Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια και νεφρική βλάβη

Το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (ΑΟΥΣ) και η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (ΘΘΠ) είναι ασθένειες με παρόμοιες κλινικές εκδηλώσεις, οι οποίες βασίζονται στη θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια. Ο όρος «θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια» ορίζει ένα κλινικό και μορφολογικό σύνδρομο που εκδηλώνεται με μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία και θρομβοπενία, η οποία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της απόφραξης των αιμοφόρων αγγείων της μικροκυκλοφορικής κοίτης (αρτηρίδια, τριχοειδή αγγεία) διαφόρων οργάνων, συμπεριλαμβανομένων των νεφρών, από θρόμβους που περιέχουν συσσωματωμένα αιμοπετάλια και ινική.

Αιτίες θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

Η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1925 από τον E. Moschowitz σε ένα 16χρονο κορίτσι με πυρετό, αιμολυτική αναιμία, πετεχιακό εξάνθημα, ημιπάρεση και νεφρική βλάβη που προκλήθηκε από «υαλώδεις θρόμβους τελικών αρτηριδίων και τριχοειδών αγγείων». Το 1955, οι S. Gasser και συνεργάτες δημοσίευσαν την παρατήρησή τους για θρομβοπενία, αιμολυτική αναιμία αρνητική κατά Coombs και νεφρική ανεπάρκεια σε 5 παιδιά, ονομάζοντας αυτό το σύμπλεγμα συμπτωμάτων «αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο». Ο όρος θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια εισήχθη από τον WS Symmers το 1952 για να αντικαταστήσει τον όρο «θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα». Ωστόσο, σήμερα δεν χρησιμοποιείται ως ονομασία για μια ασθένεια, αλλά για να ορίσει έναν ειδικό τύπο βλάβης στα μικροαγγεία (κυρίως αρτηρίδια και τριχοειδή αγγεία), που αντιπροσωπεύεται από οίδημα ή/και αποκόλληση ενδοθηλιακών κυττάρων από τη βασική μεμβράνη, επέκταση του υποενδοθηλιακού χώρου με συσσώρευση χαλαρού υλικού που μοιάζει με μεμβράνη σε αυτόν, σχηματισμό ενδοαγγειακών θρόμβων αιμοπεταλίων απουσία σημείων φλεγμονής του αγγειακού τοιχώματος.

Το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο και η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα είναι οι πιο συχνές μορφές θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας. Η διάκρισή τους βασίζεται στις διαφορές στην κυρίαρχη εντόπιση της μικροαγγειοπαθητικής διαδικασίας και στην ηλικία των ασθενών. Το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο θεωρείται μολυσματική ασθένεια των παιδιών, που εκδηλώνεται κυρίως με νεφρική βλάβη. Η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα είναι μια μοναδική συστηματική μορφή θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας, που αναπτύσσεται σε ενήλικες και εμφανίζεται με κυρίαρχη βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Ωστόσο, η σαφής διαφοροποίηση αυτών των ασθενειών περιπλέκεται από το γεγονός ότι το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο μπορεί να αναπτυχθεί σε ενήλικες ασθενείς (με νευρολογικές εκδηλώσεις) και έχει περιγραφεί σοβαρή οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε ασθενείς με θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα. Σε περιπτώσεις όπου είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο και η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο όρος HUS/THP.

Τα αίτια της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας ποικίλλουν. Υπάρχουν λοιμώδεις μορφές αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου και σποραδικές μορφές που δεν σχετίζονται με λοίμωξη. Οι περισσότερες περιπτώσεις λοιμώδους αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου (90% σε παιδιά και περίπου 50% σε ενήλικες) έχουν ένα εντερικό πρόδρομο - τυπικό, που σχετίζεται με διάρροια ή μεταδιαρροϊκό αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο. Το πιο συνηθισμένο παθογόνο σε αυτή τη μορφή αιμολυτικού-ουραιμικού συνδρόμου είναι το E. coli, το οποίο παράγει βεροτοξίνη (γνωστή και ως τοξίνη τύπου shiga για τη δομική και λειτουργική της ομοιότητα με την τοξίνη του Shigella dysenteriae τύπου I, η οποία προκαλεί επίσης αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο). Σχεδόν το 90% των ασθενών με διάρροια + αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες έχουν μολυνθεί με E. coli ορότυπο 0157: H, αλλά είναι γνωστοί τουλάχιστον 10 ακόμη ορότυποι αυτού του παθογόνου που σχετίζονται με την ανάπτυξη θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας. Στις αναπτυσσόμενες χώρες, μαζί με το E. coli, το παθογόνο είναι συχνά το Shigella dysenteriae τύπου I.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Συμπτώματα θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

Το τυπικό μεταδιαρροϊκό αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο προηγείται ενός προδρόμου, το οποίο εκδηλώνεται στους περισσότερους ασθενείς ως αιματηρή διάρροια που διαρκεί από 1 έως 14 ημέρες (κατά μέσο όρο 7 ημέρες). Μέχρι την εισαγωγή στο νοσοκομείο, το 50% των ασθενών έχουν ήδη σταματήσει να έχουν διάρροια. Τα περισσότερα παιδιά εμφανίζουν έμετο, μέτριο πυρετό και μπορεί να έχουν έντονο κοιλιακό άλγος, που προσομοιώνει την εικόνα μιας «οξείας κοιλίας». Μετά το διαρροϊκό πρόδρομο, μπορεί να εμφανιστεί μια ασυμπτωματική περίοδος ποικίλης διάρκειας.

Το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο εκδηλώνεται με έντονη ωχρότητα, αδυναμία, λήθαργο, ολιγοανουρία, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η διούρηση δεν αλλάζει. Μπορεί να αναπτυχθεί ίκτερος ή δερματική πορφύρα.

Οι περισσότεροι ασθενείς αναπτύσσουν ολιγουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οποία απαιτεί θεραπεία για σπειραματονεφρίτιδα στο 50% των περιπτώσεων. Ωστόσο, έχουν περιγραφεί περιπτώσεις με μικρή ή καθόλου νεφρική δυσλειτουργία.

Διαγνωστικά θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

Η αιμολυτική αναιμία και η θρομβοπενία είναι οι κύριοι εργαστηριακοί δείκτες θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας.

Η αναιμία αναπτύσσεται εντός 1 έως 3 εβδομάδων από την έναρξη της νόσου, εκφράζεται σημαντικά στους περισσότερους ασθενείς και απαιτεί μεταγγίσεις αίματος στο 75% των περιπτώσεων. Σε ασθενείς με αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, το μέσο επίπεδο αιμοσφαιρίνης είναι 70-90 g/l, αν και μπορεί γρήγορα να μειωθεί στα 30 g/l. Η σοβαρότητα της αναιμίας δεν συσχετίζεται με τον βαθμό οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Η υψηλή δικτυοερυθροκυττάρωση, η αύξηση του επιπέδου της μη συζευγμένης χολερυθρίνης και η μείωση της απτοσφαιρίνης στο αίμα υποδηλώνουν την παρουσία αιμόλυσης. Ο πιο ευαίσθητος δείκτης αιμόλυσης, που συσχετίζεται άμεσα με τη σοβαρότητά της, είναι η αύξηση του επιπέδου της LDH. Ωστόσο, στη θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια, η αύξηση της δραστικότητας της LDH οφείλεται όχι μόνο στην απελευθέρωση του ενζύμου από τα ερυθροκύτταρα, αλλά και σε ισχαιμική βλάβη στα όργανα. Η μικροαγγειοπαθητική φύση της αιμόλυσης στο HUS/TTP επιβεβαιώνεται από αρνητική αντίδραση Coombs και την ανίχνευση παραμορφωμένων, αλλοιωμένων ερυθροκυττάρων (σχιστοκύτταρα) σε επίχρισμα περιφερικού αίματος.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Θεραπεία θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια

Η θεραπεία της θρομβωτικής μικροαγγειοπάθειας περιλαμβάνει τη χρήση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, ο σκοπός του οποίου είναι η πρόληψη ή ο περιορισμός του ενδοαγγειακού σχηματισμού θρόμβων και της βλάβης των ιστών, και υποστηρικτική θεραπεία που στοχεύει στην εξάλειψη ή τον περιορισμό της σοβαρότητας των κύριων κλινικών εκδηλώσεων. Ωστόσο, η αναλογία αυτών των τύπων θεραπείας στο αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο και τη θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα είναι διαφορετική.

Η βάση της θεραπείας του μεταδιαρροϊκού αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου είναι η υποστηρικτική θεραπεία: διόρθωση των διαταραχών νερού-ηλεκτρολυτών, αναιμία, νεφρική ανεπάρκεια. Σε περίπτωση σοβαρών εκδηλώσεων αιμορραγικής κολίτιδας σε παιδιά, είναι απαραίτητη η παρεντερική διατροφή.

Πρόβλεψη

Ο κίνδυνος εμφάνισης τυπικού αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου μετά από λοίμωξη από E. Coli αυξάνεται πολλές φορές με τη χρήση αντιδιαρροϊκών φαρμάκων και αντιβακτηριακών φαρμάκων, αιματηρής διάρροιας, πυρετού, εμέτου και υψηλής λευκοκυττάρωσης, ειδικά σε μικρά παιδιά (κάτω των 2 ετών) και ηλικιωμένους.

Το μεταδιαρροϊκό αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο έχει ευνοϊκή πρόγνωση: πλήρης ανάρρωση συμβαίνει στο 90% των περιπτώσεων. Η θνησιμότητα κατά τη διάρκεια του οξέος επεισοδίου είναι 3-5% (μια απότομη μείωση της θνησιμότητας, η οποία ήταν 50% τη δεκαετία του 1960, σημειώθηκε ως αποτέλεσμα της σημαντικής προόδου στη θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, της αναιμίας, της αρτηριακής υπέρτασης, των ηλεκτρολυτικών διαταραχών που επιτεύχθηκε τα τελευταία 40 χρόνια). Σχεδόν το 5% των ασθενών που επιβιώνουν από το οξύ στάδιο της νόσου αναπτύσσουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή σοβαρές εξωνεφρικές εκδηλώσεις και το 40% έχει μακροχρόνια μείωση του SCF.

Η ανουρία που διαρκεί περισσότερο από 10 ημέρες, η ανάγκη για αιμοκάθαρση κατά το οξύ στάδιο της νόσου, η πρωτεϊνουρία που επιμένει για ένα χρόνο μετά τη διακοπή του οξέος επεισοδίου σχετίζονται με τον κίνδυνο εμφάνισης χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στο μέλλον. Μορφολογικοί παράγοντες κινδύνου για δυσμενή πρόγνωση για τη νεφρική λειτουργία είναι η εστιακή φλοιώδης νέκρωση, η βλάβη σε περισσότερο από το 50% των σπειραμάτων και η αρτηριολικού τύπου βλάβη.

Υπάρχουν 2 παραλλαγές της πορείας του άτυπου αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου.

Η πρώτη χαρακτηρίζεται από έντονο γαστρεντερικό πρόδρομο στάδιο, ανουρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια και κακοήθη αρτηριακή υπέρταση. Στην οξεία περίοδο, παρατηρείται υψηλή θνησιμότητα ως αποτέλεσμα σοβαρής βλάβης του γαστρεντερικού σωλήνα και του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας είναι δυνατή σε λιγότερο από το 50% των ασθενών. Η δεύτερη παραλλαγή χαρακτηρίζεται από προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και νευρολογικά συμπτώματα που μοιάζουν με θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα. Αυτή η μορφή μπορεί να είναι κληρονομική, συνήθως υποτροπιάζει, οδηγώντας σταθερά σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια ή θάνατο.

Η οξεία θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα στις αρχές της δεκαετίας του '60 ήταν μια σχεδόν θανατηφόρα ασθένεια με ποσοστό θνησιμότητας 90%. Ωστόσο, σήμερα, χάρη στην έγκαιρη διάγνωση, την ανάπτυξη νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων (θεραπεία με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα) και τις σύγχρονες μεθόδους εντατικής θεραπείας, η θνησιμότητα έχει μειωθεί στο 15-30%.

Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια θρομβωτικής θρομβοπενικής πορφύρας εμφανίζονται σε διαστήματα 4 εβδομάδων ή περισσότερο μετά την πλήρη ανάρρωση. Πρέπει να διακρίνονται από τη συνέχιση ενός οξέος επεισοδίου μετά από πολύ γρήγορη διακοπή του φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, η οποία προκαλεί ένα νέο κύμα θρομβοπενίας και αιμόλυσης. Το ποσοστό υποτροπής έχει πλέον αυξηθεί στο 30%, γεγονός που σχετίζεται με μείωση της θνησιμότητας κατά τη διάρκεια του πρώτου οξέος επεισοδίου ως αποτέλεσμα της βελτιωμένης θεραπείας. Οι υποτροπές μπορεί να εμφανιστούν μήνες ή και χρόνια μετά την έναρξη. Αν και οι εξάρσεις ανταποκρίνονται στη θεραπεία όπως και το πρώτο επεισόδιο, η μακροπρόθεσμη πρόγνωση για την υποτροπιάζουσα θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα είναι γενικά κακή.

Στην οξεία θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα, η έγκαιρη θεραπεία με φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα βοηθά στην πρόληψη της ανάπτυξης τελικής νεφρικής ανεπάρκειας στο μέλλον.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]