Βιταμίνη D και Καρκίνος: Γιατί να διατηρείται η 25(OH)D πάνω από 40 ng/mL

Μια μεγάλη συστηματική ανασκόπηση έχει δημοσιευτεί στο Nutrients, το οποίο συγκεντρώνει δεκάδες επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες σχετικά με τη σχέση μεταξύ της βιταμίνης D και των αποτελεσμάτων του καρκίνου. Ο συγγραφέας καταλήγει σε ένα αιχμηρό αλλά καλά αιτιολογημένο συμπέρασμα: για την πρόληψη του καρκίνου, δεν είναι σημαντικό το «γεγονός της χορήγησης συμπληρωμάτων», αλλά το επιτευχθέν επίπεδο 25(OH)D στο αίμα, και το «όριο αποτελεσματικότητας» είναι πάνω από 40 ng/ml (100 nmol/l). Σύμφωνα με την ανασκόπηση, ακριβώς αυτά και υψηλότερα επίπεδα σχετίζονται με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης ορισμένων όγκων και, ιδιαίτερα, με μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο. Αντίθετα, πολλές «αρνητικές» mega-RCT απλώς δεν αύξησαν το επίπεδο 25(OH)D αρκετά υψηλά ή δεν στρατολόγησαν συμμετέχοντες που είχαν ήδη «τραφεί» με τη βιταμίνη, και ως εκ τούτου δεν βρήκαν επίδραση στα πρωτεύοντα τελικά σημεία.

Φόντο

Η βιταμίνη D θεωρείται εδώ και καιρό όχι μόνο ως θρεπτικό συστατικό των «οστών»: η ενεργή της μορφή (καλσιτριόλη) μέσω του υποδοχέα VDR επηρεάζει τον πολλαπλασιασμό, την απόπτωση, την επιδιόρθωση του DNA και τη φλεγμονή - διαδικασίες που σχετίζονται άμεσα με την καρκινογένεση και την επιβίωση από καρκίνο. Ο βασικός κλινικός δείκτης κατάστασης είναι η 25(OH)D στο αίμα. Τα χαμηλά επίπεδα είναι συνηθισμένα σε όλο τον κόσμο: σύμφωνα με μια μετα-αξιολόγηση για την περίοδο 2000-2022, το ποσοστό των ατόμων με 25(OH)D <30 nmol/L (12 ng/mL) φτάνει το ~16% παγκοσμίως, και με <50 nmol/L (20 ng/mL) - έως και 24-40% στη Βόρεια Αμερική και την Ευρώπη.

Οι κανονιστικές τιμές «ορίου» έχουν παραδοσιακά καθοριστεί με βάση τις παραμέτρους υγείας των οστών: η έκθεση IOM/NAM (2011) συνέδεσε την πρόσληψη-στόχο των 600-800 IU/ημέρα με την επίτευξη ≥20 ng/mL (50 nmol/L) 25(OH)D στο μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού. το ανεκτό ανώτερο επίπεδο πρόσληψης (UL) ορίστηκε στις 4000 IU/ημέρα σε εφήβους και ενήλικες. Η ευρωπαϊκή ρυθμιστική αρχή EFSA επιβεβαιώνει την UL στα 100 μg/ημέρα (≈4000 IU) για εφήβους και ενήλικες. Το 2024, η Ενδοκρινολογική Εταιρεία ενημέρωσε τις συστάσεις της για την προφυλακτική χρήση βιταμίνης D: για υγιείς ενήλικες έως 75 ετών - τήρηση των συνιστώμενων ημερήσιων δόσεων, δεν ενδείκνυται ο τακτικός έλεγχος της 25(OH)D και η έμφαση έχει μετατοπιστεί στις ομάδες κινδύνου.

Επιδημιολογικά, τα υψηλότερα επίπεδα 25(OH)D έχουν επανειλημμένα συσχετιστεί με χαμηλότερους κινδύνους εμφάνισης ορισμένων όγκων και ιδιαίτερα με μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο, κάτι που είναι βιολογικά εύλογο στο πλαίσιο των αντιφλεγμονωδών και αντιπολλαπλασιαστικών επιδράσεων της σηματοδότησης D. Ωστόσο, οι μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες δοκιμές με «σταθερή δόση» συχνά έδωσαν μηδενικό αποτέλεσμα για την πρωτογενή πρόληψη: στη μελέτη VITAL (2000 IU/ημέρα) δεν υπήρξε μείωση στη συνολική συχνότητα εμφάνισης καρκίνου. Η αυστραλιανή μελέτη D-Health με δόσεις bolus των 60.000 IU/μήνα επίσης δεν έδειξε πρόληψη του καρκίνου (και θνησιμότητα - στην κύρια ανάλυση). Ταυτόχρονα, οι μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι η ημερήσια πρόσληψη (σε αντίθεση με τις σπάνιες δόσεις bolus) σχετίζεται με μείωση ~12% στη θνησιμότητα από καρκίνο - δηλαδή, το σχήμα και το επιτευχθέν επίπεδο μπορεί να είναι πιο κρίσιμα από την ίδια την «ονομαστική δόση».

Σε αυτό το πλαίσιο, εμφανίζονται τα επιχειρήματα της νέας συστηματικής ανασκόπησης στο Nutrients: ο συγγραφέας υποστηρίζει ότι το «σημείο συμφόρησης» πολλών αρνητικών τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών ήταν ακριβώς η αδυναμία επίτευξης επαρκών επιπέδων 25(OH)D (ή η συμπερίληψη συμμετεχόντων που είχαν ήδη «τραφεί» με τη βιταμίνη), ενώ οι προστατευτικοί συσχετισμοί γίνονται σταθεροί σε ≥40 ng/ml και άνω. Η έμφαση προτείνεται να μετατοπιστεί από το «πόσες IU συνταγογραφήθηκαν» στο «ποιο επίπεδο 25(OH)D επιτεύχθηκε και διατηρήθηκε στην πραγματικότητα». Αυτό συμπίπτει με τη γενική τάση στη βιβλιογραφία - απομάκρυνση από τη δοσοκεντρική λογική προς τη στόχευση βιοδεικτών, λαμβάνοντας υπόψη τη διάρκεια και το σχήμα χορήγησης.

Στην πράξη, αυτό θέτει το πλαίσιο για περαιτέρω μελέτες: εάν εξετάζουμε την επίδραση της βιταμίνης D στη συχνότητα εμφάνισης καρκίνου και ιδιαίτερα στη θνησιμότητα, ο σχεδιασμός θα πρέπει να διασφαλίζει ότι οι συμμετέχοντες βρίσκονται εντός του καθορισμένου διαδρόμου 25(OH)D (τουλάχιστον ≥40 ng/mL), η ασφάλεια παρακολουθείται εντός του καθιερωμένου UL, προτιμώνται τα ημερήσια σχήματα και η περίοδος παρατήρησης είναι επαρκής. Διαφορετικά, διατρέχουμε και πάλι τον κίνδυνο να μετρήσουμε όχι την επίδραση του θρεπτικού συστατικού, αλλά την επίδραση μιας παρέμβασης με «υποδοσολογία».

Τι ακριβώς ισχυρίζεται η κριτική;

Ο συγγραφέας εξέτασε συστηματικά το PRISMA/PICOS και συγκέντρωσε μελέτες που συνέκριναν τα επίπεδα 25(OH)D, την πρόσληψη D₃/καλσιφεδιόλης, την έκθεση στον ήλιο και τα αποτελέσματα του καρκίνου (επίπτωση, μετάσταση, θνησιμότητα). Ως αποτέλεσμα, διατυπώνει αρκετές «αυστηρές» θέσεις:

• Η σχέση «όσο υψηλότερη είναι η 25(OH)D, τόσο χαμηλότερος είναι ο κίνδυνος» παρατηρείται για μια ολόκληρη λίστα όγκων: κολοορθικό, στομάχι, μαστικό και ενδομήτριο, ουροδόχος κύστη, οισοφάγος, χοληδόχος κύστη, ωοθήκες, πάγκρεας, νεφρό, αιδοίο, καθώς και λεμφώματα (Hodgkin και μη-Hodgkin). Αυτή είναι ιδιαίτερα σταθερή για τη θνησιμότητα (ένα σαφές καταληκτικό σημείο), ελαφρώς ασθενέστερη - για τη συχνότητα εμφάνισης.
• Κατώφλι: επίπεδα γύρω στα 20 ng/ml είναι επαρκή για τα οστά, αλλά για την πρόληψη του καρκίνου απαιτούνται ≥40 ng/ml και συχνά 50-80 ng/ml. Κάτω από το όριο, το αποτέλεσμα απλώς «δεν είναι ορατό».
• Γιατί οι «μεγα-τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές» είναι συχνά αρνητικές: συχνά στρατολογούν συμμετέχοντες χωρίς ανεπάρκεια βιταμίνης D στην αρχή, χορηγούν χαμηλές δόσεις ή/και σπάνια, δεν παρακολουθούν τον ασθενή για μεγάλα χρονικά διαστήματα και δεν παρακολουθούν εάν ο συμμετέχων έχει φτάσει στη θεραπευτική ζώνη των 25(OH)D. Αυτός ο σχεδιασμός «εγγυάται» ότι δεν θα υπάρξει διαφορά στο τέλος.

Τώρα, ας περάσουμε στις πρακτικές λεπτομέρειες που αφορούν τόσο τον κλινικό ιατρό όσο και τον αναγνώστη. Η ανασκόπηση περιέχει αρκετές λεπτομέρειες για να «υπολογίσει» την πορεία προς τα επιθυμητά επίπεδα, αλλά οι επιφυλάξεις σχετικά με την ασφάλεια και την εξατομίκευση είναι σημαντικές.

Αριθμοί και σημεία αναφοράς από την εργασία

• Επίπεδα-στόχοι: ελάχιστο ≥40 ng/ml, βέλτιστο 50-80 ng/ml για τη μείωση του κινδύνου καρκίνου και της θνησιμότητας.
• Δόσεις συντήρησης (εάν υπάρχει λίγος ήλιος): για τα περισσότερα μη παχύσαρκα άτομα - ≈5000-6000 IU D₃/ημέρα, το «ασφαλές ανώτερο όριο» για μακροχρόνια χρήση είναι 10.000-15.000 IU/ημέρα (σύμφωνα με τον συγγραφέα της ανασκόπησης). Στην παχυσαρκία, οι απαιτήσεις μπορεί να είναι 3-4 φορές υψηλότερες λόγω της κατανομής της βιταμίνης στον λιπώδη ιστό. Η παρακολούθηση της 25(OH)D και του ασβεστίου είναι υποχρεωτική.
• Ηλιακή συμβολή: Με επαρκή έκθεση στην UVB, τα επιθυμητά επίπεδα είναι ευκολότερο να διατηρηθούν. Σε ορισμένα σημεία, ο συγγραφέας συζητά ακόμη και την οικονομική επίδραση της αύξησης του πληθυσμού 25(OH)D (μειωμένο βάρος χρόνιων ασθενειών).
• Ασβέστιο + D: τα δεδομένα είναι ανάμεικτα. Σε ορισμένες ομάδες που επικεντρώθηκαν στην επίτευξη 25(OH)D σε γυναίκες, ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού ήταν χαμηλότερος στα ≥60 ng/mL, ενώ οι δοσοκεντρικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT) «δεν παρουσίασαν καμία επίδραση».
• Τοξικότητα: σπάνια· σχετίζεται κυρίως με πολλαπλή υπερδοσολογία (δεκάδες χιλιάδες IU/ημέρα για μεγάλα χρονικά διαστήματα) ή σφάλματα· ο συγγραφέας δίνει έμφαση στην ασφάλεια των υποδεικνυόμενων εύρων υπό εργαστηριακό έλεγχο.

Όπου λειτουργεί η βιολογία

• Η βιταμίνη D δρα όχι μόνο μέσω γονιδιωματικών μηχανισμών (VDR/καλσιτριόλη), αλλά και μέσω μεμβρανικών, αυτοκρινών και παρακρινών οδών, ρυθμίζοντας τη φλεγμονή, την ανοσολογική απόκριση, την επιδιόρθωση του DNA - όλα όσα σχετίζονται άμεσα με την καρκινογένεση, την εξέλιξη και τη μετάσταση.
• Στην επιδημιολογία, το πιο σταθερό σήμα είναι η θνησιμότητα (μια αυστηρή μέτρηση), ενώ η νοσηρότητα είναι ευαίσθητη στον έλεγχο και την πρόσβαση σε ιατρική περίθαλψη, γεγονός που θολώνει την εικόνα.

Γιατί τα συμπεράσματα της αξιολόγησης ακούγονται σκληρά - και πού να βρεθεί η ισορροπία

Ο συγγραφέας επικρίνει άμεσα τη μεταφορά της φαρμακευτικής λογικής στα θρεπτικά συστατικά: «δεν υπάρχει κάτι τέτοιο όπως ένα πραγματικό εικονικό φάρμακο» (κανείς δεν έχει ακυρώσει το ηλιακό φως και τα συμπληρώματα OTC) και η σωστή μονάδα μέτρησης δεν είναι τα mg D₃ στην ετικέτα, αλλά η επιτευχθείσα 25(OH)D. Εξ ου και η πρόταση: είτε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (RCT), αλλά με την επίτευξη των επιπέδων-στόχου στους συμμετέχοντες, είτε μεγάλες οικολογικές/πληθυσμιακές μελέτες, όπου αναλύονται τα ίδια τα επίπεδα 25(OH)D και όχι η «συνταγογραφούμενη δόση».

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι πρόκειται για μια συστηματική ανασκόπηση από έναν συγγραφέα, χωρίς τη δική της μετα-αναλυτική ομάδα επιδράσεων, και η θέση της είναι αυστηρότερη από τις περισσότερες κλινικές συστάσεις, όπου τα επίπεδα-στόχοι είναι συνήθως 30-50 ng/ml και πιο μέτριες δόσεις. Για την πράξη, αυτό σημαίνει εξατομίκευση και έλεγχο, και όχι «10.000 IU για όλους επειγόντως».

Τι σημαίνουν όλα αυτά για τον αναγνώστη (και τον γιατρό);

• Το θέμα είναι στις μετρήσεις: αν συζητάτε για τη βιταμίνη D για τη μακροπρόθεσμη πρόληψη του καρκίνου, επικεντρωθείτε στην εξέταση αίματος και την τάση της 25(OH)D, όχι στην «καθολική δόση». Ο στόχος είναι τουλάχιστον ≥40 ng/mL, αλλά η πορεία προς αυτόν τον στόχο είναι διαφορετική για τον καθένα.
• Ήλιος + διατροφή + συμπληρώματα: η ασφαλής έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία UVB, η βιταμίνη D₃ και, όπου ενδείκνυται, τα εμπλουτισμένα τρόφιμα αποτελούν συμβατή στρατηγική. Υψηλές δόσεις μόνο με παρακολούθηση (ασβέστιο, κρεατινίνη, 25(OH)D).
• Όχι «αντί», αλλά «μαζί»: η βιταμίνη D δεν είναι αντικαρκινικό χάπι, αλλά ένας από τους παράγοντες πολυπαραγοντικής πρόληψης (έλεγχος, βάρος, δραστηριότητα, ύπνος, διακοπή καπνού/υπερβολικής κατανάλωσης αλκοόλ κ.λπ.). Η ανασκόπηση απλώς υποστηρίζει ότι το επίπεδο της βιταμίνης D έχει σημασία και δεν πρέπει να υποτιμάται.

Περιορισμοί και αντιπαραθέσεις

• Τα δεδομένα παρατήρησης υπόκεινται σε σύγχυση: η χαμηλή 25(OH)D συχνά συνυπάρχει με καθιστικό τρόπο ζωής, παχυσαρκία και διατροφή «χαμηλής ποιότητας» - τα οποία από μόνα τους αυξάνουν τον κίνδυνο καρκίνου.
• Οι μεγάλες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές (Mega-RCTs) όπως η VITAL δεν έχουν δείξει κανένα όφελος στην πρωτογενή πρόληψη του καρκίνου, αν και με τα ελαττώματα σχεδιασμού που περιγράφονται. Αυτά τα αποτελέσματα δεν μπορούν να αγνοηθούν. Η ισορροπία των στοιχείων μετατοπίζεται υπέρ της θνησιμότητας και των δευτερογενών αποτελεσμάτων.
• Δόσεις «υψηλότερες από το συνηθισμένο» και επίπεδα-στόχοι 50-80 ng/ml είναι η θέση της ανασκόπησης, πιο επιθετική από εκείνη ορισμένων εταιρειών· η χρήση του χωρίς έλεγχο είναι επικίνδυνη.

Περίληψη

Η ανασκόπηση επιστρέφει δυναμικά τη συζήτηση στα επίπεδα 25(OH)D ως θεραπευτικό στόχο. Εάν οι ισχυρισμοί της επιβεβαιωθούν σε σωστά σχεδιασμένες μελέτες (που φτάνουν τα ≥40 ng/mL και έχουν επαρκή διάρκεια), η βιταμίνη D μπορεί να αποκτήσει μια πιο σημαντική θέση στην πρόληψη του καρκίνου και στη μείωση της θνησιμότητας από καρκίνο - ως ένα φθηνό και κλιμακωτό εργαλείο δημόσιας υγείας. Μέχρι τότε, η ορθολογική φόρμουλα είναι μέτρηση, εξατομίκευση, παρακολούθηση.

Πηγή: Wimalawansa SJ Η επίδραση της βιταμίνης D στην εμφάνιση και τη θνησιμότητα του καρκίνου: Μια συστηματική ανασκόπηση. Nutrients 17(14):2333, 16 Ιουλίου 2025. Ανοικτή πρόσβαση. https://doi.org/10.3390/nu17142333