Τέτανος

Ο τέτανος είναι μια λοίμωξη τραύματος που προκαλείται από την τοξίνη του αναερόβιου βάκιλου Clostridium tetani που σχηματίζει σπόρια, η οποία χαρακτηρίζεται από βλάβη στο νευρικό σύστημα με κρίσεις τονικών και τετανικών σπασμών. Τα συμπτώματα του τετάνου περιλαμβάνουν διαλείποντες τονικούς σπασμούς των εκούσιων μυών. Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα της νόσου. Η θεραπεία του τετάνου συνίσταται στη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης και εντατικής υποστήριξης.

Κωδικοί ICD-10

• AZZ. Νεογνικός τέτανος.
• A34. Μαιευτικός τέτανος.
• A35. Άλλες μορφές τετάνου.

Δεν υπάρχει μία ενιαία ταξινόμηση του τετάνου. Γενικά γίνεται αποδεκτή μια λειτουργική ταξινόμηση, η οποία περιλαμβάνει αρκετές κατηγορίες.

1. Σύμφωνα με την πύλη εισόδου, υπάρχουν τραύματα, ενδομήτριες (μετά από αμβλώσεις), μολυσματικές (σε συνδυασμό με πυώδεις διεργασίες), ενέσεις (με τη μετάβαση σε σύριγγες μιας χρήσης, δεν έχει συναντηθεί τα τελευταία χρόνια), ομφαλικές (τετάνου νεογνών), εγκαύματα, τραυματικές και άλλες σπάνιες μορφές, για παράδειγμα, ουρηθρικές, ορθικές, κολπικές (με βλάβη της βλεννογόνου από ξένα σώματα).
2. Σύμφωνα με την οδό εξάπλωσης, ο τέτανος διακρίνεται σε: τοπικό, ανιόν, κατιόν (γενικευμένο) τέτανο.
3. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, διακρίνονται οι ήπιες, μέτριες, σοβαρές και πολύ σοβαρές μορφές.

Τι προκαλεί τον τέτανο;

Ο τέτανος προκαλείται από τον βάκιλο του τετάνου, ο οποίος σχηματίζει μακρόβια σπόρια και μπορεί να βρεθεί σε χώμα και περιττώματα ζώων, όπου παραμένει βιώσιμος για πολλά χρόνια. Παγκοσμίως, ο τέτανος σκοτώνει περίπου 500.000 ανθρώπους κάθε χρόνο, με το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας να αφορά τα νεογνά και τα μικρά παιδιά, αλλά δεν ανιχνεύονται όλες οι περιπτώσεις τετάνου, επομένως αυτές οι εκτιμήσεις μπορούν να θεωρηθούν πρόχειρες. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, μόνο 37 περιπτώσεις αυτής της νόσου καταγράφηκαν το 2001. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου σχετίζεται άμεσα με το επίπεδο ανοσοποίησης του πληθυσμού, γεγονός που υποδηλώνει την αποτελεσματικότητα των προληπτικών μέτρων. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περισσότεροι από τους μισούς ηλικιωμένους ασθενείς έχουν ανεπαρκή επίπεδα αντισωμάτων. Το 33-50% των περιπτώσεων της νόσου καταγράφονται σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα. Τα υπόλοιπα κρούσματα της νόσου καταγράφονται κυρίως σε άτομα ηλικίας 20-59 ετών, των οποίων ο ανοσοποιητικός έλεγχος ήταν ανεπαρκής. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου σε άτομα κάτω των 20 ετών είναι μικρότερη από 10%. Ασθενείς με εγκαύματα, χειρουργικά τραύματα και όσοι έχουν ιστορικό μολυσμένων σημείων ένεσης (τοξικομανείς) είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν τέτανο. Ο τέτανος μπορεί να προκληθεί από ασήμαντα ή ακόμα και απαρατήρητα τραύματα. Η λοίμωξη μπορεί επίσης να αναπτυχθεί μετά τον τοκετό. Μπορεί να εμφανιστεί στη μήτρα (μητρικός τέτανος) ή στον ομφαλό του νεογέννητου (νεογνικός τέτανος).

Όταν δημιουργούνται αναερόβιες συνθήκες, τα σπόρια βλασταίνουν, σχηματίζοντας βλαστικές μορφές που εκκρίνουν μια συγκεκριμένη τετανοσπασμίνη που δρα στους νευρώνες. Ανάλογα με την ποσότητα της τοξίνης, μπορεί να εξαπλωθεί μέσω τοπικών ιστών, νευρικών κορμών, λεμφικών αγγείων ή με αίμα. Η φύση των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου εξαρτάται από την οδό εξάπλωσης.

Με πολύ μικρή ποσότητα τοξίνης, εξαπλώνεται μέσω των μυών με βλάβη στις νευρικές απολήξεις και τους περιφερειακούς νευρικούς κορμούς. Η διαδικασία αναπτύσσεται τοπικά, προκαλώντας συχνότερα μη σπασμωδική συστολή, μαρμαρυγή. Με μικρή ποσότητα τοξίνης, εξαπλώνεται μέσω των μυών και περινευρικά, συμπεριλαμβανομένων των νευρικών απολήξεων, των νεύρων στις συνάψεις και τις ρίζες του νωτιαίου μυελού. Η διαδικασία έχει τον χαρακτήρα μιας ήπιας ανιούσας μορφής με την ανάπτυξη τονικών και τετανικών (κλονικών) κρίσεων στο τμήμα των άκρων.

Οι μέτριες και σοβαρές ανιούσες μορφές τετάνου αναπτύσσονται λιγότερο συχνά με μέτριες και σημαντικές ποσότητες τοξίνης. Η εξάπλωσή του συμβαίνει περι- και ενδονευρικά, καθώς και ενδοαξονικά, επηρεάζοντας τα πρόσθια και οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού, τις συνάψεις και τους νευρώνες, καθώς και τους κινητικούς πυρήνες του νωτιαίου μυελού και τα κρανιακά νεύρα. Αυτό συνοδεύεται από την ανάπτυξη γενικών τονικών κρίσεων, στο πλαίσιο των οποίων εμφανίζονται οι τετανικές.

Όταν η τοξίνη εισέρχεται στο αίμα και τη λέμφο, εξαπλώνεται σε όλο το σώμα, επηρεάζοντας όλες τις μυϊκές ομάδες και τους νευρικούς κορμούς και ενδοαξονικά από νευρώνα σε νευρώνα, φτάνοντας σε διάφορα κινητικά κέντρα. Η ταχύτητα εξάπλωσης εξαρτάται από το μήκος κάθε νευρικής οδού. Η συντομότερη νευρική οδός βρίσκεται στα νεύρα του προσώπου, επομένως η σπασμωδική διαδικασία αναπτύσσεται πρώτα σε αυτά, επηρεάζοντας τους μύες του προσώπου και τους μύες της μασήσης. Στη συνέχεια επηρεάζονται τα κέντρα των μυών του λαιμού και της πλάτης, και αργότερα τα άκρα. Οι αναπνευστικοί μύες του θώρακα και του διαφράγματος είναι οι τελευταίοι που εμπλέκονται στη διαδικασία.

Μαζί, αυτό καθορίζει την ανάπτυξη της φθίνουσας (γενικευμένης) μορφής τετάνου.

Ο εγκέφαλος δεν επηρεάζεται από την τοξίνη του τετάνου, επομένως οι ασθενείς παραμένουν συνειδητοί ακόμη και στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Υπάρχει η έννοια του λεγόμενου κεφαλικού τετάνου, όταν ο εγκέφαλος επηρεάζεται άμεσα από το clostridium tetani με διεισδυτικά τραύματα στο κεφάλι με την ανάπτυξη γενικών σπασμών, αλλά δεν έχουν τίποτα κοινό με τους σπασμούς που χαρακτηρίζουν τον τετάνο.

Ποια είναι τα συμπτώματα του τετάνου;

Η περίοδος επώασης για τον τέτανο είναι κατά μέσο όρο 6-14 ημέρες, με διακυμάνσεις από 1 ώρα έως ένα μήνα, σπάνια περισσότερο. Όσο μικρότερη είναι η περίοδος επώασης, τόσο πιο σοβαρή είναι η διαδικασία. Η σοβαρότητα της νόσου καθορίζεται από τη σοβαρότητα του σπασμωδικού συνδρόμου, τη συχνότητα και την ταχύτητα εμφάνισης των σπασμών από την έναρξη της νόσου, τη διάρκειά τους, την αντίδραση της θερμοκρασίας του σώματος, την κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος, την αναπνοή, την παρουσία και τη σοβαρότητα των επιπλοκών.

Ο τέτανος συνήθως ξεκινάει οξεία, λιγότερο συχνά με ένα σύντομο (έως και μία ημέρα) πρόδρομο, το οποίο συνοδεύεται από γενική αδιαθεσία, επίμονο πόνο στο τραύμα ή σε ήδη σχηματισμένη ουλή, ινώδεις συσπάσεις των γύρω μυών, αυξημένη αντίδραση του ασθενούς σε εξωτερικά ερεθίσματα, ιδιαίτερα στον ήχο και το φως, ακόμη και ελαφριές πινελιές στο τραύμα ή στους γύρω μύες οδηγούν σε απότομη αύξηση του τόνου τους και αυξημένο πόνο. Στη συνέχεια, αυτή η διαδικασία εξαπλώνεται σε όλους τους μύες που νευρώνονται από το προσβεβλημένο νεύρο. Ο μυϊκός πόνος είναι πολύ έντονος λόγω της σταθερής τονικής τους τάσης και γίνεται κυριολεκτικά αφόρητος με τις τετανικές συσπάσεις - και αυτό είναι το πιο χαρακτηριστικό σημάδι βλάβης από τέτανο.

Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι αρκετά χαρακτηριστικές, αλλά ο τετάνος είναι σπάνιος και οι γιατροί, αν και το θυμούνται, συχνά δεν υποθέτουν ότι το έχουν συναντήσει και στις περισσότερες περιπτώσεις πιστεύουν ότι πρόκειται για μια άτυπη μορφή κάποιας κοινής ασθένειας.

Η πιο συχνή στην πράξη είναι ο κατιόν (γενικευμένος) τέτανος μέτριας σοβαρότητας (68%). Η προδρομική περίοδος είναι σύντομη (6-8 ημέρες). Συνοδεύεται από αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38-39 βαθμούς, έντονη, συχνά έντονη εφίδρωση. Πόνος στο λαιμό, τον αυχένα, το πρόσωπο. Η πρώτη σκέψη του γιατρού είναι - μήπως είναι στηθάγχη; Για διαφορική διάγνωση, αρκεί να εξεταστεί ο φάρυγγας. Αλλά αν κοιτάξετε προσεκτικά το πρόσωπο του ασθενούς, τότε αποκαλύπτονται σαφώς παθογνωμονικά συμπτώματα. Τρισμός, που προκαλείται από τονωτική συστολή των μασητικών μυών, με αποτέλεσμα ο ασθενής να μην μπορεί να ανοίξει το στόμα του.

Ένα σαρδόνιο (χλευαστικό, κακόβουλο) χαμόγελο που προκαλείται από σπασμούς των μυών του προσώπου (το μέτωπο είναι ζαρωμένο, οι σχισμές των ματιών στενεύουν, τα χείλη είναι τεντωμένα και οι γωνίες του στόματος χαμηλώνουν). Δυσφαγία που προκαλείται από σπασμούς των μυών που εμπλέκονται στην πράξη της κατάποσης. Μέχρι τη δεύτερη ημέρα, ενώνονται σπασμοί των ινιακών και μακριών μυών της πλάτης, με αποτέλεσμα το κεφάλι να γυρίζει προς τα πίσω, η πλάτη να καμπυλώνεται στην οσφυϊκή περιοχή, έτσι ώστε ένα χέρι να μπορεί να τοποθετηθεί κάτω από την κάτω πλάτη. Μέχρι το τέλος της δεύτερης ημέρας, οι μύες των άκρων εμπλέκονται στη διαδικασία. Ταυτόχρονα, οι τετανικοί σπασμοί ενώνονται με τους τονικούς σπασμούς. Μπορούν να αναπτυχθούν μόνοι τους από αρκετούς κατά τη διάρκεια της ημέρας έως ωριαίους και συνοδεύονται από αιχμηρούς σπασμούς των μυών. Σε αυτή την περίπτωση, αναπτύσσεται μια τυπική εικόνα οπισθότονου. Λόγω μιας απότομης συστολής των μυών, ο ασθενής λυγίζει σε τόξο, ακουμπώντας στο πίσω μέρος του κεφαλιού, στις φτέρνες και στους αγκώνες. Σε αντίθεση με την υστερία και την καταληψία, ο μυϊκός σπασμός εντείνεται με ηχητική (αρκεί να χτυπήσετε τα χέρια σας) ή ελαφριά (ενεργοποιήστε το φως) διέγερση. Επιπλέον, με τον τέτανο, μόνο οι μεγάλοι μύες εμπλέκονται στη διαδικασία, τα χέρια και τα πόδια παραμένουν κινητά, κάτι που δεν συμβαίνει ποτέ με την υστερία και την καταληψία, αντίθετα, τα χέρια σφίγγονται σε γροθιά, τα πόδια τεντώνονται. Με την τετανική συστολή του προσώπου και του λαιμού, η γλώσσα κινείται προς τα εμπρός και ο ασθενής συνήθως τη δαγκώνει, κάτι που δεν συμβαίνει με την επιληψία, τη μηνιγγίτιδα και το κρανιοεγκεφαλικό τραύμα, τα οποία χαρακτηρίζονται από τη βύθιση της γλώσσας. Από την 3η-4η ημέρα, το σπασμωδικό σύνδρομο ενώνεται στους μύες της κοιλιάς και του θώρακα, οι οποίοι αποκτούν μια "βραχώδη" υφή. Οι μύες του διαφράγματος είναι οι τελευταίοι που εμπλέκονται στη διαδικασία. Ο ασθενής είναι συνεχώς συνειδητός, ουρλιάζοντας από τον πόνο. Λόγω του σπασμού των μυών του πυελικού εδάφους, η ούρηση και η αφόδευση διαταράσσονται.

Χαρακτηριστικές είναι οι αλλαγές στα εσωτερικά όργανα. Την πρώτη εβδομάδα, χαρακτηριστικές είναι η ταχυκαρδία, η υπέρταση και οι δυνατοί καρδιακοί τόνοι. Η αναπνοή είναι ρηχή και γρήγορη, οι συμφορητικές αλλαγές στους πνεύμονες εντείνονται λόγω του καταπιεσμένου βήχα. Από την 7η-8η ημέρα, σχηματίζονται σημάδια απορύθμισης: πνιγμένοι καρδιακοί τόνοι, υπόταση, αρρυθμία. Στους πνεύμονες σχηματίζονται φλεγμονώδεις και σοβαρές συμφορητικές αλλαγές. Η αναπνευστική και καρδιακή ανεπάρκεια, η οξέωση και η υποξία αυξάνονται, οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε καρδιακή ή αναπνευστική παράλυση. Αναπτύσσονται επιπλοκές, φυσικά, αλλά σε μέτριες περιπτώσεις δεν είναι θανατηφόρες.

Σε σοβαρή μορφή, η προδρομική περίοδος είναι 24-48 ώρες, μετά την οποία αναπτύσσεται γρήγορα ολόκληρο το σύμπλεγμα συμπτωμάτων που περιγράφεται παραπάνω. Οι τετανικοί σπασμοί είναι έντονοι, η διάρκειά τους αυξάνεται σε 1-5 λεπτά, εμφανίζονται κάθε ώρα, ακόμη και 3-5 φορές την ώρα. Οι επιπλοκές από τους πνεύμονες και την καρδιά αναπτύσσονται γρήγορα και είναι πιο σοβαρές από ό,τι σε μέτρια μορφή. Η θνησιμότητα αυξάνεται λόγω ασφυξίας, ανάπτυξης ατελεκτασίας, παράλυσης της καρδιάς και της αναπνοής.

Σε πολύ σοβαρή μορφή, η πρόδρομη περίοδος διαρκεί από αρκετές ώρες έως μία ημέρα, μερικές φορές ο τέτανος αναπτύσσεται αστραπιαία, χωρίς πρόδρομο στάδιο. Η καρδιακή και πνευμονική ανεπάρκεια αναπτύσσονται εντός 24 ωρών. Οι τετανικοί σπασμοί είναι σχεδόν σταθεροί, πολύ ισχυροί, γεγονός που συχνά οδηγεί στην ανάπτυξη καταγμάτων οστών και μυϊκών ρήξεων. Η θνησιμότητα είναι σχεδόν 100%.

Η κλινική εικόνα του ανοδικού τετάνου χαρακτηρίζεται από την αρχική βλάβη των περιφερειακών μυών των άκρων με σταδιακή επέκταση της ζώνης διέγερσης και των σπασμών μέχρι να φτάσει στις ρίζες του νωτιαίου μυελού και στα κινητικά κέντρα. Μετά από αυτό, σχηματίζεται η κλινική εικόνα της τυπικής κατιούσας μορφής. Πρέπει να σημειωθεί ότι η προδρομική περίοδος είναι μεγαλύτερη, έως 2-4 εβδομάδες, προχωρά πιο ευνοϊκά, το σπασμωδικό σύνδρομο δεν εκφράζεται τόσο έντονα, είναι σπάνιο, βραχύβιο, σχεδόν δεν υπάρχει οπισθότονος και βλάβη στους αναπνευστικούς μύες.

Ο ήπιος (τοπικός) τέτανος είναι σπάνιος, η προδρομική περίοδος είναι μεγάλη, το τραύμα έχει χρόνο να επουλωθεί. Αλλά ξαφνικά εμφανίζονται σπασμωδικές συσπάσεις (μαρυρίτιδα) στην περιοχή του προηγούμενου τραύματος, και στη συνέχεια τονικοί σπασμοί με εκρηκτικούς πόνους, δεν παρατηρούνται τετανικοί σπασμοί. Η διαδικασία συνήθως επηρεάζει ένα τμήμα του άκρου. Τα συμπτώματα μοιάζουν με μυοσίτιδα, αλλά σε αντίθεση με αυτήν, με τον τέτανο, οι σπασμοί και ο πόνος αυξάνονται όταν εκτίθενται σε εξωτερικά ερεθίσματα (φως, ήχος) χωρίς να αγγίζεται η πληγείσα περιοχή, κάτι που δεν συμβαίνει με τη μυοσίτιδα. Στη νευρολογική πρακτική, μπορεί να συναντηθεί ο παραλυτικός τέτανος του προσώπου Rose. Μαζί με τον τρισμό, αναπτύσσεται παράλυση των μυών του προσώπου, μερικές φορές του βολβού του ματιού, στην πληγείσα πλευρά, και στην αντίθετη πλευρά, τάση των μυών του προσώπου και στένωση της σχισμής του ματιού. Στην πραγματικότητα, σχηματίζεται ένα μονόπλευρο σαρδόνιο χαμόγελο. Κάπως θυμίζει τις εκδηλώσεις της νευρίτιδας του προσωπικού νεύρου, αλλά ο τρισμός και η τάση των μυών στην αντίθετη πλευρά δεν είναι χαρακτηριστικά του.

Η ανάρρωση και η αντίστροφη εξέλιξη της διαδικασίας συμβαίνει αργά, συνήθως εντός 2-4 εβδομάδων. Από την 10η-14η ημέρα, οι τετανικοί σπασμοί εξασθενούν σε συχνότητα και ένταση και μέχρι την 17η-18η ημέρα σταματούν εντελώς. Από αυτή τη στιγμή, ξεκινά η περίοδος ανάρρωσης και εμφανίζονται εκδηλώσεις επιπλοκών του τετάνου. Οι τονικοί σπασμοί διαρκούν μέχρι την 22η-27η ημέρα, παραμένοντας κυρίως στους κοιλιακούς μύες, τους μύες της γάμπας και την πλάτη. Ο τρισμός συνήθως διαρκεί μέχρι την 30ή ημέρα και μπορεί να είναι μεγαλύτερος. Η αποκατάσταση της καρδιακής δραστηριότητας συμβαίνει μόνο μέχρι το τέλος του δεύτερου μήνα από την έναρξη της νόσου, η ταχυκαρδία και η υπόταση επιμένουν καθ' όλη τη διάρκεια της περιόδου ανάρρωσης. Επιπλοκές του τετάνου

Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες επιπλοκές που να χαρακτηρίζουν μόνο τον τέτανο. Όλες αυτές καθορίζονται από την ένταση και τη διάρκεια του σπασμωδικού συνδρόμου και τη βλάβη των αναπνευστικών μυών. Η μειωμένη αναπνευστική λειτουργία και το αντανακλαστικό του βήχα οδηγούν, πρώτα απ 'όλα, στην ανάπτυξη ενός αριθμού πνευμονικών επιπλοκών σε έναν ασθενή: βρογχοπνευμονία, συμφορητική πνευμονίτιδα, πνευμονικό οίδημα και ατελεκτασία με απόφραξη των αεραγωγών. Σε αυτό το πλαίσιο, μπορούν επίσης να αναπτυχθούν πυώδεις επιπλοκές, μέχρι τη γενίκευση της λοίμωξης με τη μορφή σήψης, η οποία είναι μία από τις αιτίες θανάτου. Οι διαταραχές στον αερισμό και την ανταλλαγή αερίων σχηματίζουν την ανάπτυξη υποξίας, πρώτα αναπνευστικής και στη συνέχεια μεταβολικής οξέωσης με διαταραχή των μεταβολικών διεργασιών σε όλα τα όργανα και τους ιστούς, κυρίως στον εγκέφαλο, την καρδιά, το ήπαρ και τα νεφρά. Η υποξική εγκεφαλοπάθεια σχηματίζεται με διαταραχή της κεντρικής ρύθμισης της λειτουργίας των εσωτερικών οργάνων. Η ανάπτυξη του ηπατονεφρικού συνδρόμου προκαλείται όχι μόνο από μεταβολικές διαταραχές, αλλά και από δυσκολία στην ούρηση λόγω σπασμού του πυελικού εδάφους. Όλα αυτά οδηγούν σε διαταραχή της καρδιακής δραστηριότητας. Το ίδιο το σύστημα καρδιακής αγωγιμότητας δεν υποφέρει, αλλά σχηματίζεται υποξική καρδίτιδα και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι σοβαροί τετανικοί σπασμοί μπορεί να οδηγήσουν σε ρήξεις μυών, συχνότερα των λαγονοψοΐτη και των μυών του κοιλιακού τοιχώματος, εξαρθρώσεις και σπάνια σε κατάγματα οστών. Ο οπισθότονος μπορεί να οδηγήσει σε παραμόρφωση συμπίεσης της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (τετανοκύφωση), ειδικά στα παιδιά. Η δομή των σπονδύλων αποκαθίσταται εντός 1-2 ετών ή σχηματίζονται διάφορες μορφές οστεοχονδροπάθειας (στα παιδιά, οι νόσοι Scheuermann-Mau και Kohler είναι πιο συχνές). Μετά την ανάρρωση, συχνά σχηματίζεται μυϊκή υποτροφία, μυϊκές και αρθρικές συσπάσεις, παράλυση των ζευγών III, VI και VII κρανιακών νεύρων, γεγονός που περιπλέκει σημαντικά την αποκατάσταση του ασθενούς.

Νεογνικός τέτανος

Η μόλυνση από τέτανο των νεογνών εμφανίζεται κυρίως κατά τη διάρκεια τοκετών εκτός ιατρικής εγκατάστασης, όταν παραδίδονται από άτομα που δεν έχουν ιατρική εκπαίδευση, σε ανθυγιεινές συνθήκες και ο ομφάλιος λώρος είναι δεμένος με μη αποστειρωμένα αντικείμενα (κομμένος με βρώμικο ψαλίδι, μαχαίρι και δεμένος με συνηθισμένα ακατέργαστα νήματα).

Η περίοδος επώασης είναι σύντομη, 3-8 ημέρες, σε όλες τις περιπτώσεις αναπτύσσεται μια γενικευμένη σοβαρή ή πολύ σοβαρή μορφή. Η προδρομική περίοδος είναι πολύ σύντομη, έως και 24 ώρες. Το παιδί αρνείται να θηλάσει λόγω τρισμού και δυσφαγίας, κλαίει. Σύντομα εντάσσονται ισχυροί τονωτικοί και τετανικοί σπασμοί, οι οποίοι συνοδεύονται από διαπεραστικό κλάμα, ακούσια ούρηση και κόπρανα, τρόμο του κάτω χείλους, του πηγουνιού, της γλώσσας. Ο τρισμός μπορεί να μην εκφράζεται λόγω μυϊκής αδυναμίας, αλλά ένα υποχρεωτικό σύμπτωμα είναι ο βλεφαρόσπασμος (μάτια σφιχτά κλειστά). Κατά τη διάρκεια των σπασμών, συχνά παρατηρείται λαρυγγόσπασμος με ασφυξία, που συχνότερα προκαλεί θάνατο.

Η εμφάνιση του παιδιού είναι χαρακτηριστική: είναι κυανωτικό, όλοι οι μύες του σώματος είναι τεταμένοι, το κεφάλι είναι ριγμένο προς τα πίσω, το πρόσωπο είναι παγωμένο, με ζαρωμένο μέτωπο και σφιγμένα μάτια, το στόμα είναι κλειστό, τα χείλη τεντωμένα, οι γωνίες τους χαμηλωμένες, οι ρινοχειλικές πτυχές είναι έντονα σκιαγραφημένες. Τα χέρια είναι λυγισμένα στους αγκώνες και πιέζονται στο σώμα, τα χέρια σφιγμένα σε γροθιές, τα πόδια λυγισμένα στις αρθρώσεις του γονάτου, σταυρωμένα. Η θερμοκρασία του σώματος είναι συχνά αυξημένη, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί υποθερμία.

Η θνησιμότητα είναι πολύ υψηλή - από 80 έως 100%, μόνο η έγκαιρη και υψηλής ποιότητας θεραπεία μπορεί να μειώσει τη θνησιμότητα στα παιδιά στο 50%. Η ακαμψία διαρκεί 2-4 εβδομάδες και η επακόλουθη ανάρρωση διαρκεί 1-2 μήνες. Η ταχεία μείωση της μυϊκής ακαμψίας είναι ένα πολύ δυσμενές προγνωστικό σημάδι και υποδηλώνει αυξανόμενη υποξία.

Ο τέτανος του εγκεφάλου, η λοίμωξη του εγκεφάλου και των κρανιακών νεύρων από τέτανο, είναι μια μορφή εντοπισμένου τετάνου. Ο τελευταίος εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά και μπορεί να εκδηλωθεί ως χρόνια μέση ωτίτιδα. Αυτή η ασθένεια εμφανίζεται συχνότερα στην Αφρική και την Ινδία. Όλα τα κρανιακά νεύρα, ειδικά το 7ο ζεύγος, μπορούν να εμπλακούν στην παθολογική διαδικασία. Ο τέτανος του εγκεφάλου μπορεί να γενικευτεί.

Η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου. Ο σπασμός της γλωττίδας, καθώς και η δυσκαμψία και ο σπασμός των μυών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, του θώρακα και του διαφράγματος, οδηγούν σε ασφυξία. Η υποξαιμία μπορεί επίσης να προκαλέσει καρδιακή ανακοπή, και ο φαρυγγικός σπασμός οδηγεί σε εισρόφηση στοματικού περιεχομένου, η οποία στη συνέχεια προκαλεί πνευμονία, η οποία συμβάλλει στην ανάπτυξη υποξαιμικού θανάτου.

Πώς διαγιγνώσκεται ο τέτανος;

Ο τέτανος διαγιγνώσκεται κλινικά με βάση την χαρακτηριστική κλινική εικόνα. Δεν υπάρχει καθυστέρηση στην έναρξη της θεραπείας, καθώς τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων θα φτάσουν σε τουλάχιστον 2 εβδομάδες. Αλλά η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιωθεί νομικά. Συλλέγεται υλικό από τραύματα, εστίες φλεγμονής και αίμα, τηρώντας όλους τους αναερόβιους κανόνες. Το υλικό τοποθετείται σε θρεπτικό μέσο (ζωμό Martin ή ζωμό Legru-Ramon) κάτω από ένα στρώμα φυτικού ελαίου. Πραγματοποιείται καλλιέργεια και τη 2η, 4η, 6η και 10η ημέρα, πραγματοποιείται μικροσκοπία των καλλιεργειών. Η ανίχνευση gram-θετικών ραβδίων με στρογγυλά τερματικά σπόρια δεν επιβεβαιώνει ακόμη την ανήκωσή τους στον τέτανο. είναι απαραίτητο να ταυτοποιηθεί η τοξίνη. Για να γίνει αυτό, 1 μέρος της καλλιέργειας λαμβάνεται από την καλλιέργεια υπό στείρες συνθήκες και αραιώνεται με 3 μέρη αλατούχου διαλύματος, αφήνεται για 1 ώρα για να καθιζάνουν μεγάλα σωματίδια. Το υπερκείμενο σε όγκο 1-2 ml εισάγεται σε 50 ml μέσου που περιέχει θειική μυκερίνη και πολυμυξίνη για την καταστολή της gram-αρνητικής μικροχλωρίδας. Στη συνέχεια χορηγείται ενδομυϊκά είτε σε ποντίκια (0,5 ml) είτε σε ινδικά χοιρίδια (3 ml). Η εμφάνιση σημείων τετάνου σε ζώα 5 ημέρες μετά την ένεση υποδηλώνει την παρουσία τετανοσπασμίνης.

Πώς αντιμετωπίζεται ο τέτανος;

Το ποσοστό θνησιμότητας από τέτανο παγκοσμίως είναι 50%. 15-60% σε ενήλικες και 80-90% σε παιδιά, ακόμη και με θεραπεία. Η υψηλότερη θνησιμότητα εμφανίζεται σε ακραίες ηλικίες και μεταξύ χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Η πρόγνωση είναι χειρότερη με σύντομη περίοδο επώασης και ταχεία εξέλιξη των συμπτωμάτων, καθώς και με καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας. Η πορεία της νόσου τείνει να είναι ήπια σε περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει εμφανής εστία λοίμωξης. Η θεραπεία του τετάνου απαιτεί διατήρηση επαρκούς αερισμού. Πρόσθετα θεραπευτικά μέτρα περιλαμβάνουν τη χορήγηση ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης για την εξουδετέρωση της μη δεσμευμένης τοξίνης, την πρόληψη περαιτέρω σχηματισμού τοξίνης, την καταστολή, τον έλεγχο των μυϊκών σπασμών και της υπέρτασης, την ισορροπία υγρών και τις συνοδές λοιμώξεις, καθώς και τη μακροχρόνια υποστήριξη.

Θεραπεία του τετάνου: βασικές αρχές

Ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται σε ένα ήσυχο δωμάτιο. Όλες οι θεραπευτικές παρεμβάσεις θα πρέπει να συμμορφώνονται με 3 βασικές αρχές:

• πρόληψη περαιτέρω απελευθέρωσης της τοξίνης. Η τελευταία επιτυγχάνεται με χειρουργικό καθαρισμό του τραύματος και χορήγηση μετρονιδαζόλης σε δόση 500 mg ενδοφλεβίως κάθε 6-8 ώρες.
• εξουδετερώνουν την τοξίνη που βρίσκεται εκτός του κεντρικού νευρικού συστήματος. Για το σκοπό αυτό, συνταγογραφούνται ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη τετάνου και τοξοειδές τετάνου. Οι ενέσεις πρέπει να χορηγούνται σε διαφορετικά μέρη του σώματος, γεγονός που αποτρέπει την εξουδετέρωση της αντιτοξίνης.
• ελαχιστοποιήστε τις επιπτώσεις της τοξίνης που έχει ήδη εισέλθει στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Θεραπεία τραυμάτων

Επειδή ο μολυσμένος και νεκρός ιστός υποστηρίζει την ανάπτυξη του C. tetani, ο προσεκτικός χειρουργικός καθαρισμός είναι απαραίτητος, ειδικά για βαθιά τραύματα από παρακέντηση. Τα αντιβιοτικά δεν υποκαθιστούν τον προσεκτικό καθαρισμό και την παθητική ανοσοποίηση.

Αντιτοξίνη

Η αποτελεσματικότητα της ανθρώπινης αντιτοξίνης εξαρτάται από την ποσότητα της τοξίνης που είναι ήδη συνδεδεμένη με τις συναπτικές μεμβράνες, καθώς μόνο το ελεύθερο κλάσμα της τοξίνης μπορεί να εξουδετερωθεί. Η ανθρώπινη ανοσοσφαιρίνη για ενήλικες χορηγείται σε δόση 3.000 μονάδων ενδομυϊκά μία φορά. Ένας μεγαλύτερος όγκος μπορεί να διαιρεθεί και να χορηγηθεί σε διαφορετικά μέρη του σώματος. Η δόση της ανοσοσφαιρίνης μπορεί να κυμαίνεται από 1.500 έως 10.000 μονάδες, ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραύματος. Η αντιτοξίνη ζωικής προέλευσης είναι πολύ λιγότερο προτιμητέα. Το τελευταίο εξηγείται από τη δυσκολία επίτευξης επαρκούς συγκέντρωσης αντιτοξίνης στον ορό του ασθενούς και τον κίνδυνο εμφάνισης ορονοσίας. Όταν χρησιμοποιείται ορός αλόγου, η δόση της αντιτοξίνης πρέπει να είναι 50.000 μονάδες ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως. Εάν είναι απαραίτητο, η ανοσοσφαιρίνη μπορεί να εγχυθεί στην περιοχή του τραύματος, αλλά αυτή η ένεση δεν είναι τόσο αποτελεσματική όσο ο σωστός χειρουργικός καθαρισμός.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Θεραπεία μυϊκού σπασμού

Για τον έλεγχο της δυσκαμψίας και των σπασμών, οι βενζοδιαζεπίνες αποτελούν την καθιερωμένη θεραπεία. Αυτά τα φάρμακα μπλοκάρουν την επαναπρόσληψη του ενδογενούς ανασταλτικού νευροδιαβιβαστή άλφα-αμινοβουτυρικού οξέος (AABA) στον υποδοχέα AABA. Η διαζεπάμη μπορεί να βοηθήσει στον έλεγχο των σπασμών, στη μείωση της δυσκαμψίας και στην πρόκληση της επιθυμητής καταστολής. Η δόση της διαζεπάμης ποικίλλει και απαιτεί προσεκτική τιτλοποίηση και παρατήρηση της ανταπόκρισης του ασθενούς. Οι πιο οξείες περιπτώσεις μπορεί να απαιτούν δόση 10-20 mg ενδοφλεβίως κάθε 3 ώρες (να μην υπερβαίνει τα 5 mg/kg). Για την προφύλαξη από επιληπτικές κρίσεις σε λιγότερο οξείες περιπτώσεις, η δόση της διαζεπάμης είναι 5-10 mg από το στόμα κάθε 2-4 ώρες. Η δόση για βρέφη άνω των 30 ημερών είναι 1-2 mg ενδοφλεβίως αργά, με επαναλαμβανόμενες δόσεις, εάν είναι απαραίτητο, μετά από 3-4 ώρες. Τα μικρά παιδιά λαμβάνουν διαζεπίνη σε δόση από 0,1-0,8 mg/kg/ημέρα έως 0,1-0,3 mg/kg κάθε 4-8 ώρες. Για παιδιά άνω των 5 ετών, το φάρμακο συνταγογραφείται σε δόση 5-10 mg/kg ενδοφλεβίως κάθε 3-4 ώρες. Οι ενήλικες λαμβάνουν 5-10 mg από το στόμα κάθε 4-6 ώρες έως 40 mg ανά ώρα ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση. Αν και η διαζεπάμη είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη, η υδατοδιαλυτή μιδαζολάμη (δόση ενηλίκων 0,1-0,3 mg/kg/ώρα εγχύσεις· δόση παιδιών 0,06-0,15 mg/kg/ώρα εγχύσεις) είναι προτιμότερη για μακροχρόνια θεραπεία. Η χρήση μιδαζολάμης εξαλείφει τον κίνδυνο γαλακτικής οξέωσης από την προπυλενογλυκόλη (ένας διαλύτης που απαιτείται για την παρασκευή διαζεπάμης και λοραζεπάμης). Επίσης, κατά τη χρήση της, δεν υπάρχει συσσώρευση μεταβολιτών μακράς δράσης και, κατά συνέπεια, δεν υπάρχει κώμα.

Οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να μην εξαλείψουν τους αντανακλαστικούς σπασμούς. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να απαιτηθεί νευρομυϊκός αποκλεισμός για αποτελεσματική αναπνοή. Αυτό επιτυγχάνεται με ενδοφλέβια χορήγηση βρωμιούχου βεκουρονίου σε δόση 0,1 mg/kg και άλλα παραλυτικά φάρμακα και μηχανικό αερισμό. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί βρωμιούχο πανκουρόνιο, αλλά αυτό το φάρμακο μπορεί να επιδεινώσει την αυτόνομη αστάθεια. Το βρωμιούχο βεκουρόνιο δεν έχει καρδιαγγειακές παρενέργειες, αλλά είναι φάρμακο βραχείας δράσης. Χρησιμοποιούνται επίσης φάρμακα μακράς δράσης (π.χ. πιπεκουρόνιο και ροκουρόνιο), αλλά δεν έχουν διεξαχθεί συγκριτικές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές με αυτά τα φάρμακα.

Η ενδορραχιαία χορήγηση μπακλοφένης (αγωνιστής του υποδοχέα AABK) είναι αποτελεσματική, αλλά δεν είναι σημαντικά ανώτερη από τις βενζοδιαζεπίνες. Χορηγείται με συνεχή έγχυση. Η αποτελεσματική δόση κυμαίνεται από 20-2000 mg/ημέρα. Χορηγείται πρώτα μια δοκιμαστική δόση 50 mg και, εάν η ανταπόκριση είναι ανεπαρκής, χορηγούνται 75 mg μετά από 24 ώρες και, εάν εξακολουθεί να μην υπάρχει ανταπόκριση, χορηγούνται 100 mg μετά από άλλες 24 ώρες. Τα άτομα που δεν ανταποκρίνονται στα 100 mg δεν είναι υποψήφιοι για συνεχή έγχυση. Πιθανές παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν κώμα και αναπνευστική καταστολή που απαιτούν μηχανικό αερισμό.

Η δαντρολένη (ενδοφλέβια δόση φόρτισης 1-1,5 mg/kg ακολουθούμενη από ενδοφλέβιες εγχύσεις 0,5-1 mg/kg κάθε 4-6 ώρες για τουλάχιστον 25 ημέρες) ανακουφίζει από τη σπαστικότητα. Η από του στόματος δαντρολένη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο της έγχυσης για 60 ημέρες. Η ηπατοτοξικότητα και το υψηλό κόστος περιορίζουν τη χρήση της.

Η μορφίνη μπορεί να χορηγείται κάθε 4 έως 6 ώρες για τον έλεγχο της αυτόνομης δυσλειτουργίας, ιδιαίτερα της καρδιαγγειακής δυσλειτουργίας. Η συνολική ημερήσια δόση είναι 20 έως 180 mg. Δεν συνιστάται η βήτα-αναστολέας με παράγοντες μακράς δράσης όπως η προπρανολόλη. Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος είναι χαρακτηριστικό του τετάνου και οι βήτα-αναστολείς μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης. Ωστόσο, η εσμολόλη, ένας βραχείας δράσης αναστολέας, έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία. Έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί υψηλές δόσεις ατροπίνης. Ο αποκλεισμός του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος μειώνει σημαντικά την εφίδρωση και τον σχηματισμό εκκρίσεων. Χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας έχουν αναφερθεί με την κλονιδίνη σε σύγκριση με τα συμβατικά σχήματα.

Η χορήγηση θειικού μαγνησίου σε δόσεις που επιτυγχάνουν συγκεντρώσεις ορού 4-8 mEq/L (π.χ., bolus 4 g ακολουθούμενη από 2-3 g/h) έχει σταθεροποιητική δράση και εξαλείφει τις επιδράσεις της διέγερσης από κατεχολαμίνες. Το αντανακλαστικό του σπασμωδικού γόνατος χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της υπερδοσολογίας. Ο αναπνευστικός όγκος μπορεί να επηρεαστεί, επομένως η θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται σε θαλάμους όπου υπάρχει διαθέσιμη υποστήριξη αναπνευστήρα.

Η πυριδοξίνη (100 mg μία φορά την ημέρα) μειώνει τη βρεφική θνησιμότητα. Νεότεροι παράγοντες που μπορεί να είναι χρήσιμοι περιλαμβάνουν το βαλπροϊκό νάτριο, το οποίο αναστέλλει την AABK-τρανσφεράση, αναστέλλοντας έτσι τον καταβολισμό της AABK, τους αναστολείς ΜΕΑ, οι οποίοι αναστέλλουν την απελευθέρωση της αγγειοτενσίνης II και της νορεπινεφρίνης από τις νευρικές απολήξεις, τη δεξμεδετομιδίνη, έναν ισχυρό αγωνιστή των άλφα-2-αδρενεργικών υποδοχέων, και την αδενοσίνη, η οποία καταργεί την προσυναπτική απελευθέρωση νορεπινεφρίνης και ανταγωνίζεται τις ινότροπες επιδράσεις των κατεχολαμινών. Τα γλυκοκορτικοειδή δεν έχουν αποδεδειγμένο όφελος και δεν συνιστώνται.

Θεραπεία του τετάνου: αντιβιοτικά

Ο ρόλος των αντιβιοτικών είναι δευτερεύων σε σύγκριση με τον χειρουργικό καθαρισμό και τη γενική υποστήριξη. Τυπικά αντιβιοτικά περιλαμβάνουν βενζυλοπενικιλίνη 6 εκατομμύρια μονάδες ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες, δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα και μετρονιδαζόλη 500 mg από το στόμα κάθε 8 ώρες.

Υποστήριξη

Σε περιπτώσεις μέτριας ή οξείας νόσου, ο ασθενής θα πρέπει να διασωληνωθεί. Ο μηχανικός αερισμός είναι απαραίτητος όταν απαιτείται νευρομυϊκός αποκλεισμός για τον έλεγχο των μυϊκών σπασμών που παρεμποδίζουν την αυθόρμητη αναπνοή. Η ενδοφλέβια σίτιση εξαλείφει τον κίνδυνο επιπλοκών από εισρόφηση που μπορεί να προκύψουν από τη σίτιση με καθετήρα. Δεδομένου ότι η δυσκοιλιότητα είναι συχνή στον τέτανο, τα κόπρανα του ασθενούς θα πρέπει να διατηρούνται μαλακά. Ένας ορθικός σωλήνας μπορεί να είναι χρήσιμος για τον έλεγχο της εντερικής διάτασης. Εάν αναπτυχθεί οξεία κατακράτηση ούρων, θα πρέπει να τοποθετηθεί ουροκαθετήρας. Η φυσικοθεραπεία στο στήθος, η συχνή στροφή και ο βιασύνη βήχας είναι απαραίτητα για την πρόληψη της πνευμονίας. Συχνά απαιτείται ναρκωτική αναλγησία.

Πώς να αποτρέψετε τον τέτανο;

Ο τέτανος προλαμβάνεται με μια σειρά πρωτογενών ανοσοποιήσεων 4 δόσεων, ακολουθούμενη από αναμνηστικές δόσεις κάθε 10 χρόνια χρησιμοποιώντας προσροφημένη (πρωτογενή) και υγρή (αναμνηστική) τοξίνη, η οποία αποτελεί μια προτιμώμενη μέθοδο πρόληψης έναντι της αντιτοξίνης που χορηγείται σε περίπτωση τραυματισμού. Το τοξοειδές του τετάνου μπορεί να χορηγηθεί μόνο του, σε συνδυασμό με τοξοειδές διφθερίτιδας (τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες) ή σε συνδυασμό με διφθερίτιδα και κοκκύτη (DPT). Οι ενήλικες χρειάζονται αναμνηστικές δόσεις κάθε 10 χρόνια για να διατηρήσουν την ανοσία. Ο εμβολιασμός κατά του τετάνου σε μη ανοσοποιημένες ή ανεπαρκώς ανοσοποιημένες έγκυες γυναίκες δημιουργεί τόσο ενεργητική όσο και παθητική ανοσία στο έμβρυο και θα πρέπει να χορηγείται. Χορηγείται στους 5-6 μήνες κύησης, με αναμνηστική δόση στους 8 μήνες κύησης. Η παθητική ανοσία αναπτύσσεται όταν η μητέρα λαμβάνει τοξοειδές σε περίοδο κύησης μικρότερη των 6 μηνών.

Μετά από έναν τραυματισμό, ο εμβολιασμός κατά του τετάνου εξαρτάται από τη φύση του τραυματισμού και το ιστορικό ανοσοποίησης. Μπορεί επίσης να συνταγογραφηθεί ανοσοσφαιρίνη τετάνου. Οι ασθενείς που δεν έχουν εμβολιαστεί προηγουμένως λαμβάνουν 2 ή 3 δόσεις του τοξοειδούς σε διαστήματα 1 μηνός.