Συγγενής κύφωση

Η κύφωση είναι μια καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης στο σαγιτταλικό επίπεδο με το σχηματισμό μιας διόγκωσης που βλέπει προς τα πίσω.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τι προκαλεί τη συγγενή κύφωση;

Σύμφωνα με την ταξινόμηση των R. Winter et al., η συγγενής κύφωση χωρίζεται σε τρεις κύριες ομάδες:

• κύφωση λόγω ανωμαλιών σχηματισμού.
• κύφωση λόγω ανωμαλιών τμηματοποίησης.
• κύφωση λόγω μικτών ανωμαλιών.

Οι McMaster et al. εισήγαγαν σε αυτό μια ομάδα μη ταξινομημένων παραμορφώσεων. Ο Dubousset ξεχώρισε ειδικές κυφωτικές παραμορφώσεις σε μια ξεχωριστή ομάδα, την οποία ονόμασε περιστροφική εξάρθρωση της σπονδυλικής στήλης.

Η κύφωση που βασίζεται σε ανωμαλίες του σχηματισμού των σπονδύλων είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος συγγενούς κύφωσης, με ποσοστό 61 έως 76%. Αυτές οι παραμορφώσεις βασίζονται στους ακόλουθους τύπους ανωμαλιών: πρόσθιοι και πρόσθιοι πλάγιοι σφηνοειδής σπονδύλοι, οπίσθιοι ημισπονδύλοι, οπίσθιο πλάγιο τεταρτημόριο του σπονδυλικού σώματος, σπόνδυλος πεταλούδας και αγενεσία του σπονδυλικού σώματος.

Κύφωση λόγω ανωμαλιών κατάτμησης. Οι ανωμαλίες κατάτμησης είναι οι δεύτερες πιο συχνές μετά τις ανωμαλίες σχηματισμού και αντιπροσωπεύουν το 11-21%. Οι ασθενείς με αυτές τις παραμορφώσεις μπορούν να χωριστούν σε δύο υποομάδες ανάλογα με τη συμμετρία της βλάβης - πρόσθιο ή πρόσθιο-πλάγιο μη τμηματικό μπλοκ. Το μήκος του μπλοκ μπορεί να κυμαίνεται από δύο έως οκτώ ή εννέα σπονδυλικά σώματα. Μπορεί να εντοπιστεί σε οποιοδήποτε επίπεδο, αλλά πιο συχνά στη θωρακοοσφυϊκή και οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Εάν το ελάττωμα τμηματοποίησης εντοπίζεται στο μπροστινό μέρος, σχηματίζεται μια «καθαρή» κύφωση, εάν είναι ασύμμετρη - κυφοσκολίωση. Η εξέλιξη της παραμόρφωσης είναι μεταβλητή και εξαρτάται από τη συμμετρία του μπλοκ και τη διατήρηση των οπίσθιων τμημάτων.

Η κύφωση λόγω μικτών ανωμαλιών είναι το αποτέλεσμα της ταυτόχρονης ύπαρξης ενός μη τμηματοποιημένου μπλοκ σπονδύλων με διαταραχές σχηματισμού σε ένα ή δύο γειτονικά επίπεδα, συνήθως τοποθετημένα αντίπλευρα. Η συχνότητα μιας τέτοιας κύφωσης κυμαίνεται από 12 έως 15%.

Η κύφωση λόγω μη ταξινομήσιμων ανωμαλιών μπορεί να εντοπιστεί σε οποιοδήποτε μέρος της σπονδυλικής στήλης. Η καθαρότητα είναι 5-7%.

Περιστροφική εξάρθρωση της σπονδυλικής στήλης. Η παραμόρφωση μπορεί να οφείλεται σε οποιαδήποτε ανωμαλία. Το κύριο χαρακτηριστικό είναι ότι η κύφωση εντοπίζεται ανάμεσα σε δύο συγγενή λορδοσκολιωτικά τόξα διαφορετικών κατευθύνσεων. Εμφανίζεται σε οποιοδήποτε επίπεδο, αλλά συχνότερα στην άνω θωρακική και θωρακοοσφυϊκή περιοχή. Η κύφωση έχει μυτερό σχήμα, συνήθως τραχύ, η ανάπτυξή της συνοδεύεται από κατάρρευση της σπονδυλικής στήλης. Ο νωτιαίος μυελός παραμορφώνεται σύμφωνα με την παραμόρφωση του σπονδυλικού σωλήνα, δηλαδή, στρίβεται σε μικρή απόσταση και απότομα.

Συμπτώματα κύφωσης

Η κυφωτική παραμόρφωση (κύφωση) μπορεί να έχει κορυφή σε σχεδόν οποιοδήποτε επίπεδο, να είναι επίπεδη ή μυτερή, συχνά (έως και 70% των περιπτώσεων) έχει σκολιωτικό στοιχείο. Η συγγενής κύφωση είναι σχεδόν πάντα άκαμπτη και στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδεύεται από νευρολογικά συμπτώματα ποικίλης σοβαρότητας. Αρκετά συχνά (έως και 13% των περιπτώσεων) συνδυάζεται με διάφορες συγγενείς ανωμαλίες εξωσπονδυλικής εντόπισης.

Κλινική και ακτινολογική ταξινόμηση της κύφωσης

Η ταξινόμηση αναπτύχθηκε με βάση τα βιβλιογραφικά δεδομένα.

Ο τύπος της ανωμαλίας βάσει της οποίας προέκυψε η παραμόρφωση

• Οπίσθιοι (οπισθοπλάγιοι) σπόνδυλοι (ημισπονδύλιοι).
• Απουσία σπονδυλικού σώματος - άσωμα.
• Μικροσπονδυλία.
• Συμπύκνωση των σπονδυλικών σωμάτων - μερική ή πλήρης.
• Πολλαπλές ανωμαλίες.
• Μικτές ανωμαλίες.

Τύπος παραμόρφωσης.

• Κύφωση,
• Κυφοσκολίωση.

Εντοπισμός της κορυφής παραμόρφωσης.

• Αυχενοθωρακική.
• Άνω θωρακικό.
• Μέσο στήθος.
• Κάτω θωρακικό.
• Θωρακοοσφυϊκός.
• Οσφυακός της μέσης.

Το μέγεθος της κυφωτικής παραμόρφωσης.

• Έως 20° - 1ος βαθμός.
• Έως 55° - II βαθμός.
• Έως 90° - III βαθμός.
• Πάνω από 90° - IV βαθμός.

Τύπος προοδευτικής παραμόρφωσης.

• Αργά εξελισσόμενη (έως 7° και ένα χρόνο).
• Ταχέως εξελισσόμενη (περισσότερο από 7° ανά έτος).

Ηλικία αρχικής ανίχνευσης της παραμόρφωσης.

• Βρεφική κύφωση.
• Κύφωση σε μικρά παιδιά.
• Κύφωση σε εφήβους και νεαρούς άνδρες.
• Κύφωση σε ενήλικες.

Η παρουσία εμπλοκής του περιεχομένου του σπονδυλικού σωλήνα στη διαδικασία.

• Κύφωση με νευρολογικό έλλειμμα.
• Κύφωση χωρίς νευρολογικό έλλειμμα.

Συγγενείς ανωμαλίες του σπονδυλικού σωλήνα.

• Διαστεματομυελία.
• Διπλομυελία.
• Δερμοειδείς κύστεις.
• Νευροεντερικές κύστεις.
• Δερματικοί κόλποι.
• Ινώδεις συσπάσεις.
• Παθολογικές σπονδυλικές ρίζες.

Συναφείς ανωμαλίες εξωσπονδυλικής εντόπισης.

• Ανωμαλίες του καρδιοπνευμονικού συστήματος.
• Ανωμαλίες του θώρακα και του κοιλιακού τοιχώματος.
• Ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος.
• Ανωμαλίες των άκρων.

Δευτερογενείς εκφυλιστικές αλλοιώσεις στη σπονδυλική στήλη.

1. Κανένας.
2. Παρουσιάζεται με τη μορφή:
   • οστεοχονδρωσία;
   • σπονδύλωση;
   • σπονδυλοαρθρίτιδα.

[ 7 ], [ 8 ]

Διάγνωση της κύφωσης

Η ακτινογραφική εικόνα της συγγενούς κύφωσης είναι πολύ χαρακτηριστική και δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες στη διάγνωση.

Το μέγεθος της κυφωτικής παραμόρφωσης προσδιορίζεται χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Cobb με βάση τα σπονδυλογράμματα προφίλ.

Η διάγνωση της κύφωσης δεν περιλαμβάνει μόνο τη διεξαγωγή γενικής σπονδυλογραφίας. Η μαγνητική τομογραφία και η αξονική τομογραφία μπορούν να είναι χρήσιμες εδώ. Η λειτουργική σπονδυλογραφία χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των λειτουργιών των μεσοσπονδύλιων δίσκων στα παρασαγιτταλικά τμήματα της σπονδυλικής στήλης - στην πλάγια προβολή, στη θέση της μέγιστης δυνατής κάμψης και έκτασης της σπονδυλικής στήλης του ασθενούς. Σε όλες τις περιπτώσεις συγγενών παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης, ενδείκνυται εξέταση του περιεχομένου του νωτιαίου σωλήνα - μελέτη αντίθεσης, μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία. Υποχρεωτική είναι η νευρολογική εξέταση.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Θεραπεία της κύφωσης

Η συντηρητική θεραπεία της κύφωσης αναγνωρίζεται σαφώς ως αναποτελεσματική, καθώς στην καλύτερη περίπτωση μπορεί μόνο ελαφρώς να επιβραδύνει την εξέλιξη της παραμόρφωσης.

Η σύγχρονη χειρουργική θεραπεία της συγγενούς κύφωσης βασίζεται στη συλλογική εμπειρία των κορυφαίων κλινικών του κόσμου.

Συγγενής κύφωση τύπου Ι (λόγω ανωμαλιών σχηματισμού)

[ 12 ]

Θεραπεία πρώιμων παραμορφώσεων

Συνήθως, οι ασθενείς κάτω των 5 ετών με κύφωση μικρότερη από 75° αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά μόνο με οπίσθια σπονδυλοδεσία. Η μέθοδος βασίζεται στην αρχή της διατήρησης του αναπτυξιακού δυναμικού των σπονδυλικών σωμάτων, ενώ παράλληλα «αναχαιτίζονται» τα ραχιαία μέρη τους. Η οπίσθια ζώνη σπονδυλοδεσίας θα πρέπει να είναι μεγαλύτερη από την ανώμαλη ζώνη κατά ένα τμήμα κρανιακά και ουραία. Αυτό είναι απαραίτητο για τον σχηματισμό λόρδων πάνω και κάτω από τη ζώνη κύφωσης, αντισταθμίζοντας τυχόν υπολειμματική κύφωση.

Εάν ανιχνευθεί κυφοσκολίωση και όχι κύφωση, η θεραπεία είναι παρόμοια. Ωστόσο, ακόμη και με ένα καλό οπίσθιο μπλοκ, η ανάπτυξη των κορυφαίων σπονδύλων μπορεί να συνεχιστεί πλευρικά και στο οριζόντιο επίπεδο. Αυτό είναι το φαινόμενο του στροφαλοφόρου άξονα που περιγράφεται από τον Dubousset. Η ανάπτυξη αυτής της επιπλοκής σημαίνει εξέλιξη της παραμόρφωσης. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχουν επείγουσες ενδείξεις για πρόσθια-οπίσθια επιφυσιοσπονδυλοδέση κατά μήκος της κυρτής πλευράς της παραμόρφωσης.

Ένα άλλο ζήτημα είναι η ηλικία του ασθενούς. Δεδομένης της φύσης της συγγενούς κύφωσης, η δυναμική παρατήρηση του ασθενούς είναι άσκοπη. Είναι απαραίτητη η έγκαιρη οπίσθια σύντηξη και η αξιόπιστη οπίσθια σπονδυλοδεσία πριν από την ανάπτυξη μακροσκοπικής παραμόρφωσης. Όσο νωρίτερα χειρουργηθεί ο ασθενής, τόσο το καλύτερο. Η συντομότερη επιτρεπόμενη ηλικία για χειρουργική επέμβαση είναι οι 6 μήνες.

Η αρχή της επίλυσης του προβλήματος ανάλογα με το μέγεθος της παραμόρφωσης (σύμφωνα με τον Cobb) δεν είναι αξιόπιστη σε σχέση με την κύφωση. Μια ήπια κύφωση 30° στη μέση θωρακική περιοχή είναι πρακτικά φυσιολογική, η ίδια κύφωση στη θωρακοοσφυϊκή περιοχή είναι ήδη παθολογία και μια κύφωση 10° στην οσφυϊκή περιοχή είναι μια μακροσκοπική παθολογία. Μια οξεία κορυφαία κύφωση 50° στη μέση θωρακική περιοχή είναι μια παθολογία και μια ήπια κύφωση ίδιου μεγέθους στην ίδια περιοχή είναι μόνο το ανώτερο όριο του κανόνα. Τα αποτελέσματα που λαμβάνονται υποδεικνύουν υψηλή αποτελεσματικότητα της μεθόδου. Όχι μόνο δεν υπάρχει εξέλιξη, αλλά αποκαλύπτεται συνεχώς αυτοδιόρθωση της παραμόρφωσης. Ωστόσο, ακόμη και σε παιδιά κάτω των 5 ετών, η ανάπτυξη ψευδοαρθρίτιδας του μπλοκ είναι δυνατή και αρκετά πραγματική. Επομένως, μετά από 6 μήνες, ενδείκνυται σε όλες τις περιπτώσεις μια επαναλαμβανόμενη επέμβαση με αναθεώρηση της ζώνης σπονδυλοδεσίας και τοποθέτηση πρόσθετου οστικοπλαστικού υλικού. Δεν υπάρχουν περιπτώσεις υπερδιόρθωσης, αλλά εάν υπάρχει, ενδείκνυται ο αποκλεισμός της πρόσθιας σπονδυλικής στήλης. Η κριτική της μεθόδου βασίζεται στο γεγονός ότι η πρώιμη σιοδοδεσία προκαλεί κάποια βράχυνση του κορμού. Ωστόσο, μια μεγάλη απώλεια ύψους του κορμού συμβαίνει κατά την ανάπτυξη της παραμορφωμένης σπονδυλικής στήλης και τονίζεται από την προοδευτική κύφωση.

Θεραπεία παραμορφώσεων που σχηματίζονται όψιμα

Αυτές οι περιπτώσεις είναι πολύ πιο περίπλοκες, καθώς απαιτούν θεραπεία δύο σταδίων - πρόσθια και ραχιαία σπονδυλοδεσία. Συνεπώς, ο κίνδυνος επιπλοκών αυξάνεται.

Η προκαταρκτική έλξη, που πραγματοποιείται για να «μαλακώσει» την παραμόρφωση, είναι άσκοπη πριν από την πρόσθια σπονδυλοδεσία. Ο σύνδεσμος και ο χόνδρινος ιστός στην περιοχή της κορυφής της κύφωσης είναι ανελαστικοί, επομένως, τίποτα δεν μπορεί να επιτευχθεί πέρα από τη διόρθωση που καθορίζεται σε λειτουργικά σπονδυλογράμματα στη θέση υπερέκτασης. Η έλξη ενδείκνυται μόνο σε λίγους ασθενείς στους οποίους η μειωμένη πνευμονική λειτουργία συνδυάζεται με επαρκή κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης, η οποία επιτρέπει κάποια διόρθωση κατά την περίοδο της πνευμονικής αποκατάστασης. Η καλύτερη μορφή είναι η φωτοστεφανιαία-πυελική έλξη, η οποία επιτρέπει στον ασθενή να κινείται ανεξάρτητα, κάτι που είναι πολύ σημαντικό όσον αφορά την πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών και οστεοπόρωσης. Συνήθως, η διάρκεια της έλξης δεν υπερβαίνει τις 2 εβδομάδες. Δεδομένου ότι η χρήση της έλξης στη συγγενή κύφωση είναι επικίνδυνη λόγω του υψηλού κινδύνου παραπληγίας λόγω τάσης του νωτιαίου μυελού, θα πρέπει να χρησιμοποιείται σπάνια και να συνοδεύεται από νευρολογική παρακολούθηση τουλάχιστον δύο φορές την ημέρα.

Ο τύπος της πρόσθιας σπονδυλοδεσίας εξαρτάται από τη σοβαρότητα και την έκταση της κύφωσης. Οι σχετικά ήπιες παραμορφώσεις, οι μικρότερες από αυτές που υπόκεινται σε πρόσθια επέμβαση, μπορούν να διορθωθούν αποτελεσματικά με χειρουργική επέμβαση πρόσθιας σπονδυλοδεσίας τύπου μερικής αντικατάστασης σπονδυλικού σώματος. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να εκτεθούν επαρκώς τα πρόσθια τμήματα με την αφαίρεση του πρόσθιου διαμήκους συνδέσμου, των δίσκων και του χόνδρου στην κορυφή της παραμόρφωσης. Ένας φυσιολογικός δίσκος αφαιρείται εγγύς και ουραία από τη ζώνη κύφωσης. Μετά από αυτό, η παραμόρφωση γίνεται πιο κινητή. Για την εγκατάσταση του διαχωριστικού μοσχεύματος, είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη έλξη πίσω από το κεφάλι του ασθενούς και η χειροκίνητη πίεση στην κορυφή της κύφωσης από πίσω. Επιπλέον, τοποθετείται σπογγώδες οστό στους μεσοσπονδύλιους χώρους. Η οπίσθια σπονδυλοδεσία πραγματοποιείται την ίδια ημέρα. Για πιο σοβαρή κύφωση, είναι απαραίτητη η χρήση διαχωριστικού. Όσο πιο σοβαρή είναι η κύφωση, τόσο περισσότερο οστικό πλαστικό υλικό χρησιμοποιείται. Σε περίπτωση μεγάλων παραμορφώσεων, ένα σοβαρό σφάλμα θα ήταν η χρήση ενός μόνο αποστάτη μοσχεύματος δημιουργώντας έναν «κενό» χώρο μεταξύ αυτού και της κορυφής της κύφωσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν πολλά άκαμπτα αυτομοσχεύματα από την κνημιαία ακρολοφία.

Η οπίσθια παρέμβαση περιλαμβάνει οστεοσύνθεση της σπονδυλικής στήλης με τμηματική εργαλειομηχανική (CDI) και σύντηξη με αυτογενές οστό. Ο σχεδιασμός του οπίσθιου σταδίου περιλαμβάνει τον προσδιορισμό των σημείων τοποθέτησης του αγκίστρου.

Θεραπεία ενδιάμεσων παραμορφώσεων

Ένας ασθενής με μια τέτοια παραμόρφωση αποτελεί σοβαρή πρόκληση, καθώς με τις πρώιμες παραμορφώσεις αρκεί η οπίσθια σπονδυλοδεσία, ενώ με τη σοβαρή κύφωση είναι απαραίτητη η συνδυασμένη θεραπεία της κύφωσης. Εάν υπάρχουν αμφιβολίες, είναι καλύτερο να πραγματοποιηθεί οπίσθια σπονδυλοδεσία και μετά από 6 μήνες να αναθεωρηθεί ο αποκλεισμός και να συμπληρωθεί με οστέινο πλαστικό υλικό, ανεξάρτητα από το πόσο ισχυρό φαίνεται στον χειρουργό. Η ακινητοποίηση με κορσέ πραγματοποιείται για περίοδο 1 έτους. Εάν αναπτυχθεί ψευδής άρθρωση του αποκλεισμού, ενδείκνυται η πρόσθια σπονδυλοδεσία.

Η επιλογή της πρόσθιας και ραχιαίας ζώνης σύντηξης είναι πρωτίστως ένα βιομηχανικό ζήτημα, καθώς ο στόχος της κεντρικής χειρουργικής σύντηξης είναι η τοποθέτηση ενός ισχυρού οστικού μοσχεύματος στην πιο βιομηχανικά ευνοϊκή θέση, έτσι ώστε η σπονδυλική στήλη να μπορεί να αντέξει αποτελεσματικά τα κατακόρυφα φορτία. Αν χρησιμοποιήσουμε την εμπειρία που αποκτήθηκε στη χειρουργική θεραπεία ασθενών με σκολίωση, η ιδανική ζώνη σύντηξης θα πρέπει να εκτείνεται κατά μήκος της γραμμής του κέντρου βάρους από πάνω προς τα κάτω, δηλαδή τόσο το άνω όσο και το κάτω άκρο της ζώνης σύντηξης θα πρέπει να βρίσκονται στην ίδια γραμμή.

Η συγγενής κύφωση είναι πιο άκαμπτη στο κεντρικό της τμήμα, ενώ τα παραϋβριδικά τμήματα είναι πιο κινητά. Το μήκος και τα όρια αυτών των τμημάτων (άκαμπτων και κινητών) μπορούν να προσδιοριστούν σε ένα σπονδυλογράφημα που λαμβάνεται σε θέση υπερέκτασης. Η πρόσθια σπονδυλοδεσία θα πρέπει να καλύπτει ολόκληρη τη ζώνη των δομικών αλλαγών, αλλά δεν πρέπει να φτάνει στους τελικούς σπονδύλους εάν η γραμμή του κέντρου βάρους περνάει ραχιαία προς αυτούς στο σπονδυλογράφημα σε θέση υπερέκτασης. Το οπίσθιο οστικό μπλοκ θα πρέπει να φτάνει στη γραμμή του κέντρου βάρους, ακόμη και αν βρίσκεται μακριά από τους τελικούς σπονδύλους της κυφωτικής αψίδας. Μετά την πρόσθια οπίσθια σπονδυλοδεσία, σχηματίζεται ένα ενιαίο οστικό συσσωμάτωμα, τα άκρα του οποίου βρίσκονται κατά μήκος της γραμμής του κέντρου βάρους.

Συγγενής κύφωση του πλακιδίου II (λόγω ανωμαλιών τμηματοποίησης)

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Πρώιμη θεραπεία

Στα μικρά παιδιά, η βάση της θεραπείας είναι η επιβράδυνση της ανάπτυξης των οπίσθιων σπονδύλων. Μέχρι να αναπτυχθεί σοβαρή κύφωση, η επέμβαση εκλογής είναι η οπίσθια αμφοτερόπλευρη σπονδυλοδεσία. Το μήκος της είναι ένας φυσιολογικός σπόνδυλος πάνω και κάτω από τη ζώνη του πρόσθιου συγγενούς μπλοκ.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Καθυστερημένη θεραπεία

Η διόρθωση της σχηματιζόμενης παραμόρφωσης είναι ένα πολύπλοκο έργο. Είναι απαραίτητο να γίνει οστεοτομία του πρόσθιου μπλοκ στα επίπεδα που αντιστοιχούν στους εξαφανισμένους δίσκους. Η εμπειρία δείχνει ότι αυτά τα επίπεδα μπορούν συνήθως να προσδιοριστούν με σπονδυλογράμματα ή διεγχειρητικά - από τα στοιχεία των ινωδών δακτυλίων. Στη συνέχεια, η μεσοσωματική σπονδυλοδεσία και η ραχιαία σπονδυλοδεσία πραγματοποιούνται χρησιμοποιώντας σύγχρονα τμηματική CPI όργανα ή ανάλογά τους.

Επιχείρηση Τομίτα

Το 1994, μια ομάδα Ιαπώνων ορθοπεδικών με επικεφαλής τον K. Tomita ανέπτυξε και εισήγαγε στην πράξη μια επέμβαση που ονόμασαν «ολική σπονδυλεκτομή». Οι συγγραφείς προχώρησαν από το γεγονός ότι η συνήθης παρέμβαση δύο σταδίων στο πρόσθιο και οπίσθιο τμήμα της σπονδυλικής στήλης δεν επιτρέπει επαρκή βαθμό διόρθωσης λόγω της ακαμψίας του θώρακα.

Η επέμβαση αποτελείται από δύο στάδια: εκτομή en bloc των οπίσθιων στοιχείων των σπονδύλων, εκτομή en bloc της πρόσθιας στήλης.

Στάδιο Ι. Εκτομή των οπίσθιων σπονδύλων.

Πρόσβαση. Ο ασθενής βρίσκεται σε πρηνή θέση. Γραμμική τομή στη μέση γραμμή κατά μήκος του απαραίτητου μήκους για μελλοντική αξιόπιστη στερέωση της σπονδυλικής στήλης με εργαλεία Cotrel-Dubousset. Οι παρασπονδυλικοί μύες μετατοπίζονται πλευρικά, εκθέτοντας τις αρθρώσεις των ζυγοστάθμων και τις εγκάρσιες αποφύσεις. Στα επιλεγμένα επίπεδα, οι πλευρές τέμνονται 3-4 cm πλευρικά των πλευροεγκάρσιων αρθρώσεων, μετά την οποία ο υπεζωκότας διαχωρίζεται προσεκτικά από τα σπονδυλικά σώματα και στις δύο πλευρές. Για να αποκαλυφθούν οι άνω αρθρικές αποφύσεις του άνω σπονδύλου που πρόκειται να αφαιρεθεί, οι ακανθώδεις και κάτω αρθρικές αποφύσεις του παρακείμενου σπονδύλου οστεοτομούνται και αφαιρούνται μαζί με τον κίτρινο σύνδεσμο.

Τοποθέτηση του εύκαμπτου οδηγού πριονιού. Οι μαλακοί ιστοί διαχωρίζονται από το κάτω μέρος του pars interarticularis με εξαιρετική προσοχή, ώστε να μην προκληθεί βλάβη στη σπονδυλική ρίζα. Αυτό προετοιμάζει την είσοδο για τον οδηγό πριονιού. Ο εύκαμπτος οδηγός σε σχήμα C εισάγεται στη συνέχεια στο μεσοσπονδύλιο τρήμα προς την κρανιοουραία κατεύθυνση. Η άκρη του οδηγού πρέπει να κινείται κατά μήκος της μέσης τελικής πλάκας της ημι-τόξου και της ρίζας της τόξου, ώστε να μην προκληθεί βλάβη στον νωτιαίο μυελό και στη ρίζα. Τέλος, η άκρη του οδηγού εμφανίζεται κάτω από την κάτω άκρη του pars interarticularis. Ένα λεπτό εύκαμπτο πριόνι από σύρμα πολλαπλών ινών με διάμετρο 0,54 mm διέρχεται στη συνέχεια κατά μήκος του οδηγού και τα άκρα του στερεώνονται με λαβές. Ο οδηγός αφαιρείται, το πριόνι τεντώνεται και αυτή η τάση διατηρείται.

Τομή των ριζών της αψίδας και εκτομή των οπίσθιων στοιχείων των σπονδύλων. Ενώ συνεχίζεται η τάση του πριονιού, αυτό τοποθετείται κάτω από τις άνω αρθρικές και εγκάρσιες αποφύσεις γύρω από τη ρίζα της αψίδας. Η τελευταία τέμνεται με κινήσεις ταλάντωσης του πριονιού σε όλα τα απαραίτητα επίπεδα. Μετά από αυτό, τα οπίσθια στοιχεία των σπονδύλων αφαιρούνται ως ένα ενιαίο μπλοκ, συμπεριλαμβανομένων των αρθρικών, ακανθωδών, εγκάρσιων αποφύσεων και των ριζών της αψίδας. Για να διατηρηθεί η σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης, τα άνω και κάτω "γόνατα" της κύφωσης στερεώνονται με όργανα CDI.

Στάδιο II. Εκτομή της πρόσθιας στήλης της σπονδυλικής στήλης.

Αμβλεία ανατομή των σπονδυλικών σωμάτων. Στην αρχή αυτού του σταδίου, είναι απαραίτητο να εντοπιστούν οι τμηματικές αρτηρίες και στις δύο πλευρές. Ο νωτιαίος κλάδος της τμηματικής αρτηρίας που διατρέχει τη σπονδυλική ρίζα απολινώνεται και διατομείται. Στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, η σπονδυλική ρίζα διατομείται στην πλευρά μέσω της οποίας πρόκειται να αφαιρεθούν τα στοιχεία της πρόσθιας στήλης της σπονδυλικής στήλης. Η αμβλεία ανατομή συνεχίζεται προς τα εμπρός μεταξύ του υπεζωκότα (ή m. psoas tajor) και των σπονδυλικών σωμάτων. Συνήθως, οι πλευρικές επιφάνειες των σπονδυλικών σωμάτων αποκαλύπτονται εύκολα με μια καμπύλη σπονδυλική σπάτουλα. Στη συνέχεια, είναι απαραίτητο να διαχωριστούν τα τμηματικά αγγεία - αρτηρίες και φλέβες - από το σπονδυλικό σώμα. Στη συνέχεια, η αορτή διαχωρίζεται προσεκτικά από την πρόσθια επιφάνεια του σπονδυλικού σώματος με μια σπάτουλα και τα δάχτυλα. Η ραχιαία επιφάνεια του δακτύλου του αριστερού χεριού του χειρουργού αισθάνεται τους παλμούς της αορτής. Όταν οι άκρες των δακτύλων του δεξιού και του αριστερού χεριού του χειρουργού συναντηθούν στην πρόσθια επιφάνεια του σπονδυλικού σώματος, χρησιμοποιείται μια σειρά από σπάτουλες διαφόρων μεγεθών, οι οποίες εισάγονται διαδοχικά (ξεκινώντας από τη μικρότερη) για να διευρύνουν την πρόσβαση. Οι δύο μεγαλύτερες σπάτουλες συγκρατούνται μεταξύ των σπονδυλικών σωμάτων και των εσωτερικών οργάνων για να αποφευχθεί η βλάβη των τελευταίων και να επιτευχθεί μέγιστη ελευθερία χειρισμού.

Τοποθέτηση συρμάτινου πριονιού. Δύο τέτοια πριόνια εισάγονται στα επίπεδα του εγγύς και του άπω τμήματος της πρόσθιας στήλης της σπονδυλικής στήλης. Η ορθότητα των επιλεγμένων επιπέδων επαληθεύεται χρησιμοποιώντας ακτινογραφία σήμανσης. Μικρές τομές γίνονται στον οστίτη ιστό με σμίλη, έτσι ώστε το πριόνι να μην μετατοπίζεται.

Απελευθέρωση του νωτιαίου μυελού και αφαίρεση στοιχείων της πρόσθιας στήλης. Χρησιμοποιώντας μια λεπτή σπάτουλα, ο νωτιαίος μυελός κινητοποιείται από τα περιβάλλοντα φλεβικά πλέγματα και συνδέσμους. Στη συνέχεια, εισάγεται ένα προστατευτικό με δόντια στις άκρες για να αποτρέψει την ολίσθηση του πριονιού. Χρησιμοποιώντας το τελευταίο, διατομείται η πρόσθια σπονδυλική στήλη με τους διαμήκεις συνδέσμους. Στη συνέχεια, θα πρέπει να ελεγχθεί η κινητικότητα του τμήματος που έχει αφαιρεθεί για να διασφαλιστεί ότι η διατομή είναι πλήρης. Το αφαιρεμένο θραύσμα της πρόσθιας στήλης περιστρέφεται γύρω από τον σκληρό σάκο και αφαιρείται.

Διόρθωση κυφωτικής παραμόρφωσης. Οι ράβδοι του μηχανισμού CDI διασταυρώνονται στην κορυφή της παραμόρφωσης. Τα προκύπτοντα θραύσματα, καθένα από τα οποία είναι στερεωμένο σε ένα από τα "γόνατα" της κύφωσης, συνδέονται στη θέση διόρθωσης της παραμόρφωσης με συνδετήρες "ντόμινο". Κατά τη διάρκεια της διόρθωσης, ο σκληρός σάκος βρίσκεται υπό συνεχή οπτικό έλεγχο. Ο σωστός υπολογισμός του απαιτούμενου όγκου εκτομής των πρόσθιων και οπίσθιων στηλών της σπονδυλικής στήλης θα επιτρέψει, ως αποτέλεσμα της διόρθωσης, να επιτευχθεί κλείσιμο των οστικών επιφανειών των σπονδυλικών σωμάτων και να αποκατασταθεί η συνέχεια του οπίσθιου τοιχώματος του σπονδυλικού σωλήνα. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, πριν από το στάδιο της διόρθωσης είναι απαραίτητο να γεμίσει ο πρόσθιος "κενός" χώρος με ένα εμφύτευμα τύπου κλουβιού ή αλλομόσχευμα οστού. Είναι υποχρεωτική η εκτέλεση οπίσθιας σπονδυλοδεσίας με αυτομοσχεύματα σε όλο το μήκος του μηχανισμού CDI.

Μετεγχειρητική διαχείριση. Ο ασθενής επιτρέπεται να σηκωθεί και να περπατήσει μία εβδομάδα μετά την επέμβαση. Στη συνέχεια, προετοιμάζεται ένας άκαμπτος κορσές για τη θωρακική και οσφυοϊερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, τον οποίο ο ασθενής πρέπει να φοράει για 6 μήνες.