Κοιλιακό τραύμα

Το κλειστό κοιλιακό τραύμα εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της έκθεσης σε ωστικό κύμα, πτώσης από ύψος, χτυπημάτων στην κοιλιά, συμπίεσης του κορμού από βαριά αντικείμενα. Η σοβαρότητα του τραυματισμού εξαρτάται από τον βαθμό υπερπίεσης του κρουστικού κύματος ή τη δύναμη πρόσκρουσης στην κοιλιά από ένα κινούμενο αντικείμενο.

Οι μικροτραυματισμοί συνοδεύονται από μεμονωμένη βλάβη στο κοιλιακό τοίχωμα και εκδηλώνονται με εκδορές και μώλωπες του δέρματος, περιορισμένο πόνο, πρήξιμο και ένταση στους κοιλιακούς μύες.

Κωδικός ICD-10

S30-S39 Τραυματισμοί της κοιλιάς, της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και της πυέλου.

Επιδημιολογία κοιλιακού τραύματος

Υπάρχουν κλειστοί και ανοιχτοί κοιλιακοί τραυματισμοί, οι οποίοι αποτελούν το 6-7% των υγειονομικών απωλειών στις στρατιωτικές συγκρούσεις των τελευταίων ετών. Σε ειρηνικές συνθήκες, κυριαρχούν οι τραυματισμοί στα κοιλιακά όργανα που προκαλούνται από τροχαία ατυχήματα (RTA). Πρέπει να σημειωθεί ότι η πραγματική συχνότητα των κοιλιακών τραυματισμών είναι άγνωστη, ίσως επειδή εξειδικευμένα ιατρικά κέντρα (για την αντιμετώπιση τραυμάτων) δημοσιεύουν πληροφορίες για τους ασθενείς που θεραπεύουν, ενώ άλλα ιατρικά νοσοκομεία (όχι τραυματολογικά) δεν παρέχουν τα δεδομένα τους.

Έτσι, σύμφωνα με το Εθνικό Μητρώο Παιδιατρικού Τραύματος του Cooper (ΗΠΑ), τα κοιλιακά τραύματα ευθύνονται για το 8% όλων των τραυματισμών στα παιδιά (25 χιλιάδες συνολικά), με το 83% αυτών να έχουν κλειστό τραύμα. Οι κοιλιακοί τραυματισμοί που σχετίζονται με τροχαία ατυχήματα ευθύνονται για το 59% των άλλων τύπων τραυματικών τραυματισμών.

Παρόμοιες ανασκοπήσεις βάσεων δεδομένων ιατρικών ενηλίκων δείχνουν ότι το αμβλύ κοιλιακό τραύμα είναι η κύρια αιτία ενδοκοιλιακών τραυματισμών, με τα τροχαία ατυχήματα να θεωρούνται ο κύριος μηχανισμός.

Ο τραυματισμός κοίλων οργάνων σχετίζεται συχνότερα με βλάβη στα παρεγχυματικά όργανα, ειδικά στο πάγκρεας. Περίπου τα 2/3 των ασθενών με τραυματισμό κοίλων οργάνων τον υποφέρουν ως αποτέλεσμα τροχαίων ατυχημάτων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Διεθνή δεδομένα

Τα στοιχεία του ΠΟΥ δείχνουν ότι τα τροχαία ατυχήματα είναι η πιο συχνή αιτία αυτού του είδους τραυματισμού.

Γενικευμένα δεδομένα από τη Νοτιοανατολική Ασία ορίζουν το τραύμα ως την κύρια αιτία θνησιμότητας στην ηλικιακή ομάδα 1-44 ετών. Τα τροχαία ατυχήματα, τα τραύματα από αμβλύ αντικείμενο και οι πτώσεις από ύψος θεωρούνται οι κύριες αιτιολογικές αιτίες κοιλιακού τραύματος. Σύμφωνα με τα δεδομένα τους, το κλειστό τραύμα ευθύνεται για το 79% όλων των θυμάτων με κοιλιακό τραύμα.

Νοσηρότητα και θνησιμότητα

Το κλειστό κοιλιακό τραύμα εμφανίζεται στο 85% των περιπτώσεων ως αποτέλεσμα τροχαίου ατυχήματος. Το ποσοστό θνησιμότητας είναι 6%.

Πάτωμα

Σύμφωνα με διεθνή δεδομένα, η αναλογία ανδρών/γυναικών για κοιλιακά τραύματα είναι 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ηλικία

Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι το κοιλιακό τραύμα εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας 14-30 ετών.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Η επίδραση των μηχανισμών του κοιλιακού τραύματος

Η πλήρης ενημέρωση σχετικά με τον μηχανισμό του τραυματισμού βοηθά στη σωστή και ταχύτερη διάγνωση. Έτσι, σε περίπτωση τραυματισμών στο κάτω μισό του θώρακα, υπάρχει υποψία για αμβλύ κοιλιακό τραύμα στον άνω όροφο και αντίστροφα. Σε περίπτωση ατυχήματος, είναι πιθανός ένας τραυματισμός από τη ζώνη ασφαλείας ("τραυματισμός από ζώνη"), στον οποίο υπάρχει μεγάλη πιθανότητα βλάβης στον σπλήνα και το ήπαρ, κάτι που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη διάγνωση της αιτίας της κρίσιμης κατάστασης (σοκ, υπόταση).

Σε περίπτωση τραυμάτων από πυροβολισμό, η φύση του τραύματος εξαρτάται από το διαμέτρημα και την ταχύτητα του βλήματος, καθώς και από την τροχιά της κίνησής του στο σώμα του θύματος.

Σε σοβαρούς και εξαιρετικά σοβαρούς τραυματισμούς των κοιλιακών οργάνων και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου, η ακεραιότητα του ήπατος, του σπλήνα, των νεφρών και των εντέρων υφίσταται συχνότερη βλάβη.

Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος

Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος (ΟΣΔ) εμφανίζεται όταν τα εσωτερικά όργανα της κοιλιακής κοιλότητας συμπιέζονται μέσα στην ίδια την κοιλότητα. Οι ακριβείς κλινικές συνθήκες που οδηγούν στην ανάπτυξη του συνδρόμου είναι αμφιλεγόμενες και αβέβαιες. Η δυσλειτουργία των οργάνων που σχετίζεται με την ενδοκοιλιακή υπέρταση σχετίζεται με την ανάπτυξη του ΟΣΔ. Αυτή η δυσλειτουργία προκαθορίζεται από δευτερογενή υποξία λόγω διαταραχής της ροής του αίματος και μειωμένης παραγωγής ούρων που προκαλείται από διαταραχή της νεφρικής ροής αίματος. Το σύνδρομο περιγράφηκε για πρώτη φορά τον 19ο αιώνα (Mareu και Bert). Στις αρχές του 20ού αιώνα, περιγράφηκε για πρώτη φορά η σχέση μεταξύ ΟΣΔ και ενδοκοιλιακής υπέρτασης, όταν κατέστη δυνατή η μέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.

Διακρίνονται τα εξής:

• πρωτοπαθές ACS - με την ανάπτυξη ενδοκοιλιακής παθολογίας που ευθύνεται άμεσα για την ανάπτυξη υπέρτασης,
• δευτερογενής - όταν δεν υπάρχει ορατή βλάβη, αλλά υπάρχει συσσώρευση υγρού λόγω εξωοργανικής βλάβης στην κοιλιά,
• χρόνια - εμφανίζεται με κίρρωση του ήπατος και ασκίτη σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου, μη τυπική για κοιλιακούς τραυματισμούς.

Σε μονάδες εντατικής θεραπείας (με την ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης κατά τη διάρκεια της μελέτης της οξεοβασικής ισορροπίας) μπορεί να διαγνωστεί μείωση του ρυθμού διούρησης, σημάδια καρδιακής παθολογίας σε ηλικιωμένα θύματα. Ελλείψει γνώσης αυτού του τύπου διαταραχής, οι αναπτυσσόμενες καταστάσεις γίνονται αντιληπτές ως άλλες παθολογικές καταστάσεις (για παράδειγμα, υποογκαιμία), από αυτή την άποψη, θα ασχοληθούμε με αυτόν τον τύπο επιπλοκής με περισσότερες λεπτομέρειες.

Η παθοφυσιολογία σχετίζεται με τη δυσλειτουργία οργάνων ως αποτέλεσμα της άμεσης έκθεσης σε ενδοκοιλιακή υπέρταση. Τα προβλήματα ξεκινούν από τα παρεγχυματικά όργανα με τη μορφή θρόμβωσης ή οιδήματος του εντερικού τοιχώματος, η οποία οδηγεί σε μετατόπιση βακτηριακών προϊόντων και τοξινών, επιπλέον συσσώρευση υγρών και αύξηση της υπέρτασης. Σε κυτταρικό επίπεδο, η παροχή οξυγόνου διαταράσσεται, με αποτέλεσμα την ισχαιμία και τον αναερόβιο μεταβολισμό. Οι αγγειοδραστικές ουσίες όπως η ισταμίνη αυξάνουν την ενδοθηλιακή απώλεια, η οποία οδηγεί σε «εφίδρωση» των ερυθρών αιμοσφαιρίων και εξέλιξη της ισχαιμίας. Παρά το γεγονός ότι η κοιλιακή κοιλότητα είναι πιο διατάσιμη από τα άκρα, σε μια οξεία κατάσταση οι παθολογικές διεργασίες δεν φαίνονται λιγότερο δραματικές και θεωρούνται η αιτία της απορύθμισης σε οποιαδήποτε κρίσιμη κατάσταση σε τραυματισμένους ασθενείς.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Συχνότητα

Στις ΗΠΑ, σύμφωνα με βιβλιογραφικά δεδομένα, η συχνότητα στις μονάδες εντατικής θεραπείας είναι από 5 έως 15% και περίπου 1% σε εξειδικευμένες μονάδες. Δεν υπάρχουν δημοσιευμένα διεθνή δεδομένα.

Νοσηρότητα και θνησιμότητα

Η σοβαρότητα του ACS σχετίζεται με την επίδρασή του στα όργανα και τα συστήματα, γι' αυτό και παρατηρείται υψηλή θνησιμότητα.

Η θνησιμότητα είναι 25-75%. Η ενδοκοιλιακή πίεση 25 mm Hg και άνω οδηγεί σε διαταραχή της λειτουργίας των εσωτερικών οργάνων.

Επισκόπηση

Ο πόνος (μπορεί να προηγείται της ανάπτυξης του ACS) σχετίζεται άμεσα με κοιλιακό τραύμα και μετατραυματική παγκρεατίτιδα.

Η λιποθυμία ή η αδυναμία μπορεί να αποτελούν ένδειξη υποογκαιμίας. Οι ασθενείς μπορεί να μην αισθάνονται πόνο. Η ανουρία ή η ολιγουρία μπορεί να είναι τα πρώτα σημάδια αυξημένης ενδοκοιλιακής συμπίεσης.

Αντικειμενικά κλινικά συμπτώματα (ελλείψει παραγωγικής επαφής):

• αύξηση της περιφέρειας της κοιλιάς,
• δυσφορία στην αναπνοή,
• ολιγουρία,
• κατάρρευση,
• Μέλαινα,
• ναυτία και έμετος,
• κλινική εικόνα παγκρεατίτιδας, περιτονίτιδας.

Η κλινική εξέταση του ACS συνήθως υποδηλώνει αύξηση του κοιλιακού όγκου. Εάν αυτές οι αλλαγές είναι οξείες, η κοιλιά είναι διογκωμένη και επώδυνη. Ωστόσο, αυτό το σημάδι είναι δύσκολο να εντοπιστεί σε υπέρβαρα άτομα. Παρατηρούνται επίσης συριγμός στους πνεύμονες, κυάνωση και ωχρότητα.

Η αιτιολογία του ACS εμφανίζεται όταν η ενδοκοιλιακή πίεση είναι πολύ υψηλή, παρόμοια με το σύνδρομο διαμερίσματος σε τραυματισμούς άκρων. Όταν επηρεάζεται η κοιλιά, υπάρχουν δύο τύποι ACS, οι οποίοι έχουν διαφορετικές και μερικές φορές συνδυασμένες αιτίες:

• Πρωτοπαθής (οξεία).
• Διεισδυτικοί τραυματισμοί.
• Ενδοκοιλιακή αιμορραγία.
• Παγκρεατίτιδα.
• Συμπίεση των κοιλιακών οργάνων λόγω μηχανικής συμπίεσης (σύμφωνα με τον μηχανισμό τραυματισμού).
• Κάταγμα πυέλου.
• Ρήξη της κοιλιακής αορτής.
• Διάτρηση του ελλείμματος του έλκους.
• Δευτεροπαθής μπορεί να αναπτυχθεί σε θύματα χωρίς κοιλιακό τραύμα, όταν το υγρό συσσωρεύεται σε όγκους επαρκείς για να προκαλέσει ενδοκοιλιακή υπέρταση.
• Υπερβολική έγχυση σε υπονατριαιμία.
• Σήψη.
• Μακροχρόνια δυναμική εντερική απόφραξη.

Διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με όλους τους τραυματισμούς και τις αλλοιώσεις των κοιλιακών οργάνων: οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ARDS, νεφρική ανεπάρκεια, κετοξέωση, συμπεριλαμβανομένης της αλκοολικής, αναφυλαξία, σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, δυσκοιλιότητα, βουλιμία, σύνδρομο Cushing, τραυματισμοί διαφράγματος, ηλεκτρικοί τραυματισμοί, γαστρεντερίτιδα, εκκολπωματίτιδα, εντερική γάγγραινα, σύνδρομο κάτω κοίλης φλέβας, κατακράτηση ούρων, περιτονίτιδα, θρομβοπενική πορφύρα κ.λπ.

[ 18 ]

Εργαστηριακή διαγνωστική

• γενική εξέταση αίματος με υπολογισμό της γενικής εξέτασης αίματος,
• χρόνος προθρομβίνης, APTT, PTI,
• αμυλάση και λιπάση,
• δοκιμασία δεικτών μυοκαρδιακής βλάβης,
• ανάλυση ούρων,
• περιεκτικότητα σε γαλακτικό οξύ στο πλάσμα,
• αέρια αρτηριακού αίματος

Ενόργανη διάγνωση

• η ακτινογραφία δεν είναι ενημερωτική,
• CT (προσδιορισμός της αναλογίας των πρόσθιων και εγκάρσιων μεγεθών, πάχυνση των εντερικών τοιχωμάτων, επέκταση του βουβωνικού δακτυλίου και στις δύο πλευρές),
• Υπερηχογράφημα (δύσκολο λόγω εντερικού μετεωρισμού),
• μέτρηση της πίεσης στην ουροδόχο κύστη με ένα ειδικό σύστημα μέσω ενός καθετήρα Foley.

Θεραπεία

• Η υποκείμενη νόσος αντιμετωπίζεται. Για την πρόληψη χρησιμοποιούνται διάφορες χειρουργικές τεχνικές, οι οποίες βοηθούν στη μείωση της πιθανότητας εμφάνισης συνδρόμου ACS. Πραγματοποιείται ισορροπημένη θεραπεία με έγχυση, δεν χορηγούνται κρυσταλλοειδή. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι το αδιάγνωστο ACS θεωρείται θανατηφόρο σε σχεδόν 100% των περιπτώσεων λόγω της ανάπτυξης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, ARDS και εντερικής νέκρωσης.
• Κατά τη διάγνωση, είναι απαραίτητο, πρώτα απ 'όλα, να απελευθερωθεί η κοιλιά από τυχόν πιεστικούς επιδέσμους, ρούχα. Η φαρμακοθεραπεία συνταγογραφείται για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Χρησιμοποιούνται φουροσεμίδη και άλλα διουρητικά, τα οποία είναι λιγότερο αποτελεσματικά από τη χειρουργική επέμβαση.
• Διαδερμική παροχέτευση υγρού (παρακέντηση). Πολλαπλά δεδομένα αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητά της στο ACS. Μπορεί να πραγματοποιηθεί αποσυμπιεστική λαπαροτομία.
• Λαπαροσκοπική αποσυμπίεση.

Κοιλιακή σήψη. Λοιμώδεις επιπλοκές

Το χειρουργικό τραύμα στην κοιλιακή χώρα συχνά συνοδεύεται από μολυσματικές επιπλοκές. Η χρήση αντιβακτηριακής θεραπείας χωρίς την απολύμανση της μολυσματικής εστίας είναι αναποτελεσματική.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Εντερική ανεπάρκεια

Η εντερική ανεπάρκεια (σύνδρομο δυσπεψίας, δυσαπορρόφηση, εντερική πάρεση κ.λπ.) είναι μια πάθηση που συνοδεύει ασθενείς με βλάβη στα κοιλιακά όργανα (έντερα, ήπαρ, χοληδόχος κύστη, πάγκρεας, παρουσία οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος). Η συχνότητα του συνδρόμου είναι έως και 40% των περιπτώσεων. Με την ανάπτυξη εντερικής παθολογίας, η εντερική διατροφή καθίσταται αδύνατη (με επίμονη εντερική πάρεση, η διαδικασία απορρόφησης διαταράσσεται). Από αυτή την άποψη, στο πλαίσιο της διαταραχής της αγγείωσης του βλεννογόνου, έχει προσδιοριστεί το φαινόμενο της μετατόπισης μικροοργανισμών. Η σημασία του στην ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών συνεχίζει να μελετάται. Η εντερορρόφηση πραγματοποιείται απουσία αντενδείξεων.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ταξινόμηση κοιλιακών τραυματισμών

Ταξινόμηση από τον BV Petrovsky (1972)

Από τη φύση της ζημιάς:

• ανοιχτό,
• κλειστό.

Από τη φύση της βλάβης σε άλλα όργανα και τον παράγοντα βλάβης:

• απομονωμένο και συνδυασμένο (σε συνδυασμό με βλάβη σε άλλα όργανα),
• συνδυασμένο - όταν το σώμα εκτίθεται σε δύο ή περισσότερους βλαβερούς παράγοντες.

Ανά τύπο τραυματισμού:

• μαχαίρωμα και κόψιμο,
• πυροβολισμούς.

Από τη φύση του καναλιού του τραύματος:

• διά μέσου,
• εφαπτομένες,
• τυφλός.

Επιπλέον, τα κοιλιακά τραύματα μπορεί να είναι διεισδυτικά ή μη διεισδυτικά, με ή χωρίς βλάβη στα εσωτερικά όργανα, με ή χωρίς ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Επιπλοκές κοιλιακού τραύματος

Το δεδομένο σύμπλεγμα θεραπευτικών και διαγνωστικών μέτρων στοχεύει όχι μόνο στη διάγνωση της υποκείμενης νόσου, στη διευκρίνιση της φύσης της βλάβης, αλλά και στην έγκαιρη ανίχνευση επιπλοκών του κοιλιακού τραύματος. Οι πιο συγκεκριμένες είναι:

• μαζική απώλεια αίματος και αιμορραγικό σοκ,
• Σύνδρομο DIC και MODS,
• μετατραυματική παγκρεατίτιδα,
• σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος (σύνδρομο κοιλιακής υπέρτασης),
• κοιλιακή σήψη, σηπτικό σοκ,
• εντερική ανεπάρκεια.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Μαζική απώλεια αίματος και αιμορραγικό σοκ

Η μαζική απώλεια αίματος είναι η απώλεια ενός βασικού κυτταρικού όγκου (BCC) εντός 24 ωρών ή 0,5 όγκου BCC εντός 3 ωρών. Σε περίπτωση τραύματος, η μαζική απώλεια αίματος οδηγεί σε θάνατο σε ποσοστό 30-40%. Στην περιγραφή αυτής της ενότητας, θα επικεντρωθούμε στους παράγοντες που συμβάλλουν στην έγκαιρη διάγνωση και στις μεθόδους διόρθωσης της αναιμίας και της υποογκαιμίας σε αυτή την κατηγορία θυμάτων, χρησιμοποιώντας το πρωτόκολλο «Διαχείριση αιμορραγίας μετά από σοβαρό τραύμα» της Ευρωπαϊκής κατευθυντήριας γραμμής του 2007. Κατά την εκτέλεση μέτρων αναζωογόνησης σε θύματα με μη ανιχνευμένη πηγή αιμορραγίας, η ταχεία διάγνωση της πηγής είναι απαραίτητη για την εξάλειψή της, την αποκατάσταση της αιμάτωσης και την επίτευξη αιμοδυναμικής σταθερότητας.

• Η μείωση του χρόνου από τον τραυματισμό έως την επέμβαση βελτιώνει την πρόγνωση (επίπεδο Α).
• Τα θύματα με αιμορραγικό σοκ και αναγνωρισμένη πηγή αιμορραγίας θα πρέπει να υποβληθούν σε άμεση χειρουργική επέμβαση για την οριστική διακοπή της αιμορραγίας (Επίπεδο Β).
• Οι ασθενείς με αιμορραγικό σοκ και μη ανιχνευμένη πηγή αιμορραγίας υποβάλλονται σε περαιτέρω επείγοντα διαγνωστικό έλεγχο (επίπεδο Β).
• Τα θύματα με σημαντική συσσώρευση υγρού στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα (σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων) και ασταθή αιμοδυναμική υποβάλλονται σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση (επίπεδο C).
• Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με συνδυασμένο πρότυπο τραυματισμού ή/και κοιλιακή αιμορραγία, απαιτείται αξονική τομογραφία (επίπεδο C).
• Η χρήση των τιμών του αιματοκρίτη ως μοναδικού εργαστηριακού δείκτη του βαθμού απώλειας αίματος δεν συνιστάται (Επίπεδο Β).
• Συνιστάται η χρήση δυναμικού προσδιορισμού γαλακτικού πλάσματος ως διαγνωστική εξέταση σε περιπτώσεις μαζικής απώλειας αίματος ή/και αιμορραγικού σοκ (επίπεδο Β).
• Προσδιορίστε την έλλειψη λόγων για πρόσθετη διάγνωση των συνεπειών της μαζικής απώλειας αίματος (επίπεδο C).
• Τα επίπεδα συστολικής πίεσης θα πρέπει να διατηρούνται εντός 80-100 mm Hg (σε θύματα χωρίς εγκεφαλική βλάβη) μέχρι τη χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας στην οξεία περίοδο του τραυματισμού (επίπεδο Ε).
• Συνιστάται η χρήση κρυσταλλοειδών για θεραπεία έγχυσης σε θύματα με συνεχιζόμενη αιμορραγία. Η χορήγηση κολλοειδών γίνεται ατομικά (επίπεδο Ε).
• Συνιστάται η θέρμανση των ασθενών για την επίτευξη νορμοθερμίας (Επίπεδο C).
• Η απαιτούμενη περιεκτικότητα σε αιμοσφαιρίνη είναι 70-90 g/l (επίπεδο C).
• Φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα συνταγογραφείται σε ασθενείς με μαζική απώλεια αίματος που περιπλέκεται από διαταραχή της πήξης (ο APTT είναι υψηλότερος ή ο PTI είναι 1,5 φορές χαμηλότερος από το φυσιολογικό). Η αρχική δόση πλάσματος είναι 10-15 ml/kg, με δυνατότητα επακόλουθης διόρθωσης (επίπεδο C).
• Διατήρηση των επιπέδων αιμοπεταλίων πάνω από 50x109 ^/ l (επίπεδο C).
• Συνιστάται συμπύκνωμα ινωδογόνου ή κρυοϊζήματος εάν η σοβαρή απώλεια αίματος συνοδεύεται από μείωση των επιπέδων ινωδογόνου στον ορό κάτω από 1 g/L. Η αρχική δόση συμπυκνώματος ινωδογόνου είναι 3-4 g ή 50 mg/kg κρυοϊζήματος, που ισοδυναμεί με 15-20 μονάδες σε έναν ενήλικα 70 kg. Η επαναλαμβανόμενη δοσολογία βασίζεται σε εργαστηριακά δεδομένα (βαθμός C).
• Η χορήγηση αντιινωδολυτικών φαρμάκων συνταγογραφείται μόνο μέχρι την οριστική χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας (επίπεδο Ε).
• Η χρήση ανασυνδυασμένου ενεργοποιημένου παράγοντα VII συνιστάται για αποτελεσματική αιμοστατική θεραπεία σε αμβλύ τραύμα (επίπεδο C).
• Η αντιθρομβίνη III δεν χρησιμοποιείται στην εντατική θεραπεία θυμάτων τραύματος (επίπεδο C).

Πηκτική αγγείωση και σύνδρομο DIC

Η περιγραφή και η ανάπτυξη του συνδρόμου DIC περιγράφονται λεπτομερέστερα σε άλλα κεφάλαια του εγχειριδίου. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι ο βαθμός απώλειας αίματος ή το επίπεδο της συστολικής αρτηριακής πίεσης καθορίζουν την επακόλουθη ανάπτυξη διαταραχών πήξης. Η επαρκής εντατική θεραπεία, με επίκεντρο την απαιτούμενη κατάσταση όγκου, και η ισορροπημένη θεραπεία έγχυσης μειώνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης συνδρόμου DIC. Η πρόγνωση των θυμάτων με πήξη είναι χειρότερη από αυτή των θυμάτων με την ίδια παθολογία, αλλά χωρίς πήξη.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Μετατραυματική παγκρεατίτιδα

Στη δομή της οξείας παγκρεατίτιδας, η μετατραυματική παγκρεατίτιδα αντιπροσωπεύει το 5-10%. Η ιδιαιτερότητα της πορείας της είναι η υψηλή (πάνω από 30%) συχνότητα ανάπτυξης νέκρωσης (σε οξεία παγκρεατίτιδα άλλης γένεσης - όχι περισσότερο από 15%) και η υψηλή (έως 80%) συχνότητα λοίμωξης. Τα ζητήματα της κλινικής εικόνας, η θεραπεία των επιπλοκών περιγράφονται στα σχετικά κεφάλαια του εγχειριδίου. Η ανάπτυξη παγκρεατίτιδας επιδεινώνει την πρόγνωση της πορείας της τραυματικής νόσου σε κοιλιακούς τραυματισμούς. Σε 15-20% των περιπτώσεων, θεωρείται η άμεση αιτία θανάτου.

Συστάσεις για τη διάγνωση θυμάτων με κοιλιακό τραύμα

• Οι κοιλιακοί τραυματισμοί θα πρέπει να αποκλείονται σε κάθε ασθενή που έχει υποστεί τροχαίο, εργατικό ή αθλητικό τραυματισμό. Ακόμα και ένας μικρός τραυματισμός μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρή βλάβη στα κοιλιακά όργανα.
• Η διάγνωση των κλειστών κοιλιακών τραυματισμών είναι δύσκολη. Τα συμπτώματα μερικές φορές δεν εμφανίζονται αμέσως και όταν πολλά όργανα ή συστήματα έχουν υποστεί βλάβη, ορισμένα σημάδια μπορεί να καλυφθούν από άλλα.
• Η κλινική εικόνα συχνά διαστρεβλώνεται από ταυτόχρονη βλάβη σε άλλες ανατομικές περιοχές. Η μειωμένη συνείδηση και η βλάβη του νωτιαίου μυελού καθιστούν την εξέταση εξαιρετικά δύσκολη.
• Εάν δεν ανιχνευθεί κοιλιακή βλάβη κατά την αρχική εξέταση, απαιτείται επαναληπτική εξέταση μετά από ορισμένο χρονικό διάστημα.
• Η ρήξη ενός κοίλου οργάνου συνήθως συνοδεύεται από συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού και απουσίας εντερικών ήχων. Αυτά τα σημεία μπορεί να απουσιάζουν κατά την αρχική εξέταση. Έτσι, με βλάβη στο λεπτό έντερο και την ουροδόχο κύστη, τα πρώιμα συμπτώματα είναι μερικές φορές λιγοστά, επομένως είναι απαραίτητες συχνές επανεξετάσεις.
• Όταν ένα παρεγχυματικό όργανο (ήπαρ, σπλήνας, νεφρά) έχει υποστεί βλάβη, συνήθως εμφανίζεται αιμορραγία. Σε περίπτωση σοκ ασαφούς αιτιολογίας που εμφανίζεται μετά από τραύμα, θεωρείται κυρίως η βλάβη στα κοιλιακά όργανα. Αυτό οφείλεται κυρίως στα ανατομικά χαρακτηριστικά των παρεγχυματικών οργάνων, δηλαδή στην έντονη αγγείωσή τους.
• Σε περίπτωση κοιλιακού τραύματος, η υπερφορτωμένη ουροδόχος κύστη και η έγκυος μήτρα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητες σε βλάβες.

Διάγνωση κοιλιακού τραύματος

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η διάγνωση του «κοιλιακού τραύματος» είναι πέρα από κάθε αμφιβολία (τραυματισμός στην κοιλιακή προβολή, αιματώματα, συμπτωματολογία των κοιλιακών οργάνων). Για να αποκλειστεί η βλάβη στα εσωτερικά όργανα, πραγματοποιούνται αντικειμενικές (φυσικές), οργανικές και εργαστηριακές εξετάσεις.

Η εξέταση ή/και η αρχική αξιολόγηση της σοβαρότητας του τραυματία θα πρέπει να πραγματοποιείται ταυτόχρονα με τα μέτρα άμεσης εντατικής θεραπείας. Η κατάσταση δεν αξιολογείται λεπτομερώς μέχρι να εντοπιστούν όλες οι απειλητικές για τη ζωή διαταραχές. Τα αναμνηστικά δεδομένα από το συνοδευτικό προσωπικό ή τους μάρτυρες, καθώς και τα αποτελέσματα της γαστρικής διασωλήνωσης και του καθετηριασμού της ουροδόχου κύστης είναι πολύ χρήσιμα.

Η κλινική εξέταση δεν θεωρείται το ελάχιστο διαγνωστικό μέτρο για κοιλιακό τραύμα. Συνιστώνται διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, αξονική τομογραφία ή/και υπερηχογράφημα. Έχουν καθιερωθεί διαγνωστικοί αλγόριθμοι που επιτρέπουν την πλέον επαρκή χρήση κάθε μεθόδου. Η επιλογή επηρεάζεται από:

• τύπος νοσοκομείου (εξειδικευμένο για θεραπεία τραυμάτων ή όχι),
• τεχνικός εξοπλισμός,
• η εμπειρία του γιατρού που εκτελεί τη θεραπεία σε μια συγκεκριμένη περίπτωση.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι οποιαδήποτε διαγνωστική τακτική πρέπει να είναι ευέλικτη και δυναμική.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Ιστορικό και κλινική εξέταση

Ο κύριος στόχος της αρχικής εξέτασης είναι η άμεση αναγνώριση απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων. Εξαίρεση αποτελούν τα αιμοδυναμικά ασταθή θύματα. Η κυρίαρχη σημασία στην εξέταση αυτής της κατηγορίας θυμάτων είναι ο προσδιορισμός του βαθμού βλάβης των ζωτικών λειτουργιών και, ως εκ τούτου, του όγκου της εντατικής θεραπείας.

Κατά τη συλλογή του ιστορικού, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι αλλεργίες, οι προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, η χρόνια παθολογία, η ώρα του τελευταίου γεύματος και οι συνθήκες του τραυματισμού.

Τα ακόλουθα θέματα:

• ανατομική θέση του τραύματος και τύπος βλήματος, χρόνος πρόσκρουσης (επιπλέον δεδομένα σχετικά με την τροχιά, τη θέση του σώματος),
• η απόσταση από την οποία έγινε το χτύπημα (ύψος πτώσης κ.λπ.). Σε περίπτωση τραυμάτων από πυροβολισμούς, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι ένα κοντινό χτύπημα μεταφέρει μεγαλύτερη ποσότητα κινητικής ενέργειας,
• προνοσοκομειακή αξιολόγηση της ποσότητας απώλειας αίματος από το συνοδευτικό προσωπικό,
• αρχικό επίπεδο συνείδησης (σύμφωνα με την Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης). Κατά τη μεταφορά από το προνοσοκομειακό στάδιο, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το εύρος της βοήθειας και η ανταπόκριση του θύματος στη χορηγούμενη θεραπεία.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Πρόσθετη συνεχής παρακολούθηση

• Αρτηριακή πίεση και επίπεδα καρδιακού ρυθμού σε δυναμική.
• Θερμοκρασία σώματος, θερμοκρασία ορθού.
• Παλμική οξυμετρία (S _p O ₂ ).
• Αξιολόγηση του επιπέδου συνείδησης.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Πρόσθετα διαγνωστικά

• Ακτινογραφία θώρακος και κοιλιάς, σε όρθια θέση εάν είναι δυνατόν.
• Υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας και της πυελικής κοιλότητας.
• Ανάλυση αερίων αρτηριακού και φλεβικού αίματος (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), δείκτες οξεοβασικής ισορροπίας.
• Περιεκτικότητα σε γαλακτικό οξύ στο πλάσμα, έλλειμμα βάσης ως κριτήρια υποαιμάτωσης ιστών.
• Πηξομετρία (APTT, PTI).
• Γλυκαιμικό επίπεδο.
• Περιεκτικότητα σε κρεατινίνη και υπολειμματικό άζωτο.
• Προσδιορισμός ομάδας αίματος.
• Ασβέστιο και μαγνήσιο στον ορό του αίματος.

Παρεμβάσεις και πρόσθετες μελέτες (που πραγματοποιούνται όταν το θύμα είναι αιμοδυναμικά σταθερό)

• λαπαροκέντηση (διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση),
• λαπαροτομία

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Λεπτομερής επιθεώρηση

Σε ορισμένες περιπτώσεις, σε συνδυασμό με μέτρα αναζωογόνησης, διεξάγεται λεπτομερέστερη εξέταση και πλήρεις εργαστηριακές εξετάσεις με στόχο τον εντοπισμό όλων των τραυματισμών και τον σχεδιασμό περαιτέρω διαγνωστικών και θεραπευτικών μέτρων.

[ 61 ]

Σωματική εξέταση

• Η κλινική εξέταση είναι το κύριο εργαλείο για τη διάγνωση κοιλιακού τραύματος. Με την κατάλληλη οργάνωση της εξέτασης και ορισμένες δεξιότητες, η κλινική εξέταση διαρκεί περίπου 5 λεπτά. Για τη βελτιστοποίηση του χρονικού κόστους, από την άποψη της σημασίας για την κλινική κατάσταση του θύματος, συνιστάται η διεξαγωγή της εξέτασης διαδοχικά.
• Αναπνευστική οδός. Προσδιορίστε τη βατότητα, τη διατήρηση των προστατευτικών αντανακλαστικών, την απουσία ξένων σωμάτων στην στοματική κοιλότητα, την έκκριση, τη βλάβη της αναπνευστικής οδού.
• Αναπνοή. Παρουσία ή απουσία αυθόρμητης αναπνοής. Προσδιορισμός του αναπνευστικού ρυθμού, υποκειμενική αξιολόγηση του βάθους και της προσπάθειας εισπνοής.
• Κυκλοφορία. Η εξέταση της κυκλοφορίας ξεκινά με την αξιολόγηση του δέρματος, της ψυχικής κατάστασης του θύματος, της θερμοκρασίας του δέρματος και της πληρότητας των φλεβών των άκρων. Σε θύματα σε κατάσταση αιμορραγικού σοκ, είναι πιθανές αλλαγές στην ψυχική κατάσταση από άγχος έως κώμα. Οι παραδοσιακοί δείκτες της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και του αναπνευστικού ρυθμού έχουν μεγάλη σημασία, αλλά δεν θεωρούνται πολύ ευαίσθητοι για τον προσδιορισμό του βαθμού αιμορραγικού σοκ (απαιτούνται δεδομένα για τη μεταφορά οξυγόνου, την οξεοβασική ισορροπία και το γαλακτικό οξύ στο πλάσμα του αίματος).
• Νευρολογική κατάσταση (νευρολογικό έλλειμμα). Είναι απαραίτητο να αξιολογηθεί αντικειμενικά ο βαθμός του νευρολογικού ελλείμματος (το συντομότερο δυνατό πριν από τη χορήγηση ηρεμιστικών ή αναλγητικών).
• Δέρμα (ορατές βλεννώδεις μεμβράνες). Είναι πολύ σημαντικό να εξεταστούν τα πάντα - από το πίσω μέρος του κεφαλιού μέχρι τις άκρες των δακτύλων των ποδιών, καθώς τα τραύματα μπορεί να είναι δευτερογενή και τριτογενή και να καθορίζουν την περαιτέρω πορεία της νόσου και την πρόγνωση του τραυματικού τραυματισμού.

Κλασικά ευρήματα κλινικής εξέτασης

Μετά την αρχική εξέταση, πραγματοποιείται κλινική εξέταση ως αναπόσπαστο μέρος μιας λεπτομερούς εξέτασης, η οποία περιλαμβάνει εργαστηριακές και οργανικές μεθόδους. Μια λεπτομερής εξέταση μπορεί να αναβληθεί για την περίοδο της χειρουργικής επέμβασης, η οποία πραγματοποιείται για την τελική εξάλειψη απειλητικών για τη ζωή βλαβών.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Εργαστηριακή έρευνα

Η μέτρηση της αιμοσφαιρίνης και του αιματοκρίτη για την αξιολόγηση της κατάστασης του θύματος και του όγκου της απώλειας αίματος αμέσως μετά την εισαγωγή παρέχει λίγες πληροφορίες, αλλά εάν η αιμορραγία συνεχιστεί, τα δεδομένα που λαμβάνονται είναι πολύ σημαντικά για τη δυναμική παρακολούθηση.

Η λευκοκυττάρωση (πάνω από 20x109 ^/ l) απουσία σημείων λοίμωξης υποδηλώνει σημαντική απώλεια αίματος ή ρήξη του σπλήνα (πρώιμο σημάδι).

Η αύξηση της δραστικότητας της αμυλάσης ορού (ειδική δοκιμή - παγκρεατική αμυλάση) είναι ένα σημάδι βλάβης στο πάγκρεας ή εντερικής ρήξης, η αύξηση της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών ορού είναι χαρακτηριστική της ηπατικής βλάβης.

Ενόργανη έρευνα

• Ακτινογραφία επισκόπησης. Παράλληλα με τη θεραπεία έγχυσης, πραγματοποιείται ακτινογραφία επισκόπησης της κοιλιακής κοιλότητας και του θώρακα. Παρατηρούνται τα ακόλουθα σημεία: ελεύθερο αέριο στην κοιλιακή κοιλότητα και τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (ειδικά κοντά στο δωδεκαδάκτυλο), υψηλή θέση του θόλου του διαφράγματος, απουσία σκιάς του οσφυϊκού μυός, μετατόπιση της γαστρικής φυσαλίδας αερίου, αλλοιωμένη θέση των εντερικών βρόχων, ξένα σώματα. Σε περίπτωση καταγμάτων των κάτω πλευρών, είναι πιθανή η βλάβη στο ήπαρ, τον σπλήνα και τα νεφρά.
• Αξονική τομογραφία. Η χρήση ακτινοσκιερών ουσιών (ενδοφλέβια ή από το στόμα) διευρύνει τις δυνατότητες της μεθόδου και επιτρέπει την ταυτόχρονη απεικόνιση των παρεγχυματικών και κοίλων οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας. Δεν υπάρχει ακόμη συναίνεση σχετικά με τα πλεονεκτήματα της αξονικής τομογραφίας έναντι της περιτοναϊκής πλύσης: η αξονική τομογραφία ανιχνεύει το κατεστραμμένο όργανο (πιθανή πηγή αιμορραγίας), ενώ η περιτοναϊκή πλύση ανιχνεύει αίμα στην κοιλιακή κοιλότητα.
• Μελέτες αντίθεσης ακτίνων Χ του ουροποιητικού συστήματος. Η ουρηθρορραγία, η ανώμαλη θέση του προστάτη ή η κινητικότητά του κατά την δακτυλική εξέταση, η αιματουρία είναι σημάδια βλάβης του ουροποιητικού συστήματος ή των γεννητικών οργάνων. Η ουρηθρογραφία χρησιμοποιείται για τη διάγνωση βλάβης στην ουρήθρα. Η ενδοπεριτοναϊκή και εξωπεριτοναϊκή ρήξη της ουροδόχου κύστης μπορεί να ανιχνευθεί χρησιμοποιώντας κυστογραφία, με την εισαγωγή ακτινοσκιερού ουσίας μέσω καθετήρα Foley. Η νεφρική βλάβη και τα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα διαγιγνώσκονται χρησιμοποιώντας αξονική τομογραφία κοιλίας, η οποία πραγματοποιείται σε κάθε ασθενή με αιματουρία και σταθερή αιμοδυναμική. Σε περίπτωση διεισδυτικών κοιλιακών τραυμάτων, συνταγογραφείται απεκκριτική ουρογραφία, η οποία χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της κατάστασης των νεφρών και των ουρητήρων. Εάν υπάρχει υποψία ταυτόχρονης τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, η απεκκριτική ουρογραφία θα πρέπει να αναβληθεί μέχρι να πραγματοποιηθεί αξονική τομογραφία κεφαλής.
• Αγγειογραφία. Διεξάγεται σε αιμοδυναμικά σταθερά θύματα για τη διάγνωση πρόσθετων τραυματισμών (για παράδειγμα, τραυματισμοί στη θωρακική και κοιλιακή αορτή).

Άλλες μελέτες

Διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση με εργαστηριακή εξέταση αναρροφήματος. Η παρουσία αίματος στο αναρροφημένο υγρό αποτελεί ένδειξη ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, η οποία μπορεί να αποτελεί την αιτία αρτηριακής υπότασης. Η περιεκτικότητα σε ερυθροκύτταρα στα νερά πλύσης, ίση με 100.000 σε 1 ml, αντιστοιχεί σε 20 ml αίματος ανά 1 λίτρο υγρού και υποδηλώνει ενδοκοιλιακή αιμορραγία.

Ο υπέρηχος είναι μια πιο ενημερωτική μέθοδος για τη διάγνωση της ενδοκοιλιακής αιμορραγίας σε σύγκριση με την περιτοναϊκή πλύση.

Εάν κατά τη διάρκεια μιας δακτυλικής εξέτασης απελευθερωθεί αίμα από τον πρωκτό ή παραμείνει στο γάντι, πραγματοποιείται ορθοσκόπηση για τη διάγνωση βλάβης στο ορθό.

Σε όλους τους ασθενείς με υποψία κοιλιακού τραύματος πρέπει να τοποθετηθεί ρινογαστρικός σωλήνας και ουροκαθετήρας (σε περίπτωση συνδυασμένου τραύματος με κάταγμα βάσης κρανίου, ο σωλήνας εισάγεται από το στόμα). Η παρουσία αίματος στο προκύπτον υγρό αποτελεί ένδειξη βλάβης του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα ή του ουροποιητικού συστήματος.

Σύμφωνα με το πρωτόκολλο για τη διάγνωση και θεραπεία αμβλέων κοιλιακών τραυμάτων (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Επίπεδο Ι

• Διαγνωστική λαπαροτομία πραγματοποιείται σε όλα τα θύματα με θετικό περιτοναϊκό πλύσιμο.
• Η αξονική τομογραφία (CT) συνιστάται για την αξιολόγηση αιμοδυναμικά σταθερών ασθενών με αμφίβολα ευρήματα από την κλινική εξέταση, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις συνδυασμού τραυματισμού και τραύματος του ΚΝΣ. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς με αρνητικά ευρήματα CT θα πρέπει να παρακολουθούνται.
• Η αξονική τομογραφία είναι το διαγνωστικό εργαλείο εκλογής για ασθενείς με μεμονωμένο τραύμα εσωτερικών οργάνων που λαμβάνουν συντηρητική θεραπεία.
• Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς, η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση και η αξονική τομογραφία αποτελούν πρόσθετες διαγνωστικές μέθοδοι.

Στο Επίπεδο II

• Ο υπέρηχος συνταγογραφείται ως αρχικό διαγνωστικό εργαλείο για τον αποκλεισμό του αιμοπεριτοναίου. Εάν το αποτέλεσμα του υπερηχογραφήματος είναι αρνητικό ή ασαφές, η διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση και η αξονική τομογραφία συνταγογραφούνται ως πρόσθετες μέθοδοι.
• Όταν χρησιμοποιείται διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, η κλινική απόφαση θα πρέπει να βασίζεται στην παρουσία αίματος (10 mL) ή στη μικροσκοπική εξέταση του αναρροφήματος.
• Σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς με θετικό διαγνωστικό περιτοναϊκό πλύσιμο, το επόμενο βήμα θα πρέπει να είναι η αξονική τομογραφία, ειδικά εάν υπάρχει πυελικό κάταγμα ή υποψία τραυματισμού στα ουρογεννητικά όργανα, το διάφραγμα ή το πάγκρεας.
• Η διαγνωστική λαπαροτομία συνταγογραφείται σε θύματα με ασταθή αιμοδυναμική. Ο υπέρηχος χρησιμοποιείται σε σταθερούς ασθενείς. Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με θετική υπερηχογραφική απόκριση υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία, η οποία βοηθά στην επιλογή περαιτέρω τακτικών.
• Οι εξετάσεις (διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, αξονική τομογραφία, επαναλαμβανόμενος υπέρηχος) σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς εξαρτώνται από τα αρχικά αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος.

Γ Επίπεδο III

• Αντικειμενικές διαγνωστικές μελέτες (υπερηχογράφημα, διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση, αξονική τομογραφία) πραγματοποιούνται σε θύματα με εγκεφαλοπάθεια, αμφισβητήσιμα δεδομένα που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης, συνδυασμένο τραύμα ή αιματουρία.
• Τα θύματα με τραυματισμό "ζώνης" απαιτούν διαγνωστική παρατήρηση και ενδελεχή κλινική εξέταση. Εάν ανιχνευθεί ενδοπεριτοναϊκό υγρό (με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία), καθορίζονται περαιτέρω τακτικές - είτε διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση είτε λαπαροτομία.
• Η αξονική τομογραφία πραγματοποιείται σε όλα τα θύματα με υποψία νεφρικής βλάβης.
• Εάν το υπερηχογράφημα είναι αρνητικό, θα πρέπει να διενεργείται αξονική τομογραφία σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ενδοκοιλιακής βλάβης (π.χ. σύνθετο τραύμα άκρου, σοβαρό τραύμα θώρακα και αρνητικά νευρολογικά σημεία).
• Η αγγειογραφία εσωτερικών οργάνων πραγματοποιείται για τη διάγνωση επιπρόσθετων τραυματισμών (τραύμα στη θωρακική ή/και κοιλιακή αορτή).

Ενδείξεις για νοσηλεία

Όλοι οι τραυματισμοί στην κοιλιά, συμπεριλαμβανομένων των επιφανειακών, απαιτούν ιατρική φροντίδα. Η καθυστερημένη θεραπεία οδηγεί σε αυξημένη αναπηρία.

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Για την επιτυχή θεραπεία και τις διαγνωστικές τακτικές, είναι απαραίτητη η κοινή εργασία ομάδων από τμήματα εντατικής θεραπείας, θωρακικής και κοιλιακής χειρουργικής, καθώς και διαγνωστικές μονάδες (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, αγγειοχειρουργική, ενδοσκοπικές αίθουσες).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Θεραπεία κοιλιακού τραύματος

Το διαπεραστικό κοιλιακό τραύμα (σφαίρα, μαχαίρι, σφαιρίδια κυνηγετικού όπλου κ.λπ.) αποτελεί ένδειξη για λαπαροτομία και αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας. Η διαγνωστική λαπαροτομία ξεκινά αμέσως εάν υπάρχει σοκ ή κοιλιακή διάταση. Σε άλλες περιπτώσεις, συνιστάται να διεξαχθούν πρώτα οι εξετάσεις που αναφέρονται παραπάνω.

Η συντηρητική θεραπεία με προσδοκώμενη διάρκεια είναι δυνατή μόνο για μικρά τραύματα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, όταν η βλάβη στο περιτόναιο είναι απίθανη. Εάν εμφανιστούν συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού (πόνος κατά την ψηλάφηση, τάση των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος) και εξαφανιστούν οι εντερικοί ήχοι, είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση. Η ασφαλέστερη τακτική αντιμετώπισης είναι η αναθεώρηση του τραύματος υπό τοπική αναισθησία. Εάν ανιχνευθεί διεισδυτικό τραύμα, πραγματοποιείται διαγνωστική λαπαροτομία υπό γενική αναισθησία. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού, ακόμη και με τραύματα από μαχαίρι στο πρόσθιο κοιλιακό τοιχώμα, η παρατήρηση μπορεί να επαρκεί.

Οι τακτικές θεραπείας για αμβλύ κοιλιακό τραύμα εξαρτώνται από την κλινική εικόνα και τα αποτελέσματα των διαγνωστικών εξετάσεων. Εάν τα συμπτώματα είναι ήπια και επιβεβαιωθούν οι υποψίες σοβαρής βλάβης στα κοιλιακά όργανα, ο ασθενής νοσηλεύεται, παρακολουθείται και υποβάλλεται σε επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες κοιλίας. Συχνές εξετάσεις παρακολούθησης θα πρέπει να πραγματοποιούνται από τον ίδιο γιατρό.

Ενδείξεις για διαγνωστική λαπαροτομία σε περίπτωση κλειστού κοιλιακού τραύματος:

• επίμονη ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος ή πόνος κατά την ψηλάφηση,
• τυχόν ανεξήγητα συμπτώματα που διαγιγνώσκονται με κάθε εξέταση κοιλίας,
• σημάδια σοκ και απώλειας αίματος,
• παθολογικές αλλαγές σε ακτινογραφίες κοιλίας και εργαστηριακά δεδομένα.

Σε κατάγματα πυέλου με έντονη αιμορραγία, η θεραπεία με έγχυση είναι συχνά αναποτελεσματική. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποιείται πνευματική αντισοκ στολή. Εάν ένας ασθενής με υποψία κοιλιακού τραύματος εισαχθεί με αντισοκ στολή, ο αέρας πρέπει να απελευθερωθεί από τον θάλαμο που βρίσκεται στην κοιλιά για να πραγματοποιηθεί περιτοναϊκή πλύση ή υπερηχογράφημα.

Φαρμακευτική αγωγή

Τα κύρια συστατικά της θεραπείας για θύματα με κοιλιακό τραύμα:

• αναλγητικά (μορφίνη, φαιντανύλη). Για επαρκή αναλγησία (εάν δεν υπάρχουν αντενδείξεις), συνιστάται επισκληρίδια αναλγησία,
• αγχολυτικά (βενζοδιαζεπίνες, αλοπεριδόλη),
• αντιβακτηριακά φάρμακα,
• έγχυση και μεταγγιστική θεραπεία.

[ 70 ]

Συστάσεις για αντιβακτηριακή θεραπεία σε θύματα με διατιτραίνοντα κοιλιακά τραύματα (Ομάδα Εργασίας Οδηγιών Διαχείρισης Πρακτικής EAST)

Επίπεδο Ι

Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία (δεδομένα κατηγορίας Ι και II), η προεγχειρητική προφύλαξη με αντιβακτηριακούς παράγοντες ευρέος φάσματος (έναντι αερόβιων και αναερόβιων) συνιστάται ως πρότυπο για ασθενείς με διεισδυτικά τραύματα.

Εάν δεν υπάρχει βλάβη στα εσωτερικά όργανα, η περαιτέρω χορήγηση των φαρμάκων διακόπτεται.

Στο Επίπεδο II

Με βάση τα διαθέσιμα στοιχεία (δεδομένα κατηγορίας Ι και ΙΙ), συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση αντιβακτηριακών φαρμάκων για διάφορες βλάβες εσωτερικών οργάνων για 24 ώρες.

Γ Επίπεδο III

Δεν υπάρχουν επαρκείς κλινικές μελέτες για την ανάπτυξη κατευθυντήριων γραμμών για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης σε ασθενείς με αιμορραγικό σοκ. Ο αγγειόσπασμος μεταβάλλει την κανονική κατανομή των αντιβιοτικών, μειώνοντας τη διείσδυσή τους στους ιστούς. Για την επίλυση αυτού του προβλήματος, προτείνεται η αύξηση της δόσης του αντιβιοτικού κατά 2-3 φορές μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία. Όταν επιτευχθεί αιμοδυναμική σταθερότητα, συνταγογραφούνται αντιβακτηριακοί παράγοντες με υψηλή δράση έναντι προαιρετικά αναερόβιων βακτηρίων για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα, το οποίο εξαρτάται από τον βαθμό μόλυνσης του τραύματος. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιούνται αμινογλυκοσίδες, οι οποίες έχουν δείξει μη βέλτιστη δράση σε θύματα με σοβαρό τραύμα, το οποίο σχετίζεται με αλλοιωμένη φαρμακοκινητική.

Τα μυοχαλαρωτικά χρησιμοποιούνται σε καταστάσεις όπου απαιτείται χαλάρωση κατά τη διάρκεια της ηρεμιστικής θεραπείας για να εξασφαλιστεί επαρκής αερισμός (μεταξύ των φαρμάκων συνιστώνται μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά).

Ανοσοπροφύλαξη. Εκτός από τους ορούς, σε περίπτωση διεισδυτικών κοιλιακών τραυμάτων, συνιστάται η χρήση πολυδύναμων ανοσοσφαιρινών για τη βελτίωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Άλλες ομάδες φαρμάκων χρησιμοποιούνται για συμπτωματική θεραπεία. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση πολλών παραδοσιακών φαρμάκων δεν αποδεικνύει την αποτελεσματικότητά της σε μελέτες.

[ 71 ], [ 72 ]

Αναισθητική υποστήριξη

Η αναισθησία πραγματοποιείται σύμφωνα με όλους τους κανόνες της αναισθησιολογίας, διασφαλίζοντας κριτήρια ασφάλειας και αποτελεσματικότητας. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι είναι καλύτερο να αποφεύγεται η ενδοεγχειρητική χορήγηση υποξειδίου του αζώτου λόγω πιθανής εντερικής διάτασης.

Συνιστάται η εγκατάσταση επισκληρίδιου καθετήρα στο απαιτούμενο επίπεδο (ανάλογα με το επίπεδο βλάβης) για επακόλουθη επαρκή αναλγησία στην μετεγχειρητική περίοδο.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Χειρουργική θεραπεία κοιλιακού τραύματος

Επείγουσα διαγνωστική λαπαροτομία

Εκτός από τα μέτρα που απαιτούνται κατά την προετοιμασία των ασθενών για προγραμματισμένες επεμβάσεις, πριν από τη διαγνωστική λαπαροτομία πραγματοποιούνται τα ακόλουθα:

• εγκατάσταση ρινογαστρικού σωλήνα και μόνιμου ουροκαθετήρα,
• παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών (εάν υπάρχει υποψία τραυματισμού στο στομάχι ή τα έντερα, σοβαρό σοκ, εκτεταμένη βλάβη),
• παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας (σε περίπτωση διεισδυτικών τραυμάτων και κλειστού θωρακικού τραύματος με σημεία πνευμοθώρακα ή αιμοθώρακα),
• διασφάλιση αξιόπιστης αγγειακής πρόσβασης, συμπεριλαμβανομένης της παρακολούθησης της αιμοδυναμικής με επεμβατικό τρόπο.

Η χειρουργική προσέγγιση είναι η μέση λαπαροτομία. Η τομή πρέπει να είναι μεγάλη, επιτρέποντας μια γρήγορη επιθεώρηση ολόκληρης της κοιλιακής κοιλότητας.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Μεθοδολογία

• Μια γρήγορη εξέταση της κοιλιακής κοιλότητας για την ανίχνευση πηγών αιμορραγίας.
• Προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας: ταμπόνισμα - σε περίπτωση βλάβης στα παρεγχυματικά όργανα, εφαρμογή σφιγκτήρων - σε περίπτωση βλάβης στις κύριες αρτηρίες, πίεση με τα δάχτυλα - σε περίπτωση βλάβης στις μεγάλες φλέβες.
• Η αναπλήρωση του βασικού κυστικού κυστιδίου (BCC) ξεκινά μετά την προσωρινή διακοπή της αιμορραγίας. Χωρίς αυτό, είναι αδύνατη η συνέχιση της επέμβασης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω απώλεια αίματος.
• Οι κατεστραμμένες εντερικές θηλιές τυλίγονται με μια χαρτοπετσέτα και μεταφέρονται στο κοιλιακό τοίχωμα για να αποφευχθεί περαιτέρω μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας με εντερικό περιεχόμενο. Πρέπει να ανοιχτούν μεγάλα ή αναπτυσσόμενα οπισθοπεριτοναϊκά αιματώματα, να εντοπιστεί η πηγή και να σταματήσει η αιμορραγία.
• Οριστική διακοπή της αιμορραγίας: εφαρμογή αγγειακών ραμμάτων, απολίνωση αγγείων, συρραφή τραυμάτων, εκτομή ήπατος, εκτομή ή αφαίρεση νεφρού, σπλήνα. Σε ακραίες περιπτώσεις, η πηγή αιμορραγίας επιπωματίζεται και πραγματοποιείται λαπαροτομία.
• Ράψιμο τραυμάτων ή εκτομή του στομάχου και των εντέρων.
• Πλύσιμο της κοιλιακής κοιλότητας με μεγάλη ποσότητα ισότονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου εάν έχει μολυνθεί με εντερικό περιεχόμενο.
• Επιθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας, συμπεριλαμβανομένης της διάνοιξης του επιπλόου θύλακα και της εξέτασης του παγκρέατος. Εάν εντοπιστούν αιμορραγίες ή οίδημα, πραγματοποιείται κινητοποίηση και πλήρης εξέταση του παγκρέατος. Για την εξέταση του οπίσθιου τοιχώματος του δωδεκαδακτύλου, πραγματοποιείται κινητοποίησή του σύμφωνα με το Kocher.
• Επανεξέταση όλων των κατεστραμμένων οργάνων, ράμματα κ.λπ., τουαλέτα της κοιλιακής κοιλότητας, εγκατάσταση αποχετεύσεων (εάν είναι απαραίτητο), συρραφή στρώσης προς στρώση του τραύματος του κοιλιακού τοιχώματος.
• Εάν η κοιλιακή κοιλότητα έχει μολυνθεί με εντερικό περιεχόμενο, το δέρμα και ο υποδόριος ιστός δεν συρράπτονται.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Πρόγνωση κοιλιακού τραύματος

Σύμφωνα με τα παγκόσμια δεδομένα, το προγνωστικό επίπεδο θεωρείται η βαθμολογία στην κλίμακα TRISS. Σε αυτή την περίπτωση, η πρόγνωση για διεισδυτικούς και κλειστούς τραυματισμούς λαμβάνεται υπόψη ξεχωριστά.

[ 89 ], [ 90 ]