Σιδηροπενική αναιμία

Η σιδηροπενική αναιμία είναι η πιο συχνή αιτία αναιμίας και συνήθως οφείλεται σε απώλεια αίματος. Η σιδηροπενική αναιμία συνήθως έχει μη ειδικά συμπτώματα.

Τα ερυθρά αιμοσφαίρια τείνουν να είναι μικροκυτταρικά και υποχρωμικά, και τα αποθέματα σιδήρου είναι μειωμένα, όπως αντικατοπτρίζεται από τα χαμηλά επίπεδα φερριτίνης και σιδήρου στον ορό με υψηλά επίπεδα τρανσφερίνης στον ορό. Όταν διαγνωστεί σιδηροπενική αναιμία, θεωρείται δεδομένη η απώλεια αίματος. Η θεραπεία στοχεύει στην αποκατάσταση των αποθεμάτων σιδήρου και στη θεραπεία της απώλειας αίματος.

Ο σίδηρος στο σώμα κατανέμεται μέσω του ενεργού μεταβολισμού και της δεξαμενής αποθήκευσης. Τα συνολικά αποθέματα σιδήρου στο σώμα είναι περίπου 3,5 g σε υγιείς άνδρες και 2,5 g στις γυναίκες. Οι διαφορές σχετίζονται με το μέγεθος του σώματος, τα χαμηλότερα επίπεδα ανδρογόνων και τα ανεπαρκή αποθέματα σιδήρου στις γυναίκες λόγω απώλειας σιδήρου κατά την έμμηνο ρύση και την εγκυμοσύνη. Ο σίδηρος κατανέμεται στο ανθρώπινο σώμα ως εξής: αιμοσφαιρίνη - 2100 mg, μυοσφαιρίνη - 200 mg, ένζυμα ιστών (αίμης και μη αίμης) - 150 mg, σύστημα μεταφοράς σιδήρου - 3 mg. Τα αποθέματα σιδήρου βρίσκονται στα κύτταρα και στο πλάσμα ως φερριτίνη (700 mg) και στα κύτταρα ως αιμοσιδηρίνη (300 mg).

Η απορρόφηση σιδήρου λαμβάνει χώρα στο δωδεκαδάκτυλο και στην άνω νήστιδα. Η απορρόφηση σιδήρου καθορίζεται από τον τύπο του μορίου σιδήρου και τα συστατικά της τροφής που καταναλώνεται. Η απορρόφηση σιδήρου είναι καλύτερη όταν η τροφή περιέχει σίδηρο με τη μορφή αίμης (κρέατος). Ο μη αιμικός σίδηρος πρέπει να μειώσει την κατάσταση του σιδήρου και να απελευθερωθεί από τα συστατικά των τροφίμων μέσω των γαστρικών εκκρίσεων. Η απορρόφηση μη αιμικού σιδήρου μειώνεται από άλλα συστατικά των τροφίμων (π.χ. τανίνες τσαγιού, πίτουρο) και ορισμένα αντιβιοτικά (π.χ. τετρακυκλίνη). Το ασκορβικό οξύ είναι το μόνο συστατικό των φυσιολογικών τροφίμων που αυξάνει την απορρόφηση μη αιμικού σιδήρου.

Η μέση διατροφή περιέχει 6 mg στοιχειακού σιδήρου ανά kcal τροφής, γεγονός που διασφαλίζει επαρκή ομοιόσταση του σιδήρου. Από τα 15 mg σιδήρου που καταναλώνονται μέσω της διατροφής, μόνο 1 mg απορροφάται στους ενήλικες, το οποίο αντιστοιχεί περίπου στην ημερήσια απώλεια σιδήρου από την απολέπιση του δέρματος και των εντερικών κυττάρων. Στην ανεπάρκεια σιδήρου, η απορρόφηση αυξάνεται και, παρόλο που οι ακριβείς μηχανισμοί είναι άγνωστοι, η απορρόφηση αυξάνεται στα 6 mg την ημέρα μέχρι να αποκατασταθούν τα αποθέματα. Τα παιδιά έχουν υψηλότερες ανάγκες σε σίδηρο από τους ενήλικες και η απορρόφηση είναι υψηλότερη για να αντισταθμίσει αυτήν την απαίτηση.

Ο σίδηρος από τα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου μεταφέρεται στην τρανσφερίνη, μια πρωτεΐνη μεταφοράς σιδήρου που συντίθεται από το ήπαρ. Η τρανσφερίνη μπορεί να μεταφέρει σίδηρο από τα κύτταρα (έντερα, μακροφάγα) σε ειδικούς υποδοχείς σε ερυθροβλάστες, πλακουντιακά κύτταρα και ηπατικά κύτταρα. Για τη σύνθεση αίμης, η τρανσφερίνη μεταφέρει σίδηρο στα μιτοχόνδρια των ερυθροβλαστών, τα οποία ενσωματώνουν τον σίδηρο στην πρωτοπορφυρίνη, η οποία την μετατρέπει σε αίμη. Η τρανσφερίνη (ο χρόνος ημιζωής της στο πλάσμα του αίματος είναι 8 ημέρες) απελευθερώνεται στη συνέχεια για επαναχρησιμοποίηση. Η σύνθεση τρανσφερίνης αυξάνεται με την ανεπάρκεια σιδήρου, αλλά μειώνεται σε όλους τους τύπους χρόνιων παθήσεων.

Ο σίδηρος που δεν χρησιμοποιείται για την ερυθροποίηση μεταφέρεται από την τρανσφερίνη σε μια δεξαμενή αποθήκευσης, η οποία υπάρχει σε δύο μορφές. Η πιο σημαντική είναι η φερριτίνη (μια ετερογενής ομάδα πρωτεϊνών που περιβάλλουν έναν πυρήνα σιδήρου), η οποία είναι ένα διαλυτό και ενεργό κλάσμα που εντοπίζεται στο ήπαρ (στα ηπατοκύτταρα), τον μυελό των οστών, τον σπλήνα (στα μακροφάγα), τα ερυθροκύτταρα και το πλάσμα. Ο σίδηρος που αποθηκεύεται στη φερριτίνη είναι άμεσα διαθέσιμος για χρήση από τον οργανισμό. Η συγκέντρωση φερριτίνης στον ορό σχετίζεται με την αποθήκευσή της (1 ng/mL = 8 mg σιδήρου στη δεξαμενή αποθήκευσης). Η δεύτερη δεξαμενή αποθήκευσης σιδήρου στο σώμα είναι η αιμοσιδηρίνη, η οποία είναι σχετικά αδιάλυτη και συγκεντρώνεται κυρίως στο ήπαρ (στα κύτταρα Kupffer) και στον μυελό των οστών (στα μακροφάγα).

Επειδή η απορρόφηση σιδήρου είναι περιορισμένη, ο οργανισμός τον διατηρεί και τον επαναχρησιμοποιεί. Η τρανσφερίνη δεσμεύει και επαναχρησιμοποιεί τον διαθέσιμο σίδηρο από τα παλιά ερυθρά αιμοσφαίρια που φαγοκυττάρωνονται από τα μονοπύρηνα κύτταρα. Αυτός ο μηχανισμός παρέχει περίπου το 97% των ημερήσιων αναγκών σε σίδηρο (περίπου 25 mg σιδήρου). Με την ηλικία, η ποσότητα σιδήρου στο σώμα τείνει να αυξάνεται επειδή η αποβολή του επιβραδύνεται.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες της αναιμίας από έλλειψη σιδήρου

Επειδή ο σίδηρος απορροφάται ελάχιστα, οι περισσότεροι άνθρωποι απορροφούν μόνο όσο σίδηρο χρειάζεται για να καλύψουν τις ημερήσιες ανάγκες τους. Έτσι, ακόμη και μικρές απώλειες, αυξημένες ανάγκες ή μειωμένη πρόσληψη οδηγούν σε ανεπάρκεια σιδήρου.

Η απώλεια αίματος είναι η πιο συχνή αιτία ανεπάρκειας σιδήρου. Στους άνδρες, η πηγή της αιμορραγίας είναι συνήθως κρυφή και βρίσκεται συνήθως στο γαστρεντερικό σωλήνα. Στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, η πιο συχνή αιτία έλλειψης σιδήρου είναι η απώλεια αίματος από την περίοδο (κατά μέσο όρο 0,5 mg σιδήρου την ημέρα). Μια άλλη πιθανή αιτία απώλειας αίματος τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες είναι η χρόνια ενδοαγγειακή αιμόλυση, εάν η ποσότητα σιδήρου που απελευθερώνεται κατά την αιμόλυση υπερβαίνει την ικανότητα σύνδεσης της απτοσφαιρίνης. Η ανεπάρκεια βιταμίνης C μπορεί να συμβάλει στην αναιμία από ανεπάρκεια σιδήρου μέσω αυξημένης ευθραυστότητας των τριχοειδών αγγείων, αιμόλυσης και αιμορραγίας.

Οι αυξημένες ανάγκες σε σίδηρο μπορούν επίσης να συμβάλουν στην έλλειψη σιδήρου. Από την ηλικία των δύο ετών μέχρι την εφηβεία, η ταχεία ανάπτυξη του σώματος απαιτεί μεγάλη ποσότητα σιδήρου και ο σίδηρος που παρέχεται με την τροφή είναι συχνά ανεπαρκής. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η πρόσληψη σιδήρου του εμβρύου αυξάνει τις ανάγκες της μητέρας σε σίδηρο (κατά μέσο όρο, 0,5 έως 0,8 mg την ημέρα - βλ. επίσης «Αναιμία κατά την εγκυμοσύνη»), παρά την απουσία εμμήνου ρύσεως. Ο θηλασμός αυξάνει επίσης την ανάγκη για σίδηρο (κατά μέσο όρο, 0,4 mg την ημέρα).

Η μειωμένη απορρόφηση σιδήρου μπορεί να προκληθεί από γαστρεκτομή και σύνδρομο δυσαπορρόφησης στο ανώτερο λεπτό έντερο. Σπάνια, η απορρόφηση μειώνεται με την κατάποση μη εδώδιμων προϊόντων (άργιλος, άμυλο, πάγος).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα αναιμίας από έλλειψη σιδήρου

Η ανεπάρκεια εξελίσσεται σταδιακά. Στο πρώτο στάδιο, η κατανάλωση σιδήρου υπερβαίνει την πρόσληψη, προκαλώντας προοδευτική ανεπάρκεια των αποθεμάτων σιδήρου στον μυελό των οστών. Καθώς τα αποθέματα μειώνονται, η απορρόφηση σιδήρου από την τροφή αυξάνεται αντισταθμιστικά. Στη συνέχεια, καθώς αναπτύσσονται τα επόμενα στάδια, η ανεπάρκεια είναι τόσο έντονη που διαταράσσεται η σύνθεση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Τελικά, αναπτύσσεται αναιμία με τα συμπτώματα και τα σημάδια της.

Η έλλειψη σιδήρου, εάν είναι σοβαρή και παρατεταμένη, μπορεί να προκαλέσει δυσλειτουργία των κυτταρικών ενζύμων που περιέχουν σίδηρο. Αυτή η δυσλειτουργία μπορεί να συμβάλει σε αδυναμία και απώλεια ζωτικότητας ανεξάρτητα από την ίδια την αναιμία.

Εκτός από τις συνήθεις εκδηλώσεις αναιμίας, η σοβαρή έλλειψη σιδήρου μπορεί να προκαλέσει ορισμένα ασυνήθιστα συμπτώματα. Οι ασθενείς μπορεί να έχουν έντονη επιθυμία για μη βρώσιμα αντικείμενα (π.χ. πάγο, χώμα, μπογιά). Άλλα συμπτώματα σοβαρής έλλειψης σιδήρου περιλαμβάνουν γλωσσίτιδα, χειλώση, κοίλα νύχια (κοιλονυχία) και, σπάνια, δυσφαγία λόγω κρικοοισοφαγικής μεμβράνης.

Διάγνωση αναιμίας από ανεπάρκεια σιδήρου

Η σιδηροπενική αναιμία είναι ύποπτη σε ασθενείς με χρόνια απώλεια αίματος ή μικροκυτταρική αναιμία, ειδικά εάν υπάρχει διαταραγμένη όρεξη. Σε αυτούς τους ασθενείς, θα πρέπει να διενεργείται πλήρης αιμοληψία, να προσδιορίζεται ο σίδηρος ορού, η ικανότητα δέσμευσης σιδήρου και η φερριτίνη ορού.

Ο σίδηρος και η ικανότητα δέσμευσης σιδήρου (ή τρανσφερίνη) συνήθως μετρώνται μαζί, επειδή η σχέση τους είναι σημαντική. Υπάρχουν διάφορες εξετάσεις, με το φυσιολογικό εύρος να εξαρτάται από τη δοκιμασία που χρησιμοποιείται. Συνήθως, ο φυσιολογικός σίδηρος ορού είναι 75 έως 150 mcg/dL (13 έως 27 μmol/L) στους άνδρες και 60 έως 140 mcg/dL (11 έως 25 μmol/L) στις γυναίκες. Η συνολική ικανότητα δέσμευσης σιδήρου είναι 250 έως 450 mcg/dL (45 έως 81 μmol/L). Οι συγκεντρώσεις σιδήρου ορού είναι χαμηλές στην ανεπάρκεια σιδήρου και σε πολλές χρόνιες ασθένειες και υψηλές σε αιμολυτικές ασθένειες και σύνδρομα υπερφόρτωσης σιδήρου. Οι ασθενείς που λαμβάνουν σίδηρο από το στόμα μπορεί να έχουν φυσιολογικές τιμές σιδήρου ορού παρά την ανεπάρκεια σιδήρου, οπότε η πρόσληψη σιδήρου θα πρέπει να διακοπεί για 24 έως 48 ώρες για αξιολόγηση. Η ικανότητα δέσμευσης σιδήρου αυξάνεται με την ανεπάρκεια σιδήρου.

Η συγκέντρωση φερριτίνης στον ορό σχετίζεται στενά με τα συνολικά αποθέματα σιδήρου. Το φυσιολογικό εύρος στα περισσότερα εργαστήρια είναι 30 έως 300 ng/mL, με μέσο όρο 88 ng/mL στους άνδρες και 49 ng/mL στις γυναίκες. Χαμηλές συγκεντρώσεις (< 12 ng/mL) είναι ειδικές για την ανεπάρκεια σιδήρου. Ωστόσο, τα επίπεδα φερριτίνης μπορεί να αυξηθούν με ηπατική βλάβη (π.χ. ηπατίτιδα) και ορισμένους όγκους (ειδικά οξεία λευχαιμία, λέμφωμα Hodgkin και γαστρεντερικούς όγκους).

Ο υποδοχέας τρανσφερίνης στον ορό αντανακλά την ποσότητα των προδρόμων ερυθροκυττάρων που είναι ικανά για ενεργό πολλαπλασιασμό. Ο δείκτης είναι ευαίσθητος και ειδικός. Το φυσιολογικό εύρος είναι 3,0-8,5 μg/ml. Ο δείκτης αυξάνεται στα πρώιμα στάδια της ανεπάρκειας σιδήρου και με αυξημένη ερυθροποίηση.

Το πιο ευαίσθητο και ειδικό κριτήριο για την ερυθροποίηση με ανεπάρκεια σιδήρου είναι η απουσία αποθεμάτων σιδήρου στον μυελό των οστών, αν και η παρακέντηση μυελού των οστών σπάνια πραγματοποιείται για τον σκοπό αυτό.

Η σιδηροπενική αναιμία πρέπει να διαφοροποιείται από άλλες μικροκυτταρικές αναιμίες.

Εάν οι εξετάσεις που πραγματοποιήθηκαν αποκλείσουν την ανεπάρκεια σιδήρου σε έναν ασθενή με μικροκυτταρική αναιμία, λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα αναιμίας χρόνιας νόσου, δομικών ανωμαλιών της αιμοσφαιρίνης και κληρονομικής μεμβρανοπάθειας των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Τα κλινικά χαρακτηριστικά, οι εξετάσεις αιμοσφαιρίνης (π.χ. ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης και HbA2) και οι γενετικές εξετάσεις (π.χ. α-θαλασσαιμία) μπορούν να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση αυτών των παθολογιών.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις βοηθούν στον προσδιορισμό του σταδίου της σιδηροπενικής αναιμίας. Το στάδιο 1 χαρακτηρίζεται από μειωμένα αποθέματα σιδήρου στον μυελό των οστών. Η αιμοσφαιρίνη και ο σίδηρος ορού παραμένουν φυσιολογικά, αλλά η συγκέντρωση φερριτίνης ορού μειώνεται κατά λιγότερο από 20 ng/mL. Η αντισταθμιστική αύξηση στην απορρόφηση σιδήρου προκαλεί αύξηση της ικανότητας δέσμευσης σιδήρου (επίπεδο τρανσφερίνης). Το στάδιο 2 χαρακτηρίζεται από μειωμένη ερυθροποίηση. Αν και το επίπεδο τρανσφερίνης αυξάνεται, η συγκέντρωση σιδήρου ορού και ο κορεσμός τρανσφερίνης μειώνονται. Η ερυθροποίηση διαταράσσεται όταν ο σίδηρος ορού μειώνεται κατά λιγότερο από 50 μg/dL (< 9 μmol/L) και ο κορεσμός τρανσφερίνης κατά λιγότερο από 16%. Η συγκέντρωση υποδοχέα φερριτίνης ορού αυξάνεται (> 8,5 mg/L). Το στάδιο 3 χαρακτηρίζεται από αναιμία με φυσιολογικό αριθμό ερυθρών αιμοσφαιρίων και δείκτες ερυθρών αιμοσφαιρίων. Το στάδιο 4 χαρακτηρίζεται από υποχρωμία και μικροκυττάρωση. Στο στάδιο 5, η έλλειψη σιδήρου εκδηλώνεται μέσω αλλαγών στο επίπεδο των ιστών, οι οποίες εκδηλώνονται με αντίστοιχα συμπτώματα και παράπονα.

Η διάγνωση της σιδηροπενικής αναιμίας απαιτεί τον εντοπισμό της πηγής αιμορραγίας. Οι ασθενείς με εμφανή πηγή απώλειας αίματος (π.χ. γυναίκες με μηνορραγία) συνήθως δεν χρειάζονται περαιτέρω εξέταση. Σε άνδρες και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, ελλείψει εμφανών σημείων αιμορραγίας, είναι απαραίτητο να εξεταστεί πρώτα ο γαστρεντερικός σωλήνας, καθώς η αναιμία μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση ενός κρυμμένου κακοήθους νεοπλάσματος σε αυτήν την εντόπιση. Σε σπάνιες περιπτώσεις, οι ασθενείς υποτιμούν τη σημασία της χρόνιας ρινικής ή ουρογεννητικής αιμορραγίας, η οποία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν τα αποτελέσματα της γαστρεντερικής εξέτασης είναι φυσιολογικά.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία της σιδηροπενικής αναιμίας

Η θεραπεία με σίδηρο χωρίς να προσδιοριστεί η αιτία της αναιμίας είναι κακή πρακτική· η αναζήτηση της πηγής της απώλειας αίματος είναι απαραίτητη ακόμη και σε ήπια αναιμία.

Τα σκευάσματα σιδήρου χρησιμοποιούνται με τη μορφή διαφόρων αλάτων δισθενούς σιδήρου (θειικός σίδηρος, γλυκονικός, φουμαρικός) ή τρισθενούς σακχαρίτη σιδήρου από το στόμα 30 λεπτά πριν από τα γεύματα (η τροφή και τα αντιόξινα μειώνουν την απορρόφηση σιδήρου). Μια τυπική αρχική δόση είναι 60 mg στοιχειακού σιδήρου (π.χ., 325 mg θειικού σιδήρου) 1-2 φορές την ημέρα. Οι υψηλότερες δόσεις δεν απορροφώνται, αλλά μπορεί να προκαλέσουν παρενέργειες, συχνότερα δυσκοιλιότητα. Το ασκορβικό οξύ με τη μορφή δισκίων (500 mg) ή χυμού πορτοκαλιού όταν λαμβάνεται με σίδηρο αυξάνει την απορρόφησή του χωρίς παρενέργειες για το στομάχι. Ο παρεντερικός σίδηρος έχει την ίδια θεραπευτική αποτελεσματικότητα με τα από του στόματος σκευάσματα, αλλά μπορεί να έχει παρενέργειες όπως αναφυλακτικό σοκ, ορονοσία, θρομβοφλεβίτιδα, πόνο. Είναι εφεδρικά φάρμακα για ασθενείς που δεν μπορούν να ανεχθούν ή δεν λαμβάνουν σίδηρο από το στόμα ή για ασθενείς που χάνουν μεγάλες ποσότητες αίματος λόγω αγγειακής νόσου, ιδιαίτερα τριχοειδικών διαταραχών (π.χ. συγγενής αιμορραγική τελαγγειεκτασία). Η δόση του παρεντερικού σιδήρου καθορίζεται από αιματολόγο. Η από του στόματος ή παρεντερική θεραπεία σιδήρου θα πρέπει να συνεχίζεται για 6 μήνες ή περισσότερο μετά την επιστροφή των επιπέδων αιμοσφαιρίνης στο φυσιολογικό, ώστε να αναπληρωθούν τα αποθέματα σιδήρου.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αξιολογείται με μια σειρά μετρήσεων αιμοσφαιρίνης μέχρι να επιτευχθεί ομαλοποίηση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η αύξηση της αιμοσφαιρίνης κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων είναι ασήμαντη, στη συνέχεια η αύξησή της εμφανίζεται από 0,7 έως 1 g την εβδομάδα μέχρι την ομαλοποίηση. Η αναιμία θα πρέπει να ομαλοποιηθεί εντός 2 μηνών. Η ανεπαρκής ανταπόκριση στη θεραπεία υποδηλώνει συνεχιζόμενη αιμορραγία, την παρουσία μολυσματικής διαδικασίας ή όγκου, ανεπαρκή πρόσληψη σιδήρου ή πολύ σπάνια δυσαπορρόφηση κατά τη λήψη σιδήρου από το στόμα.