Σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας

Η παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία (ΠΝΑ) είναι μια σπάνια (ορφανή) ασθένεια. Η θνησιμότητα στην παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία είναι περίπου 35% εντός 5 ετών από την έναρξη της νόσου. Δυστυχώς, οι περισσότερες περιπτώσεις παραμένουν αδιάγνωστες. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ποικίλες και οι ασθενείς μπορούν να παρατηρηθούν με διαγνώσεις όπως απλαστική αναιμία, θρόμβωση άγνωστης αιτιολογίας, αιμολυτική αναιμία, ανθεκτική αναιμία (μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο). Η μέση ηλικία των ασθενών είναι 30-35 έτη.

Ο κύριος κρίκος στην παθογένεση είναι η απώλεια της πρωτεΐνης GPI-AP (γλυκοζυλοφωσφατιδυλοϊνοσιτόλης πρωτεΐνη άγκυρας) στην κυτταρική επιφάνεια λόγω σωματικής μετάλλαξης. Αυτή η πρωτεΐνη είναι μια άγκυρα και όταν χαθεί, ορισμένες σημαντικές πρωτεΐνες δεν μπορούν να προσκολληθούν στη μεμβράνη. Πολλές πρωτεΐνες χάνουν την ικανότητά τους να προσκολλώνται, η οποία χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της παροξυσμικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας με ανοσοφαινοτυπία (ερυθροκύτταρα CD59-, κοκκιοκύτταρα CD16-, CD24-, μονοκύτταρα CD14-). Τα κύτταρα με σημάδια απουσίας των μελετώμενων πρωτεϊνών ονομάζονται κλώνοι PNH. Όλες αυτές οι πρωτεΐνες πρέπει να αλληλεπιδρούν με πρωτεΐνες του συστήματος συμπληρώματος, ιδιαίτερα με τις C3b και C4b, καταστρέφοντας τα ενζυματικά σύμπλοκα των κλασικών και εναλλακτικών οδών συμπληρώματος και, ως εκ τούτου, σταματώντας την αλυσιδωτή αντίδραση συμπληρώματος. Η απουσία των παραπάνω πρωτεϊνών οδηγεί στην καταστροφή των κυττάρων κατά την ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος.

Υπάρχουν τρία κύρια κλινικά σύνδρομα στην παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία: αιμολυτικό, θρομβωτικό, κυτταροπενικό. Κάθε ασθενής μπορεί να έχει ένα, δύο ή και τα τρία σύνδρομα.

Η «κλασική» μορφή είναι η εκδήλωση της νόσου με τη μορφή έντονης αιμόλυσης ± θρόμβωσης, ο μυελός των οστών σε αυτή τη μορφή είναι υπερκυτταρικός. Διακρίνεται μια ξεχωριστή μορφή συνδυασμού παροξυσμικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας και ανεπάρκειας του μυελού των οστών (παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία + απλαστική αναιμία, παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία + μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο), όταν δεν υπάρχουν έντονες κλινικές εκδηλώσεις, αλλά υπάρχουν έμμεσα εργαστηριακά σημάδια αιμόλυσης. Τέλος, υπάρχει μια τρίτη, υποκλινική μορφή, στην οποία δεν υπάρχουν κλινικά και εργαστηριακά σημάδια αιμόλυσης, αλλά υπάρχει ανεπάρκεια του μυελού των οστών και ένας μικρός (S 1%) κλώνος PNH.

Η αιμόλυση σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με την απουσία της πρωτεΐνης CD59 (αναστολέας μεμβράνης αντιδραστικής λύσης (MIRL)) στην επιφάνεια των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η αιμόλυση στην παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία είναι ενδοαγγειακή, επομένως μπορεί να εμφανιστούν σκούρα ούρα (αιμοσιδηρινουρία) και σοβαρή αδυναμία. Οι εργαστηριακές εξετάσεις δείχνουν μείωση της απτοσφαιρίνης (μια φυσιολογική αμυντική αντίδραση κατά την αιμόλυση), αύξηση της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH), θετικό τεστ για ελεύθερη αιμοσφαιρίνη στα ούρα (αιμοσιδηρινουρία), μείωση της αιμοσφαιρίνης ακολουθούμενη από αύξηση των δικτυοερυθροκυττάρων και αύξηση του μη δεσμευμένου κλάσματος χολερυθρίνης. Η δοκιμασία Hema (αιμόλυση ερυθρών αιμοσφαιρίων όταν προστίθενται μερικές σταγόνες οξέος σε ένα δείγμα αίματος) και η δοκιμασία σακχαρόζης (η προσθήκη σακχαρόζης ενεργοποιεί το σύστημα συμπληρώματος) χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της παροξυσμικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας.

Σήμερα πιστεύεται ότι η αιμόλυση συμβαίνει σχεδόν συνεχώς, αλλά έχει περιόδους εντατικοποίησης. Μια μεγάλη ποσότητα ελεύθερης αιμοσφαιρίνης πυροδοτεί μια σειρά κλινικών εκδηλώσεων. Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη συνδέεται ενεργά με το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ), οδηγώντας σε παραβίαση της ρύθμισης του τόνου των λείων μυών, ενεργοποίηση και συσσωμάτωση των αιμοπεταλίων (κοιλιακός πόνος, δυσφαγία, ανικανότητα, θρόμβωση, πνευμονική υπέρταση). Η ελεύθερη αιμοσφαιρίνη που δεν συνδέεται με την απτοσφαιρίνη βλάπτει τα νεφρά (οξεία νεφρονέκρωση των νεφρών, μελάγχρωση νεφροπάθειας) και μετά από αρκετά χρόνια μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Τα σκούρα ούρα το πρωί εξηγούνται από την ενεργοποίηση του συστήματος συμπληρώματος λόγω αναπνευστικής οξέωσης κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η απουσία σκουρόχρωμων ούρων σε ορισμένους ασθενείς παρουσία άλλων εργαστηριακών σημείων αιμόλυσης (αυξημένη LDH) δεν έρχεται σε αντίθεση με τη διάγνωση και εξηγείται από τη σύνδεση της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης με την απτοσφαιρίνη και το μονοξείδιο του αζώτου, την επαναρρόφηση της αιμοσφαιρίνης στους νεφρούς.

Η θρόμβωση διαγιγνώσκεται στο 40% των ασθενών και αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου, συχνότερα θρόμβωση των ίδιων των φλεβών του ήπατος (σύνδρομο Budd-Chiari) και πνευμονική εμβολή. Η θρόμβωση στην παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία έχει τα δικά της χαρακτηριστικά: συχνά συμπίπτει με επεισόδια αιμόλυσης και εμφανίζεται παρά την αντιπηκτική αγωγή και έναν μικρό κλώνο PNH. Η παθοφυσιολογική αιτιολογία για τη θρόμβωση περιλαμβάνει την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων λόγω ανεπάρκειας CD59, την ενδοθηλιακή ενεργοποίηση, τη διαταραχή της ινωδόλυσης, τον σχηματισμό μικροσωματιδίων και την είσοδο φωσφολιπιδίων στο αίμα ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης του συστήματος συμπληρώματος. Ορισμένοι συγγραφείς επισημαίνουν την αύξηση των D-διμερών και τον κοιλιακό πόνο ως τους κύριους προγνωστικούς παράγοντες θρόμβωσης.

Η παθογένεση του συνδρόμου ανεπάρκειας του μυελού των οστών στην παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία είναι ασαφής. Φυσιολογικά βλαστοκύτταρα (GPI+) και κύτταρα με μετάλλαξη (GPI-) συνυπάρχουν στον μυελό των οστών. Ένας μικρός (λιγότερο από 1%) κλώνος PNH εμφανίζεται συχνά σε ασθενείς με απλαστική αναιμία και μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο.

Το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της παροξυσμικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας είναι η ανοσοφαινοτυπία των περιφερικών αιμοσφαιρίων για την παρουσία του κλώνου PNH. Το συμπέρασμα της μελέτης υποδεικνύει το μέγεθος του κλώνου PNH στα ερυθροκύτταρα (CD 59-), τα κοκκιοκύτταρα (CD16-, CD24-) και τα μονοκύτταρα (CD14-). Μια άλλη διαγνωστική μέθοδος είναι η FLAER (φθορίζουσα επισημασμένη ανενεργή τοξίνη αερολυσίνη) - μια βακτηριακή τοξίνη αερολυσίνη επισημασμένη με φθορίζουσες ετικέτες που συνδέεται με την πρωτεΐνη GPI και ξεκινά την αιμόλυση. Το πλεονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η δυνατότητα ελέγχου όλων των κυτταρικών σειρών σε ένα δείγμα, το μειονέκτημα είναι η αδυναμία ελέγχου με πολύ μικρό αριθμό κοκκιοκυττάρων, κάτι που παρατηρείται στην απλαστική αναιμία.

Η θεραπεία μπορεί να χωριστεί σε υποστηρικτική φροντίδα, πρόληψη θρόμβωσης, ανοσοκαταστολή, διέγερση της ερυθροποίησης, μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων και θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες. Η υποστηρικτική φροντίδα περιλαμβάνει μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων, φολικό οξύ, βιταμίνη Β12 και συμπληρώματα σιδήρου. Οι περισσότεροι ασθενείς με την «κλασική» μορφή παροξυσμικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας εξαρτώνται από μεταγγίσεις. Η αιμοχρωμάτωση με καρδιακή και ηπατική εμπλοκή είναι σπάνια σε ασθενείς με παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, καθώς η αιμοσφαιρίνη διηθείται στα ούρα. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις νεφρικής αιμοσιδήρωσης.

Η πρόληψη της θρόμβωσης πραγματοποιείται με βαρφαρίνη και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, το INR πρέπει να είναι στο επίπεδο 2,5-3,5. Ο κίνδυνος θρόμβωσης δεν εξαρτάται από το μέγεθος του κλώνου PNH.

Η ανοσοκαταστολή πραγματοποιείται με κυκλοσπορίνη και αντιθυμοκυτταρική ανοσοσφαιρίνη. Κατά τη διάρκεια της οξείας αιμόλυσης, η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται σε σύντομη αγωγή.

Η μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων είναι η μόνη μέθοδος που προσφέρει πιθανότητα πλήρους ανάρρωσης. Δυστυχώς, οι επιπλοκές και οι δυσκολίες στην επιλογή δότη που σχετίζονται με την αλλογενή μεταμόσχευση περιορίζουν τη χρήση αυτής της μεθόδου. Το ποσοστό θνησιμότητας ασθενών με παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία με αλλογενή μεταμόσχευση είναι 40%.

Από το 2002, το φάρμακο εκουλιζουμάμπη, το οποίο είναι ένας βιολογικός παράγοντας, χρησιμοποιείται παγκοσμίως. Το φάρμακο είναι ένα αντίσωμα που μπλοκάρει το συστατικό C5 του συστήματος συμπληρώματος. Η εμπειρία έχει δείξει αυξημένη επιβίωση, μειωμένη αιμόλυση και θρόμβωση, καθώς και βελτιωμένη ποιότητα ζωής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Κλινική περίπτωση της «κλασικής» παραλλαγής της παροξυσμικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας

Ασθενής Δ., 29 ετών. Παραπονείται για αδυναμία, κίτρινο σκληρό χιτώνα, σκούρα ούρα το πρωί, μερικές ημέρες - κίτρινα αλλά θολά ούρα με δυσάρεστη οσμή. Τον Μάιο του 2007, εμφανίστηκαν για πρώτη φορά σκούρα ούρα. Τον Σεπτέμβριο του 2007, εξετάστηκε στο Κέντρο Αιματολογικής Έρευνας (HRC) στη Μόσχα. Με βάση το θετικό τεστ Hema και το τεστ σακχαρόζης, την ανίχνευση 37% (φυσιολογικό - 0) κλώνου ερυθροκυττάρων με τον ανοσοφαινότυπο CD55-/CD59- στο αίμα, αιμοσιδηρινουρία, αναιμία, δικτυοερυθροκυττάρωση στο αίμα έως 80% (φυσιολογικό - 0,7-1%), υπερχολερυθριναιμία λόγω έμμεσης χολερυθρίνης, τέθηκε η ακόλουθη διάγνωση: παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία, δευτεροπαθής φυλλική και σιδηροπενική αναιμία.

Η αιμόλυση αυξήθηκε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το 2008. Τον Ιούνιο του 2008, στις 37 εβδομάδες, πραγματοποιήθηκε καισαρική τομή λόγω μερικής αποκόλλησης πλακούντα και κινδύνου εμβρυϊκής υποξίας. Η μετεγχειρητική περίοδος περιπλέκεται από οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σοβαρή υποπρωτεϊναιμία. Με την εντατική θεραπεία, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια υποχώρησε την τέταρτη ημέρα, οι αιματολογικές εξετάσεις επανήλθαν στο φυσιολογικό και το σύνδρομο οιδήματος ανακουφίστηκε. Μια εβδομάδα αργότερα, η θερμοκρασία αυξήθηκε στους 38-39°C, εμφανίστηκε αδυναμία και ρίγη. Διαγνώστηκε μετροενδομητρίτιδα. Η θεραπεία ήταν αναποτελεσματική και πραγματοποιήθηκε εκτομή της μήτρας και των σαλπίγγων. Η μετεγχειρητική περίοδος περιπλέκεται από ηπατική ανεπάρκεια με σύνδρομα χολόστασης, κυτταρόλυσης, μεσεγχυματικής φλεγμονής, σοβαρής υποπρωτεϊναιμίας και θρομβοπενίας. Σύμφωνα με τον υπέρηχο, διαγνώστηκε θρόμβωση των φλεβών του ήπατος και της πυλαίας φλέβας. Πραγματοποιήθηκε αντιβακτηριακή και αντιπηκτική θεραπεία, χορήγηση ηπατοπροστατευτικών, πρεδνιζολόνης, θεραπεία υποκατάστασης με FFP, EMOLT και συμπύκνωμα αιμοπεταλίων.

Επανεισήχθη στο Κρατικό Ερευνητικό Κέντρο λόγω θρόμβωσης των πυλαίων και των ίδιων φλεβών του ήπατος, θρόμβωσης μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας, ανάπτυξης λοιμωδών επιπλοκών, με ταχέως αυξανόμενο ασκίτη. Η εντατική αντιπηκτική αγωγή και η αντιβιοτική αγωγή οδήγησαν σε μερική επανασηραγγοποίηση της πυλαίας φλέβας και των ίδιων φλεβών του ήπατος, με αποτέλεσμα τη μείωση του ασκίτη. Στη συνέχεια, η ασθενής έλαβε ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους - Clexane για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Επί του παρόντος, σύμφωνα με εργαστηριακές παραμέτρους, ο ασθενής εξακολουθεί να έχει αιμόλυση - μείωση της αιμοσφαιρίνης στα 60-65 g / l (φυσιολογικό 120-150 g / l), δικτυοερυθροκυττάρωση έως 80% (φυσιολογικό - 0,7-1%), αύξηση του επιπέδου LDH στα 5608 U / l (φυσιολογικό - 125-243 U / l), υπερχολερυθριναιμία έως 300 μmol / l (φυσιολογικό - 4-20 μmol / l). Ανοσοφαινοτυπία περιφερικού αίματος - η συνολική τιμή του κλώνου PNH των ερυθροκυττάρων είναι 41% (φυσιολογικό - 0), κοκκιοκύτταρα - FLAER- / CD24- 97,6% (φυσιολογικό - 0), μονοκύτταρα - FLAER- / CD14 - 99,3% (φυσιολογικό - 0). Διεξάγεται συνεχής θεραπεία υποκατάστασης με πλυμένα ερυθρά αιμοσφαίρια (2-3 μεταγγίσεις κάθε 2 μήνες), φολικό οξύ, σκευάσματα σιδήρου, βιταμίνη Β12 _. Δεδομένου του πολύ υψηλού θρομβωτικού κινδύνου, πραγματοποιείται θεραπεία με βαρφαρίνη (INR - 2,5). Ο ασθενής περιλαμβάνεται στο εθνικό μητρώο PNH για τον σχεδιασμό θεραπείας με εκουλιζουμάμπη.

Κλινική περίπτωση συνδυασμού απλαστικής αναιμίας και παροξυσμικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας

Ασθενής Ε., 22 ετών. Παράπονα για γενική αδυναμία, εμβοές, αιμορραγία των ούλων, μώλωπες στο σώμα, απώλεια βάρους 3 κιλών, αυξημένη θερμοκρασία σώματος έως 38 βαθμούς.

Η έναρξη της νόσου είναι σταδιακή, περίπου 1 χρόνο, όταν άρχισαν να εμφανίζονται μώλωπες στο σώμα. Πριν από έξι μήνες, εμφανίστηκε αιμορραγία των ούλων, αυξήθηκε η γενική αδυναμία. Τον Απρίλιο του 2012, καταγράφηκε μείωση της αιμοσφαιρίνης στα 50 g / l. Στο Κεντρικό Περιφερειακό Νοσοκομείο, η θεραπεία με βιταμίνη Β12 _και σκευάσματα σιδήρου δεν έδωσε θετικό αποτέλεσμα. Στο αιματολογικό τμήμα του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου - σοβαρή αναιμία, Hb - 60 g / l, λευκοπενία 2,8x10 ⁹ / l (κανονική - 4,5-9x10 ⁹ / l), θρομβοπενία 54x10 ⁹ / l (κανονική - 180-320x10 ⁹ / l), αύξηση της LDH - 349 U / l (κανονική 125-243 U / l).

Σύμφωνα με τα δεδομένα βιοψίας αναρρόφησης μυελού των οστών, υπάρχει μείωση της μεγακαρυοκυτταρικής γενεαλογίας. Ανοσοφαινοτυπία περιφερικού αίματος: η συνολική τιμή του κλώνου PNH των ερυθροκυττάρων είναι 5,18%, κοκκιοκύτταρα - FLAER-/CD24 - 69,89%, μονοκύτταρα - FLAER-/CD14- 70,86%.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε τρεις μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων. Εξετάζεται επί του παρόντος η αλλογενής μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων ή η βιολογική θεραπεία.

Βοηθός του Τμήματος Νοσοκομειακής Θεραπείας του KSMU Κόστερινα Άννα Βαλεντίνοβνα. Σύγχρονες μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας της παροξυσμικής νυκτερινής αιμοσφαιρινουρίας // Πρακτική Ιατρική. 8 (64) Δεκέμβριος 2012 / Τόμος 1

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]