Υπεζωκοτική συλλογή

Η πλευριτική συλλογή είναι η συσσώρευση υγρού στην πλευριτική κοιλότητα. Οι συλλογές μπορεί να έχουν ποικίλες αιτίες, επομένως συνήθως ταξινομούνται ως διιδρώματα ή εξιδρώματα. Αναγνωρίζονται με κλινική εξέταση και ακτινογραφία θώρακος. Η θωρακοκέντηση ακολουθούμενη από εξέταση του πλευριτικού υγρού μπορεί συχνά να εντοπίσει την αιτία της συλλογής. Τα ασυμπτωματικά διιδρώματα δεν απαιτούν θεραπεία. Αντίθετα, τα συμπτωματικά διιδρώματα και σχεδόν όλα τα εξιδρώματα απαιτούν θωρακοκέντηση, παροχέτευση, πλευροδεσία ή/και πλευρεκτομή.

Κανονικά, 10 έως 20 ml πλευριτικού υγρού, παρόμοιας σύνθεσης με το πλάσμα αίματος αλλά με χαμηλότερη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη (< 1,5 g/dl), κατανέμονται αραιά μεταξύ του σπλαχνικού και του βρεγματικού υπεζωκότα. Αυτό είναι απαραίτητο για να διευκολυνθούν οι κινήσεις μεταξύ του πνεύμονα και του θωρακικού τοιχώματος. Το υγρό εισέρχεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα από τα τριχοειδή αγγεία του βρεγματικού υπεζωκότα και απομακρύνεται στα λεμφικά αγγεία του υπεζωκότα. Η συσσώρευση πλευριτικού υγρού συμβαίνει όταν εισέρχεται σημαντικά στην υπεζωκοτική κοιλότητα ή απομακρύνεται από εκεί πολύ αργά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με αρκετές μελέτες, η πλευριτική συλλογή διαγιγνώσκεται σε περισσότερο από το 20% των ασθενών στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Η πλευριτική συλλογή σπάνια αποτελεί ανεξάρτητο λόγο νοσηλείας ασθενών στη μονάδα εντατικής θεραπείας (εκτός από περιπτώσεις μαζικής πλευριτικής συλλογής με σοβαρή δύσπνοια). Η πάθηση αυτή αναπτύσσεται ως επιπλοκή διαφόρων ασθενειών. Έτσι, η πλευριτική συλλογή καταγράφεται στο 40-60% των περιπτώσεων με πνευμονία, στο 40% με πνευμονική εμβολή και στο 50% με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Η πλευριτική συλλογή εντοπίζεται επίσης στο 7-27% των ασθενών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και νοσηλεύονται στο νοσοκομείο.

Η πλευριτική συλλογή μπορεί να προκληθεί από διάφορους μηχανισμούς, όπως η αυξημένη πλευριτική διαπερατότητα, η αυξημένη πνευμονική τριχοειδική πίεση, η μειωμένη αρνητική ενδοπλευρική πίεση, η μειωμένη ογκοτική πίεση του πλάσματος και η απόφραξη των λεμφικών οδών αποστράγγισης.

Κανονικά, η υπεζωκοτική κοιλότητα δεν περιέχει περισσότερα από 30 ml υγρού και η συνολική παραγωγή υγρού είναι περίπου 0,3 ml/kg ανά ημέρα. Η εμφάνιση πλευριτικής συλλογής υποδηλώνει την παρουσία σοβαρής εξωπνευμονικής παθολογίας ή πνευμονικής παθολογίας. Υπό κανονικές συνθήκες, το σύστημα αποστράγγισης των υπεζωκοτικών κοιλοτήτων μπορεί να αντιμετωπίσει μια περισσότερο από 20 φορές αυξημένη (περίπου 700 ml) εισροή υγρού στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Δεδομένου ότι η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα ασθενειών, ο γιατρός πρέπει να διασφαλίσει μια συστηματική προσέγγιση στην εξέταση ενός τέτοιου ασθενούς για να θέσει τη σωστή διάγνωση στον συντομότερο δυνατό χρόνο, πραγματοποιώντας έναν ελάχιστο αριθμό επεμβατικών μελετών.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Τι προκαλεί την πλευριτική συλλογή;

Οι πλευριτικές συλλογές έχουν πολλές αιτίες και συνήθως ταξινομούνται ως διιδρώματα ή εξιδρώματα με βάση τα εργαστηριακά τους ευρήματα. Ένα διιδρώμα μπορεί συνήθως να αντιμετωπιστεί χωρίς περαιτέρω διερεύνηση, ενώ η αιτία ενός εξιδρώματος απαιτεί διευκρίνιση. Οι αμφοτερόπλευρες συλλογές συνήθως έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά.

Αιτίες πλευριτικής συλλογής

Αιτιολογικό	Σχόλια
Συγκοπή	Αμφοτερόπλευρη (81%), δεξιόπλευρη (12%), αριστερόπλευρη (7%). Η ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας αυξάνει την ενδιάμεση πίεση, οδηγώντας σε διίδρωση υγρού και πλευριτική συλλογή.
Κίρρωση του ήπατος με ασκίτη (ηπατικός υδροθώρακας)	Δεξιά (70%), αριστερή (15%), αμφοτερόπλευρη (15%). Το ασκιτικό υγρό μεταναστεύει στην υπεζωκοτική κοιλότητα μέσω διαφραγματικών ελλειμμάτων. Εμφανίζεται σε περίπου 5% των ασθενών με κλινικά εμφανή ασκίτη.
Νέφρωση	Όχι συχνές. Αμφοτερόπλευρες σε >90% των περιπτώσεων. Η μειωμένη ενδοαγγειακή ογκοτική πίεση προκαλεί διίδρωση στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Συνοδεύεται από οίδημα ή ανασάρκωμα σε άλλες περιοχές.
Υδρονέφρωση	Συνήθως αμφοτερόπλευρη, συχνά υποπνευμονική. Η μειωμένη ενδοαγγειακή ογκοτική πίεση σε συνδυασμό με υπερογκαιμία οδηγεί σε διίδρωση στην υπεζωκοτική κοιλότητα.
Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας	Τα ούρα εξαπλώνονται οπισθοπεριτοναϊκά στην υπεζωκοτική κοιλότητα, με αποτέλεσμα τον ουροθώρακα.
Συμπιεστική περικαρδίτιδα	Κακοήθη νεοπλάσματα ή θρομβωμένοι κεντρικοί καθετήρες αποφράσσουν τον ενδοθωρακικό λεμφικό πόρο
Ατελεκτασία	Αυξημένη υδροστατική πίεση στις φλέβες· σε ορισμένες περιπτώσεις συνοδεύεται από μαζική ανασάρκωση· μηχανισμός παρόμοιος με τον ηπατικό υδροθώρακα
Περιτοναϊκή κάθαρση	Αυξάνει την αρνητική ενδοπλευρική πίεση. Μηχανισμός παρόμοιος με τον ηπατικό υδροθώρακα. Το πλευριτικό υγρό έχει χαρακτηριστικά παρόμοια με το διάλυμα διάλυσης.
Θωρακισμένος πνεύμονας	Ο σχηματισμός μιας ινώδους κάψουλας οδηγεί σε ακόμη μεγαλύτερη μείωση της ενδοπλευρικής πίεσης
Σύνδρομο συστηματικής τριχοειδικής διαρροής	Σπάνια εμφανίζεται σε συνδυασμό με ανασάρκα και περικαρδιακή συλλογή
Μυξοίδημα	Εμφανίζεται σε περίπου 5%· διαβροχή εάν υπάρχει και περικαρδιακή συλλογή· ωστόσο, η μεμονωμένη πλευριτική συλλογή μπορεί να έχει τόσο εξίδρωμα όσο και διαβροχή
Πνευμονία (παραπνευμονικό εξίδρωμα)	Μπορεί να είναι απλή, κατακερματισμένη ή/και πυώδης (εμπύημα). Η υπεζωκοτική παρακέντηση είναι απαραίτητη για διαφορική διάγνωση.
Κακοήθη νεοπλάσματα	Συχνότερα καρκίνος του πνεύμονα, μεσοθηλίωμα του υπεζωκότα και καρκίνος του μαστού, αλλά μπορεί να εμφανιστεί συλλογή υγρού σε οποιονδήποτε όγκο που κάνει μετάσταση στον υπεζωκότα· πόνος στο στήθος, συνήθως αμβλύς και συνεχής
Πνευμονική εμβολή	Εμφανίζεται σε περίπου 30% των περιπτώσεων. σχεδόν πάντα - εξίδρωμα. αιμορραγικό - λιγότερο από 50%. υποψία θρομβοεμβολής εμφανίζεται όταν η δύσπνοια είναι δυσανάλογη προς τον όγκο της συλλογής.
Ιογενής λοίμωξη	Συχνή έκχυση, συνήθως μικρή, με ή χωρίς παρεγχυματική διήθηση· τα συστηματικά συμπτώματα κυριαρχούν αντί των πνευμονικών εκδηλώσεων
Μεταμόσχευση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας	Αριστερά ή περισσότερο αριστερά (73%). Αμφοτερόπλευρα, ίσου όγκου (20%). Δεξιόπλευρα ή περισσότερο δεξιά (7%). Στο 10% των περιπτώσεων, περισσότερο από το 25% του όγκου του θώρακα γεμίζει εντός 30 ημερών μετά την επέμβαση. Οι αιμορραγικές συλλογές σχετίζονται με μετεγχειρητική αιμορραγία και υποχωρούν. Οι μη αιμορραγικές συλλογές επανεμφανίζονται, η αιτία τους συχνά παραμένει άγνωστη.
Φυματίωση	Έκχυση, συνήθως μονομερής ή από την πλευρά του παρεγχυματικού διηθήματος· προκαλείται από αντίδραση υπερευαισθησίας στην πρωτεΐνη του Mycobacterium tuberculosis· το παθογόνο απομονώνεται με καλλιέργεια σε λιγότερο από 20% των περιπτώσεων.
Σαρκοείδωση	Συχνή έκχυση εμφανίζεται στο 1-2% των περιπτώσεων. Οι ασθενείς έχουν εκτεταμένη παρεγχυματική εμπλοκή και συχνά εξωθωρακική εμπλοκή. Τα λεμφοκύτταρα κυριαρχούν στο πλευριτικό υγρό.
Ουραιμία	Η έκχυση εμφανίζεται σε περίπου 3% των περιπτώσεων. Περισσότερο από το 50% των ασθενών έχουν κλινικές εκδηλώσεις, συνήθως πυρετό (50%), θωρακικό άλγος (30%), βήχα (35%) και δύσπνοια (20%). Η διάγνωση γίνεται με αποκλεισμό άλλων πιθανών αιτιών.
Υποφρενικό απόστημα	Προκαλεί συμπαθητική υποπνευμονική συλλογή. Το πλευριτικό υγρό κυριαρχείται από ουδετερόφιλα, αλλά το pH και η συγκέντρωση γλυκόζης είναι φυσιολογικά.
HIV λοίμωξη	Υπάρχουν αρκετές πιθανές αιτίες: παραπνευμονική, φυματιώδης, σάρκωμα Kaposi του πνεύμονα, πνευμονία που προκαλείται από Pneumocystis jiroveci (παλαιότερα ονομαζόταν P. carinii) και άλλες ευκαιριακές λοιμώξεις.
Ρευματολογικές παθήσεις	Τυπικός ασθενής είναι ένα ηλικιωμένο άτομο με ρευματοειδή οζίδια και παραμορφωτική αρθρίτιδα· πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από παραπνευμονική συλλογή.
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος	Μπορεί να είναι η πρώτη εκδήλωση του ΣΕΛ. Συχνά παρατηρείται σε φαρμακευτικά νοσήματα. Η διάγνωση βασίζεται σε ορολογικές εξετάσεις αίματος αλλά όχι πλευριτικού υγρού.
Παρενέργεια της φαρμακευτικής θεραπείας	Πολλά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν πλευριτική συλλογή, συνηθέστερα η βρωμοκρυπτίνη, η δαντρολένη, η νιτροφουραντοΐνη, η ιντερλευκίνη-2 (χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του νεφρικού κυτταρικού καρκινώματος και του μελανώματος) και η μεθυσεργίδη. Εμφανίζεται επίσης σε φαρμακευτικό λύκο.
Σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών	Επιπλέκει την πρόκληση ωορρηξίας με ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG) και, μερικές φορές, κλομιφαίνη. Η έκχυση εμφανίζεται 7-14 ημέρες μετά τη χορήγηση hCG. Δεξιόπλευρη έκχυση παρατηρείται στο 52% των περιπτώσεων και αμφοτερόπλευρη έκχυση παρατηρείται στο 27% των περιπτώσεων.
Παγκρεατίτιδα	Οξεία: εμφανίζεται σε περίπου 50% των περιπτώσεων, αμφοτερόπλευρη (77%), αριστερή πλευρά (16%), δεξιά πλευρά (8%). Είναι το αποτέλεσμα της διαδιαφραγματικής εξάπλωσης φλεγμονώδους εξιδρώματος και φλεγμονής του διαφράγματος. Χρόνια: προκαλείται από τη διείσδυση του περιεχομένου της παγκρεατικής ψευδοκύστης μέσω του διαφράγματος στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Οι κλινικές εκδηλώσεις κυριαρχούν από το στήθος και όχι από την κοιλιακή κοιλότητα, οι ασθενείς δίνουν οπτικά την εντύπωση καρκινοπαθών.
Ρήξη οισοφάγου	Ο ασθενής βρίσκεται σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση· επείγουσα κατάσταση· η ανάπτυξη επιπλοκών και η θνησιμότητα προκαλούνται από λοίμωξη του μεσοθωρακίου και της υπεζωκοτικής κοιλότητας.
Απλή αμιάντωση	Εμφανίζεται περισσότερο από 30 χρόνια μετά την αρχική έκθεση. Συχνά είναι ασυμπτωματικό, τείνει να αυξάνεται και να εξαφανίζεται. Πρέπει να αποκλειστεί το μεσοθηλίωμα.
Όγκοι ωοθηκών (νόσος Meig)	Ο μηχανισμός είναι παρόμοιος με τον ηπατικό υδροθώρακα. Δεν είναι όλες οι ασθενείς με όγκους ωοθηκών με ασκίτη και πλευριτική συλλογή μη χειρουργήσιμες.
Σύνδρομο κίτρινου νυχιού	Τριάδα πλευριτικής συλλογής, λεμφοιδήματος και κίτρινων νυχιών. Μεμονωμένα στοιχεία του συνδρόμου μπορεί να εμφανίζονται ξεχωριστά σε διάστημα αρκετών δεκαετιών. Το πλευριτικό υγρό έχει σχετικά υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη αλλά χαμηλή συγκέντρωση LDH. Η συλλογή τείνει να υποτροπιάζει, χωρίς πλευριτικό θωρακικό άλγος.

Το διιδρωτικό σχηματίζεται από έναν συνδυασμό αυξημένης υδροστατικής πίεσης και μειωμένης ογκοτικής πίεσης στην πνευμονική ή συστηματική κυκλοφορία. Η πιο συχνή αιτία αυτής της πάθησης είναι η καρδιακή ανεπάρκεια, λιγότερο συχνά προκαλείται από κίρρωση του ήπατος με ασκίτη και υπολευκωματιναιμία, που συνήθως προκύπτει από νεφρωσικό σύνδρομο.

Το εξίδρωμα προκαλείται από τοπικές διεργασίες που αυξάνουν τη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων, με αποτέλεσμα τη διαρροή υγρού, πρωτεϊνών, κυττάρων και άλλων συστατικών του πλάσματος του αίματος μέσω των τοιχωμάτων τους. Οι αιτίες είναι πολυάριθμες, με πιο συχνές την πνευμονία, τα κακοήθη νεοπλάσματα, την πνευμονική εμβολή, τις ιογενείς λοιμώξεις και τη φυματίωση. Το σύνδρομο του κίτρινου νυχιού είναι μια σπάνια διαταραχή που προκαλεί χρόνιες εξιδρωματικές πλευριτικές συλλογές, λεμφοίδημα και δυστροφικές αλλαγές στα νύχια, όπου κιτρινίζουν. Όλες οι εκδηλώσεις θεωρούνται αποτέλεσμα της μειωμένης λειτουργίας αποστράγγισης των λεμφικών αγγείων.

Η χυλώδης συλλογή (χυλοθώρακας) είναι μια γαλακτώδης λευκή συλλογή με υψηλή περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια που προκαλείται από τραυματική ή νεοπλασματική (συχνότερα λεμφωματωμάτωση) βλάβη στον θωρακικό πόρο.

Η λεμφοειδής (χοληστερόλης ή ψευδοχυλώδης) συλλογή μοιάζει με τη χυλώδη συλλογή, αλλά έχει χαμηλή περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια και υψηλή περιεκτικότητα σε χοληστερόλη. Οι λεμφικές συλλογές πιθανότατα αναπτύσσονται λόγω απελευθέρωσης χοληστερόλης από λυμένα ερυθρά αιμοσφαίρια και ουδετερόφιλα σε μακροχρόνιες συλλογές, όταν η απορρόφηση της συλλογής μειώνεται λόγω υπεζωκοτικής πάχυνσης.

Ο αιμοθώρακας είναι η παρουσία αιμορραγικού υγρού (ο αιματοκρίτης του πλευριτικού υγρού είναι περισσότερο από 50% αυτού του περιφερικού αίματος) στην υπεζωκοτική κοιλότητα, που προκύπτει από τραύμα ή, σπάνια, από διαταραχή της πήξης ή ρήξη μεγάλων αιμοφόρων αγγείων (π.χ., της αορτής ή της πνευμονικής αρτηρίας).

Το εμπύημα είναι η παρουσία πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Μπορεί να είναι επιπλοκή πνευμονίας, θωρακοτομής, αποστήματος (πνευμονικού, ηπατικού ή υποδιαφραγματικού) και διεισδυτικού τραύματος. Στη συνέχεια, αναπτύσσεται η εξάπλωση του πύου στους μαλακούς ιστούς, οδηγώντας σε μόλυνση του θωρακικού τοιχώματος και εξωτερική παροχέτευση της πυώδους εστίας.

Ο θωρακισμένος πνεύμονας είναι ένας πνεύμονας που περικλείεται σε ένα ινώδες κέλυφος (θωράκιση) λόγω εμπυήματος ή όγκου. Δεδομένου ότι ο πνεύμονας δεν μπορεί να διασταλεί, η πίεση στην υπεζωκοτική κοιλότητα μειώνεται περαιτέρω, γεγονός που αυξάνει την αποβολή υγρού από τα βρεγματικά τριχοειδή αγγεία του υπεζωκότα. Τα χαρακτηριστικά του υγρού βρίσκονται στα όρια μεταξύ του διιδρώματος και του εξιδρώματος, συμπεριλαμβανομένων των βιοχημικών παραμέτρων - εντός του 15% των διαγνωστικών τιμών των κριτηρίων Light.
Οι ιατρογενείς συλλογές μπορούν να προκληθούν από τη μετατόπιση ή την μετατόπιση ενός καθετήρα σίτισης ή κεντρικής φλεβικής οδού, η οποία οδηγεί στην είσοδο τροφής ή ενδοφλέβιων διαλυμάτων στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Οι συλλογές χωρίς προφανή αιτία (ιδιοπαθείς) οφείλονται συχνά σε σιωπηλές πνευμονικές εμβολές, φυματίωση ή κακοήθειες. Η αιτιολογία δεν έχει τεκμηριωθεί σε περίπου 15% των περιπτώσεων, ακόμη και μετά από προσεκτική διερεύνηση. Πολλές από αυτές τις συλλογές πιστεύεται ότι οφείλονται σε ιογενείς λοιμώξεις.

Συμπτώματα πλευριτικής συλλογής

Ορισμένες πλευριτικές συλλογές είναι ασυμπτωματικές και ανακαλύπτονται τυχαία κατά την κλινική εξέταση ή την ακτινογραφία θώρακος. Πολλές προκαλούν δύσπνοια ή/και πλευριτικό πόνο στο στήθος. Ο πλευριτικός πόνος, μια αόριστη δυσφορία ή οξύς πόνος στο στήθος που επιδεινώνεται με την εισπνοή, υποδηλώνει φλεγμονή του βρεγματικού υπεζωκότα. Ο πόνος συνήθως γίνεται αισθητός στην περιοχή της φλεγμονής, αλλά τα οπίσθια και περιφερικά τμήματα του διαφραγματικού υπεζωκότα νευρώνονται από περισσότερα από έξι κάτω μεσοπλεύρια νεύρα και ο ερεθισμός σε αυτές τις περιοχές μπορεί να προκαλέσει πόνο στο κάτω μέρος του θώρακα ή στην κοιλιά, μερικές φορές μιμούμενος κοιλιακή νόσο. Ο ερεθισμός του κεντρικού τμήματος του διαφραγματικού υπεζωκότα, που νευρώνεται από τα φρενικά νεύρα, προκαλεί πόνο που ακτινοβολεί στον αυχένα και τον ώμο.

Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει απουσία φωνητικού ταλαντωτή, θολή ακρόαση στην κρούση και μειωμένους αναπνευστικούς ήχους στην πλευρά της συλλογής. Αυτά τα ευρήματα μπορεί επίσης να οφείλονται σε υπεζωκοτική πάχυνση. Με μεγάλες συλλογές, οι αναπνοές είναι συνήθως γρήγορες και ρηχές. Η τριβή λόγω πλευριτικής τριβής, αν και σπάνια, είναι ένα κλασικό κλινικό σύμπτωμα. Η σοβαρότητά της μπορεί να ποικίλλει από έναν μικρό αριθμό διαλείποντων τριγμών έως έναν έντονο, εκτεταμένο, σκληρό ήχο τριβής, τριξίματος ή τσαλακώματος του δέρματος που συμπίπτει με την αναπνοή και ακούγεται κατά την εισπνοή και την εκπνοή. Η τριβή που ακούγεται στην προκάρδια περιοχή (πλευροπερικαρδιακή τριβή) μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με τις καρδιακές συσπάσεις και μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως περικαρδιακή τριβή. Η τελευταία ακούγεται καλύτερα στο αριστερό χείλος του στέρνου στον τρίτο και τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο ως ένας χαρακτηριστικός διφασικός ήχος σύγχρονος με τον καρδιακό παλμό και σε μεγάλο βαθμό ανεξάρτητος από την αναπνοή. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της κλινικής εξέτασης για την ανίχνευση συλλογής είναι χαμηλές.

Παραπνευμονική συλλογή και πλευριτικό εμπύημα

Περίπου το 55% όλων των περιπτώσεων πνευμονίας που απαιτούν νοσηλεία ασθενών συνοδεύονται από σχηματισμό συλλογής στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Η σοβαρότητα των παραπνευμονικών υπεζωκοτικών συλλογών ποικίλλει σημαντικά - από την απλή συλλογή έως την ανάπτυξη υπεζωκοτικού εμπυήματος. Ορισμένες μορφές παραπνευμονικής συλλογής δεν απαιτούν ειδική θεραπεία, εκτός από τη συνταγογράφηση αντιβακτηριακών φαρμάκων, ενώ σε περίπλοκη πλευρίτιδα, συχνά πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση. Συμβατικά, στη διαδικασία σχηματισμού παραπνευμονικής συλλογής, διακρίνονται τρία στάδια: απλή παραπνευμονική συλλογή, περίπλοκη παραπνευμονική συλλογή, υπεζωκοτικό εμπύημα.

Η μη επιπλεγμένη παραπνευμονική συλλογή είναι ένα στείρο εξίδρωμα ουδετερόφιλης φύσης (ο αριθμός των ουδετερόφιλων συνήθως υπερβαίνει τα 10x103 ^{κύτταρα} /ml), το οποίο δεν απαιτεί ειδικές διαδικασίες ή θεραπεία και η υποχώρηση επέρχεται καθώς η πνευμονία υποχωρεί.

Η ανάπτυξη περίπλοκης παραπνευμονικής συλλογής (επίσης ουδετερόφιλου εξιδρώματος) σχετίζεται με τη διείσδυση μολυσματικών παραγόντων στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Τα βακτήρια προκαλούν την αναδιοργάνωση του μεταβολισμού της γλυκόζης στην αναερόβια οδό, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της συγκέντρωσης γλυκόζης και την ανάπτυξη οξέωσης του πλευριτικού υγρού, και ως αποτέλεσμα της λύσης των λευκοκυττάρων, προσδιορίζεται αύξηση της δραστικότητας LDH της συλλογής. Τα βακτήρια απομακρύνονται από την υπεζωκοτική κοιλότητα αρκετά γρήγορα, στους ασθενείς συνταγογραφείται αντιβακτηριακή θεραπεία, επομένως η περίπλοκη παραπνευμονική συλλογή είναι συνήθως στείρα. Η επίμονη φλεγμονή προκαλεί εναπόθεση ινώδους στα σπλαχνικά και βρεγματικά πλευρικά στρώματα και οδηγεί στην ανάπτυξη συμφύσεων και ενθυλάκωσης της συλλογής.

Το εμπύημα του υπεζωκότα ορίζεται ως η παρουσία πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Αυτό το στάδιο της παραπνευμονικής συλλογής χαρακτηρίζεται από μεγάλο αριθμό βακτηρίων (ανιχνεύονται με χρώση Gram) και λευκοκυττάρων (περισσότερα από 25x103 ^/ ml, η παρουσία τους καθορίζει τη μακροσκοπική εικόνα της πυώδους συλλογής). Όταν σχηματίζεται πυώδης συλλογή, σχηματίζονται σχεδόν πάντα θρόμβοι και μεμβράνες ινώδους στα πλευρικά φύλλα, καθώς και ενθυλάκωση της συλλογής, επιπλέον, σε μεταγενέστερα στάδια (2-3 εβδομάδες), παρατηρείται μετανάστευση ινοβλαστών σε εναποθέσεις ινώδους, η οποία οδηγεί στην οργάνωση της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Όταν αναπτύσσεται εμπύημα, είναι υποχρεωτική η αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και, συχνά, η χειρουργική αποφλοίωση του υπεζωκότα.

Η εμφάνιση περίπλοκων πλευριτικών συλλογών και εμπυήματος προκαλείται συχνότερα από την παρουσία τέτοιων υποβάθρων ασθενειών όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, ο αλκοολισμός, η ΧΑΠ, οι βρογχεκτασίες, η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Στους άνδρες, αυτές οι μορφές πλευρίτιδας διαγιγνώσκονται περίπου δύο φορές συχνότερα.

Η μικροβιολογία των παραπνευμονικών συλλογών αντικατοπτρίζει το φάσμα των αιτιολογικών παραγόντων της πνευμονίας. Όπως έχουν δείξει μελέτες, τα τελευταία χρόνια έχουν υπάρξει σημαντικές αλλαγές στις ιδιότητες των μικροοργανισμών που προκαλούν παραπνευμονική πλευρίτιδα (αυτό το γεγονός σχετίζεται με τη χρήση αντιμικροβιακών φαρμάκων για τη θεραπεία της πνευμονίας). Επί του παρόντος, η κύρια αιτία των περίπλοκων παραπνευμονικών συλλογών θεωρείται η διείσδυση Gram-θετικών (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) και Gram-αρνητικών (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) αερόβιων βακτηρίων στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Οι αναερόβιοι μικροοργανισμοί (συνήθως μαζί με αερόβια βακτήρια) οδηγούν στο σχηματισμό του 36-76% όλων των εμπυημάτων, ωστόσο, περίπου το 15% των παραπνευμονικών συλλογών εμφανίζονται αποκλειστικά ως αποτέλεσμα αναερόβιων λοιμώξεων. Τα Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp είναι αναερόβιοι μικροοργανισμοί που οδηγούν συχνότερα στο σχηματισμό περίπλοκων παραπνευμονικών συλλογών.

Υπεζωκοτική συλλογή σε πνευμονική εμβολή

Μικρή πλευριτική συλλογή ανευρίσκεται στο 40% των ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο με πνευμονική εμβολή. Από αυτές, το 80% των συλλογών είναι εξιδρώματα, το 20% είναι διιδρώματα και, κατά κανόνα, το πλευριτικό υγρό περιέχει αίμα (στο 80% των περιπτώσεων). Εάν ανιχνευθεί μεγάλος αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων στο πλευριτικό υγρό (περισσότερα από 100.000 κύτταρα/mm3 ⁾, είναι απαραίτητο να αποκλειστεί κακόηθες νεόπλασμα, πνευμονικό έμφραγμα ή τραύμα. Ένας μικρότερος αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων δεν έχει διαγνωστική αξία. Οι συλλογές που προκαλούνται από πνευμονική εμβολή δεν έχουν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Επομένως, η διάγνωση τίθεται με βάση κλινικά δεδομένα που επιτρέπουν σε κάποιον να υποψιαστεί πνευμονική εμβολή με υψηλή πιθανότητα.

Φυματιώδης πλευρίτιδα

Οι οξεάντοχοι βάκιλοι ανιχνεύονται σε επιχρίσματα μόνο στο 10-20% των ασθενών με φυματιώδη πλευρίτιδα, και η καλλιέργεια πλευριτικού υγρού επιτρέπει την ταυτοποίηση του Mycobacterium tuberculosis μόνο στο 25-50% των περιπτώσεων. Η ιστολογική εξέταση και η καλλιέργεια βιοψίας πλευρίτιδας βελτιώνουν τη διάγνωση της φυματίωσης έως και 90%. Στη φυματίωση, σε αντίθεση με τα εξιδρώματα άλλων αιτιολογιών, παρατηρείται αύξηση της δραστικότητας της αδενοσίνης δεαμινάσης στο πλευριτικό υγρό. Ωστόσο, αύξηση αυτού του δείκτη καταγράφεται επίσης στο εμπύημα, τη ρευματοειδή πλευρίτιδα και τις κακοήθεις ασθένειες, γεγονός που οδηγεί σε μείωση της διαγνωστικής αξίας της ανάλυσης της αδενοσίνης δεαμινάσης σε χώρες με χαμηλή συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης. Αύξηση της δραστικότητας της αδενοσίνης δεαμινάσης δεν παρατηρείται σε ασθενείς με λοίμωξη HIV που πάσχουν από φυματίωση.

Υπεζωκοτική συλλογή σε λοίμωξη από HIV

Η πλευριτική συλλογή διαγιγνώσκεται στο 7-27% των ασθενών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και νοσηλεύονται σε νοσοκομείο. Το σάρκωμα Kaposi, οι παραπνευμονικές συλλογές και η φυματίωση είναι οι κύριες αιτίες υπεζωκοτικής βλάβης σε αυτούς τους ασθενείς. Μια προοπτική μελέτη περιελάμβανε 58 άτομα που έπασχαν από HIV. Όλα τα άτομα είχαν ακτινογραφικά σημεία πλευριτικής συλλογής. Όπως έδειξε η μελέτη, η αιτία της πλευριτικής συλλογής στο ένα τρίτο των ασθενών ήταν το σάρκωμα Kaposi, στο 28% των ασθενών - η παραπνευμονική συλλογή και η φυματίωση και η πνευμονία που προκλήθηκαν από Pneumocystis jiroveci - στο 14% και 10% αντίστοιχα. Λέμφωμα διαγνώστηκε στο 7% των ασθενών που συμμετείχαν στη μελέτη.

Χυλοθώρακας και ψευδοχυλοθώρακας

Η αληθής χυλοειδής συλλογή εμφανίζεται όταν ο θωρακικός πόρος ή οι κλάδοι του ρήγνυνται, επιτρέποντας στη λέμφο να εισέλθει στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Σε περίπου 50% αυτών των περιπτώσεων, οι ασθενείς έχουν κακοήθη νεοπλάσματα (κυρίως λεμφώματα). Η παρουσία τραύματος (ειδικά κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων) προκαλεί επίσης τον σχηματισμό αληθούς χυλοειδούς συλλογής (25% των περιπτώσεων). Μερικές φορές αυτή η πάθηση προκαλείται από ασθένειες όπως η φυματίωση, η σαρκοείδωση ή η αμυλοείδωση.

Ο χυλοθώρακας θα πρέπει να διακρίνεται από τον ψευδοχυλοθώρακα ή «πλευρίτιδα χοληστερόλης», ο οποίος σχηματίζεται ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης κρυστάλλων χοληστερόλης σε μια μακροχρόνια πλευριτική συλλογή. Σε αυτή την περίπτωση, κατά κανόνα, ανιχνεύεται σημαντική πάχυνση του υπεζωκότα και η ίνωσή του. Οι κύριες αιτίες του ψευδοχυλοθώρακα θεωρούνται η φυματίωση και η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Η διάγνωση του χυλοθώρακα και του ψευδοχυλοθώρακα γίνεται με βάση την ανάλυση της περιεκτικότητας σε λιπίδια του πλευριτικού υγρού.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, παρατηρείται γαλακτώδης έκκριση παρόμοια με τον χυλοθώρακα με το εμπύημα. Αυτές οι καταστάσεις διακρίνονται με φυγοκέντρηση. Μετά από αυτήν, με το πλευριτικό εμπύημα, σχηματίζεται ένα διαφανές υπερκείμενο υγρό και η κυτταρική μάζα καθιζάνει. Το χυλώδες υγρό διατηρεί γαλακτώδη εμφάνιση μετά τη φυγοκέντρηση.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Διάγνωση πλευριτικής συλλογής

Διαγνωστικές εξετάσεις παραγγέλνονται για να τεκμηριωθεί η παρουσία πλευριτικού υγρού και να προσδιοριστεί η αιτία του.

Η ακτινογραφία θώρακος είναι η πρώτη εξέταση που πραγματοποιείται για την επιβεβαίωση της παρουσίας πλευριτικού υγρού. Εάν υπάρχει υποψία πλευριτικής συλλογής, θα πρέπει να διενεργείται πλάγια ακτινογραφία θώρακος με τον ασθενή σε όρθια θέση. Σε αυτή την περίπτωση, 75 ml υγρού εντοπίζονται στην οπίσθια πλευροδιαφρενική γωνία. Οι μεγάλες πλευριτικές συλλογές απεικονίζονται ως θολερότητες σε μέρος του θώρακα. Συλλογές μεγαλύτερες από 4 L μπορεί να προκαλέσουν πλήρη θολερότητα, ακόμη και μετατόπιση του μεσοθωρακίου.

Οι εντοπισμένες (ενθυλακωμένες) συλλογές είναι συσσωρεύσεις υγρού που βρίσκονται μεταξύ των υπεζωκοτικών συμφύσεων ή εντός της μεσολοβιακής σχισμής. Εάν η φύση της θολερότητας είναι ασαφής, καθώς και εάν η ύποπτη συλλογή είναι ενθυλακωμένη ή ελεύθερη, θα πρέπει να διενεργηθεί πλάγια ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία θώρακος ή υπερηχογράφημα θώρακος. Αυτές οι μελέτες είναι πιο ευαίσθητες από τις όρθιες ακτινογραφίες και μπορούν να ανιχνεύσουν όγκους υγρού μικρότερους από 10 ml. Το ενθυλακωμένο υγρό, ειδικά σε μια οριζόντια ή λοξή μεσολοβιακή σχισμή, μπορεί να εκληφθεί εσφαλμένα ως συμπαγής πνευμονική μάζα (ψευδής όγκος). Αυτή η μάζα μπορεί να αλλάξει σχήμα και μέγεθος με αλλαγές στη θέση του ασθενούς και στην ποσότητα της υπεζωκοτικής συλλογής.

Η αξονική τομογραφία δεν διενεργείται ως συστηματική εξέταση, αλλά είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση του παρακείμενου πνευμονικού παρεγχύματος για διηθήσεις ή όγκους όταν ο πνεύμονας καλύπτεται από έκχυση και στη διαφορική διάγνωση εγκλεισμένων υγρών από συμπαγείς αλλοιώσεις.

Η θωρακοκέντηση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε σχεδόν όλους τους ασθενείς με νέα, ανεξήγητη πλευριτική συλλογή που έχει πάχος μεγαλύτερο από 10 mm σε πλάγια ακτινογραφία κατάκλισης ή σε υπερηχογράφημα. Παρά την κοινή πρακτική, η ακτινογραφία θώρακος δεν πρέπει να επαναλαμβάνεται μετά από αυτή τη διαδικασία, εκτός εάν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα που υποδηλώνουν πνευμοθώρακα (δύσπνοια ή πόνο στο στήθος) ή εάν έχει εισέλθει αέρας στον υπεζωκοτικό χώρο κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Η θωρακοκέντηση και η επακόλουθη εξέταση πλευριτικής συλλογής είναι επίσης συχνά περιττές για χρόνιες πλευριτικές συλλογές που έχουν γνωστή αιτία και είναι ασυμπτωματικές.

Το υπερηχογράφημα είναι χρήσιμο για τον εντοπισμό του πλευριτικού υγρού πριν από την παρακέντηση όταν η τυφλή θωρακοκέντηση έχει αποτύχει.

Η εξέταση του πλευριτικού υγρού πραγματοποιείται για τη διάγνωση της αιτίας της πλευριτικής συλλογής. Ξεκινά με μια οπτική εξέταση που διαφοροποιεί τις αιμορραγικές και χυλώδεις (ή χυλώδεις) συλλογές από άλλες συλλογές. Μπορεί επίσης να εντοπίσει πυώδεις συλλογές που υποδηλώνουν εμπύημα και το ιξώδες υγρό που χαρακτηρίζει ορισμένα μεσοθηλιώματα. Σε όλες τις περιπτώσεις, πραγματοποιείται ολική πρωτεΐνη, γαλακτική αφυδρογονάση, αριθμός και σύνθεση κυττάρων, μικροσκοπία μετά από χρώση Gram και αερόβια και αναερόβια καλλιέργεια. Άλλες εξετάσεις (συγκέντρωσηγλυκόζης, κυτταρολογία, δείκτες υγρών για φυματίωση (αδενοσίνη δεαμινάση ή ιντερφερόνη γάμμα), αμυλάση, μυκοβακτήρια και μικροσκοπία μετά από μυκητιακή χρώση και καλλιέργεια) χρησιμοποιούνται σε κατάλληλες κλινικές καταστάσεις.

Η χημεία των υγρών μπορεί να διαφοροποιήσει τα διιδρώματα από τα εξιδρώματα. Υπάρχουν πολλά κριτήρια, κανένα από τα οποία δεν είναι καθολικά εφαρμόσιμο. Όταν χρησιμοποιούνται τα κριτήρια Light, η αιμοληψία θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν πιο κοντά στον χρόνο της θωρακοκέντησης για να προσδιοριστούν οι συγκεντρώσεις LDH ορού και ολικής πρωτεΐνης για σύγκριση με εκείνες του πλευριτικού υγρού. Τα κριτήρια Light αναγνωρίζουν σωστά σχεδόν όλα τα εξιδρώματα, αλλά αναγνωρίζουν ψευδώς περίπου το 20% των διιδρωμάτων ως εξιδρώματα. Εάν υπάρχει υποψία για διιδρώματα (π.χ., σε καρδιακή ανεπάρκεια ή κίρρωση) και καμία βιοχημική παράμετρος δεν είναι περισσότερο από 15% πάνω από το όριο των κριτηρίων Light, ελέγχεται η διαφορά στις συγκεντρώσεις ολικής πρωτεΐνης στον ορό και στο πλευριτικό υγρό. Εάν η διαφορά είναι μεγαλύτερη από 3,1 g/dL, είναι πιθανό να υπάρχει διιδρώματα.

Εάν η διάγνωση παραμένει ασαφής μετά την ανάλυση του πλευριτικού υγρού, πραγματοποιείται σπειροειδής αξονική τομογραφία (ΣΑ) για την ανίχνευση πνευμονικών εμβολών, πνευμονικών διηθήσεων ή μεσοθωρακικών βλαβών. Η ανίχνευση πνευμονικής εμβολής υποδεικνύει την ανάγκη για μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή. Η παρεγχυματική διήθηση απαιτεί βρογχοσκόπηση. Οι μαζικές βλάβες του μεσοθωρακίου απαιτούν διαθωρακική βιοψία αναρρόφησης ή μεσοθωρακοσκόπηση. Ωστόσο, η σπειροειδής αξονική τομογραφία απαιτεί κράτηση της αναπνοής για περισσότερο από 24 δευτερόλεπτα, κάτι που δεν είναι δυνατό για όλους τους ασθενείς. Εάν η σπειροειδής αξονική τομογραφία δεν είναι πληροφοριακή, η καλύτερη επιλογή για περαιτέρω εξέταση είναι η παρατήρηση, εκτός εάν ο ασθενής έχει ιστορικό κακοήθειας, απώλειας βάρους, επίμονου πυρετού ή άλλων αλλαγών που εγείρουν υποψία κακοήθειας ή φυματίωσης. Στην τελευταία περίπτωση, μπορεί να πραγματοποιηθεί θωρακοσκόπηση. Μπορεί να πραγματοποιηθεί βιοψία παρακέντησης του υπεζωκότα εάν η θωρακοσκόπηση είναι αδύνατη. Εάν η θωρακοσκόπηση δεν είναι πληροφοριακή, θα πρέπει να γίνει θωρακοτομή σε ορισμένες περιπτώσεις. Οι περισσότεροι ασθενείς με εξιδρωματική συλλογή θα πρέπει επίσης να υποβληθούν σε δοκιμασία φυματίνης με έλεγχο.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Πώς αντιμετωπίζεται η πλευριτική συλλογή;

Η υποκείμενη διαταραχή αντιμετωπίζεται. Η ίδια η συλλογή δεν απαιτεί θεραπεία εάν είναι ασυμπτωματική, καθώς πολλές από αυτές υποχωρούν αυτόματα, ειδικά εκείνες που προκύπτουν από απλή πνευμονία, πνευμονική εμβολή και χειρουργική επέμβαση. Ο πλευριτικός πόνος συνήθως ανακουφίζεται από από του στόματος αναλγητικά, αν και περιστασιακά απαιτείται μια σύντομη αγωγή από του στόματος οπιοειδών.

Η πλευριτική παρακέντηση με εκκένωση του εξιδρώματος είναι επαρκής θεραπεία για πολλές συμπτωματικές συλλογές και μπορεί να επαναληφθεί εάν συσσωρευτεί ξανά υγρό. Η αφαίρεση περισσότερων από 1,5 λίτρων πλευριτικού υγρού ταυτόχρονα είναι απαράδεκτη, καθώς αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα λόγω της ταχείας διαστολής των κυψελίδων που προηγουμένως είχαν συμπιεστεί από υγρό.

Οι χρόνιες, υποτροπιάζουσες συμπτωματικές συλλογές μπορούν να αντιμετωπιστούν με περιοδική θωρακοκέντηση ή μόνιμη πλευριτική παροχέτευση. Οι συλλογές που οφείλονται σε πνευμονία και κακοήθεια μπορεί να απαιτούν πρόσθετη ειδική θεραπεία.

Φαρμακευτική αγωγή

Τα διιδρώματα συνήθως δεν απαιτούν μηχανική αφαίρεση υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα, εκτός από περιπτώσεις μαζικών υπεζωκοτικών συλλογών που προκαλούν σοβαρή δύσπνοια. Κατά κανόνα, η κύρια μέθοδος αντιμετώπισης των διιδρωμάτων θεωρείται η θεραπεία της υποκείμενης νόσου, για παράδειγμα, η βελτίωση της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου και η διόρθωση του μεταβολισμού των υγρών σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Η χορήγηση διουρητικών και διαλύματος αλβουμίνης έχει αρκετά καλό αποτέλεσμα στη θεραπεία ασθενών με διιδρώματα σε φόντο υποπρωτεϊναιμίας. Η διόρθωση της σοβαρής υποπρωτεϊναιμίας θα πρέπει να γίνεται σταδιακά για να αποφευχθεί η ταχεία αύξηση του όγκου του ενδοαγγειακού υγρού. Είναι προτιμότερο να πραγματοποιούνται μακροχρόνιες εγχύσεις φουροσεμίδης (διορθώνοντας ταυτόχρονα την απώλεια καλίου και μαγνησίου), παρά να χορηγείται ως bolus. Σε σοβαρές υποπρωτεϊναιμικές καταστάσεις, συνιστάται η σπιρονολακτόνη. Η διαχείριση ασθενών με παραπνευμονική υπεζωκοτική συλλογή και υπεζωκοτικό εμπύημα αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα.

Η θεραπεία της παραπνευμονικής πλευριτικής συλλογής εξαρτάται κυρίως από το στάδιο και τον κίνδυνο δυσμενούς έκβασης. Το 2000, σε μια συνάντηση του Αμερικανικού Κολλεγίου Θωρακοπαθολόγων, προτάθηκε η ταξινόμηση ABC των παραπνευμονικών πλευριτικών συλλογών, η οποία αναπτύχθηκε λαμβάνοντας υπόψη τα ανατομικά χαρακτηριστικά της πλευριτικής συλλογής (Α), τη βακτηριολογία του πλευριτικού υγρού (Β) και τα δεδομένα βιοχημικής ανάλυσης του πλευριτικού υγρού (Γ). Με βάση αυτήν την ταξινόμηση, διακρίνονται τέσσερις προγνωστικές κατηγορίες στην ομάδα της παραπνευμονικής συλλογής, καθορίζοντας τις ενδείξεις για την εγκατάσταση σωλήνα παροχέτευσης (απαραίτητος για ασθενείς κατηγορίας κινδύνου III και IV).

Σε μη επιπλεγμένη παραπνευμονική πλευριτική συλλογή, ο ασθενής παρακολουθείται και συνταγογραφείται αντιμικροβιακή θεραπεία. Κεφαλοσπορίνες δεύτερης ή τρίτης γενιάς ή πενικιλίνες με προστασία από αναστολείς συνιστώνται για τη θεραπεία ασθενών με πνευμονία της κοινότητας.

Εάν υπάρχει υποψία μόλυνσης με αναερόβια χλωρίδα, συνταγογραφείται συνδυασμένη θεραπεία με μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη, πενικιλίνες προστατευμένες από αναστολείς ή καρβαπενέμες. Τα αντιβιοτικά που διεισδύουν καλά στην υπεζωκοτική κοιλότητα περιλαμβάνουν πενικιλίνες, μετρονιδαζόλη, κεφτριαξόνη, κλινδαμυκίνη, βανκομυκίνη. Οι αμινογλυκοσίδες πρακτικά δεν διεισδύουν στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Δεν υπάρχουν επί του παρόντος στοιχεία για την αποτελεσματικότητα της άμεσης ενστάλαξης αντιβακτηριακών φαρμάκων στην υπεζωκοτική κοιλότητα.

Αντιβακτηριακά φαρμακευτικά σχήματα που χρησιμοποιούνται για την αρχική θεραπεία των πλευριτικών συλλογών με αρνητικές καλλιέργειες πλευριτικού υγρού

Λοίμωξη που αποκτήθηκε στην κοινότητα	Κεφουροξίμη σε δόση 1,5 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως) σε συνδυασμό με 400 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα από το στόμα) ή με 500 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως)	Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 825/125 mg (3 φορές την ημέρα)
	Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 1,2 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως) σε συνδυασμό με 400 mg σιπροφλοξασίνης (2 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως)	Αμοξικιλλίνη 1 g (3 φορές την ημέρα) σε συνδυασμό με 400 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα)
	Μεροπενέμη σε δόση 1 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως) σε συνδυασμό με 400 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα από το στόμα) ή με 500 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως)	Κλινδαμυκίνη σε δόση 300 mg (4 φορές την ημέρα)
Νοσοκομειακή λοίμωξη	Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη 4,5 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως)	Δεν το χρησιμοποιούν
	Κεφταζιδίμη σε δόση 2 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως)
	Η μεροπενέμη σε δόση 1 g (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως) συνδυάζεται μερικές φορές με 400 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα από το στόμα) ή με 500 mg μετρονιδαζόλης (3 φορές την ημέρα ενδοφλεβίως)

Σε περίπλοκη πλευριτική συλλογή, εγκαθίσταται σωλήνας παροχέτευσης ή πραγματοποιείται θωρακοκέντηση (ως επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις). Στο εμπύημα, η παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας θεωρείται η μέθοδος εκλογής. Ο σωλήνας παροχέτευσης συνήθως εγκαθίσταται υπό τον έλεγχο ακτινογραφίας, υπερήχου ή αξονικής τομογραφίας. Παρουσία αρκετών ενθυλακωμένων κοιλοτήτων, χρησιμοποιούνται αρκετοί σωλήνες παροχέτευσης. Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται σωλήνες μεγάλης διαμέτρου (24-36 P), ειδικά εάν υπάρχει ιξώδες έκκριμα στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Συνήθως, κατά τη διάρκεια του χειρισμού ρυθμίζεται αρνητική πίεση (10-20 cm H2O). Με τη σωστή τοποθέτηση του σωλήνα, συμβαίνει ταχεία εκκένωση του υγρού και ευθυγράμμιση του πνεύμονα. Όταν μειώνεται η πλευριτική έκκριση (έως 50 ml την ημέρα), ο σωλήνας παροχέτευσης αφαιρείται.

Σε περίπτωση συμφύσεων στην υπεζωκοτική κοιλότητα ή σε περίπτωση ανίχνευσης ενθυλακωμένων κοιλοτήτων, η επαρκής αποστράγγιση της υπεζωκοτικής κοιλότητας μπορεί να επιτευχθεί με την εισαγωγή ινωδολυτικών σε αυτήν, τα οποία διαλύουν θρόμβους και μεμβράνες ινώδους. Συχνότερα, χρησιμοποιούνται στρεπτοκινάση (σε δόση 250.000 μονάδων) ή ουροκινάση (σε δόση 100.000 μονάδων). Τα φάρμακα εισάγονται σε 100 ml φυσιολογικού διαλύματος και ο σωλήνας παροχέτευσης φράζεται για 2-4 ώρες, στη συνέχεια αφαιρείται το πλευριτικό υγρό. Ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση, οι ινωδολυτικές ενστάλαξεις επαναλαμβάνονται για 3-14 ημέρες. Η ενδοπλευρική χορήγηση ινωδολυτικών δεν προκαλεί συστηματική ινωδόλυση. Η αποτελεσματικότητα των ινωδολυτικών φαρμάκων στη θεραπεία των ενθυλακωμένων υπεζωκοτικών συλλογών είναι 70-90%.

Αντενδείξεις για τη χρήση ινωδολυτικών φαρμάκων

• Απόλυτες αντενδείξεις
  • Προηγούμενες αλλεργικές αντιδράσεις
  • Παρουσία βρογχοπλευρικού συριγγίου
  • Τραύμα ή χειρουργική επέμβαση (εντός των δύο προηγούμενων ημερών)
• Σχετικές αντενδείξεις
  • Σημαντικές χειρουργικές επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν τις τελευταίες δύο εβδομάδες
  • Ιστορικό αιμορραγικού εγκεφαλικού επεισοδίου
  • Κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή χειρουργική επέμβαση (εντός των δύο προηγούμενων εβδομάδων)
  • Διαταραχές του συστήματος πήξης
  • Προηγούμενη θρομβόλυση με στρεπτοκινάση (αντένδειξη μόνο για στρεπτοκινάση)
  • Προϋπάρχουσες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις (αντενδείκνυται μόνο η στρεπτοκινάση)

Η θωρακοσκόπηση είναι μια εναλλακτική ινωδολυτική μέθοδος θεραπείας για τις ενθυλακωμένες πλευριτικές συλλογές. Η αποτελεσματικότητα της θωρακοσκόπησης στην παροχέτευση του εμπυήματος του υπεζωκότα φτάνει το 90%. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα από την παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας, την ινωδολυτική θεραπεία και τη θωρακοσκόπηση, χρησιμοποιείται χειρουργική παροχέτευση - ανοιχτή θωρακοτομή και αποφλοίωση του πνεύμονα.

Χειρουργική θεραπεία

Οι χειρουργικές μέθοδοι είναι εξαιρετικά αποτελεσματικές (έως και 95%), αλλά η εφαρμογή τους συνδέεται με έναν ορισμένο λειτουργικό κίνδυνο.

Παραπνευμονική συλλογή

Σε περίπτωση δυσμενών προγνωστικών παραγόντων (pH < 7,20· συγκέντρωση γλυκόζης < 60 mg/dL· περιεκτικότητα σε γαλακτική αφυδρογονάση > 1000 IU/L· ανίχνευση μικροοργανισμών σε μικροσκοπία μετά από χρώση κατά Gram ή με καλλιέργεια σε θρεπτικό μέσο· πλευριτικό εμπύημα), είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί πλήρως το υγρό με πλευριτική παροχέτευση ή παρακέντηση. Εάν η πλήρης παροχέτευση είναι αδύνατη, χορηγούνται ενδοπλευρικά ινωδολυτικοί παράγοντες (π.χ. ουροκινάση σε δόση 100.000 U ανά 100 ml φυσιολογικού ορού). Εάν αυτή η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, πραγματοποιείται θωρακοσκόπηση για την καταστροφή των συμφύσεων και την εξασφάλιση της παροχέτευσης της βλάβης. Εάν αυτή είναι αναποτελεσματική, πραγματοποιείται θωρακοτομή και αποφλοίωση του πνεύμονα (με αφαίρεση συμφύσεων, θρόμβων ή ινώδους κάψουλας που περιβάλλει τον πνεύμονα).

Υπεζωκοτική συλλογή σε κακοήθεις όγκους

Εάν η δύσπνοια λόγω κακοήθους πλευριτικής συλλογής βελτιωθεί μετά από θωρακοκέντηση αλλά το υγρό συνεχίζει να συσσωρεύεται, τοποθετείται μόνιμη πλευριτική παροχέτευση ή πλευροδέτηση. Οι ασυμπτωματικές συλλογές και οι συλλογές ανθεκτικές στην θωρακοκέντηση δεν απαιτούν πρόσθετη θεραπεία.

Η μόνιμη παροχέτευση είναι η προτιμώμενη θεραπεία για τους εξωτερικούς ασθενείς, επειδή μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς και το πλευριτικό υγρό εκκενώνεται απευθείας σε φιάλες κενού. Η παροχέτευση πλευριτικού υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα (πλευροπεριτοναϊκή παροχέτευση) χρησιμοποιείται σε ασθενείς με κακοήθεις συλλογές όταν η πλευροδεσία αποτυγχάνει ή όταν αναπτύσσεται πνεύμονας τύπου κελύφους.

Η πλευροδεσία πραγματοποιείται με την εισαγωγή ενός σκληρυντικού παράγοντα στην υπεζωκοτική κοιλότητα για την πρόκληση σύντηξης των σπλαχνικών και βρεγματικών υπεζωκοτικών στιβάδων και την εξάλειψη της υπεζωκοτικής κοιλότητας. Οι πιο αποτελεσματικοί και συχνά χρησιμοποιούμενοι σκληρυντικοί παράγοντες είναι ο τάλκης, η δοξυκυκλίνη και η βλεομυκίνη, που χορηγούνται μέσω θωρακικού σωλήνα ή κατά τη διάρκεια θωρακοσκόπησης. Η πλευροδεσία αντενδείκνυται σε περιπτώσεις μετατόπισης του μεσοθωρακίου προς την έκκριση και αδυναμίας επαναδιάτασης του πνεύμονα μετά την τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα.

Ποια είναι η πρόγνωση για την πλευριτική συλλογή;

Η πρόγνωση των πλευριτικών συλλογών εξαρτάται κυρίως από τη φύση τους. Ωστόσο, μπορεί να υποτεθεί ότι ο σχηματισμός πλευριτικής συλλογής επιδεινώνει την πρόγνωση της υποκείμενης νόσου. Η πλευριτική συλλογή είναι ένας από τους ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες της πνευμονίας της κοινότητας, η οποία αποτελεί μέρος ορισμένων προγνωστικών δεικτών. Όπως έχουν δείξει μελέτες, η πλευριτική συλλογή είναι ένα δυσμενές προγνωστικό σημάδι, ειδικά για ασθενείς με πνευμονία που προκαλείται από λεγιονέλλα και για ασθενείς με λοίμωξη HIV.