Σύγκρουση Rhesus κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η ασυμβατότητα Rhesus (Rh) αναφέρεται σε μια αναντιστοιχία μεταξύ των τύπων Rhesus της μητέρας και του εμβρύου. Συνδέεται με την ανάπτυξη ευαισθητοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος της μητέρας στο αντιγόνο Rh και αιμολυτικής νόσου του νεογνού (HDN). Ένα άτομο μπορεί να ταξινομηθεί ως Rh θετικό εάν τα ερυθρά αιμοσφαίριά του εκφράζουν το αντιγόνο Rhesus D. Διαφορετικά, το άτομο θεωρείται Rh αρνητικό εάν αυτό το αντιγόνο απουσιάζει.[ 1 ] Αυτό το φαινόμενο αποκτά κλινική σημασία εάν μια Rh αρνητική μητέρα είναι ευαισθητοποιημένη στο αντιγόνο D και στη συνέχεια παράγει αντισώματα κατά του αντιγόνου D (δηλαδή, αλοανοσοποίηση), τα οποία μπορούν να συνδεθούν και ενδεχομένως να καταστρέψουν τα ερυθρά αιμοσφαίρια με Rh θετικό φαινότυπο.[ 2 ] Αυτό προκαλεί ιδιαίτερη ανησυχία εάν μια Rh αρνητική μητέρα περιμένει παιδί με Rh θετικό φαινότυπο, το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επακόλουθα HDN που κυμαίνονται από αυτοπεριοριζόμενη αιμολυτική αναιμία έως σοβαρό εμβρυϊκό ύδρωπα.

Επιδημιολογία

Η ασυμβατότητα Rh εξαρτάται από την επικράτηση των Rh-αρνητικών ομάδων αίματος, η οποία ποικίλλει μεταξύ των πληθυσμών. Οι ερευνητές εκτιμούν ότι η συχνότητα εμφάνισης Rh αρνητικότητας είναι υψηλότερη μεταξύ ατόμων καυκάσιας (βορειοαμερικανικής και ευρωπαϊκής) καταγωγής (15% έως 17%) σε σχέση με άτομα αφρικανικής (4% έως 8%) ή ασιατικής καταγωγής (0,1% έως 17%, 0,3%). Παγκοσμίως, η συχνότητα εμφάνισης της νόσου Rh εκτιμάται σε 276 περιπτώσεις ανά 100.000 ζώντες γεννήσεις, κάτι που είναι σημαντικό αν λάβουμε υπόψη ότι περίπου το 50% των μη θεραπευμένων περιπτώσεων HDN είτε θα πεθάνουν είτε θα αναπτύξουν εγκεφαλική βλάβη λόγω της νόσου. Συγκριτικά, η συχνότητα εμφάνισης της νόσου Rh στις ανεπτυγμένες χώρες έχει μειωθεί σε 2,5 ανά 100.000 ζώντες γεννήσεις, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί στην καλύτερη περιγεννητική-νεογνική φροντίδα.[ 3 ],[ 4 ]

Αιτίες Σύγκρουση Rhesus κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Το 95% όλων των κλινικά σημαντικών περιπτώσεων αιμολυτικής νόσου του εμβρύου προκαλούνται από ασυμβατότητα με τον παράγοντα Rh, το 5% με το σύστημα AB0. [ 5 ] Είναι επίσης γνωστή η ευαισθητοποίηση με άλλα αντιγόνα ερυθροκυττάρων (έχουν περιγραφεί περισσότερα από 10 ισοσερολογικά συστήματα) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp, κ.λπ., ωστόσο, η ευαισθητοποίηση με τα περιγραφόμενα αντιγόνα είναι εξαιρετικά σπάνια. [ 6 ]

Ο παράγοντας Rh είναι ένα σύστημα αλλογενών αντιγόνων ανθρώπινων ερυθροκυττάρων που είναι ανεξάρτητο από τους παράγοντες που καθορίζουν την ομάδα αίματος (το σύστημα ABO) και άλλους γενετικούς δείκτες. [ 7 ]

Η μητρική ευαισθητοποίηση εμφανίζεται σε Rh-αρνητικές μητέρες λόγω έκθεσης στο αντιγόνο Rh D. Αυτό συμβαίνει συνήθως όταν μια Rh-αρνητική μητέρα κυοφορεί ένα Rh-θετικό έμβρυο ή εκτίθεται με άλλο τρόπο σε Rh-θετικό αίμα. Ωστόσο, εάν η έκθεση στο αντιγόνο Rh D συμβεί κατά τη διάρκεια της πρώτης εγκυμοσύνης της μητέρας, οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ασυμβατότητας Rh συνήθως δεν επηρεάζουν την αρχική εγκυμοσύνη, επειδή το έμβρυο συχνά γεννιέται πριν αναπτυχθούν αντισώματα κατά του D.[ 8 ] Μόλις η μητέρα ευαισθητοποιηθεί, οι μελλοντικές εγκυμοσύνες διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης αιμολυτικής νόσου του νεογνού δευτερογενώς της ασυμβατότητας Rh εάν το έμβρυο είναι Rh-θετικό.[ 9 ]

Παθογένεση

Υπάρχουν 6 κύρια αντιγόνα Rh. Για να χαρακτηριστεί αυτό το σύστημα αντιγόνων, χρησιμοποιούνται εξίσου 2 ονοματολογίες: η ονοματολογία Wiener και η ονοματολογία Fisher-Reiss.

Σύμφωνα με την ονοματολογία Wiener, τα αντιγόνα Rh χαρακτηρίζονται με τα σύμβολα Rh0, rhI ^, rhII ^, Hr0, ^hrI, ^hrII.

Η ταξινόμηση Fisher-Reiss βασίζεται στην υπόθεση ότι το χρωμόσωμα Rh περιέχει 3 θέσεις για 3 γονίδια που καθορίζουν τον παράγοντα Rh. Επί του παρόντος, ο χαρακτηρισμός αντιγόνου Fisher-Reiss συνιστάται από την Επιτροπή Βιολογικών Προτύπων του ΠΟΥ. Κάθε σύμπλεγμα γονιδίων αποτελείται από 3 αντιγονικούς καθοριστές: D ή απουσία D, C ή c, E ή e σε διάφορους συνδυασμούς. Η ύπαρξη του αντιγόνου d δεν έχει ακόμη επιβεβαιωθεί, καθώς δεν υπάρχει γονίδιο υπεύθυνο για τη σύνθεση αυτού του αντιγόνου. Παρά ταύτα, το σύμβολο d χρησιμοποιείται στην ανοσοαιματολογία για να δηλώσει την απουσία του αντιγόνου D στα ερυθροκύτταρα κατά την περιγραφή φαινοτύπων. [ 10 ]

Συχνά χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα δύο ονοματολογίες. Σε αυτήν την περίπτωση, τα σύμβολα ενός από τους χαρακτηρισμούς τοποθετούνται σε παρενθέσεις, για παράδειγμα Rh0(D).

Έτσι, είναι γνωστά 6 γονίδια που ελέγχουν τη σύνθεση του παράγοντα Rh και υπάρχουν τουλάχιστον 36 πιθανοί γονότυποι του συστήματος Rh. Ωστόσο, ένας μικρότερος αριθμός αντιγόνων (5, 4, 3) μπορεί να ανιχνευθεί φαινοτυπικά, ο οποίος εξαρτάται από τον αριθμό των ομόζυγων τόπων σε ένα άτομο. Το αντιγόνο Rh0(D) είναι το κύριο αντιγόνο του συστήματος Rh, το οποίο έχει τη μεγαλύτερη πρακτική σημασία. Περιέχεται στα ερυθροκύτταρα του 85% των ανθρώπων που ζουν στην Ευρώπη. Με βάση την παρουσία του αντιγόνου Rh0(D) στα ερυθροκύτταρα διακρίνεται η ομάδα αίματος Rh-θετικού. Το αίμα των ανθρώπων των οποίων τα ερυθροκύτταρα δεν έχουν αυτό το αντιγόνο ταξινομείται ως Rh-αρνητικό. Το αντιγόνο Rh0(D) βρίσκεται στο 1,5% των περιπτώσεων σε μια ασθενώς εκφρασμένη γενετικά καθορισμένη παραλλαγή - την ποικιλία Du.

Τα άτομα με Rh-θετικό αίμα μπορεί να είναι ομόζυγα (DD) και ετερόζυγα (Dd), κάτι που έχει την ακόλουθη πρακτική σημασία [2]:

• Εάν ο πατέρας είναι ομόζυγος (DD), κάτι που συμβαίνει στο 40-45% όλων των Rh-θετικών ανδρών, τότε το κυρίαρχο γονίδιο D μεταβιβάζεται πάντα στο έμβρυο. Επομένως, σε μια Rh-αρνητική γυναίκα (dd), το έμβρυο θα είναι Rh-θετικό στο 100% των περιπτώσεων.
• Εάν ο πατέρας είναι ετερόζυγος (Dd), κάτι που παρατηρείται στο 55-60% όλων των Rh-θετικών ανδρών, τότε το έμβρυο μπορεί να είναι Rh-θετικό στο 50% των περιπτώσεων, καθώς είναι δυνατόν να κληρονομήσει τόσο ένα κυρίαρχο όσο και ένα υπολειπόμενο γονίδιο.

Έτσι, σε μια γυναίκα με Rh-αρνητικό αίμα, όταν κυοφορεί από έναν άνδρα με Rh-θετικό αίμα, στο 55-60% των περιπτώσεων το έμβρυο θα έχει Rh-θετικό αίμα. Ο προσδιορισμός της ετεροζυγωτίας του πατέρα παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες και δεν μπορεί να εισαχθεί στην καθημερινή πρακτική. Επομένως, η εγκυμοσύνη μιας γυναίκας με Rh-αρνητικό αίμα από έναν άνδρα με Rh-θετικό αίμα θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως εγκυμοσύνη με έμβρυο με Rh-θετικό αίμα. [ 11 ]

Περίπου το 1–1,5% όλων των κυήσεων σε γυναίκες με Rh-αρνητικό αίμα περιπλέκονται από ευαισθητοποίηση των ερυθροκυττάρων κατά τη διάρκεια της κύησης. Μετά τον τοκετό, αυτό το ποσοστό αυξάνεται στο 10%. Αυτή η συχνότητα μειώνεται σημαντικά με τη χρήση ανοσοσφαιρίνης κατά της Rh0(D). [ 12 ]

Συμπτώματα Σύγκρουση Rhesus κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Παρόλο που η ασυμβατότητα Rh συνήθως δεν οδηγεί σε κλινικά σημεία και συμπτώματα στη μητέρα με Rh αρνητικό, οι συνέπειες για το Rh θετικό έμβρυο μπορεί να είναι σημαντικές. Ορισμένα κλινικά χαρακτηριστικά της HDN δευτερογενώς λόγω ασυμβατότητας Rh περιλαμβάνουν λήθαργο, ωχρότητα, ίκτερο, σκληρικό ίκτερο, ταχυκαρδία, ταχύπνοια και υπόταση.[ 13 ] Το εμβρυϊκό ύδρωπα είναι μια σοβαρή, απειλητική για τη ζωή αιμολυτική αναιμία (η οποία εμφανίζεται με τουλάχιστον δύο από τα ακόλουθα: οίδημα, περικαρδιακή συλλογή, πλευριτική συλλογή, ασκίτη) και σχετίζεται με σημαντικό ποσοστό θνησιμότητας, που εκτιμάται σε περισσότερο από 50%.[ 14 ]

Διαβάστε επίσης: Σύγκρουση Rhesus κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - Συμπτώματα

Διαγνωστικά Σύγκρουση Rhesus κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η ασυμβατότητα Rh εξαρτάται από την κατάσταση Rh. Η Ομάδα Εργασίας Προληπτικών Υπηρεσιών των ΗΠΑ (USPSTF) συνιστά έντονα όλες οι έγκυες γυναίκες να υποβάλλονται σε έλεγχο για ομάδα αίματος Rh(D) και αντισώματα κατά την πρώτη προγεννητική τους επίσκεψη (Επίπεδο Α). [ 15 ] Επιπλέον, η USPSTF συνιστά επαναλαμβανόμενο έλεγχο αντισωμάτων για όλες τις μη ευαισθητοποιημένες μητέρες με Rh-αρνητικό στις 24 έως 28 εβδομάδες κύησης, εκτός εάν ο πατέρας είναι Rh-αρνητικός (Επίπεδο Β). Ο έλεγχος αντισωμάτων θα πρέπει επίσης να γίνεται κατά τον τοκετό. Μετά τον αρχικό έλεγχο, υπάρχουν ποικίλα αποτελέσματα:

• Εάν η μητέρα είναι Rh-θετική, δεν υπάρχει κίνδυνος αλλοανοσοποίησης ανεξάρτητα από τον τύπο Rh του εμβρύου.
• Εάν η μητέρα είναι Rh αρνητική, η αλλοανοσοποίηση μπορεί να αξιολογηθεί χρησιμοποιώντας έλεγχο αντισωμάτων.
• Εάν η μητέρα με αρνητικό ρέζους έχει θετικά αντισώματα, απαιτείται μια επιβεβαιωτική εξέταση όπως η εξέταση Coombs για να καθοριστεί η περαιτέρω διαχείριση και παρακολούθηση της εγκυμοσύνης.
• Εάν μια μητέρα με αρνητικό ρέζους έχει αρνητικό τεστ αντισωμάτων, ο πατέρας μπορεί επίσης να εξεταστεί για ρέζους.

Εάν ο πατέρας είναι επίσης Rh αρνητικός, δεν υπάρχει κίνδυνος αλλοανοσοποίησης και επιπλοκών ασυμβατότητας Rh. Από την άλλη πλευρά, ένας Rh θετικός πατέρας έχει 50% κίνδυνο το έμβρυο να έχει Rh θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια και υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών ασυμβατότητας Rh. Εάν ο πατέρας είναι Rh θετικός ή η κατάσταση Rh του πατέρα δεν μπορεί να προσδιοριστεί, ενδέχεται να απαιτούνται πιο επεμβατικές εξετάσεις.

Σε Rh-αρνητικές μητέρες που ενδεχομένως εκτίθενται σε Rh-θετικό εμβρυϊκό αίμα, θα πρέπει να αξιολογείται η εμβρυομητρική αιμορραγία. Αυτή η αξιολόγηση μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας μια δοκιμασία ροζέτας για τον έλεγχο. Τα θετικά αποτελέσματα ελέγχου μπορούν να επιβεβαιωθούν χρησιμοποιώντας τη δοκιμασία Kleihauer-Betke (KB) ή κυτταρομετρία ροής για να προσδιοριστεί το ποσοστό των εμβρυϊκών αιμοσφαιρίων (με βάση την ανίχνευση της εμβρυϊκής αιμοσφαιρίνης F) στην μητρική κυκλοφορία και τα επόμενα βήματα διαχείρισης.[ 16 ]

Στην πρώτη ρήξη κύησης της ασθενούς, συνιστάται η παρακολούθηση των τίτλων μητρικών αντισωμάτων. Οι τίτλοι επαναλαμβάνονται μηνιαίως μέχρι τις 24 εβδομάδες κύησης και επαναλαμβάνονται συχνότερα στο τρίτο τρίμηνο. Σε μια ασθενή με ιστορικό HDN, οι μητρικοί τίτλοι δεν χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της κατάλληλης στιγμής για την έναρξη της εμβρυϊκής παρακολούθησης σε μια επόμενη εγκυμοσύνη. Η εμβρυϊκή παρακολούθηση περιλαμβάνει διαδοχικό υπερηχογράφημα Doppler της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (MCA) κάθε 1 έως 2 εβδομάδες ξεκινώντας από τις 24 εβδομάδες κύησης και προγεννητικό έλεγχο ξεκινώντας από τις 32 εβδομάδες κύησης. Μια μέγιστη συστολική ταχύτητα MCA μεγαλύτερη από 1,5 MoM αποτελεί ένδειξη για ομφαλοκέντηση για τον προσδιορισμό του εμβρυϊκού αιματοκρίτη και της ανάγκης για ενδομήτρια μετάγγιση αίματος.

Διαβάστε επίσης: Σύγκρουση Rhesus κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - Διαγνωστικά

Προληπτικός έλεγχος

Συνίσταται στον προσδιορισμό της ομάδας αίματος και του παράγοντα Rh. Θα πρέπει να γίνεται για όλες τις γυναίκες που σχεδιάζουν εγκυμοσύνη. Σε μια γυναίκα με αίμα Rh αρνητικό, ελέγχεται η ομάδα αίματος και ο παράγοντας Rh του συντρόφου. [ 17 ]

Θεραπεία Σύγκρουση Rhesus κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Μία από τις κύριες αρχές της διαχείρισης της Rh ασυμβατότητας είναι η πρόληψη της μητρικής ευαισθητοποίησης. Η Rh D ανοσοσφαιρίνη (RhIg) έχει σημαντικό αντίκτυπο στην πρόληψη των Rh ασθενειών. Η RhIg αποτελείται από αντισώματα κατά του Rh D που στοχεύουν τα Rh θετικά ερυθρά αιμοσφαίρια για την πρόληψη της μητρικής ευαισθητοποίησης. Αυτό έχει μειώσει το ποσοστό αλλοανοσοποίησης από 16% σε λιγότερο από 1%. Επιπλέον, η ανοσοπροφύλαξη RhIg έχει μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης HDN που σχετίζεται με αντισώματα κατά του D σε λιγότερο από 1%.

Εάν υπάρχει κίνδυνος ασυμβατότητας Rh στη μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, θα πρέπει να χορηγείται προφυλακτική θεραπεία RhIg σε μη ευαισθητοποιημένες Rh-αρνητικές γυναίκες στις 28 εβδομάδες κύησης. Εάν το βρέφος βρεθεί Rh-θετικό μετά τον τοκετό, στις ίδιες μη ευαισθητοποιημένες Rh-αρνητικές γυναίκες θα πρέπει να χορηγηθεί RhIg εντός 72 ωρών από τον τοκετό. Η συνιστώμενη δόση RhIg στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι 300 mcg, η οποία θα πρέπει να επαρκεί για να καλύψει έως και 15 mL Rh-θετικών ερυθρών αιμοσφαιρίων (δηλαδή, 30 mL πλήρους εμβρυϊκού αίματος). Επιπλέον, το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων (ACOG) συνιστά σε όλες τις Rh-αρνητικές γυναίκες που γεννούν ένα Rh-θετικό βρέφος να υποβάλλονται πρώτα σε ποιοτικό τεστ διαλογής (δοκιμασία ροζέτας) και, εάν ενδείκνυται, να προχωρούν σε ποσοτικό έλεγχο για να προσδιοριστεί ο σωστός αριθμός δόσεων ανοσοσφαιρίνης που απαιτούνται.

Η ίδια αρχή ανοσοπροφύλαξης RhIg μπορεί να εφαρμοστεί σε Rh-αρνητικές μητέρες που έχουν βιώσει συμβάντα υψηλού κινδύνου που θα μπορούσαν ενδεχομένως να οδηγήσουν σε εμβρυομητρική αιμορραγία, όπως συζητήθηκε προηγουμένως. Οι συστάσεις δοσολογίας της ACOG για την RhIg ποικίλλουν ανάλογα με το πιθανό σενάριο εμβρυομητρικής αιμορραγίας. Χαμηλότερες δόσεις λαμβάνονται υπόψη για συμβάντα που εμφανίζονται νωρίτερα στην εγκυμοσύνη, επειδή ο συνολικός όγκος εμβρυοπλακουντιακού αίματος είναι 3 mL (1,5 mL εμβρυϊκών ερυθρών αιμοσφαιρίων) στις 12 εβδομάδες. Συνεπώς, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τουλάχιστον 50 mcg για συμβάντα του πρώτου τριμήνου και 300 mcg μετά από 12 εβδομάδες.[ 18 ],[ 19 ]

Διαβάστε επίσης: Σύγκρουση Rhesus κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης - Θεραπεία