Οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες

Οι οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες (SSA) είναι μια ομάδα συγγενών, κλινικά επικαλυπτόμενων χρόνιων φλεγμονωδών ρευματικών παθήσεων που περιλαμβάνουν την ιδιοπαθή αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (την πιο κοινή μορφή), την αντιδραστική αρθρίτιδα (συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Reiter), την ψωριασική αρθρίτιδα (PsA) και την εντεροπαθητική αρθρίτιδα που σχετίζεται με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιδημιολογία

Οι σπονδυλοαρθροπάθειες συνήθως επηρεάζουν άτομα ηλικίας 15 έως 45 ετών. Οι άνδρες υπερισχύουν μεταξύ των προσβεβλημένων. Όπως αποδείχθηκε, η συχνότητα εμφάνισης οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών στον πληθυσμό είναι κοντά σε αυτή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και είναι 0,5-1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Συμπτώματα οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών

Έτσι, οι οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες έχουν τόσο χαρακτηριστικά που τις διακρίνουν από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, όσο και παρόμοια χαρακτηριστικά που είναι κοινά σε όλες τις ασθένειες.

• απουσία ρευματοειδούς παράγοντα;
• απουσία υποδόριων οζιδίων.
• ασύμμετρη αρθρίτιδα;
• ακτινογραφικά ευρήματα ιερολαγονίτιδας ή/και αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας·
• παρουσία κλινικών επικαλύψεων·
• η τάση συσσώρευσης αυτών των ασθενειών στις οικογένειες·
• συσχέτιση με το αντιγόνο ιστοσυμβατότητας HLA-B27.

Το πιο χαρακτηριστικό κλινικό σύμπτωμα της οικογένειας των οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών είναι ο φλεγμονώδης πόνος στην πλάτη. Ένα άλλο ιδιαίτερο σύμπτωμα είναι η ενθεσίτιδα, η φλεγμονή στα σημεία πρόσφυσης των συνδέσμων, των τενόντων ή της αρθρικής κάψας στο οστό. Η ενθεσίτιδα θεωρείται η παθογενετικά κύρια, πρωτοπαθής βλάβη στις σπονδυλοαρθροπάθειες, ενώ η αρθρίτιδα είναι η κύρια βλάβη στη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Συχνά, η αιτία της ενθεσίτιδας είναι ένας τραυματισμός της ένθεσης ή μια υπερφόρτωση τένοντα. Η ενθεσίτιδα εκδηλώνεται ως πόνος κατά την κίνηση που εμπλέκει τον αντίστοιχο μυ. Ο πόνος είναι πιο έντονος όταν ο προσβεβλημένος μυς καταπονείται. Προσδιορίζεται οίδημα των περιβαλλόντων ιστών και πόνος κατά την ψηλάφηση στην περιοχή της προσβεβλημένης ένθεσης. Το πιο συνηθισμένο αποτέλεσμα της ενθεσίτιδας είναι η οστεοποίηση της ένθεσης με την ανάπτυξη ενθεσοφύτων.

Η ομάδα των οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών είναι ετερογενής, περιλαμβάνει μεγάλο αριθμό αδιαφοροποίητων και περιορισμένων μορφών. Ακόμη και οι νοσολογικές μονάδες που κατέχουν ηγετική θέση στην ομάδα χαρακτηρίζονται από σημαντικές διακυμάνσεις στη συχνότητα εμφάνισης του ίδιου σημείου. Έτσι, το αντιγόνο-δείκτης των οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών HLA-B27 εμφανίζεται με συχνότητα έως και 95% σε ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (ΑΣ) και μόνο στο 30% των περιπτώσεων εντεροπαθητικής αρθρίτιδας. Η ανάπτυξη ιερολαγονίτιδας συσχετίζεται με τη μεταφορά του HLA-B27 και παρατηρείται στο 100% των περιπτώσεων ΑΣ, αλλά μόνο στο 20% των ασθενών με νόσο του Crohn και μη ειδική ελκώδη κολίτιδα. Η ενθεσίτιδα, η δακτυλίτιδα και η μονομερής ιερολαγονίτιδα είναι πιο παθογνωμονικές για ασθενείς με αντιδραστική αρθρίτιδα και ΨΑ.

Συγκριτικά χαρακτηριστικά κλινικών χαρακτηριστικών των κύριων σπονδυλοαρθροπαθειών (Kataria R,, Brent L., 2004)

Κλινικά χαρακτηριστικά	Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα	Αντιδραστική αρθρίτιδα	Ψωριασική αρθρίτιδα	Εντεροπαθητική αρθρίτιδα
Ηλικία έναρξης της νόσου	Νέοι, έφηβοι	Νέοι και έφηβοι	35-45 ετών	Κάθε
Φύλο (άνδρας/γυναίκα)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90-95%	80%	40%	30%
Ιερολαγονίτιδα	100%, διπλής όψης	40-60%, μονόπλευρο	40%, μονόπλευρο	20%, διπλής όψης
Συνδεσμόφυτα	Μικρό, περιθωριακό	Μαζικό, μη περιθωριακό	Μαζικό, μη περιθωριακό	Μικρό, περιθωριακό
Περιφερική αρθρίτιδα	Μερικές φορές ασύμμετρα, κάτω άκρα	Συνήθως ασύμμετρα, κάτω άκρα	Συνήθως, ασύμμετρες, οποιεσδήποτε αρθρώσεις	Συνήθως ασύμμετρα, κάτω άκρα
Ενθεσίτιδα	Συνήθως	Πολύ συχνά	Πολύ συχνά	Μερικές φορές
Δακτυλίτιδα	Δεν είναι τυπικό	Συχνά	Συχνά	Δεν είναι τυπικό
Δερματική βλάβη	Οχι	Κυκλική μπαλανίτιδα, κερατοδερμία	Ψωρίαση	Οζώδες ερύθημα, γάγγραινο πυόδερμα
Βλάβη στα νύχια	Οχι	Ονυχόλυση	Ονυχόλυση	Πύκνωση
Βλάβη στα μάτια	Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα	Οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα, επιπεφυκίτιδα	Χρόνια ραγοειδίτιδα	Χρόνια ραγοειδίτιδα
Βλάβες του στοματικού βλεννογόνου	Έλκη	Έλκη	Έλκη	Έλκη
Η πιο συχνή καρδιακή βλάβη	Αορτική ανεπάρκεια, διαταραχές αγωγιμότητας	Αορτική ανεπάρκεια. διαταραχές αγωγιμότητας	Αορτική ανεπάρκεια, διαταραχές αγωγιμότητας	Αορτική ανεπάρκεια
Βλάβη στους πνεύμονες	Ίνωση του άνω λοβού	Οχι	Οχι	Οχι
Γαστρεντερικές αλλοιώσεις	Οχι	Διάρροια	Οχι	Νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα
Νεφρική βλάβη	Αμυλοείδωση, νεφροπάθεια IgA	Αμυλοείδωση	Αμυλοείδωση	Νεφρολιθίαση
Ουρογεννητικές αλλοιώσεις	Προστατίτιδα	Ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα	Οχι	Οχι

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Καρδιακές αλλοιώσεις σε οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες

Καρδιακές βλάβες, οι οποίες συνήθως δεν αποτελούν την κύρια παθολογική εκδήλωση των οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών, περιγράφονται σε όλες τις παθήσεις αυτής της ομάδας. Οι πιο ειδικές για τις οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες είναι οι καρδιακές βλάβες με τη μορφή μεμονωμένης αορτικής ανεπάρκειας και κολποκοιλιακού (AV) αποκλεισμού. Περιγράφονται επίσης η μιτροειδής ανεπάρκεια, η μυοκαρδιακή (συστολική και διαστολική) δυσλειτουργία, άλλες διαταραχές του ρυθμού (φλεβοκομβική βραδυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή), η περικαρδίτιδα.

Παραλλαγές καρδιακών βλαβών σε ασθενείς με οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες και η κλινική τους σημασία

Καρδιακή βλάβη	Ασθενείς, %	Κλινική σημασία
Μυοκαρδιακή δυσλειτουργία (συστολική και διαστολική)	>10	Σπάνια, όχι κλινικά σημαντική
Δυσλειτουργία βαλβίδας	2-10	Συχνά απαιτεί θεραπεία
Διαταραχές στην αγωγιμότητα	>10	Συχνά απαιτούν θεραπεία
Περικαρδίτις	<1	Σπάνια, όχι κλινικά σημαντική

Η καρδιακή προσβολή παρατηρείται συχνότερα στην ΑΣ και διαγιγνώσκεται, σύμφωνα με διάφορα δεδομένα, σε 2-30% των ασθενών. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της καρδιακής προσβολής αυξάνεται με τη διάρκεια της νόσου. Η συχνότητα εμφάνισης καρδιακής προσβολής σε άλλες οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες είναι χαμηλότερη και λιγότερο μελετημένη.

Η παθογένεση των καρδιακών βλαβών στις οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες δεν έχει διευκρινιστεί. Ωστόσο, έχουν συσσωρευτεί δεδομένα σχετικά με τη συσχέτισή τους με την παρουσία του αντιγόνου HLA-B27, ενός δείκτη αυτής της ομάδας ασθενειών, που σχετίζεται σταθερά με την ανάπτυξη σοβαρής μεμονωμένης αορτικής ανεπάρκειας και κολποκοιλιακού αποκλεισμού (67% και 88% αντίστοιχα). Σε αρκετές μελέτες ασθενών με SSA, καρδιακές βλάβες ανιχνεύθηκαν μόνο σε φορείς του αντιγόνου HLA-B27. Το αντιγόνο HLA-B27 υπάρχει στο 15-20% των ανδρών με μόνιμο βηματοδότη λόγω κολποκοιλιακού αποκλεισμού, ποσοστό υψηλότερο από τη συχνότητά του στον πληθυσμό στο σύνολό του. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις ανάπτυξης κολποκοιλιακού αποκλεισμού σε ασθενείς που φέρουν HLA-B27 και δεν έχουν αρθρικά και οφθαλμολογικά συμπτώματα SSA. Αυτές οι παρατηρήσεις επέτρεψαν ακόμη και σε ορισμένους συγγραφείς να προτείνουν την έννοια της «καρδιακής νόσου που σχετίζεται με HLA-B27» και να θεωρήσουν τις καρδιακές βλάβες σε ασθενείς με οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες ως συμπτώματα ξεχωριστής νόσου.

Οι ιστοπαθολογικές αλλαγές που συμβαίνουν στις δομές της καρδιάς στην ΑΣ περιγράφηκαν από τους Buiktey VN et al. (1973). Στη συνέχεια, παρόμοιες παρατηρήσεις ελήφθησαν και σε άλλες οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες.

Ιστοπαθολογικά και παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά καρδιακών βλαβών σε οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες

Περιοχή		Αλλαγές
Αόρτη		Πολλαπλασιασμός του έσω χιτώνα, εστιακή καταστροφή ελαστικού ιστού με φλεγμονώδη κύτταρα και ίνωση, ινώδης πάχυνση του έξω χιτώνα, διαστολή
Vasa vasorum της αορτής, αρτηρία του φλεβόκομβου, αρτηρία του κολποκοιλιακού κόμβου		Ινομυϊκός πολλαπλασιασμός του έσω χιτώνα, περιαγγειακή διήθηση φλεγμονωδών κυττάρων, αποφρακτική ενδαρτηρίτιδα
Αορτική βαλβίδα		Διάταση του δακτυλίου, ίνωση της βάσης και προοδευτική βράχυνση των φυμάτων, στρογγυλοποίηση του ελεύθερου άκρου των φυμάτων
Μιτροειδής βαλβίδα		Ίνωση της βάσης του πρόσθιου γλωχίνου (καμπούρα), διάταση του δακτυλίου δευτερογενώς σε διάταση της αριστερής κοιλίας
Αγώγιμο σύστημα		Αποφρακτική ενδαρτερίτιδα των αρτηριών που παρέχουν αίμα, ίνωση
Μυοκάρδιο		Διάχυτη αύξηση του ενδιάμεσου συνδετικού ιστού

Μεμονωμένη αορτική ανεπάρκεια έχει περιγραφεί σε όλες τις οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες. Σε αντίθεση με τη ρευματική αορτική ανεπάρκεια, δεν συνοδεύεται ποτέ από στένωση. Η συχνότητα εμφάνισης αορτικής ανεπάρκειας στην ΑΣ είναι από 2 έως 12% των περιπτώσεων, στη νόσο του Reiter - περίπου 3%. Τα κλινικά συμπτώματα απουσιάζουν στις περισσότερες περιπτώσεις. Η επακόλουθη χειρουργική διόρθωση είναι απαραίτητη μόνο για το 5-7% των ασθενών. Η διάγνωση της «αορτικής ανεπάρκειας» μπορεί να υποπτευθεί με την παρουσία διαστολικού φυσήματος ήπιας ηχόχρωμης και να επιβεβαιωθεί με ηχοκαρδιογράφημα Doppler (DEchoCG).

Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται συντηρητική ή καθόλου θεραπεία. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία.

Η μιτροειδής ανεπάρκεια είναι το αποτέλεσμα υποαορτικής ίνωσης του πρόσθιου φύλλου της μιτροειδούς βαλβίδας με περιορισμένη κινητικότητα («υποαορτική καμπούρα» ή «υποαορτική κορυφογραμμή»). Είναι πολύ λιγότερο συχνή από την αορτική βλάβη. Στη βιβλιογραφία

Έχουν περιγραφεί αρκετές περιπτώσεις. Η μιτροειδής ανεπάρκεια στην AS μπορεί επίσης να αναπτυχθεί δευτερογενώς σε αορτική ανεπάρκεια ως αποτέλεσμα της διάτασης της αριστερής κοιλίας. Διαγιγνώσκεται με ηχοκαρδιογράφημα.

Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός είναι η πιο συχνή καρδιακή βλάβη στην οξεία σπονδυλική αρτηρία (SSA), που περιγράφεται στην ΑΣ, τη νόσο του Reiter και την ΨΑ. Αναπτύσσεται συχνότερα στους άνδρες. Σε ασθενείς με ΑΣ, ο ενδοκοιλιακός και ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός εντοπίζονται στο 17-30% των περιπτώσεων. Στο 1-9% αυτών, ο τριφασικός αποκλεισμός είναι διασπασμένος. Στη νόσο του Reiter, ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός εμφανίζεται στο 6% των ασθενών και ο πλήρης αποκλεισμός αναπτύσσεται σπάνια (έχουν περιγραφεί λιγότερες από 20 περιπτώσεις). Ο κολποκοιλιακός αποκλεισμός θεωρείται πρώιμη εκδήλωση της νόσου του Reiter. Ένα χαρακτηριστικό των κολποκοιλιακών αποκλεισμών σε οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες είναι η παροδική τους φύση. Η ασταθής φύση του αποκλεισμού εξηγείται από το γεγονός ότι δεν βασίζεται κυρίως σε ινωτικές αλλαγές, αλλά σε μια αναστρέψιμη φλεγμονώδη αντίδραση. Αυτό επιβεβαιώνεται επίσης από τα δεδομένα της ηλεκτροφυσιολογικής εξέτασης της καρδιάς, κατά την οποία, σημαντικά συχνότερα, ακόμη και παρουσία ταυτόχρονων αποκλεισμών δεσμίδων, ανιχνεύεται αποκλεισμός στο επίπεδο του κολποκοιλιακού κόμβου και όχι στα υποκείμενα τμήματα, όπου είναι πιο πιθανό να αναμένονται ινώδεις αλλαγές.

Σε περίπτωση πλήρους αποκλεισμού, ενδείκνυται η εγκατάσταση μόνιμου βηματοδότη, ενώ σε περίπτωση ατελούς αποκλεισμού - συντηρητική αντιμετώπιση. Ένα επεισόδιο πλήρους αποκλεισμού μπορεί να μην έχει υποτροπές για περισσότερα από 25 χρόνια, αλλά η εγκατάσταση βηματοδότη είναι απαραίτητη, καθώς είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς και δεν οδηγεί σε μείωση του προσδόκιμου ζωής.

Η συχνότητα εμφάνισης φλεβοκομβικής βραδυκαρδίας σε οροαρνητικές σπονδυλοαρθροπάθειες είναι άγνωστη, αλλά έχει ανιχνευθεί κατά τη διάρκεια ενεργών ηλεκτροφυσιολογικών μελετών. Η αιτία της δυσλειτουργίας του φλεβόκομβου είναι πιθανώς η μείωση του αυλού της αρτηρίας του κόμβου ως αποτέλεσμα του πολλαπλασιασμού του έσω χιτώνα της. Παρόμοιες διεργασίες έχουν περιγραφεί στην πάχυνση της αορτικής ρίζας και της αρτηρίας του κολποκοιλιακού κόμβου.

Έχουν περιγραφεί αρκετές περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής σε ασθενείς με SSA που δεν είχαν άλλες καρδιακές και εξωκαρδιακές παθήσεις. Η κολπική μαρμαρυγή δεν μπορεί να ερμηνευθεί με σαφήνεια ως μία από τις εκδηλώσεις οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών.

Η περικαρδίτιδα είναι η σπανιότερη από τις καρδιακές αλλοιώσεις που εντοπίζονται στην SSA. Ανιχνεύεται ως ιστοπαθολογικό εύρημα σε λιγότερο από 1% των ασθενών.

Η μυοκαρδιακή δυσλειτουργία (συστολική και διαστολική) έχει περιγραφεί σε μια μικρή ομάδα ασθενών με AS και νόσο Reiter. Οι ασθενείς δεν είχαν άλλες καρδιακές εκδηλώσεις SSA και καμία ασθένεια που θα μπορούσε να οδηγήσει σε μυοκαρδιακή βλάβη. Σε ορισμένους ασθενείς πραγματοποιήθηκε ιστολογική εξέταση του μυοκαρδίου, η οποία αποκάλυψε μέτρια αύξηση στην ποσότητα του συνδετικού ιστού χωρίς φλεγμονώδεις αλλαγές και εναπόθεση αμυλοειδούς.

Τα τελευταία χρόνια, έχει μελετηθεί το πρόβλημα της επιταχυνόμενης ανάπτυξης της αθηροσκλήρωσης στην SSA. Έχουν ληφθεί δεδομένα σχετικά με τον αυξημένο κίνδυνο αθηροσκληρωτικών βλαβών των στεφανιαίων αρτηριών και την ανάπτυξη ισχαιμίας του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ΨΑ και ΑΣ.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ζητήματα ταξινόμησης οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών

Το κλινικό φάσμα της νόσου αποδείχθηκε πολύ ευρύτερο από ό,τι αρχικά είχε γίνει αντιληπτό, επομένως ορισμένες λιγότερο σαφώς καθορισμένες μορφές ταξινομήθηκαν ως αδιαφοροποίητες σπονδυλοαρθροπάθειες. Η διαφοροποίηση μεταξύ αυτών των μορφών, ειδικά στα πρώιμα στάδια, δεν είναι πάντα δυνατή λόγω της ασαφούς έκφρασης των κλινικών χαρακτηριστικών, αλλά αυτό, κατά κανόνα, δεν επηρεάζει την τακτική της θεραπείας τους.

Ταξινόμηση οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών (Βερολίνο, 2002)

• Α. Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.
• Β. Αντιδραστική αρθρίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της νόσου του Reiter.
• Β. Ψωριασική αρθρίτιδα.
• Ζ. Εντεροπαθητική αρθρίτιδα που σχετίζεται με τη νόσο του Crohn και την ελκώδη κολίτιδα.
• Δ. Αδιαφοροποίητη σπονδυλοαρθρίτιδα.

Αρχικά, η ομάδα των οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών περιλάμβανε επίσης τη νόσο Whipple, το σύνδρομο Behcet και τη νεανική χρόνια αρθρίτιδα. Επί του παρόντος, αυτές οι ασθένειες εξαιρούνται από την ομάδα για διάφορους λόγους. Έτσι, η νόσος Behcet δεν επηρεάζει τον αξονικό σκελετό και δεν σχετίζεται με το HLA-B27. Η νόσος Whipple σπάνια συνοδεύεται από ιερολαγονίτιδα και σπονδυλίτιδα, τα δεδομένα σχετικά με τη μεταφορά του HLA-B27 σε αυτήν είναι αντιφατικά (από 10 έως 28%) και η αποδεδειγμένη μολυσματική φύση διακρίνει την ασθένεια από άλλες σπονδυλοαρθροπάθειες. Σύμφωνα με τη γενική άποψη, η νεανική χρόνια αρθρίτιδα είναι μια ομάδα ετερογενών ασθενειών, πολλές από τις οποίες στη συνέχεια εξελίσσονται σε ρευματοειδή αρθρίτιδα και μόνο μεμονωμένες παραλλαγές μπορούν να θεωρηθούν ως πρόδρομοι για την ανάπτυξη οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών σε ενήλικες. Το ερώτημα εάν το σχετικά πρόσφατα περιγραφόμενο σύνδρομο BARNO, το οποίο εκδηλώνεται ως αρθρίτιδα, φλύκταινα των παλαμών και των πελμάτων, υπερόστωση, συχνή βλάβη στις στερνοκλειδικές αρθρώσεις, ανάπτυξη άσηπτης οστεομυελίτιδας, ιερολαγονίτιδας, αξονικής βλάβης της σπονδυλικής στήλης με την παρουσία HLA-B27 σε 30-40% των ασθενών, ανήκει στην SSA παραμένει άλυτο.

Διάγνωση οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών

Σε τυπικές περιπτώσεις, όταν υπάρχουν σαφώς καθορισμένα κλινικά συμπτώματα, η ταξινόμηση της νόσου ως SSA δεν αποτελεί δύσκολο πρόβλημα. Το 1991, η Ευρωπαϊκή Ομάδα Μελέτης Σπονδυλοαρθρίτιδας ανέπτυξε τις πρώτες κλινικές οδηγίες για τη διάγνωση οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών.

Κριτήρια της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μελέτης Σπονδυλοαρθρίτιδας (ESSG, 1941)

Πόνος στην πλάτη φλεγμονώδους φύσης ή κυρίως ασύμμετρη αρθρίτιδα των αρθρώσεων των κάτω άκρων σε συνδυασμό με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• θετικό οικογενειακό ιστορικό (για ΑΣ, ψωρίαση, οξεία πρόσθια ραγοειδίτιδα, χρόνια φλεγμονώδη νόσο του εντέρου)·
• ψωρίαση;
• χρόνια φλεγμονώδης νόσος του εντέρου;
• ουρηθρίτιδα, τραχηλίτιδα, οξεία διάρροια 1 μήνα πριν από την αρθρίτιδα.
• διαλείπων πόνος στους γλουτούς.
• ενθεσοπάθειες;
• αμφοτερόπλευρη ιερολαγονίτιδα σταδίου II-IV ή μονομερής σταδίου III-IV.

Αυτά τα κριτήρια δημιουργήθηκαν ως κριτήρια ταξινόμησης και δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ευρέως στην κλινική πράξη, καθώς η ευαισθησία τους σε ασθενείς με ιστορικό νόσου μικρότερο του 1 έτους είναι έως και 70%.

Τα διαγνωστικά κριτήρια που αναπτύχθηκαν αργότερα από τους V. Amor et al. έδειξαν μεγαλύτερη ευαισθησία (79-87%) σε διάφορες μελέτες, σε κάποιο βαθμό λόγω μείωσης της ειδικότητάς τους (87-90%). Αυτά τα κριτήρια επιτρέπουν την αξιολόγηση του βαθμού αξιοπιστίας της διάγνωσης σε σημεία και δίνουν καλύτερα αποτελέσματα στη διάγνωση της αδιαφοροποίητης σπονδυλοαρθρίτιδας και των πρώιμων περιπτώσεων της νόσου.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Κριτήρια για τη διάγνωση οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών (Amor B., 1995)

Κλινικά ή αναμνηστικά σημεία:

• Νυχτερινός πόνος στην οσφυϊκή περιοχή ή/και πρωινή δυσκαμψία στην οσφυϊκή περιοχή - 1 βαθμός.
• Ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα - 2 βαθμοί.
• Περιοδικός πόνος στους γλουτούς - 1-2 βαθμοί.
• Δάχτυλα χεριών και ποδιών σε σχήμα λουκάνικου - 2 πόντοι.
• Θαλαργία ή άλλες ενθεσοπάθειες - 2 βαθμοί.
• Ιριτ - 2 βαθμοί.
• Μη γονοκοκκική ουρηθρίτιδα ή τραχηλίτιδα λιγότερο από 1 μήνα πριν από την έναρξη της αρθρίτιδας - 1 βαθμός.
• Διάρροια λιγότερο από 1 μήνα πριν από την έναρξη της αρθρίτιδας - 1 βαθμός.
• Παρουσία ή προηγούμενη ψωρίαση, βαλανίτιδα, χρόνια εντεροκολίτιδα - 2 βαθμοί.

Ακτινολογικά σημάδια:

• Ιερολαγονίτιδα (αμφοτερόπλευρο στάδιο II ή μονομερές στάδιο III-IV) - 3 βαθμοί.

Γενετικά χαρακτηριστικά:

• Η παρουσία HLA-B27 ή/και ιστορικό σπονδυλοαρθρίτιδας, αντιδραστικής αρθρίτιδας, ψωρίασης, ραγοειδίτιδας, χρόνιας εντεροκολίτιδας σε συγγενείς - 2 βαθμοί.

Ευαισθησία θεραπείας:

• Μείωση του πόνου εντός 48 ωρών κατά τη λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) ή/και σταθεροποίηση σε περίπτωση πρώιμης υποτροπής - 1 βαθμός.
• Η νόσος θεωρείται αξιόπιστη σπονδυλοαρθρίτιδα εάν το άθροισμα των βαθμών για 12 κριτήρια είναι μεγαλύτερο ή ίσο με 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών

Θεραπεία της αγκυλοποιητικής σπονδυλίτιδας

Προς το παρόν, δεν υπάρχουν φάρμακα που να έχουν σημαντική επίδραση στις διαδικασίες οστεοποίησης της σπονδυλικής στήλης. Η θετική επίδραση στην πορεία και την πρόγνωση της ΑΣ των βασικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία άλλων ρευματικών παθήσεων (συμπεριλαμβανομένης της σουλφασαλαζίνης και της μεθοτρεξάτης) δεν έχει αποδειχθεί, επομένως η θεραπευτική άσκηση έρχεται πρώτη στη θεραπεία των ασθενών. Η αποτελεσματικότητά της στην ΑΣ, τουλάχιστον κατά την ανάλυση των άμεσων αποτελεσμάτων (έως 1 έτος), είναι ένα αποδεδειγμένο γεγονός. Δεν υπάρχουν ακόμη διαθέσιμα απομακρυσμένα αποτελέσματα μελετών για αυτό το θέμα. Ως αποτέλεσμα μιας τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης μελέτης, τα ομαδικά προγράμματα αποδείχθηκαν πιο αποτελεσματικά από τα εξατομικευμένα. Το πρόγραμμα, που αποτελούνταν από υδροθεραπευτικές συνεδρίες για 3 ώρες δύο φορές την εβδομάδα, οδήγησε σε βελτίωση των γενικών δεικτών υγείας και σε αύξηση της κινητικότητας της οσφυϊκής-θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης μετά από 3 εβδομάδες χρήσης, η οποία παρατηρήθηκε για 9 μήνες σύμφωνα με αντικειμενικές και υποκειμενικές αξιολογήσεις. Κατά την ίδια περίοδο, οι ασθενείς είχαν μειωμένη ανάγκη για ΜΣΑΦ.

Από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ΑΣ, τα ΜΣΑΦ έχουν αποδειχθεί εδώ και καιρό αποτελεσματικά. Δεν υπάρχει πλεονέκτημα στη θεραπεία με κάποιο συγκεκριμένο φάρμακο. Οι αναστολείς COX-2 παρουσιάζουν αποτελεσματικότητα παρόμοια με αυτή των μη επιλεκτικών φαρμάκων. Δεν είναι γνωστό εάν η συνεχής χρήση ΜΣΑΦ έχει μακροπρόθεσμα πλεονεκτήματα έναντι της διαλείπουσας θεραπείας στην πρόληψη δομικών βλαβών.

Τα γλυκοκορτικοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τοπική ενδοαρθρική χορήγηση (συμπεριλαμβανομένων των ιερολαγόνιων αρθρώσεων). Η αποτελεσματικότητα της συστηματικής θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή στην ΑΣ είναι σημαντικά χαμηλότερη από ό,τι στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Θετική απόκριση σε μια τέτοια θεραπεία παρατηρείται συχνότερα σε ασθενείς με περιφερική αρθρίτιδα. Η σουλφασαλαζίνη, σύμφωνα με αρκετές κλινικές δοκιμές, ήταν επίσης αποτελεσματική μόνο στην περιφερική αρθρίτιδα, μειώνοντας την αρθρίτιδα και χωρίς να επηρεάζει τις αξονικές βλάβες. Η λεφλουνομίδη επέδειξε ασήμαντη αποτελεσματικότητα σε σχέση με την ΑΣ σε μια ανοιχτή μελέτη. Η αποτελεσματικότητα της μεθοτρεξάτης είναι αμφισβητήσιμη και δεν έχει αποδειχθεί. Υπάρχουν μόνο λίγες πιλοτικές μελέτες για το θέμα αυτό.

Προσδιορίστηκε η αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας χρήσης διφωσφονικών στην ΑΣ. Σε ασθενείς με ΑΣ, παρατηρήθηκε μείωση του πόνου στη σπονδυλική στήλη και κάποια αύξηση στην κινητικότητά της στο πλαίσιο της θεραπείας με παμιδρονικό οξύ. Αύξηση του αποτελέσματος επιτεύχθηκε με αύξηση της δόσης του φαρμάκου.

Οι κύριες ελπίδες για τη θεραπεία της ΑΣ εναποτίθενται επί του παρόντος στη χρήση βιολογικά δραστικών παραγόντων, ιδίως μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά του TNF-a. Κατά τη διάρκεια κλινικών δοκιμών, αποκαλύφθηκαν οι ιδιότητες τροποποίησης της νόσου τουλάχιστον δύο φαρμάκων - της ινφλιξιμάμπης και της ετανερσέπτης. Ταυτόχρονα, η ευρεία χρήση αυτών των φαρμάκων στην ΑΣ παρεμποδίζεται όχι μόνο από το υψηλό κόστος τους, αλλά και από την έλλειψη μακροπρόθεσμων δεδομένων σχετικά με την ασφάλειά τους, τη δυνατότητα ελέγχου της νόσου και την πρόληψη δομικών αλλαγών. Από αυτή την άποψη, συνιστάται η συνταγογράφηση αυτών των φαρμάκων να προσεγγίζεται αυστηρά μεμονωμένα, χρησιμοποιώντας τα με υψηλή ανεξέλεγκτη δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Θεραπεία της αντιδραστικής αρθρίτιδας

Η θεραπεία της αντιδραστικής αρθρίτιδας περιλαμβάνει αντιμικροβιακά, ΜΣΑΦ, γλυκοκορτικοειδή και τροποποιητικούς παράγοντες της νόσου. Τα αντιβιοτικά είναι αποτελεσματικά μόνο για τη θεραπεία της οξείας αντιδραστικής αρθρίτιδας που σχετίζεται με χλαμυδιακή λοίμωξη, όταν υπάρχει εστία αυτής της λοίμωξης. Χρησιμοποιούνται μακρολίδια αντιβιοτικά και φθοροκινολόνες. Είναι απαραίτητο να θεραπεύεται ο σεξουαλικός σύντροφος του ασθενούς. Η μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών δεν βελτιώνει την πορεία της αντιδραστικής αρθρίτιδας ή τις εκδηλώσεις της. Τα αντιβιοτικά είναι αναποτελεσματικά στην περίπτωση της μετεντεροκολικής αρθρίτιδας.

Τα ΜΣΑΦ μειώνουν τις φλεγμονώδεις αλλαγές στις αρθρώσεις, αλλά δεν επηρεάζουν την πορεία των εξωαρθρικών βλαβών. Δεν έχουν διεξαχθεί μεγάλες κλινικές δοκιμές για την αποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ σε ασθενείς με αντιδραστική αρθρίτιδα.

Τα γλυκοκορτικοειδή χρησιμοποιούνται ως τοπική θεραπεία με ενδοαρθρική ένεση και ένεση στην περιοχή των προσβεβλημένων ενθέσεων. Η τοπική εφαρμογή γλυκοκορτικοειδών είναι αποτελεσματική στην επιπεφυκίτιδα, την ιρίτιδα, την στοματίτιδα, την κερατοδερμία, τη βαλανίτιδα. Σε περίπτωση προγνωστικά δυσμενών συστηματικών εκδηλώσεων (καρδίτιδα, νεφρίτιδα), μπορεί να συνιστάται συστηματική χορήγηση φαρμάκων σε σύντομη αγωγή. Δεν έχουν διεξαχθεί μεγάλες ελεγχόμενες μελέτες για την αποτελεσματικότητα της τοπικής και συστηματικής εφαρμογής γλυκοκορτικοειδών.

Οι τροποποιητικοί παράγοντες της νόσου χρησιμοποιούνται σε παρατεταμένες και χρόνιες ασθένειες. Η σουλφασαλαζίνη σε δόση 2 g/ημέρα έδειξε μικρή αποτελεσματικότητα σε ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες. Η χρήση σουλφασαλαζίνης βοήθησε στη μείωση των φλεγμονωδών αλλαγών στις αρθρώσεις και δεν υπήρξε καμία επίδραση στην εξέλιξη των αρθρικών βλαβών. Δεν υπάρχουν κλινικές δοκιμές άλλων τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων για τη θεραπεία της αντιδραστικής αρθρίτιδας.

Θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας

Για την επιλογή του όγκου της θεραπείας, προσδιορίζεται η κλινική και ανατομική παραλλαγή του αρθρικού συνδρόμου, η παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων, ο βαθμός δραστηριότητας και η φύση των δερματικών εκδηλώσεων της ψωρίασης.

Η φαρμακευτική αγωγή της ψωριασικής αρθρίτιδας περιλαμβάνει δύο κατευθύνσεις:

1. χρήση φαρμάκων που τροποποιούν τον σιμίτη·
2. χρήση τροποποιητικών της νόσου φαρμάκων.

Τα φάρμακα τροποποίησης συμπτωμάτων περιλαμβάνουν τα ΜΣΑΦ και τα γλυκοκορτικοειδή. Η θεραπεία τους για την Ψωριασική Αρθρίτιδα έχει μια σειρά από χαρακτηριστικά σε σύγκριση με άλλες ρευματικές παθήσεις. Σύμφωνα με το Ινστιτούτο Ρευματολογίας της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, η χρήση γλυκοκορτικοειδών στην ψωριασική αρθρίτιδα είναι λιγότερο αποτελεσματική από ό,τι σε άλλες ρευματικές παθήσεις, ιδιαίτερα στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Η ενδοαρθρική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών ή στις προσβεβλημένες ενθέσεις έχει πιο έντονο θετικό αποτέλεσμα από τη συστηματική τους χρήση. Σύμφωνα με τον VV Badokina, αυτό μπορεί να οφείλεται σε πολλές περιστάσεις, ιδίως στη μικρή συμμετοχή των χυμικών ανοσολογικών διαταραχών στην ανάπτυξη και εξέλιξη της νόσου, στις δυσκολίες στην επαρκή αξιολόγηση του βαθμού δραστηριότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας και, κατά συνέπεια, στον προσδιορισμό των ενδείξεων για τη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών και στην ασήμαντη σοβαρότητα της φλεγμονής του αρθρικού υμένα. Οι ιδιαιτερότητες της απόκρισης του οργανισμού στα γλυκοκορτικοειδή στην ψωριασική αρθρίτιδα πιθανώς καθορίζονται από τη χαμηλή πυκνότητα των υποδοχέων γλυκοκορτικοειδών στους ιστούς, καθώς και από τη διαταραχή της αλληλεπίδρασης των γλυκοκορτικοειδών με τους υποδοχείς τους. Οι δυσκολίες στη θεραπεία μιας ασθένειας όπως η Ψωριασική Αρθρίτιδα (ΨΑ) οφείλονται στο γεγονός ότι η συστηματική χορήγηση γλυκοκορτικοειδών συχνά οδηγεί σε αποσταθεροποίηση της ψωρίασης με το σχηματισμό πιο σοβαρής, νωθρής στη θεραπεία και συνδεδεμένης με υψηλότερο κίνδυνο σοβαρής ψωριασικής αρθρίτιδας (φλυκταινώδης ψωρίαση). Οι ανοσοπαθολογικές διαταραχές που αποτελούν τη βάση της παθογένεσης της ΨΑ αποτελούν τον κύριο στόχο της θεραπείας αυτής της ασθένειας με τροποποιητικά της νόσου φάρμακα, οι αρχές των οποίων έχουν αναπτυχθεί και χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στις κύριες φλεγμονώδεις ασθένειες των αρθρώσεων και της σπονδυλικής στήλης.

Η σουλφασαλαζίνη είναι ένα από τα τυπικά φάρμακα στη θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας. Δεν προκαλεί επιδείνωση της δερματοπάθειας και σε ορισμένους ασθενείς βοηθά στην αντιμετώπιση των ψωριασικών δερματικών αλλοιώσεων.

Οι ιδιότητες τροποποίησης της νόσου της μεθοτρεξάτης στην ψωριασική αρθρίτιδα είναι ένα γενικά αναγνωρισμένο γεγονός. Διακρίνεται για την ευνοϊκότερη αναλογία αποτελεσματικότητας και ανεκτικότητας σε σύγκριση με άλλα κυτταροτοξικά φάρμακα. Η επιλογή της μεθοτρεξάτης υπαγορεύεται επίσης από την υψηλή θεραπευτική της αποτελεσματικότητα σε σχέση με τις δερματικές εκδηλώσεις της ψωρίασης. Στη θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας, χρησιμοποιούνται επίσης φάρμακα τροποποίησης της νόσου χρυσά σκευάσματα. Στόχος τους είναι τα μακροφάγα και τα ενδοθηλιακά κύτταρα που συμμετέχουν σε διαφορετικά στάδια της παθολογικής διαδικασίας, συμπεριλαμβανομένων των πρώιμων. Τα σκευάσματα χρυσού αναστέλλουν την απελευθέρωση κυτοκινών, ιδιαίτερα της IL-1 και της IL-8, ενισχύουν τη λειτουργική δραστηριότητα των ουδετερόφιλων και των μονοκυττάρων που αναστέλλουν την παρουσίαση αντιγόνου στα Τ κύτταρα, μειώνουν τη διείσδυση των Τ και Β λεμφοκυττάρων της αρθρικής μεμβράνης και του δέρματος που προσβάλλεται από την ψωρίαση, αναστέλλουν τη διαφοροποίηση των μακροφάγων. Μία από τις περιστάσεις που περιπλέκει την ευρεία εισαγωγή σκευασμάτων χρυσού στη σύνθετη θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας είναι η ικανότητά τους να προκαλούν επιδείνωση της ψωρίασης.

Για τη θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας χρησιμοποιείται ένα σχετικά νέο φάρμακο, η λεφλουπομίδη, ένας αναστολέας της σύνθεσης πυριμιδίνης, η αποτελεσματικότητα του οποίου έχει επίσης αποδειχθεί σε σχέση με τις δερματικές αλλοιώσεις και το σύνδρομο των αρθρώσεων στην ψωριασική αρθρίτιδα (μελέτη TOPAS).

Λαμβάνοντας υπόψη τον ηγετικό ρόλο του TNF-a στην ανάπτυξη φλεγμονής στην ψωριασική αρθρίτιδα, στη σύγχρονη ρευματολογία δίνεται μεγάλη προσοχή στην ανάπτυξη εξαιρετικά αποτελεσματικών βιολογικών φαρμάκων: χιμαιρικά μονοκλωνικά αντισώματα κατά του TNF-a - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Η μακροχρόνια θεραπεία με τροποποιητικά της νόσου φάρμακα επιτρέπει τον έλεγχο της δραστηριότητας της ψωριασικής αρθρίτιδας και της πορείας των κύριων συνδρόμων της, επιβραδύνει τον ρυθμό εξέλιξης της νόσου, βοηθά στη διατήρηση της ικανότητας των ασθενών για εργασία και βελτιώνει την ποιότητα ζωής τους. Η θεραπεία της ψωριασικής αρθρίτιδας έχει τα δικά της ιδιαίτερα χαρακτηριστικά.

Θεραπεία της εντεροπαθητικής αρθρίτιδας

Η σουλφασαλαζίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική, συμπεριλαμβανομένων και μακροχρόνιων παρατηρήσεων. Η αζαθειοπρίνη, τα γλυκοκορτικοειδή και η μεθοτρεξάτη χρησιμοποιούνται επίσης ευρέως. Η ινφλιξιμάμπη έχει δείξει υψηλή αποτελεσματικότητα. Έχουν διεξαχθεί μελέτες για τα ΜΣΑΦ που έχουν δείξει πειστικά ότι η χρήση τους αυξάνει την εντερική διαπερατότητα και, ως εκ τούτου, μπορεί να εντείνει τη φλεγμονώδη διαδικασία σε αυτό. Παραδόξως, τα ΜΣΑΦ χρησιμοποιούνται ευρέως σε ασθενείς με επτεροπαθητική αρθρίτιδα, οι οποίοι συνήθως τα ανέχονται καλά.

Η θεραπεία των συστηματικών εκδηλώσεων των οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών βλαβών, υπόκειται στις γενικές αρχές θεραπείας του κύριου κλινικού συνδρόμου (καρδιακή ανεπάρκεια ή διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας, κ.λπ.).

Ιστορικό του ζητήματος

Η ομάδα των οροαρνητικών σπονδυλοαρθροπαθειών σχηματίστηκε τη δεκαετία του 1970 μετά από μια λεπτομερή μελέτη περιπτώσεων οροαρνητικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Αποδείχθηκε ότι σε πολλούς ασθενείς η κλινική εικόνα της νόσου διαφέρει από αυτήν στην οροθετική παραλλαγή. Συχνά παρατηρείται ανάπτυξη σπονδυλοαρθρίτιδας, επηρεάζονται οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις, η αρθρίτιδα των περιφερικών αρθρώσεων είναι ασύμμετρη, κυριαρχεί η ενθεσίτιδα αντί της υμενίτιδας, απουσιάζουν οι υποδόριοι όζοι και υπάρχει οικογενής προδιάθεση για την ανάπτυξη της νόσου. Προγνωστικά, αυτές οι «μορφές» αξιολογήθηκαν ως πιο ευνοϊκές από άλλες περιπτώσεις οροαρνητικής και οροθετικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Αργότερα, ανακαλύφθηκε μια στενή συσχετιστική σχέση μεταξύ της σπονδυλοαρθρίτιδας και της μεταφοράς του αντιγόνου ιστοσυμβατότητας HLA-B27, το οποίο απουσιάζει στη ρευματοειδή αρθρίτιδα.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]