Σηπτική αρθρίτιδα

Η σηπτική αρθρίτιδα είναι μια ταχέως εξελισσόμενη μολυσματική ασθένεια των αρθρώσεων που προκαλείται από την άμεση είσοδο πυογόνων μικροοργανισμών στην κοιλότητα της άρθρωσης.

Κωδικός ICD-10

• M00.0-M00.9 Σεπτική αρθρίτιδα.
• A.54.4 Γονοκοκκική λοίμωξη του μυοσκελετικού συστήματος.
• 184.5 Λοίμωξη και φλεγμονώδης αντίδραση λόγω ενδοπροθέσεων.

Επιδημιολογία

Η σηπτική αρθρίτιδα και η λοίμωξη των προσθετικών αρθρώσεων είναι συχνές. Αντιπροσωπεύουν το 0,2-0,7% όλων των νοσηλειών. Τα παιδιά και οι ηλικιωμένοι επηρεάζονται συχνότερα. Η συχνότητα εμφάνισης σηπτικής αρθρίτιδας είναι 2-10 ανά 100.000 κατοίκους, ενώ μεταξύ των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα - 30-40 περιπτώσεις ανά 100.000. Η συχνότητα εμφάνισης λοίμωξης των προσθετικών αρθρώσεων είναι 0,5-2,0% όλων των περιπτώσεων προσθετικών αρθρώσεων ετησίως.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τι προκαλεί τη σηπτική αρθρίτιδα;

Όλα τα γνωστά βακτήρια μπορούν να προκαλέσουν σηπτική αρθρίτιδα. Ο πιο συνηθισμένος αιτιολογικός παράγοντας της σηπτικής αρθρίτιδας είναι ο Staphylococcus aureus (37-56%), ο οποίος ευθύνεται για έως και 80% των λοιμώξεων των αρθρώσεων σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και σακχαρώδη διαβήτη. Ο Staphylococcus aureus θεωρείται επίσης ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας στη λοιμώδη κοξίτιδα και στις πολυαρθρικές παραλλαγές της σηπτικής αρθρίτιδας. Οι στρεπτόκοκκοι είναι τα δεύτερα πιο συχνά βακτήρια που βρίσκονται σε άτομα με σηπτική αρθρίτιδα (10-28%). Η φλεγμονή των αρθρώσεων που προκαλείται από στρεπτόκοκκους συνήθως σχετίζεται με υποκείμενες αυτοάνοσες ασθένειες, χρόνια δερματική λοίμωξη και προηγούμενο τραύμα. Τα Gram-αρνητικά ραβδία (10-16%) προκαλούν σηπτική αρθρίτιδα σε ηλικιωμένους, σε ενδοφλέβιους ναρκομανείς και σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Η σηπτική αρθρίτιδα που προκαλείται από Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) ανιχνεύεται συνήθως στο πλαίσιο της διάχυτης γονοκοκκικής λοίμωξης. Τα αναερόβια ως παθογόνα (1,4-3,0%) εμφανίζονται σε λήπτες αρθρικών προθέσεων, σε άτομα με βαθιές λοιμώξεις μαλακών ιστών και σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.

Δομή παθογόνων που προκαλούν μόλυνση της προσθετικής άρθρωσης:

• Gram-θετικά αερόβια – 64-82%, συμπεριλαμβανομένου του Staphylococcus epidermidis – 29-42%;
• Σταφυλόκοκκος aureus – 17-22%$
• Στρεπτόκοκκος spp. - 8-10%;
• Εντερόκοκκος - 4-5%;
• διφθεροειδή - 2%;
• gram-αρνητικά αερόβια - 9-23%.
• αναερόβια - 8-16%;
• μυκητιακή και μικτή χλωρίδα - 2-5%.

Οι πρώιμες μορφές λοίμωξης της προσθετικής άρθρωσης (έως και 3 μήνες μετά την εμφύτευση της πρόθεσης) προκαλούνται κυρίως από τον Staphylococcus epidermidis. Ο αποικισμός της ενδοπρόθεσης από σταφυλόκοκκους συμβαίνει μέσω επαφής με μολυσμένο δέρμα, υποδόριο λίπος, μύες ή από μετεγχειρητικό αιμάτωμα. Οι όψιμες μορφές λοίμωξης της προσθετικής άρθρωσης εμφανίζονται ως αποτέλεσμα μόλυνσης από άλλους μικροοργανισμούς, η οποία συμβαίνει κυρίως μέσω της αιματογενούς οδού.

Πώς αναπτύσσεται η σηπτική αρθρίτιδα;

Κανονικά, οι ιστοί των αρθρώσεων είναι στείροι, κάτι που διασφαλίζεται από την επιτυχή λειτουργία των φαγοκυττάρων της αρθρικής μεμβράνης και του αρθρικού υγρού. Για την ανάπτυξη της σηπτικής αρθρίτιδας, είναι απαραίτητοι ορισμένοι «παράγοντες κινδύνου». Οι πιο σημαντικοί περιλαμβάνουν την αποδυνάμωση της φυσικής άμυνας του μακροοργανισμού, που προκαλείται από την ηλικία, σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες (σακχαρώδης διαβήτης, κίρρωση του ήπατος, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καρκίνος κ.λπ.), καθώς και την παρουσία πρωτοπαθών εστιών λοίμωξης (πνευμονία, πυελονεφρίτιδα, πυόδερμα κ.λπ.). Εξίσου σημαντικές θεωρούνται η υποκείμενη παθολογία των αρθρώσεων (αιμάρθρωση, οστεοαρθρίτιδα), η παρουσία αρθρικών προθέσεων, καθώς και η θεραπεία που διεξάγεται σε αυτή την περίπτωση και οι πιθανές επιπλοκές της. Η αιματογενής εξάπλωση των παθογόνων διευκολύνεται σημαντικά από διάφορους χειρισμούς, συμπεριλαμβανομένης της ενδοφλέβιας χορήγησης φαρμάκων (συμπεριλαμβανομένων των ναρκωτικών), του καθετηριασμού κεντρικών φλεβών, καθώς και των διεισδυτικών τραυμάτων από μαχαίρι και δαγκωμάτων. Οι συγγενείς διαταραχές της φαγοκυττάρωσης που σχετίζονται με την ανεπάρκεια συμπληρώματος και τη διαταραχή της χημειοταξίας μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της σηπτικής αρθρίτιδας.

Το παθογόνο εισέρχεται στην άρθρωση μέσω της αιματογενούς οδού κατά την περίοδο παροδικής ή επίμονης βακτηριαιμίας, μέσω της λεμφογενούς οδού - από τις εστίες μόλυνσης που βρίσκονται πλησιέστερα στην άρθρωση, καθώς και με άμεση διείσδυση που προκαλείται από ιατρικούς χειρισμούς (αρθροκέντηση, αρθροσκόπηση) και διεισδυτικούς τραυματισμούς.

Η διείσδυση βακτηρίων στην άρθρωση προκαλεί ανοσολογική απόκριση, η οποία συνοδεύεται από την απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών και ανοσοεπαρκών κυττάρων στην κοιλότητα της άρθρωσης. Η συσσώρευσή τους οδηγεί σε αναστολή της διαδικασίας αποκατάστασης του χόνδρινου ιστού και στην αποικοδόμηση του, με επακόλουθη καταστροφή του χόνδρινου και του οστικού ιστού και σχηματισμό οστικής αγκύλωσης.

Πώς εκδηλώνεται η σηπτική αρθρίτιδα;

Η σηπτική αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη με έντονο πόνο και άλλα συμπτώματα. Στις περισσότερες περιπτώσεις (60-80%), οι ασθενείς ενοχλούνται από πυρετό. Ωστόσο, η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να είναι υποπυρετική και ακόμη και φυσιολογική, κάτι που είναι πιο συχνό με βλάβη στο ισχίο και τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, στο πλαίσιο της ενεργού αντιφλεγμονώδους θεραπείας για την υποκείμενη νόσο, καθώς και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Σε 80-90% των περιπτώσεων, επηρεάζεται μία μόνο άρθρωση, πιο συχνά το γόνατο ή το ισχίο. Η ανάπτυξη της μολυσματικής διαδικασίας στα χέρια είναι ως επί το πλείστον τραυματικής γένεσης (διεισδυτικά τραύματα από μαχαίρι ή δαγκώματα). Ολιγοαρθρικός ή πολυαρθρικός τύπος βλάβης παρατηρείται συχνότερα στην ανάπτυξη σηπτικής αρθρίτιδας σε ασθενείς με συστηματικές παθήσεις του συνδετικού ιστού, καθώς και σε τοξικομανείς που κάνουν ενδοφλέβια ένεση ναρκωτικών. Επιπλέον, σε "ενδοφλέβιους" τοξικομανείς, η σηπτική αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από βραδύτερη έναρξη, μακρά πορεία και συχνή βλάβη στις ιερολαγόνιες και στερνοκλειδικές αρθρώσεις, στην ηβική σύμφυση.

Όταν η σηπτική αρθρίτιδα αναπτύσσεται ως μέρος διάχυτης γονοκοκκικής λοίμωξης, τα κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται εντός 2-3 ημερών από την έναρξη της νόσου και περιλαμβάνουν γενική αδιαθεσία, πυρετό, δερματικά εξανθήματα και τεποσυνοβίτιδα.

Η έναρξη μιας λοίμωξης από προσθετική άρθρωση μπορεί να είναι οξεία ή υποξεία, ανάλογα με τη λοιμογόνο δράση του παθογόνου. Εμφανίζονται πόνος (95%), πυρετός (43%), πρήξιμο (38%) και πυώδης έκκριση κατά την παροχέτευση ή την παρακέντηση (32%).

Πώς να αναγνωρίσετε τη σηπτική αρθρίτιδα;

Η κύρια προσοχή δίνεται στην παρουσία «παραγόντων κινδύνου» που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη σηπτικής αρθρίτιδας. Ένα από τα σημαντικότερα συστατικά της εμφάνισης σηπτικής αρθρίτιδας θεωρείται η εξασθένηση της φυσικής άμυνας του οργανισμού, που προκαλείται από συνυπάρχουσες ασθένειες, ανοσοκατασταλτική θεραπεία και την προχωρημένη ηλικία των ασθενών. Σημαντική σημασία αποδίδεται στην υποκείμενη παθολογία του μυοσκελετικού συστήματος, καθώς και στις πιθανές επιπλοκές της θεραπείας του.

Προδιαθεσικοί παράγοντες για γονοκοκκική σηπτική αρθρίτιδα στις γυναίκες περιλαμβάνουν την έμμηνο ρύση, την εγκυμοσύνη, την περίοδο μετά τον τοκετό και τη χρόνια ασυμπτωματική ενδοτραχηλική λοίμωξη. Για τους άνδρες, η ομοφυλοφιλία μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου. Και για τα δύο φύλα, υπάρχουν αρκετοί προδιαθεσικοί παράγοντες (εξωγενής γονοκοκκική λοίμωξη, αχαλίνωτες σεξουαλικές σχέσεις, χαμηλό κοινωνικοοικονομικό και μορφωτικό επίπεδο, χρήση ναρκωτικών, λοίμωξη από HIV, συγγενής ανεπάρκεια των συστατικών του συμπληρώματος C3 και C4).

Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για μόλυνση μιας προσθετικής άρθρωσης περιλαμβάνουν καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας, επαναλαμβανόμενες και μακροχρόνιες χειρουργικές επεμβάσεις και προσθετικές επιφανειακών αρθρώσεων (αγκώνας, ώμος, αστράγαλος).

Σωματική εξέταση

Μαζί με το έντονο σύνδρομο πόνου, ανιχνεύονται οίδημα, υπεραιμία του δέρματος και υπερθερμία της προσβεβλημένης άρθρωσης. Όταν η διαδικασία εντοπίζεται στις ισχιακές ή ιερολαγόνιες αρθρώσεις, συχνά παρατηρείται πόνος στην κάτω πλάτη, τους γλουτούς και στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ειδικές εξετάσεις μπορούν να είναι χρήσιμες: ειδικότερα, το τεστ Patrick ή το σύμπτωμα FABERE (τα αρχικά γράμματα των λατινικών λέξεων flexio, abductio, externa rotatio, extensio) βοηθά στην αναγνώριση παθολογίας της άρθρωσης του ισχίου. Κατά την εκτέλεση αυτής της εξέτασης, ο ασθενής που βρίσκεται ανάσκελα λυγίζει το ένα πόδι στο ισχίο και το γόνατο και αγγίζει τον πλάγιο αστράγαλο στην επιγονατίδα του άλλου εκτεταμένου ποδιού. Η πίεση στο γόνατο του λυγισμένου ποδιού σε περίπτωση βλάβης προκαλεί πόνο στην άρθρωση του ισχίου. Ένα θετικό σύμπτωμα Henslen (πόνος στην περιοχή της ιερολαγόνιας άρθρωσης με μέγιστη κάμψη των αρθρώσεων των ποδιών στην ίδια πλευρά και μέγιστη έκταση στην άλλη πλευρά) υποδηλώνει την παρουσία ιερολαγονίας.

Σε μικρά παιδιά, η μόνη εκδήλωση βακτηριακής κοξίτιδας μπορεί να είναι ο οξύς πόνος κατά την κίνηση με στερέωση της άρθρωσης του ισχίου σε θέση κάμψης και εξωτερικής στροφής.

Η γονοκοκκική σηπτική αρθρίτιδα συχνά συνοδεύεται από αλλοιώσεις του δέρματος και των περιαρθρικών μαλακών ιστών. Η γονοκοκκική δερματίτιδα αναπτύσσεται στο 66-75% των ασθενών με διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη και χαρακτηρίζεται από ανώδυνα αιμορραγικά βλατιδώδη ή φλυκταινώδη εξανθήματα με διάμετρο 1 έως 3 mm, εντοπισμένα στα άπω μέρη των άκρων. Είναι πιθανός ο σχηματισμός φουσκαλών με αιμορραγικό περιεχόμενο. Σε τυπικές περιπτώσεις, σχηματίζεται μια φλύκταινα με αιμορραγικό ή νεκρωτικό κέντρο που περιβάλλεται από μωβ φωτοστέφανο. Κατά κανόνα, το εξάνθημα υποχωρεί εντός 4-5 ημερών και αφήνει πίσω του ασταθή μελάγχρωση. Η τενοντοσυνοβίτιδα αναπτύσσεται στα 2/3 των ασθενών με διάχυτη γονοκοκκική λοίμωξη, έχει ασύμμετρη φύση, επηρεάζει κυρίως τα έλυτρα των τενόντων των χεριών και των ποδιών και εμφανίζεται παράλληλα με τις δερματικές αλλοιώσεις. Στο πλαίσιο της διάχυτης γονοκοκκικής λοίμωξης, μπορεί να αναπτυχθεί ηπατίτιδα, μυοπερικαρδίτιδα και, πολύ σπάνια, ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα, περιηπατίτιδα (σύνδρομο Fitz-Hugh-Curtis), σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων και οστεομυελίτιδα.

Εργαστηριακή διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας

Κατά την ανάλυση του περιφερικού αίματος σε ασθενείς με σηπτική αρθρίτιδα, ανιχνεύεται λευκοκυττάρωση με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά και σημαντική αύξηση της ΤΚΕ. Ωστόσο, στο 50% των ασθενών με σηπτική αρθρίτιδα που αναπτύχθηκε στο πλαίσιο της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, ο αριθμός των λευκοκυττάρων μπορεί να είναι εντός των φυσιολογικών ορίων.

Η βάση για τη διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας είναι μια ολοκληρωμένη ανάλυση του αρθρικού υγρού (συμπεριλαμβανομένων των μικροβιολογικών εξετάσεων) που λαμβάνεται με παρακέντηση της προσβεβλημένης περιοχής. Αμέσως μετά τη συλλογή του αρθρικού υγρού, τοποθετείται (στο κρεβάτι του ασθενούς) σε θρεπτικά μέσα για αερόβια και αναερόβια παθογόνα. Για να ληφθούν προκαταρκτικές πληροφορίες σχετικά με τον παθογόνο παράγοντα και να συνταγογραφηθεί εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία, τα επιχρίσματα αρθρικού υγρού πρέπει να χρωματιστούν κατά Gram, κατά προτίμηση με προκαταρκτική φυγοκέντρηση του αρθρικού υγρού. Σε αυτή την περίπτωση, το περιεχόμενο των διαγνωστικών πληροφοριών της μεθόδου είναι 75% και 50% για μόλυνση με Gram-θετικούς κόκκους και Gram-αρνητικά ραβδία, αντίστοιχα. Οπτικά, το αρθρικό υγρό στη σηπτική αρθρίτιδα έχει πυώδη χαρακτήρα, γκριζωπό-κίτρινο ή αιματηρό χρώμα, θολό, παχύ, με μεγάλο άμορφο ίζημα. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων στο αρθρικό υγρό είναι συχνά υψηλότερος από ό,τι σε άλλες φλεγμονώδεις ασθένειες, όντας περισσότερο από 50.000/mm3 και συχνά περισσότερο από 100.000/mm3 με κυριαρχία ουδετερόφιλων (>85%). Το αρθρικό υγρό έχει επίσης χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, λιγότερο από το μισό του επιπέδου γλυκόζης στον ορό και υψηλά επίπεδα γαλακτικού οξέος. Οι καλλιέργειες αίματος δείχνουν ανάπτυξη μικροχλωρίδας στο 50% των περιπτώσεων.

Εάν υπάρχει υποψία γονοκοκκικής αιτιολογίας της σηπτικής αρθρίτιδας, ενδείκνυται βακτηριολογική εξέταση εκκρίσεων από την ουρήθρα (στους άνδρες) ή τον τράχηλο (στις γυναίκες). Για την καταστολή της σαπροφυτικής χλωρίδας, πραγματοποιούνται καλλιέργειες σε επιλεκτικά μέσα με την προσθήκη αντιβιοτικών (μέσο Thayer-Martin). Στην περίπτωση γονοκοκκικής λοίμωξης, θετικό αποτέλεσμα με ένα μόνο κεχρί λαμβάνεται στο 80-90% των περιπτώσεων. Δεδομένης της πιθανότητας συνοδού λοίμωξης, όλοι οι ασθενείς με γονοκοκκική λοίμωξη συνιστάται να εξετάζονται για χλαμύδια και άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα (σύφιλη, λοίμωξη HIV, κ.λπ.).

Σε ασθενείς με λοίμωξη της προσθετικής άρθρωσης, πραγματοποιείται ιστολογική και μικροβιολογική εξέταση βιοψίας οστικού ιστού που λαμβάνεται κοντά στη συμβολή του τσιμέντου με την πρόθεση για την επαλήθευση της διάγνωσης και την παρακολούθηση της θεραπείας.

Ενόργανη έρευνα

Η ακτινογραφία της άρθρωσης είναι ένα από τα κύρια διαγνωστικά μέτρα, καθώς επιτρέπει τον αποκλεισμό της ταυτόχρονης οστεομυελίτιδας και τον καθορισμό της περαιτέρω τακτικής εξέτασης και θεραπείας του ασθενούς. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι οι διακριτές και οι αποδιδόμενες στις ακτινογραφίες εικόνες στην σηπτική αρθρίτιδα (οστεοπόρωση, στένωση του αρθρικού χώρου, οριακές διαβρώσεις) εμφανίζονται περίπου την 2η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου.

Η ραδιοϊσοτοπική σάρωση με τεχνήτιο, γάλλιο ή ίνδιο είναι ιδιαίτερα σημαντική σε περιπτώσεις όπου η εξεταζόμενη άρθρωση βρίσκεται βαθιά στους ιστούς ή είναι δύσκολο να ψηλαφηθεί (ισχίο, ιερολαγόνιο). Αυτές οι μέθοδοι βοηθούν στον εντοπισμό αλλαγών που είναι χαρακτηριστικές της σηπτικής αρθρίτιδας (συσσώρευση ραδιοφαρμακευτικού που υποδηλώνει ενεργό αρθρίτιδα) και στα πρώιμα στάδια της διαδικασίας, δηλαδή κατά τις δύο πρώτες ημέρες, όταν δεν υπάρχουν ακόμη ακτινογραφικές αλλαγές.

Η αξονική τομογραφία επιτρέπει την ανίχνευση καταστροφικών αλλαγών στον οστικό ιστό πολύ νωρίτερα από την ακτινογραφία. Αυτή η μέθοδος είναι πιο ενημερωτική σε περίπτωση βλάβης στις ιερολαγόνιες και στερνοκλειδικές αρθρώσεις.

Η μαγνητική τομογραφία επιτρέπει την ανίχνευση οιδήματος και έκχυσης μαλακών ιστών στην κοιλότητα της άρθρωσης, καθώς και οστεομυελίτιδας, στα πρώιμα στάδια της νόσου.

Διαφορική διάγνωση

Η σηπτική αρθρίτιδα θα πρέπει να διαφοροποιείται από τις ακόλουθες ασθένειες που εκδηλώνονται ως οξεία μονοαρθρίτιδα: οξεία κρίση ουρικής αρθρίτιδας, πυροφωσφορική αρθροπάθεια (ψευδοουρική αρθρίτιδα), ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ), οροαρνητική σπονδυλοαρθρίτιδα, μπορελίωση της νόσου του Lyme. Η λοίμωξη θεωρείται μία από τις λίγες επείγουσες καταστάσεις στη ρευματολογία που απαιτούν ταχεία διάγνωση και εντατική θεραπεία για την αποφυγή μη αναστρέψιμων δομικών αλλαγών. Ως εκ τούτου, υπάρχει ο κανόνας ότι κάθε οξεία μονοαρθρίτιδα θα πρέπει να θεωρείται λοιμώδης μέχρι αποδείξεως του εναντίου.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παράδειγμα διατύπωσης διάγνωσης

• Οξεία βακτηριακή ιξοαρθρίτιδα σταφυλοκοκκικής (Staphylococcus aureus) αιτιολογίας.
• Οξεία σταφυλοκοκκική (Staphylococcus epidermidis) λοίμωξη αρθροπλαστικής ισχίου.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία της σηπτικής αρθρίτιδας

Μη φαρμακευτική αγωγή

Η μολυσμένη άρθρωση παροχετεύεται (μερικές φορές αρκετές φορές την ημέρα) με κλειστή αναρρόφηση μέσω βελόνας. Αφαιρείται η μέγιστη δυνατή ποσότητα έκκρισης. Για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, πραγματοποιείται καταμέτρηση λευκοκυττάρων, χρώση Gram και καλλιέργειες αρθρικού υγρού κάθε φορά. Η άρθρωση ακινητοποιείται για τις πρώτες δύο ημέρες. Οι παθητικές κινήσεις εκτελούνται από την τρίτη ημέρα της νόσου. Οι φορτίσεις και οι ενεργητικές κινήσεις πραγματοποιούνται μετά την εξαφάνιση της αρθραλγίας.

Φαρμακευτικά μπισκότα

Η αντιβακτηριακή θεραπεία διεξάγεται εμπειρικά για δύο ημέρες, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του ασθενούς, την κλινική εικόνα της νόσου και τα αποτελέσματα της χρώσης των επιχρισμάτων του αρθρικού υγρού κατά Gram, και αργότερα - λαμβάνοντας υπόψη το απομονωμένο παθογόνο και την αντοχή του στα αντιβιοτικά. Τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται κυρίως παρεντερικά. Η ενδοαρθρική τους χρήση είναι ακατάλληλη.

Η απουσία θετικής δυναμικής μετά από δύο ημέρες θεραπείας υπαγορεύει την ανάγκη αλλαγής του αντιβιοτικού. Η επίμονη αυξημένη ΤΚΕ χρησιμεύει ως ένδειξη για την παράταση της περιόδου θεραπείας, η οποία είναι κατά μέσο όρο 3-4 εβδομάδες (μερικές φορές έως και 6 εβδομάδες), αλλά όχι λιγότερο από δύο εβδομάδες μετά την εξάλειψη όλων των σημείων της νόσου.

Σε ασθενείς με λοίμωξη προσθετικής άρθρωσης, η αντιβιοτική θεραπεία συνταγογραφείται με βάση τη μικροβιολογική εξέταση της βιοψίας οστού και χορηγείται για τουλάχιστον 6 εβδομάδες σύμφωνα με τα ακόλουθα σχήματα: οξακιλλίνη + ριφαμπικίνη, νανκομυκίνη + ριφαμπικίνη, κεφένη/κεφταζιδίμη + σιπροφλοξασίνη.

Τα αντιβιοτικά εκλογής για τη θεραπεία της γονοκοκκικής σηπτικής αρθρίτιδας είναι οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς - κεφτριαξόνη (1-2 g/ημέρα ενδοφλεβίως) ή κεφοταξίμη (3 g/ημέρα σε 3 ενδοφλέβιες δόσεις), που χορηγούνται για 7-10 ημέρες. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται από του στόματος θεραπεία με σιπροφλοξασίνη (1 g/ημέρα σε 2 δόσεις) ή οφλοξασίνη (800 mg/ημέρα σε 2 δόσεις). Σε άτομα κάτω των 18 ετών και σε ασθενείς με δυσανεξία στις φθοροκινολόνες συνταγογραφείται κεφίξιμη (800 mg/ημέρα από το στόμα σε 2 δόσεις),

Η διάρκεια της αντιβακτηριακής θεραπείας για τη γονοκοκκική σηπτική αρθρίτιδα πρέπει να είναι τουλάχιστον δύο εβδομάδες μετά την εξάλειψη όλων των σημείων της νόσου. Δεδομένης της υψηλής πιθανότητας ταυτόχρονης χλαμυδιακής λοίμωξης, τα παραπάνω θεραπευτικά σχήματα συμπληρώνονται με αζιθρομυκίνη (1 g από το στόμα μία φορά) ή δοξυκυκλίνη (200 mg/ημέρα από το στόμα σε 2 δόσεις για 7 ημέρες).

Εκτός από την αντιμικροβιακή θεραπεία, συνταγογραφούνται αναλγητικά και ΜΣΑΦ (δικλοφενάκη 150 mg/ημέρα, κετοπροφαίνη 150 mg/ημέρα, νιμεσουλίδη 200 mg/ημέρα, κ.λπ.).

Χειρουργική θεραπεία

Η ανοιχτή χειρουργική παροχέτευση της σηπτικής αρθρίτιδας πραγματοποιείται παρουσία των ακόλουθων ενδείξεων: λοίμωξη του ισχίου και, ενδεχομένως, της άρθρωσης του ώμου. οστεομυελίτιδα των σπονδύλων, συνοδευόμενη από συμπίεση του νωτιαίου μυελού. ανατομικά χαρακτηριστικά που περιπλέκουν την παροχέτευση των αρθρώσεων (για παράδειγμα, στερνοκλειδική άρθρωση): αδυναμία απομάκρυνσης πύου με κλειστή παροχέτευση μέσω βελόνας λόγω αυξημένου ιξώδους του περιεχομένου ή συμφύσεων στην κοιλότητα της άρθρωσης. αναποτελεσματικότητα της κλειστής αναρρόφησης (επιμονή του παθογόνου ή έλλειψη μείωσης της λευκοκυττάρωσης στο αρθρικό υγρό): προσθετικές αρθρώσεις. ταυτόχρονη οστεομυελίτιδα που απαιτεί χειρουργική παροχέτευση. σηπτική αρθρίτιδα που αναπτύχθηκε λόγω της εισόδου ξένου σώματος στην κοιλότητα της άρθρωσης. καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας (περισσότερες από 7 ημέρες).

Η χειρουργική θεραπεία της λοίμωξης της προσθετικής άρθρωσης πραγματοποιείται με τους ακόλουθους τρόπους.

• Μονοβάθμια αρθροπλαστική με εκτομή μολυσμένων ιστών, τοποθέτηση νέας πρόθεσης και επακόλουθη θεραπεία με αντιβιοτικά. Σε αυτή την περίπτωση, η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας πρέπει να είναι τουλάχιστον 4 ή 6 μήνες εάν η διαδικασία εντοπίζεται στην άρθρωση του ισχίου ή του γόνατος, αντίστοιχα.
• Εκτομή προσθετικών στοιχείων, μολυσμένου δέρματος και μαλακών ιστών, ακολουθούμενη από αντιμικροβιακή θεραπεία για 6 ημέρες. Στη συνέχεια, πραγματοποιείται βιοψία ιστού από την πάσχουσα περιοχή της άρθρωσης και η αντιβιοτική θεραπεία διακόπτεται για δύο εβδομάδες μέχρι να ληφθούν τα αποτελέσματα των ιστολογικών και μικροβιολογικών εξετάσεων, μετά τα οποία πραγματοποιείται επανεμφύτευση. Εάν δεν υπάρχουν φλεγμονώδεις αλλαγές ή μικροβιακή ανάπτυξη στα δείγματα βιοψίας, η αντιβιοτική θεραπεία δεν συνεχίζεται. Διαφορετικά, η αντιβιοτική θεραπεία συνεχίζεται για 3 ή (> μήνες).

Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς

Όλοι οι ασθενείς με σηπτική αρθρίτιδα εξετάζονται από ορθοπεδικό χειρουργό για να διευκρινιστούν οι ενδείξεις για ανοιχτή παροχέτευση, καθώς και για προσθετική (ή επαναπροσθετική) της μολυσμένης άρθρωσης. Σε περίπτωση γονοκοκκικής αιτιολογίας της σηπτικής αρθρίτιδας, συνιστάται η συμβουλή ενός δερματοαφροδισιολόγου για να συμφωνηθούν οι τακτικές θεραπείας και η περαιτέρω παρατήρηση του ασθενούς και του σεξουαλικού του συντρόφου.

Περαιτέρω διαχείριση

Θεραπεία της υποκείμενης νόσου σε λήπτες αρθρικών προθέσεων: χρήση αντιβακτηριακής προφύλαξης όπως ενδείκνυται. Συνιστάται επίσης να δίνεται στους ασθενείς ένα υπόμνημα που να αναφέρει τις αρχές πρόληψης της βακτηριακής αρθρίτιδας και της λοίμωξης της προσθετικής άρθρωσης.

Πώς να αποτρέψετε τη σηπτική αρθρίτιδα;

Δεν υπάρχουν δεδομένα για την πρόληψη της σηπτικής αρθρίτιδας. Η πιθανότητα μόλυνσης της προσθετικής άρθρωσης αυξάνεται σημαντικά κατά την περίοδο της βακτηριαιμίας που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια οδοντιατρικών και ουρολογικών χειρισμών. Από αυτή την άποψη, ειδικοί από την Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικής Χειρουργικής, την Αμερικανική Οδοντιατρική Εταιρεία και την Αμερικανική Ουρολογική Εταιρεία έχουν αναπτύξει αντιβακτηριακά σχήματα προφύλαξης για άτομα με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ενδοπρόθεσης.

Η πρόληψη της μόλυνσης της προσθετικής άρθρωσης θα πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους λήπτες αρθρικών προθέσεων κατά τα πρώτα δύο χρόνια μετά την επέμβαση, σε ασθενείς με ανοσοανεπάρκεια που προκαλείται από φαρμακευτική ή ακτινοθεραπεία, σε ασθενείς που έχουν υποφέρει προηγουμένως από μόλυνση της αρθρικής πρόθεσης. Η πρόληψη θα πρέπει επίσης να πραγματοποιείται σε άτομα με συνυπάρχουσα παθολογία (αιμορροφιλία, λοίμωξη HIV, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, κακοήθη νεοπλάσματα) κατά την εκτέλεση οδοντιατρικών επεμβάσεων που αποκλείουν την εξαγωγή δοντιού, τους περιοδοντικούς χειρισμούς, την τοποθέτηση εμφυτευμάτων κ.λπ. Οι παραπάνω κατηγορίες ασθενών θα πρέπει να λαμβάνουν αντιβακτηριακούς παράγοντες κατά τη διάρκεια διαφόρων χειρισμών που σχετίζονται με πιθανή παραβίαση της ακεραιότητας του βλεννογόνου του ουροποιητικού συστήματος (λιθοτριψία, ενδοσκόπηση, διορθική βιοψία προστάτη κ.λπ.).

Ποια είναι η πρόγνωση για τη σηπτική αρθρίτιδα;

Ελλείψει σοβαρών υποκείμενων νοσημάτων και έγκαιρης επαρκούς αντιβιοτικής θεραπείας, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Μη αναστρέψιμη απώλεια της λειτουργίας των αρθρώσεων αναπτύσσεται στο 25-50% των ασθενών. Η θνησιμότητα στη σηπτική αρθρίτιδα εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, την παρουσία συνυπάρχουσας παθολογίας (για παράδειγμα, καρδιαγγειακές, νεφρικές παθήσεις, σακχαρώδης διαβήτης) και τη σοβαρότητα της ανοσοκαταστολής. Η συχνότητα των θανατηφόρων αποτελεσμάτων σε μια ασθένεια όπως η σηπτική αρθρίτιδα δεν έχει αλλάξει σημαντικά τα τελευταία 25 χρόνια και είναι 5-15%.