Σύνδρομο Marshall

Μεταξύ των ασθενειών που χαρακτηρίζονται από φαινομενικά απρόκλητες κρίσεις πυρετού είναι το σύνδρομο Marshall, το οποίο εμφανίζεται σε παιδιά σε διάστημα αρκετών ετών (κατά μέσο όρο από 4,5 έως 8 έτη).

Η παθολογία, που περιγράφηκε σε άρθρο στο The Journal of Pediatrics πριν από σχεδόν 30 χρόνια από τέσσερις Αμερικανούς παιδίατρους, πήρε το όνομά της από τον πρώτο από τους συν-συγγραφείς της, τον Gary Marshall, γιατρό στο Νοσοκομείο Παίδων στη Φιλαδέλφεια.

Στην αγγλική ιατρική ορολογία, το σύνδρομο Marshall ονομάζεται σύνδρομο PFAPA – περιοδικός πυρετός με αφθώδη στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα και τραχηλική λεμφαδενίτιδα, δηλαδή φλεγμονή των λεμφαδένων στον λαιμό.

[ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία

Η ακριβής συχνότητα εμφάνισης αυτού του συνδρόμου στον γενικό πληθυσμό είναι άγνωστη. Το σύνδρομο Marshall εμφανίζεται ελαφρώς συχνότερα στα αγόρια παρά στα κορίτσια (55-70% των περιπτώσεων).

Η πρώτη εκδήλωση παρατηρείται συνήθως μεταξύ των ηλικιών δύο και πέντε ετών (περίπου τρεισήμισι ετών), αν και μπορεί να εμφανιστεί νωρίτερα. Οι εκδηλώσεις του συνδρόμου (επιθέσεις) στους περισσότερους ασθενείς διαρκούν πέντε έως επτά χρόνια και σταματούν αυθόρμητα μέχρι την ηλικία των δέκα ετών ή στην εφηβεία.

Μελέτες δεν έχουν αποκαλύψει φυλετικά ή εθνοτικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου· ο αριθμός των οικογενειακών περιπτώσεων είναι ασήμαντος.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες Σύνδρομο Marshall

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, ο πυρετός με συμπτώματα φλεγμονής στο λαιμό, το στόμα και τον αυχένα που εμφανίζεται περιοδικά στα παιδιά θεωρούνταν ιδιοπαθής πάθηση. Στη συνέχεια, οι αιτίες του συνδρόμου Marshall άρχισαν να συνδέονται με κληρονομικές γενετικές μεταλλάξεις, αλλά ένα συγκεκριμένο γονίδιο δεν έχει ακόμη προσδιοριστεί οριστικά. Ωστόσο, οι παιδίατροι λαμβάνουν υπόψη το οικογενειακό ιστορικό και την τάση των συγγενών εξ αίματος για φλεγμονές αυτής της εντόπισης και πυρετό: σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, ένα θετικό οικογενειακό ιστορικό ανιχνεύεται στο 45-62% των ασθενών. Και μια τέτοια προδιάθεση θεωρείται ως ένας πραγματικός παράγοντας κινδύνου για την εκδήλωση του συνδρόμου PFAPA.

Οι γενετικές αιτίες του συνδρόμου Marshall που είναι γνωστές στη σύγχρονη κλινική παιδιατρική οφείλονται στην ασυνήθιστη ενεργοποίηση και των δύο μορφών ανοσολογικής απόκρισης κατά τη διάρκεια λοιμώξεων - έμφυτης και προσαρμοστικής, καθώς και σε αλλαγές στη φύση ή την κινητική της ανοσολογικής απόκρισης. Ωστόσο, η παθογένεση του συνδρόμου Marshall δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως, καθώς εξετάζονται δύο εκδοχές: η ενεργοποίηση της ανοσίας κατά τη διάρκεια υποτροπιαζουσών λοιμώξεων και η διαταραχή των ίδιων των μηχανισμών ανοσολογικής απόκρισης. Η πρώτη εκδοχή είναι σαφώς αβάσιμη, καθώς πρόσφατες μικροβιολογικές μελέτες έχουν δείξει αντιφατικά ορολογικά αποτελέσματα και έλλειψη απόκρισης στη θεραπεία με αντιβιοτικά.

Όσον αφορά τα προβλήματα με τον μηχανισμό ανοσολογικής απόκρισης, υπάρχει σύνδεση με ελαττώματα στις πρωτεΐνες της έμφυτης ανοσίας. Κατά τη διάρκεια κάθε έξαρσης αυτού του συνδρόμου, ο αριθμός των ενεργοποιημένων Τ κυττάρων ή αντισωμάτων (ανοσοσφαιρινών) στο αίμα δεν αυξάνεται και το επίπεδο των ηωσινοφίλων και των λεμφοκυττάρων συχνά μειώνεται. Από την άλλη πλευρά, κατά τη διάρκεια αυτών των ίδιων περιόδων, υπάρχει ενεργοποίηση της παραγωγής ιντερλευκίνης IL-1β (η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην έναρξη του πυρετού και της φλεγμονής), καθώς και φλεγμονωδών κυτοκινών (γ-ιντερφερόνη, παράγοντας νέκρωσης όγκων TNF-α, ιντερλευκίνες IL-6 και IL-18). Και αυτό μπορεί να είναι συνέπεια της υπερβολικής έκφρασης των γονιδίων CXCL9 και CXCL10 στο χρωμόσωμα 4.

Το κύριο μυστήριο του συνδρόμου PFAPA είναι ότι η φλεγμονώδης απόκριση δεν έχει μολυσματικούς παράγοντες και η αιτία της γονιδιακής έκφρασης είναι άγνωστη. Επισήμως, το σύνδρομο Marshall είναι μια ασθένεια άγνωστης αιτιολογίας και αβέβαιης παθογένεσης (σύμφωνα με την ICD-10 κατηγορία 18 - συμπτώματα και αποκλίσεις από τον κανόνα που δεν ταξινομούνται σε άλλες κατηγορίες· κωδικός - R50-R610). Και αν νωρίτερα ταξινομούνταν ως σποραδική ασθένεια, τώρα υπάρχουν λόγοι που επιβεβαιώνονται από την έρευνα για να θεωρηθεί επαναλαμβανόμενη, δηλαδή περιοδική.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα Σύνδρομο Marshall

Τα πρώτα σημάδια των κρίσεων στο σύνδρομο Marshall – τα οποία, σύμφωνα με κλινικές παρατηρήσεις, εμφανίζονται κάθε 3-8 εβδομάδες – είναι ο ξαφνικός πυρετός με αιχμές αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος έως και +38,8-40,5°C και ρίγη.

Μπορεί επίσης να υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα του συνδρόμου Marshall, τα οποία εκδηλώνονται περίπου μία ημέρα πριν από την αύξηση της θερμοκρασίας με τη μορφή γενικής αδιαθεσίας και πονοκεφάλου. Στη συνέχεια εμφανίζεται φλεγμονή του στοματικού βλεννογόνου με μικρά, ελαφρώς επώδυνα αφθώδη έλκη (κατά μέσο όρο στο 55% των ασθενών). Ο πονόλαιμος (μερικές φορές με εξίδρωμα) έχει την εμφάνιση φαρυγγίτιδας - φλεγμονής της βλεννογόνου του φάρυγγα. Παρατηρείται επώδυνο πρήξιμο των λεμφαδένων στον λαιμό, όπως και στην λεμφαδενίτιδα. Πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ολόκληρο το σύμπλεγμα συμπτωμάτων παρατηρείται στο 43-48% των περιπτώσεων.

Δεν υπάρχουν άλλα συμπτώματα, όπως ρινίτιδα, βήχας, έντονος κοιλιακός πόνος ή διάρροια, με το σύνδρομο Marshall. Ο πυρετός μπορεί να διαρκέσει από τρεις έως τέσσερις ημέρες έως μία εβδομάδα, μετά την οποία η θερμοκρασία επιστρέφει επίσης στο φυσιολογικό και όλα τα συμπτώματα εξαφανίζονται.

Ταυτόχρονα, τα παιδιά είναι απολύτως υγιή στις περιόδους μεταξύ των κρίσεων πυρετού και δεν παρουσιάζουν αποκλίσεις στη γενική ανάπτυξη. Σύμφωνα με κλινικές μελέτες, δεν υπάρχουν συνέπειες ή επιπλοκές του συνδρόμου PFAPA (ή δεν έχουν εντοπιστεί καμία προς το παρόν).

Διαγνωστικά Σύνδρομο Marshall

Σήμερα, η διάγνωση του συνδρόμου Marshall γίνεται με βάση μια τυπική κλινική εικόνα. Οι εξετάσεις περιορίζονται σε μια γενική εξέταση αίματος.

Για την ανακούφιση των γονικών ανησυχιών, την αποφυγή περιττών και δαπανηρών εξετάσεων και την πρόληψη δυνητικά επικίνδυνων θεραπειών, υπάρχουν διαγνωστικά κριτήρια για το σύνδρομο PFAPA:

• η παρουσία περισσότερων από τριών καταγεγραμμένων τακτικών κρουσμάτων πυρετού που διαρκούν όχι περισσότερο από πέντε ημέρες, και εμφανίζονται σε ίσα χρονικά διαστήματα·
• η παρουσία φαρυγγίτιδας με ήπια λεμφαδενοπάθεια στην περιοχή του τραχήλου ή/και αφθώδεις πληγές στον στοματικό βλεννογόνο·
• απουσία αναπτυξιακών ανωμαλιών και φυσιολογική κατάσταση υγείας μεταξύ επεισοδίων ασθένειας·
• ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων μετά από εφάπαξ δόση κορτικοστεροειδών.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση αυτού του συνδρόμου περιλαμβάνει άλλες ασθένειες με περιοδικούς πυρετούς: οικογενή μεσογειακό πυρετό, αυτοάνοση νόσο του Behcet, κυκλική ουδετεροπενία (με κύκλο τριών εβδομάδων και εκτεταμένη βλάβη στον ιστό των ούλων), νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα (νόσος του Still). Θα πρέπει να αποκλειστούν οι λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και η βακτηριακή φαρυγγίτιδα, η αμυγδαλίτιδα, η λεμφαδενίτιδα και η αφθώδης στοματίτιδα.

Είναι σημαντικό να διαφοροποιηθεί το σύνδρομο Marshall από το συγγενές σύνδρομο υπερανοσοσφαιρίνης D (σύνδρομο ανεπάρκειας μεβαλονικής κινάσης) σε παιδιά κατά το πρώτο έτος της ζωής, στο οποίο οι περιοδικές κρίσεις πυρετού - εκτός από τα συμπτώματα που είναι εγγενή στο σύνδρομο PFAPA - συνοδεύονται από κοιλιακό άλγος, διόγκωση σπλήνα, έμετο, διάρροια, πόνο και πρήξιμο των αρθρώσεων. Από πολύ μικρή ηλικία, τέτοια παιδιά εμφανίζουν αναπτυξιακή καθυστέρηση και επιδείνωση της όρασης.

Θεραπεία Σύνδρομο Marshall

Οι παιδίατροι δεν έχουν ακόμη καταλήξει σε συναίνεση σχετικά με το ποια θα πρέπει να είναι η θεραπεία για το σύνδρομο Marshall.

Η κύρια φαρμακευτική θεραπεία είναι συμπτωματική και συνίσταται σε εφάπαξ δόσεις γλυκοκορτικοειδών. Έτσι, η βηταμεθαζόνη ή η πρεδνιζολόνη συνταγογραφούνται για την ανακούφιση από τον πυρετό στο σύνδρομο Marshall. Η πρεδνιζολόνη σε δισκία λαμβάνεται από το στόμα αμέσως μετά την έναρξη του πυρετού - με ρυθμό 1-2 mg ανά κιλό σωματικού βάρους του παιδιού (η μέγιστη δόση είναι 60 mg). βηταμεθαζόνη - 0,1-0,2 mg / kg.

Τα κορτικοστεροειδή με ανοσοκατασταλτική δράση αντενδείκνυνται σε σοβαρό σακχαρώδη διαβήτη, υπερκορτιζισμό, γαστρίτιδα, φλεγμονή των νεφρών, κατά την περίοδο μετά τον εμβολιασμό, σε εξασθενημένα παιδιά. Η πιο συχνή παρενέργεια της θεραπείας με πρεδνιζολόνη είναι το άγχος και η διαταραχή του ύπνου, επομένως πρέπει να λαμβάνονται αρκετές ώρες πριν τον ύπνο. Την τρίτη ή τέταρτη ημέρα της κρίσης, η δόση μπορεί να μειωθεί σε 0,3-0,5 mg/kg (μία φορά την ημέρα).

Η κλινική εμπειρία δείχνει ότι τα αντιπυρετικά φάρμακα, ιδίως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, βοηθούν μόνο στη μείωση του πυρετού και είναι αναποτελεσματικά στην καταπολέμηση άλλων συμπτωμάτων. Κατά τη συμπτωματική θεραπεία αυτού του συνδρόμου, είναι σημαντικό να αξιολογούνται οι κίνδυνοι που σχετίζονται με πιθανές παρενέργειες. Επομένως, πριν χρησιμοποιήσετε ακόμη και παστίλιες για τον πονόλαιμο, θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν γιατρό. Συγκεκριμένα, συνιστάται να επιλέγετε εκείνες που δεν περιέχουν αντιβιοτικά, καθώς οι αντιβακτηριακοί παράγοντες δεν δίνουν κανένα αποτέλεσμα στο σύνδρομο Marshall.

Τα παιδιά με σύνδρομο Marshall χρειάζονται βιταμίνες, ιδιαίτερα καλσιφερόλη (βιταμίνη D), η οποία - εκτός από τον ρόλο της στην ομοιόσταση του ασβεστίου και στον μεταβολισμό των οστών - μπορεί να λειτουργήσει ως ανοσορυθμιστικός παράγοντας.

Πρόληψη

Δεδομένης της αιτιολογίας του συνδρόμου Marshall, καθώς και της έλλειψης αλγορίθμου για τη θεραπεία του, η πρόληψή του δεν καλύπτεται στην εγχώρια και ξένη ιατρική βιβλιογραφία.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση για αυτή την παθολογική κατάσταση θεωρείται ευνοϊκή, καθώς με την πάροδο του χρόνου, το σύνδρομο Marshall περνάει χωρίς συνέπειες.

[ 24 ]