Ρινικοί τραυματισμοί: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Οι ρινικοί τραυματισμοί διακρίνονται ανάλογα με την προέλευσή τους σε οικιακούς, αθλητικούς, επαγγελματικούς και πολεμικούς. Οι πιο συνηθισμένοι από αυτούς είναι οι οικιακοί και οι αθλητικοί. Οι οικιακοί τραυματισμοί προκαλούνται από ατύχημα ή κατάσταση σύγκρουσης που επιλύεται με γροθιές. Οι τραυματισμοί από ατυχήματα προκαλούνται από πτώση στο πρόσωπο ατόμων που βρίσκονται σε κατάσταση μέθης ή από σκοντάφτισμα σε κάποιο εμπόδιο. Τις περισσότερες φορές, αυτός ο τύπος τραυματισμού εμφανίζεται σε παιδιά. Λόγω της ελαστικότητας της ρινικής πυραμίδας και του χόνδρινου σκελετού, δεν έχουν άμεσες καταστροφικές συνέπειες, αλλά στη συνέχεια, με την περαιτέρω ανάπτυξη του σκελετού του προσώπου, και ιδιαίτερα των δομών της μύτης, αυτοί οι τραυματισμοί μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη διαφόρων δυσγενεσιών, οι οποίες συζητήθηκαν παραπάνω.

Στους ενήλικες, οι τραυματισμοί σε οικιακή και αθλητική βάση προκαλούν πιο εκτεταμένη καταστροφή τη στιγμή του ίδιου του τραυματισμού, καθώς ο ρινικός σκελετός είναι πιο άκαμπτος και εύθραυστος. Οι επαγγελματικοί τραυματισμοί δεν είναι τόσο συνηθισμένοι. Συμβαίνουν επίσης σε διάφορα ατυχήματα σε βιομηχανικές συνθήκες (πτώσεις από ύψος, εκρήξεις, κρούσεις από κινούμενα μηχανήματα κ.λπ.). Οι τραυματισμοί σε πολεμικές περιόδους προκαλούνται από τραύματα από θραύσματα ή σφαίρες. Συνήθως συνδυάζονται με τραύματα σε βαθιούς ιστούς του προσώπου και συχνά είναι απειλητικοί για τη ζωή του θύματος. Αυτοί οι τραυματισμοί συμβαίνουν κατά τη διάρκεια στρατιωτικών επιχειρήσεων, αλλά, όπως και οι πυροβολισμοί, μπορούν να συμβούν κατά τη διάρκεια απόπειρας δολοφονίας ή αυτοκτονίας ή ως αποτέλεσμα ατυχήματος λόγω απρόσεκτου χειρισμού όπλου. Οι συνέπειες του ρινικού τραύματος μπορεί να σχετίζονται με αισθητικές ή λειτουργικές διαταραχές, καθώς και με συνδυασμό και των δύο.

Παθολογική ανατομία. Ο τύπος, το σχήμα και το βάθος της βλάβης στη μύτη καθορίζονται από πολλούς παράγοντες: πυκνότητα, μάζα, ταχύτητα κίνησης του τραυματικού αντικειμένου, θέση του θύματος, κατεύθυνση κίνησης της κεφαλής (προς τα εμπρός, προς τα μακριά ή προς την αποφυγή) και κατεύθυνση του διανύσματος δύναμης που προκαλεί τον τραυματισμό. Υπάρχουν τραυματισμοί στον οστικό σκελετό της μύτης, στο χόνδρινο σκελετό της, και συνδυασμένοι τραυματισμοί και στις δύο δομές της ρινικής πυραμίδας, ανοιχτά και κλειστά κατάγματα των ρινικών οστών, κατάγματα των ρινικών οστών χωρίς μετατόπιση και με μετατόπιση - πλάγια και στο οβελιαίο επίπεδο με σχηματισμό "κατάρρευσης" μύτης. Τα ανοιχτά κατάγματα της μύτης μπορεί να είναι τόσο με βλάβη στο δέρμα όσο και με ρήξη της βλεννογόνου μεμβράνης στη ρινική κοιλότητα. Τα κατάγματα του χόνδρινου σκελετού παρατηρούνται συχνότερα σε ενήλικες λόγω συμπύκνωσης και ευθραυστότητας του ρινικού διαφράγματος, το οποίο σε ηλικία άνω των 50 ετών συχνά κορένεται με άλατα ασβεστίου και αποκτά την πυκνότητα του οστικού ιστού.

Τα κατάγματα των ίδιων των ρινικών οστών μπορεί να συνδυαστούν με κατάγματα των οστικών τμημάτων του κρανίου, καθώς και του ανιόντος κλάδου της άνω γνάθου, του ζυγωματικού οστού, θλάση και κάταγμα της άνω φατνιακής απόφυσης και των κοπτικών. Αυτοί οι τραυματισμοί εμπίπτουν στην αρμοδιότητα των γναθοπροσωπικών χειρουργών, οι οποίοι είναι ειδικοί στις μεθόδους ναρθηκοποίησης και επανατοποθέτησης καταγμάτων των οστών του προσώπου και των γνάθων με την εφαρμογή οστικών ραμμάτων και την επανατοποθέτηση των δοντιών. Όσον αφορά τους ΩΡΛ - ρινολόγους, η αρμοδιότητά τους περιλαμβάνει την επανατοποθέτηση εξαρθρωμένων τμημάτων της ρινικής πυραμίδας και τους ενδορινικούς χειρισμούς για την αποκατάσταση της βατότητας των ρινικών διόδων.

Συμπτώματα ρινικού τραυματισμού. Ένας μώλωπας της ρινικής πυραμίδας είναι ένας τραυματισμός που μπορεί να προκαλέσει έντονες αντανακλαστικές αντιδράσεις - από έντονο πόνο έως τραυματικό σοκ, συνοδευόμενο από διασταλμένες κόρες, βραδυκαρδία, ρηχή αναπνοή, ωχρό δέρμα και απώλεια συνείδησης. Συχνά, με μώλωπες της μύτης και της μετωπιαίας περιοχής, ανάλογα με τη δύναμη του χτυπήματος, μπορεί να παρατηρηθεί διάσειση ή εγκεφαλική θλάση.

Μια σοβαρή θλάση της μετωπιαίας-ρινικής περιοχής θα πρέπει να ταξινομηθεί ως τραυματική εγκεφαλική βλάβη (ΤΒΙ), στην οποία το 60-70% των περιπτώσεων περιλαμβάνει διάσειση. Τα σημάδια της τελευταίας είναι η απώλεια συνείδησης από λίγα δευτερόλεπτα έως λίγα λεπτά. Η ναυτία και ο έμετος είναι συχνά. Μετά την ανάκτηση των συνειδήσεων, τα θύματα παραπονιούνται για πονοκέφαλο, ζάλη, εμβοές, αδυναμία, εφίδρωση και διαταραχές ύπνου. Συχνά παρατηρείται απώλεια μνήμης - ο ασθενής δεν θυμάται τις συνθήκες του τραυματισμού, ούτε τη σύντομη περίοδο των γεγονότων πριν και μετά από αυτόν. Άλλα σημάδια περιλαμβάνουν πόνο κατά την κίνηση των ματιών και διπλωπία. Δεν υπάρχει βλάβη στα οστά του κρανίου. Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και η σύνθεσή του δεν αλλάζουν σημαντικά. Αυτά τα συμπτώματα συνήθως εξαφανίζονται σε 2-3 εβδομάδες και με την κατάλληλη θεραπεία - ακόμη νωρίτερα.

Η θλάση του εγκεφάλου με μετωπιαίο-ρινικό τραύμα είναι μια πιο σοβαρή μορφή βλάβης, που διαφέρει από τη διάσειση από την παρουσία περιοχών βλάβης στον εγκεφαλικό ιστό, υποαραχνοειδή αιμορραγία και, σε ορισμένες περιπτώσεις, κατάγματα του θόλου και της βάσης του κρανίου. Λαμβάνοντας υπόψη ότι οι μαζικοί ρινικοί τραυματισμοί συχνά συνοδεύονται από θλάσεις των μετωπιαίων λοβών του εγκεφάλου, ένας ειδικός ΩΡΛ θα πρέπει να καθοδηγείται στην ταξινόμηση των βαθμών θλάσης του εγκεφάλου.

Η ήπια εγκεφαλική θλάση χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης για διάστημα από αρκετά λεπτά έως 1 ώρα. Μετά την ανάκτηση των συνειδήσεων, τα θύματα συνήθως παραπονιούνται για πονοκέφαλο, ζάλη, ναυτία κ.λπ. Μπορεί να ανιχνευθεί βραδυκαρδία ή ταχυκαρδία, μερικές φορές αυξημένη αρτηριακή πίεση. Παρατηρούνται νυσταγμός, ασυμμετρία των τενόντων αντανακλαστικών, μηνιγγικά συμπτώματα κ.λπ., τα οποία συνήθως εξαφανίζονται 2-3 ημέρες μετά τον τραυματισμό.

Μια μέτρια εγκεφαλική θλάση συνοδεύεται από απώλεια συνείδησης για μια περίοδο από αρκετές δεκάδες λεπτά έως 6 ώρες. Η αμνησία είναι έντονη, μερικές φορές παρατηρούνται ψυχικές διαταραχές. Είναι πιθανοί πολλαπλοί έμετοι και παροδικές διαταραχές ζωτικών λειτουργιών. Συνήθως αναπτύσσονται σαφή μηνιγγικά συμπτώματα. Τα εστιακά συμπτώματα καθορίζονται από τον εντοπισμό της εγκεφαλικής θλάσης. Αυτά μπορεί να είναι διαταραχές της κόρης και των οφθαλμοκινητικών διαταραχών, πάρεση των άκρων, διαταραχές ευαισθησίας, διαταραχές ομιλίας κ.λπ. Κατά τη διάρκεια 3-5 εβδομάδων, τα αναφερόμενα συμπτώματα σταδιακά εξαφανίζονται, αλλά μπορούν να επιμείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, καθιστώντας μετα-, εξαρτώμενα από το στρες, δηλαδή, επαναλαμβανόμενα σε μειωμένη μορφή.

Η σοβαρή εγκεφαλική θλάση χαρακτηρίζεται από απώλεια συνείδησης από αρκετές ώρες έως αρκετές εβδομάδες. Υπάρχουν απειλητικές διαταραχές ζωτικών λειτουργιών με διαταραχή του αναπνευστικού ρυθμού και ρυθμού, απότομη αύξηση ή μείωση της αρτηριακής πίεσης, πυρετό. Τα πρωτογενή συμπτώματα του εγκεφαλικού στελέχους συχνά επικρατούν στη νευρολογική κατάσταση: επιπλέουσες κινήσεις των ματιών, πάρεση του βλέμματος, διαστολή ή συστολή των κορών, διαταραχές κατάποσης, αλλαγή μυϊκού τόνου, παθολογικά αντανακλαστικά των ποδιών κ.λπ. Τις πρώτες ημέρες μετά τον τραυματισμό, αυτά τα συμπτώματα επισκιάζουν τα εστιακά σημάδια της εγκεφαλικής θλάσης, τα οποία, όταν επηρεάζονται οι μετωπιαίοι λοβοί, διακρίνονται από τα δικά τους χαρακτηριστικά. Μερικές φορές παρατηρούνται γενικευμένες ή εστιακές κρίσεις και σημάδια εγκεφαλικού οιδήματος. Τα γενικά εγκεφαλικά και ιδιαίτερα εστιακά συμπτώματα υποχωρούν αργά. Συχνά παρατηρούνται έντονες υπολειμματικές κινητικές διαταραχές και αλλαγές στη νοητική σφαίρα.

Τα αντικειμενικά συμπτώματα του ρινικού τραύματος περιλαμβάνουν πρήξιμο και μώλωπες και στις δύο πλευρές της γέφυρας της μύτης, που εκτείνονται στο πρόσωπο και τα κάτω βλέφαρα, και μερικές φορές στον υποεπιπεφυκότα χώρο. Τα ανοιχτά κατάγματα χαρακτηρίζονται από βλάβη στο δέρμα, εξωτερική αιμορραγία ή τραύμα καλυμμένο με αιματηρές κρούστες. Τα κατάγματα των ρινικών οστών και του χόνδρινου σκελετού χαρακτηρίζονται από μετατόπιση της ρινικής πυραμίδας ή κατάρρευση της γέφυρας της μύτης. Η ψηλάφηση της περιοχής του κατάγματος προκαλεί οξύ πόνο και αίσθημα κριγμού και κινητικότητας της γέφυρας της μύτης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, εμφανίζονται φαινόμενα εμφυσήματος στην περιοχή του κατάγματος και στους περιβάλλοντες ιστούς, που εκδηλώνονται με αύξηση του όγκου των ιστών και κριγμό φυσαλίδων αέρα. Το εμφύσημα εμφανίζεται όταν η βλεννογόνος μεμβράνη της μύτης έχει υποστεί βλάβη και εμφανίζεται δυσκολία στην ρινική αναπνοή λόγω αιματώματος και τραυματικού οιδήματος όταν το θύμα προσπαθεί να φυσήξει τη μύτη του. Το εμφύσημα εμφανίζεται αρχικά στη ρίζα της μύτης, στη συνέχεια εξαπλώνεται στα κάτω βλέφαρα, στο πρόσωπο και μπορεί ακόμη και να εξαπλωθεί στον λαιμό. Ιδιαίτερα έντονο εμφύσημα εμφανίζεται με ηθμοειδή-κογχικά κατάγματα. Με ιδιαίτερα σοβαρούς τραυματισμούς στην μετωπιαία-ρινική περιοχή, που συνοδεύονται από κατάγματα της βάσης του κρανίου και ρήξεις της σκληράς μήνιγγας, παρατηρείται ρινική υγρορροία.

Κατά την πρόσθια ρινοσκόπηση, ανιχνεύονται θρόμβοι αίματος, μετατόπιση του ρινικού διαφράγματος και πάχυνσή του ως αποτέλεσμα υποπεριοστικού αιματώματος στις ρινικές διόδους. Οι ρινικές κόγχες είναι διευρυμένες, φράζοντας τις ρινικές διόδους. Η τελική διάγνωση τίθεται με ακτινογραφία της μύτης σε προφίλ, καθώς και σε προβολές που απεικονίζουν τους παραρρίνιους κόλπους και το ηθμοειδές οστό.

Η κλινική πορεία ενός ρινικού τραυματισμού εξαρτάται από τη σοβαρότητά του, την παρουσία φαινομένων εξάρθρωσης και τον βαθμό εμπλοκής του εγκεφάλου στην τραυματική διαδικασία. Οι ρινικοί τραυματισμοί συχνά υποχωρούν μόνοι τους χωρίς ιατρική παρέμβαση, αλλά μετά από αυτό, συχνά εμφανίζονται ρινικές παραμορφώσεις ή άλλες παραμορφώσεις που στη συνέχεια απαιτούν ορισμένες πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις.

Η θεραπεία καθορίζεται από τη στιγμή του τραυματισμού, τη σοβαρότητά του και τον τύπο των ανατομικών διαταραχών. Σε σοβαρούς νέους τραυματισμούς που χαρακτηρίζονται από ανοιχτά κατάγματα ή τραύματα, σκελετικό κατακερματισμό, πλευρική μετατόπιση ή κατάρρευση της ρινικής γέφυρας, πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση που αντιστοιχεί στον τύπο και τη σοβαρότητα του τραυματισμού. Σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιείται επανατοποθέτηση των μετατοπισμένων θραυσμάτων με αποκατάσταση των ρινικών διόδων και του εξωτερικού σχήματος της μύτης, κατά προτίμηση χρησιμοποιώντας φωτογραφία του θύματος. Εφαρμόζονται ατραυματικά ράμματα στο τραύμα. Σε περίπτωση ρήξης και απώλειας ιστού, χρησιμοποιείται η μέθοδος ελεύθερης αυτοπλαστικής, δανειζόμενη ένα δερματικό κρημνό από ένα μη τριχωτό μέρος του σώματος ή του αντιβραχίου.

Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται με τοπική εφαρμογή και αναισθησία διήθησης ή γενική αναισθησία, τηρώντας τους κανόνες ασηψίας και αντισηψίας. Η χειρουργική επέμβαση ολοκληρώνεται με ρινικό επιπωματισμό και εφαρμογή ενός σταθεροποιητικού επιδέσμου και ενός μεταλλικού γωνιακού νάρθηκα στη γέφυρα της μύτης. Τα ενδορινικά ταμπόν, εάν εμποτιστούν με διάλυμα αντιβιοτικού χρησιμοποιώντας σύριγγα και βελόνα, μπορούν να διατηρηθούν έως και 4-5 ημέρες, στη συνέχεια αφαιρούνται και μετά από πλύσιμο της ρινικής κοιλότητας με αποστειρωμένο αντισηπτικό διάλυμα, η ρινική κοιλότητα ταμπονάρεται ξανά (χαλαρά) για 1-2 ημέρες, μετά τις οποίες τα ταμπόν αφαιρούνται τελικά. Ο εξωτερικός σταθεροποιητικός επίδεσμος διατηρείται έως και 10 ημέρες. Μετά την αφαίρεσή του, το πρήξιμο της μύτης και των γύρω ιστών αυξάνεται ελαφρώς, αλλά στη συνέχεια υποχωρεί μετά από 2-3 ημέρες. Μετά την επέμβαση, συνταγογραφούνται αντιβιοτικά, αναλγητικά, ηρεμιστικά, βιταμίνες C και strong6, χορηγείται αντιτετανικός ορός. Σε περίπτωση μαζικής απώλειας αίματος, χορηγούνται ενδοφλέβια υποκατάστατα αίματος, πραγματοποιούνται μεταγγίσεις φρέσκου κιτρικού αίματος και μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων. Όλα τα θύματα με ρινικό τραυματισμό και παράπονα για πονοκέφαλο πρέπει να εξεταστούν από νευρολόγο πριν από την επέμβαση. Σε περίπτωση διάσεισης ή μώλωπα στον εγκέφαλο, ο νευρολόγος καθορίζει τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση.

Μετεγχειρητική πορεία. Τις πρώτες 2-3 ημέρες, παρατηρείται πρήξιμο του προσώπου, μώλωπες γύρω από τα μάτια, μερικές φορές αρκετά σημαντικές, οι οποίες εξαφανίζονται μέχρι το τέλος της 2ης εβδομάδας μετά τον τραυματισμό ή την επέμβαση.

Μετά από τραύμα και χειρουργική επέμβαση, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος έως και 38°C, η οποία προκαλείται από τραυματικό στρες ή διάσειση.

Σε περιπτώσεις όπου δεν πραγματοποιήθηκε σωστή χειρουργική θεραπεία εντός των επόμενων 2 ημερών μετά τον τραυματισμό λόγω μόλυνσης του τραύματος, η χειρουργική επέμβαση αναβάλλεται μέχρι την πλήρη ανάρρωση και την τελική στερέωση των θραυσμάτων.

Όταν σχηματίζονται ουλώδεις συμφύσεις στη ρινική κοιλότητα και η εξωτερική παραμόρφωσή της, η χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση των αναπνευστικών και αισθητικών λειτουργιών της μύτης πραγματοποιείται το νωρίτερο 4-6 μήνες αργότερα, κατά τη διάρκεια του οποίου ολοκληρώνεται τελικά η διαδικασία δημιουργίας ουλών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]