μέσο όρο, χαμηλότερο EDSS. Αλλά όταν οι συγγραφείς πρόσθεσαν τον «ήλιο» ως παράγοντα στα διαχρονικά στατιστικά μοντέλα, αυτή η συσχέτιση δεν ήταν πλέον σημαντική, πιθανώς λόγω της επίδρασης άλλων μεταβλητών.

Τι σημαίνει αυτό

• Ναι: Η διατήρηση των επιπέδων 25(OH)D εντός των ορίων αναφοράς σε ενήλικες με σκλήρυνση κατά πλάκας σχετίζεται με βραδύτερη απώλεια όγκου εγκεφάλου, όπως μετράται με μετρήσεις υποκατάστατης μαγνητικής τομογραφίας σε διάστημα 3 ετών. Αυτός είναι ένας σημαντικός «δομικός» στόχος.
• Όχι: Η βιταμίνη D σε συνήθεις δόσεις δεν έδειξε καμία επίδραση στην υποτροπή/νέες αλλοιώσεις/εξέλιξη της αναπηρίας σε διάστημα 4 ετών - και αυτό συνάδει με τη συνολική εικόνα των τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs). Μην περιμένετε μια «δεύτερη DMT» από το συμπλήρωμα.
• Πρακτική: Σε πολλούς ασθενείς που λαμβάνουν DMT, 1500-4000 IU/ημέρα (ανάλογα με την αρχική τιμή, το σωματικό βάρος και τη γεωγραφική θέση) είναι μια κοινή τακτική υπό την παρακολούθηση της 25(OH)D στο αίμα. Οι συγκεκριμένοι στόχοι και οι δόσεις θα πρέπει να συζητηθούν με τον θεράποντα νευρολόγο. (Στη μελέτη, η μέση δόση ήταν ~2600 IU/ημέρα.)

Περιορισμοί

• Παρατηρητικός σχεδιασμός: μη τυχαιοποιημένος· δεν μπορούν να αποκλειστούν κρυφές διαφορές μεταξύ ομάδων και «συνήθειες» (διατροφή, δραστηριότητα).
• Απλές μετρήσεις MR: Χρησιμοποιούνται δισδιάστατοι δείκτες (FH, CC, TV και δείκτες), αντί για αυτοματοποιημένη τρισδιάστατη τμηματοποίηση - αυτό καθιστά την παρακολούθηση φθηνότερη, αλλά είναι πιο πρόχειρη όσον αφορά τις τοπικές αλλαγές.
• Αποβολή με την πάροδο του χρόνου: ορισμένοι συμμετέχοντες εγκατέλειψαν το πρόγραμμα κατά 36-48 μήνες. Οι συγγραφείς το έλαβαν αυτό υπόψη στατιστικά, αλλά είναι πιθανή η υπολειμματική μεροληψία.

Πού να κοιτάξετε στη συνέχεια

• τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCTs) που εστιάζουν στην ατροφία: Εάν επιβεβαιωθεί το δομικό όφελος, οι δοκιμές με τρισδιάστατη αξιολόγηση του όγκου της φαιάς/λευκής ουσίας, του πάχους του φλοιού και των γνωστικών αποτελεσμάτων είναι λογικές.
• Εξατομίκευση δόσης: ελέγξτε εάν ένα εύρος-στόχος 25(OH)D (π.χ. 30-50 ng/mL) παρέχει τη βέλτιστη ισορροπία οφέλους/ασφάλειας σε διαφορετικούς φαινοτύπους MS και DMTs.
• Ο ρόλος του ήλιου και της συμπεριφοράς: Οι αντικειμενικές μετρήσεις (αισθητήρες φωτός/δραστηριότητας) θα σας βοηθήσουν να κατανοήσετε ποιος κερδίζει περισσότερο - και γιατί.

Σύναψη

Στην πραγματική κλινική πράξη, η βιταμίνη D φαίνεται να είναι περισσότερο ένας παράγοντας υποστήριξης «δομής» παρά ένας παράγοντας «αντι-υποτροπής»: σχετίζεται με βραδύτερη ατροφία του εγκεφάλου, αλλά δεν αλλάζει τους κλασικούς δείκτες δραστηριότητας της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Διατηρήστε τα επίπεδα 25(OH)D σας κάνοντας εξετάσεις, χωρίς να διακόψετε ή να αλλάξετε την αρχική σας θεραπεία - και συζητήστε τη δόση με τον νευρολόγο σας.

Πηγή: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. Does Vitamin D Supplementation Slow Brain Volume Loss in Multiple Sclerosis; Μια 4ετής μελέτη παρατήρησης. Θρεπτικά συστατικά. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271