Υποπροσανατολισμοί, εξαρθρώσεις και κατάγματα-μετατοπίσεις των αυχενικών σπονδύλων III-VII: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Τα υπεξαρθρήματα, οι εξαρθρώσεις και τα κατάγματα-εξαρθρήματα των αυχενικών σπονδύλων III - VII είναι οι πιο συνηθισμένοι τραυματισμοί αυτού του τμήματος της σπονδυλικής στήλης. Αυτοί οι τραυματισμοί συμβαίνουν με βίαιο μηχανισμό κάμψης ή κάμψης-στροφής. Εάν στην οσφυϊκή και κάτω θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης με καθαρά βίαιο μηχανισμό κάμψης εμφανίζονται συχνότερα τα σφηνοειδή κατάγματα συμπίεσης των σπονδυλικών σωμάτων, τότε, σε αντίθεση με αυτό, στο αυχενικό τμήμα, λόγω των ανατομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών αυτής της περιοχής, εμφανίζονται συχνότερα υπεξαρθρήματα και εξαρθρώσεις, που συχνά συνοδεύονται από κατάγματα διαφόρων στοιχείων του σπονδύλου ή των σπονδύλων.

Με καθαρά δύναμη κάμψης, εμφανίζονται αμφοτερόπλευρα υπεξαρθρήματα ή εξαρθρήματα, ενώ με δύναμη κάμψης-στροφής, εμφανίζονται μονομερή υπεξαρθρήματα ή εξαρθρήματα.

Η εμφάνιση υπεξαρθρήματος ή εξάρθρωσης ρυθμίζεται από την ποσότητα της βίας που ασκείται, την κατάσταση του συνδετικού συστήματος, τον βαθμό ανάπτυξης των μυών και τον τόνο τους. Με μέτρια βία κατά την κάμψη σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες που αναφέρονται παραπάνω, εμφανίζεται υπεξάρθρημα. Με πιο σοβαρή βία, εμφανίζεται εξάρθρωση.

Ως υπεξάρθρημα ή εξάρθρωση νοείται η παραβίαση των φυσιολογικών σχέσεων των αρθρικών αρθρικών επιφανειών στις οπισθο-εξωτερικές αρθρικές αρθρώσεις των αυχενικών σπονδύλων, με άλλα λόγια, η παραβίαση των φυσιολογικών σχέσεων μεταξύ των αρθρικών αποφύσεων δύο γειτονικών σπονδύλων. Είναι πιθανό να συμβεί υπεξάρθρημα χωρίς διαταραχή της ακεραιότητας του συνδετικού συστήματος. Η μετατόπιση σε αυτό μπορεί να συμβεί λόγω αδυναμίας του καψικού-συνδεσμικού συστήματος ή μείωσης του μυϊκού τόνου. Μια πλήρης εξάρθρωση ή ορισμένοι τύποι υπεξαρθρημάτων συνήθως συνοδεύονται από βλάβη του συνδετικού συστήματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τύποι υπεξαρθρώσεων και εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων III-VII

Κατά μήκος των αυχενικών σπονδύλων III-VII, διακρίνονται τα ακόλουθα (Henle): υπεξαρθρήματα ποικίλου βαθμού, άνω υπεξάρθρημα, πλήρες εξάρθρημα και αλληλοσυνδεόμενο εξάρθρημα. Όλες οι παραπάνω κακώσεις μπορεί να είναι είτε μονομερείς είτε αμφοτερόπλευρες.

Ως υπεξάρθρημα νοείται η μετατόπιση μιας αρθρικής απόφυσης σε σχέση με μια άλλη χωρίς την απώλεια πλήρους επαφής μεταξύ των αρθρικών επιφανειών. Ανάλογα με τον καθαρά ποσοτικό βαθμό μετατόπισης - το μέγεθος της μετατόπισης - γίνεται διάκριση μεταξύ υπεξαρθρήματος κατά 1/2, υπεξαρθρήματος κατά 1/3 και υπεξαρθρήματος κατά 3/4.

Εάν η μετατόπιση των αρθρικών αποφύσεων συμβαίνει κατά μήκος ολόκληρης της αρθρικής επιφάνειας και η κορυφή της κάτω αρθρικής απόφυσης του υπερκείμενου σπονδύλου βρίσκεται στην κορυφή της άνω αρθρικής απόφυσης του υποκείμενου σπονδύλου, τότε μια τέτοια μετατόπιση ονομάζεται άνω υπεξάρθρημα (Gelahrter).

Η πλήρης απώλεια επαφής μεταξύ των αρθρικών επιφανειών των αρθρικών αποφύσεων οδηγεί σε πλήρη εξάρθρωση.

Εάν, ως αποτέλεσμα της δύναμης που ασκείται στον σπόνδυλο, η κάτω αρθρική απόφυση του υπερκείμενου σπονδύλου μετατοπιστεί πρόσθια από την κορυφή της άνω αρθρικής απόφυσης του από κάτω σπονδύλου, ολισθήσει προς τα κάτω και τοποθετηθεί πρόσθια αυτής της αρθρικής απόφυσης, τότε συμβαίνει μια κλειδωμένη εξάρθρωση. Η κλειδαριά των αρθρικών αποφυσίων συμβαίνει όταν η υπερβολική δύναμη κάμψης προκαλεί την πρόσθια μετατόπιση της κάτω αρθρικής απόφυσης του υπερκείμενου σπονδύλου, υπό την επίδραση αυτής της δύναμης, πάνω από την κορυφή της άνω αρθρικής απόφυσης του από κάτω σπονδύλου. Η αμφοτερόπλευρη κλειδαριά συμβαίνει με υπερβολική κάμψη, ενώ η μονομερής - με ταυτόχρονη κάμψη και στροφή.

Οι αμφοτερόπλευρες πλήρεις εξαρθρώσεις και οι αλληλοσυνδεόμενες εξαρθρώσεις συνοδεύονται πάντα από ρήξη του συνδέσμου, της κάψας των αρθρικών αρθρώσεων και των μυών. Συνεπώς, αυτοί οι τραυματισμοί ταξινομούνται ως ασταθείς. Σε αμφοτερόπλευρες ειδικές εξαρθρώσεις, υπάρχει πάντα ρήξη του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδύλιου δίσκου, αρκετά συχνά υπάρχει αποκόλληση του πρόσθιου επιμήκους συνδέσμου από την κρανιοκοιλιακή γωνία του σώματος του υποκείμενου σπονδύλου, σύνθλιψη και μερική ρήξη του οστίτη ιστού του άνω-πρόσθιου τμήματος του σώματος του υποκείμενου σπονδύλου. Προφανώς, σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να μιλάμε για αμφοτερόπλευρο αλληλοσυνδεόμενο κάταγμα-εξάρθρημα.

Οι μονομερείς αλληλοσυνδεόμενες εξαρθρώσεις εμφανίζονται συχνότερα στην κάτω αυχενική περιοχή. Στις μονομερείς αλληλοσυνδεόμενες εξαρθρώσεις, η βλάβη στον σύνδεσμο και στους μεσοσπονδύλιους δίσκους είναι συνήθως λιγότερο σοβαρή. Η διαφορά στις ανατομικές αλλαγές στις μονομερείς και αμφοτερόπλευρες αλληλοσυνδεόμενες εξαρθρώσεις περιγράφηκε από τον Malgaigne το 1955. Ο Beatson (1963) απέδειξε με τις πειραματικές του μελέτες ότι η αρθρική κάψα της αρθρικής άρθρωσης στην πλευρά του τραυματισμού και οι μεσοακανθώδεις σύνδεσμοι σε μια μονομερή αλληλοσυνδεόμενη εξάρθρωση μπορεί να έχουν υποστεί ρήξη, ενώ ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος και ο ινώδης δακτύλιος έχουν υποστεί ελαφρά βλάβη. Στην πλευρά απέναντι από την αλληλοσυνδεόμενη, η αρθρική κάψα και οι σύνδεσμοι της αρθρικής άρθρωσης είναι συνήθως ρήξη, συχνά παρατηρείται κάταγμα της άνω αρθρικής απόφυσης και κάταγμα συμπίεσης του σώματος που βρίσκεται από κάτω. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι επίσης πιο σωστό να μιλάμε για κάταγμα-εξάρθρημα.

Η έννοια της ολισθαίνουσας και ανατρεπόμενης εξάρθρωσης είναι εξαιρετικά σημαντική. Αυτές οι έννοιες καθορίζονται από τη θέση του σώματος του εξαρθρωμένου σπονδύλου σε σχέση με το σώμα του υποκείμενου σπονδύλου.

Εάν στο πλάγιο σπονδυλογράφημα η ουραία τελική πλάκα του πρόσθια εξαρθρωμένου σπονδυλικού σώματος βρίσκεται παράλληλα με την κρανιακή τελική πλάκα του σώματος του υποκείμενου σπονδύλου ή, με άλλα λόγια, η ουραία τελική πλάκα του σώματος του εξαρθρωμένου σπονδύλου βρίσκεται σε ορθή γωνία ή κοντά σε αυτήν ως προς την κοιλιακή επιφάνεια του σώματος του υποκείμενου σπονδύλου ή, που είναι το ίδιο, η κοιλιακή επιφάνεια του εξαρθρωμένου σπονδύλου είναι παράλληλη με την κοιλιακή επιφάνεια του σώματος του υποκείμενου σπονδύλου, τότε μια τέτοια εξάρθρωση ονομάζεται ολίσθηση. Εάν στο πλάγιο σπονδυλογράφημα η ουραία τελική πλάκα του πρόσθια εξαρθρωμένου σπονδύλου βρίσκεται σε οξεία γωνία με την κρανιακή τελική πλάκα του υποκείμενου σπονδύλου ή, αντίστοιχα, η ουραία τελική πλάκα του πρόσθια εξαρθρωμένου σπονδύλου βρίσκεται σε οξεία γωνία με την κοιλιακή επιφάνεια του υποκείμενου σπονδύλου ή, με άλλα λόγια, το σώμα του εξαρθρωμένου σπονδύλου κρέμεται σε οξεία γωνία πάνω από το σώμα του υποκείμενου σπονδύλου, τότε μια τέτοια εξάρθρωση ονομάζεται εξάρθρωση ανατροπής. Η διαφορά στην κατανόηση των ολισθαινουσών και των ανατρεπτικών εξαρθρώσεων (υπουλαρίσματα) δεν είναι μια ορολογική περιπτωσιολογία, αλλά έχει μεγάλη θεμελιώδη πρακτική σημασία. Στην κλινική πρακτική, οι ολισθαίνουσες εξαρθρώσεις συχνά προκαλούν πιο σοβαρές νευρολογικές διαταραχές από τις ανατρεπτικές εξαρθρώσεις που εμφανίζονται στο ίδιο επίπεδο. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι με αυτές τις δύο διαφορετικές μορφές εξάρθρωσης, υπάρχει διαφορετικός βαθμός παραμόρφωσης του σπονδυλικού σωλήνα στο επίπεδο του τραυματισμού. Στις ολισθαίνουσες εξαρθρώσεις, λόγω της προς τα εμπρός μετατόπισης του εξαρθρωμένου σπονδύλου αυστηρά στο οριζόντιο επίπεδο, παρατηρείται μια σημαντικότερη μείωση στην τιμή της πρόσο-οπίσθιας διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνα από ό,τι στις ανατρεπόμενες εξαρθρώσεις. Σε αυτές τις τελευταίες μορφές εξαρθρώσεων, λόγω της κάμψης (pavnaniye) του πρόσθιου τμήματος (σώματος) του εξαρθρωμένου σπονδύλου, το οπίσθιο τμήμα του, δηλαδή οι καμάρες που σχηματίζουν τα οπισθοπλάγια τμήματα του σπονδυλικού σωλήνα, ανεβαίνουν προς τα πάνω. Σε αυτή την περίπτωση, δεν υπάρχει σημαντική μείωση στην πρόσο-οπίσθια διάμετρο του σπονδυλικού σωλήνα και το περιεχόμενό του υποφέρει σημαντικά λιγότερο.

Ο Barnes (1948) απέδειξε ότι οι τραυματισμοί κάμψης (εξαρθρώσεις, κατάγματα-εξαρθρώσεις) με πρόσθια μετατόπιση συνήθως δεν οδηγούν σε σημαντική παραμόρφωση του σπονδυλικού σωλήνα και, ως εκ τούτου, σε σοβαρές νευρολογικές διαταραχές, υπό την προϋπόθεση ότι δεν συμβαίνει ταυτόχρονα κάταγμα των αρθρικών αποφύσεων.

Με έναν μηχανισμό κάμψης βίας, κατά κανόνα, η μετατόπιση του εξαρθρωμένου σπονδύλου συμβαίνει προς τα εμπρός, επομένως, κατά κανόνα, εμφανίζονται πρόσθιες εξαρθρώσεις. Με έναν μηχανισμό κάμψης-περιστροφής βίας, μπορεί να εμφανιστούν μονομερείς ή περιστροφικές εξαρθρώσεις.

Όλοι οι παραπάνω τύποι μετατόπισης μπορούν να συνδυαστούν με κατάγματα διαφόρων στοιχείων των σπονδύλων. Τις περισσότερες φορές, οι αρθρικές αποφύσεις και τα σώματα των υποκείμενων σπονδύλων υφίστανται κάταγμα, πολύ λιγότερο συχνά - οι καμάρες. Με άμεσο μηχανισμό βίας ή συνδυασμό έμμεσων και άμεσων μηχανισμών βίας, μπορεί να συμβεί κάταγμα της ακανθώδους απόφυσης. Εάν υπάρχει μετατόπιση στην περιοχή της αρθρικής μεσοσπονδύλιας άρθρωσης με συνοδό κάταγμα του σπονδύλου στο ίδιο επίπεδο, τότε, κατά τη γνώμη μας, είναι πιο σωστό να μιλάμε για κάταγμα-εξάρθρωση.

Ένα κάταγμα-εξάρθρημα είναι ένας πιο σοβαρός τραυματισμός - είναι πιο δύσκολο να επαναφέρετε τους οστέινους σπονδύλους σε σωστή θέση από ό,τι με ένα απλό εξάρθρημα.

Συμπτώματα υπεξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων III-VII

Οι κλινικές εκδηλώσεις των υπεξαρθρημάτων στην περιοχή των αυχενικών σπονδύλων III-VII συνήθως περιλαμβάνουν παράπονα για πόνο και περιορισμένη κινητικότητα στον αυχένα. Μπορεί να ενταθούν με την κίνηση. Συχνά το θύμα σημειώνει ότι άκουσε ένα κλικ. Συχνά τέτοια υπεξαρθρήματα, ειδικά τα μονομερή, διορθώνονται αυθόρμητα. Στη συνέχεια, το σπονδυλογράφημα ελέγχου δεν αποκαλύπτει μετατοπίσεις. Μια αντικειμενική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει μια αναγκαστική θέση της κεφαλής, τοπικό πόνο και πρήξιμο στο επίπεδο του τραυματισμού. Μπορεί να εμφανιστεί μυϊκός σπασμός. Οι ριζοσπαστικές και σπονδυλικές διαταραχές με υπεξαρθρήματα είναι σχετικά σπάνιες. Ο μεσοακανθώδης χώρος συνήθως δεν είναι διευρυμένος.

Σε περίπτωση άνω υπεξαρθρημάτων, οι κλινικές εκδηλώσεις είναι πιο έντονες. Εκτός από τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν παραπάνω, σε περίπτωση αμφοτερόπλευρου άνω υπεξαρθρήματος, η προεξοχή της ακανθώδους απόφυσης του μετατοπισμένου σπονδύλου, η αύξηση του μεσοακανθώδους χώρου μεταξύ του μετατοπισμένου και του υποκείμενου σπονδύλου και η αξονική παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης είναι σαφώς καθορισμένες. Η κεφαλή παίρνει μια αναγκαστική θέση - το πηγούνι είναι κοντά στο στήθος, οι κινήσεις είναι σημαντικά περιορισμένες και επώδυνες. Σε περίπτωση άνω υπεξαρθρημάτων, τα συμπτώματα ερεθισμού ή συμπίεσης των σπονδυλικών ριζών παρατηρούνται πολύ πιο συχνά τόσο στο επίπεδο της μετατόπισης όσο και κάτω. Μπορεί επίσης να παρατηρηθούν σπονδυλικά συμπτώματα.

Συμπτώματα εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων III-VII

Τα πλήρη εξαρθρήματα των αυχενικών σπονδύλων είναι σοβαρότεροι τραυματισμοί από τα υπεξαρθρήματα. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, τα εξαρθρήματα προκαλούν σοβαρότερες βλάβες στην αρθρική και συνδεσμική συσκευή. Συνήθως, τα εξαρθρήματα περιλαμβάνουν πλήρη απόκλιση των αρθρικών επιφανειών των αρθρικών αποφύσεων στις μεσοσπονδύλιες αρθρώσεις.

Εάν κατά τη διάρκεια μιας εξάρθρωσης η οπίσθια κάτω αρθρική απόφυση του υπερκείμενου σπονδύλου μετακινηθεί προς τα εμπρός από την άνω-πρόσθια αρθρική απόφυση του υποκείμενου σπονδύλου, τότε μια τέτοια μετατόπιση ονομάζεται σύζευξη και τέτοιες εξαρθρώσεις ονομάζονται αλληλοσυνδεόμενες. Οι αλληλοσυνδεόμενες εξαρθρώσεις μπορεί να είναι μονομερείς ή αμφοτερόπλευρες. Η επικάλυψη της μιας αρθρικής απόφυσης πίσω από την άλλη μπορεί να είναι μερική, ατελής. Μπορεί να είναι πλήρης όταν η κορυφή της οπίσθιας κάτω αρθρικής απόφυσης του υπερκείμενου σπονδύλου φτάσει στην άνω επιφάνεια της ρίζας του τόξου του υποκείμενου σπονδύλου και ακουμπήσει σε αυτήν. Μερικοί συγγραφείς θεωρούν μόνο αυτόν τον τελευταίο, ακραίο βαθμό μετατόπισης των αρθρικών αποφυσίων ως σύζευξη και μόνο τέτοιες εξαρθρώσεις ονομάζονται αλληλοσυνδεόμενες. Οι μονομερείς αλληλοσυνδεόμενες εξαρθρώσεις είναι πιο συχνές.

Η κλινική εικόνα των μονομερών αλληλοσυνδεόμενων εξαρθρημάτων δεν έχει κάποια συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Με βάση τα κλινικά δεδομένα, είναι συνήθως δύσκολο να διαφοροποιηθεί το εξάρθρημα από το υπεξάρθρημα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η θέση της κεφαλής μπορεί να βοηθήσει. Σε μονομερείς αλληλοσυνδεόμενες ή πλήρεις εξαρθρώσεις, σε αντίθεση με το υπεξάρθρημα, η κεφαλή γέρνει προς την πλευρά του τραυματισμού, όχι το αντίθετο. Το πηγούνι είναι στραμμένο προς την υγιή πλευρά. Η θέση της κεφαλής μοιάζει με πραγματικό ραιβόκρανο. Ο πόνος στον αυχένα είναι συχνός, αλλά μπορεί να είναι αρκετά μέτριος. Μπορεί να παρατηρηθεί τάση των μυών του αυχένα. Σε αμφοτερόπλευρες εξαρθρώσεις, η κάμψη είναι πιο έντονη και η έκταση του αυχένα είναι περιορισμένη.

Σε πρόσφατες περιπτώσεις, μπορεί να ανιχνευθεί εντοπισμένος πόνος και πρήξιμο στην περιοχή της μετατόπισης. Τα ριζιτικά συμπτώματα είναι πολύ συχνά. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν συμπτώματα που υποδηλώνουν συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Συμπτώματα συμπίεσης του νωτιαίου μυελού εμφανίζονται όταν, ως αποτέλεσμα της μετατόπισης του σπονδύλου, ο νωτιαίος σωλήνας παραμορφώνεται και η οβελιαία διάμετρός του στενεύει. Η συμπίεση του νωτιαίου μυελού μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα της μείωσης της πρόσθιας-οπίσθιας διαμέτρου του νωτιαίου σωλήνα λόγω των μαζών ενός ρήγματος μεσοσπονδύλιου δίσκου ή της έκχυσης αίματος που έχει μετατοπιστεί στον σωλήνα. Σε αμφοτερόπλευρες αλληλοσυνδεόμενες εξάρσεις, η μείωση της πρόσθιας-οπίσθιας διαμέτρου του νωτιαίου σωλήνα είναι πιο έντονη από ό,τι σε μονομερείς. Επομένως, οι διαταραχές της σπονδυλικής στήλης σε αμφοτερόπλευρες αλληλοσυνδεόμενες εξάρσεις μπορεί να εκφράζονται πιο έντονα και να είναι πιο επίμονες και σοβαρές, ειδικά σε περιπτώσεις όπου οι εφεδρικοί χώροι του νωτιαίου μυελού δεν εκφράζονται επαρκώς. Σε μονομερείς αλληλοσυνδεόμενες εξάρσεις, οι διαταραχές της σπονδυλικής στήλης είναι ασύμμετρες και πιο έντονες στην πλευρά της αλληλοσυνδεόμενης εξάρσης. Τα ριζιτικά φαινόμενα εμφανίζονται λόγω παραμόρφωσης των μεσοσπονδύλιων ανοιγμάτων. Συχνά εμφανίζονται τόσο σε μονομερείς όσο και σε αμφοτερόπλευρες εξάρσεις.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι στην περίπτωση μονομερών αλληλοσυνδεόμενων εξαρθρώσεων, τα κλινικά συμπτώματα μπορεί να είναι τόσο αδύναμα που ο ασθενής να μην εστιάζει την προσοχή του γιατρού σε αυτά και θα πρέπει να εντοπίζονται ενεργά.

Η ακτινογραφία των εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων έχει μεγάλη και συχνά καθοριστική σημασία. Συνήθως, η σπονδυλογραφία στις οπίσθιες και πλάγιες προβολές επιτρέπει την ακριβή διάγνωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι χρήσιμο να καταφύγουμε σε σπονδυλογραφία στην πλάγια προβολή στα 3/4. Τα σπονδυλογράμματα που παράγονται επιτρέπουν όχι μόνο την επιβεβαίωση της ύποπτης διάγνωσης, αλλά και τη διευκρίνιση του βαθμού πρόσφυσης των αρθρικών αποφύσεων, της παρουσίας ή απουσίας συναφών καταγμάτων και τη διευκρίνιση ορισμένων άλλων λεπτομερειών του υπάρχοντος τραυματισμού.

Σε περίπτωση μονομερούς αλληλοσυνδεόμενης εξάρθρωσης, η ακανθώδης απόφυση του εξαρθρωμένου σπονδύλου συνήθως μετατοπίζεται προς την αλληλοσυνδεόμενη πλευρά στο οπίσθιο σπονδυλογράφημα. Το σώμα του εξαρθρωμένου σπονδύλου μπορεί να βρίσκεται σε θέση πλάγιας κάμψης και ελαφράς στροφής σε σχέση με το σώμα του υποκείμενου σπονδύλου. Το πλάγιο σπονδυλογράφημα αποκαλύπτει μια μετατόπιση στην περιοχή της μίας αρθρικής άρθρωσης, η οποία συνίσταται στο γεγονός ότι η οπίσθια κάτω αρθρική απόφυση του εξαρθρωμένου σπονδύλου δεν βρίσκεται οπίσθια από την πρόσθια-άνω αρθρική απόφυση του υποκείμενου σπονδύλου, όπως συμβαίνει συνήθως, αλλά μετατοπίζεται πρόσθια από αυτήν και η οπίσθια επιφάνειά της εφάπτεται της πρόσθιας αρθρικής επιφάνειας αυτής της αρθρικής απόφυσης.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης αλληλοσυνδεόμενης εξάρθρωσης, στο οπίσθιο σπονδυλογράφημα μπορεί να σημειωθεί ότι το μεσοσπονδύλιο κενό ακτίνων Χ που σχηματίζεται από τον μεσοσπονδύλιο δίσκο στενεύεται ή αποφράσσεται πλήρως από το μετατοπισμένο πρόσθιο-κάτω άκρο του εξαρθρωμένου σπονδύλου. Στο πλάγιο σπονδυλογράφημα, οι περιγραφόμενες αλλαγές στις αρθρικές αρθρώσεις παρατηρούνται και στις δύο πλευρές.

Θεραπεία υπεξαρθρώσεων αυχενικών σπονδύλων III-VII

Η θεραπεία των νέων υπεξαρθρημάτων των αυχενικών σπονδύλων III-VII συνήθως δεν παρουσιάζει δυσκολίες. Σε περίπτωση μικρού βαθμού υπεξαρθρήματος, η ανάταξη επιτυγχάνεται εύκολα και σχετικά απλά είτε με χειροκίνητη ανάταξη δίνοντας στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μια θέση έκτασης, είτε με έλξη χρησιμοποιώντας έναν βρόχο Glisson με έλξη στραμμένη προς τα πίσω. Για να γίνει αυτό, το θύμα τοποθετείται ανάσκελα, ένα επίπεδο μαξιλάρι από λαδόπανο ύψους 10-12 cm τοποθετείται κάτω από την περιοχή των ωμοπλάτων. Το καλώδιο από τον βρόχο Glisson ρίχνεται πάνω από ένα μπλοκ που ασφαλίζεται στο άκρο της κεφαλής του κρεβατιού έτσι ώστε να σχηματίζει μια γωνία ανοιχτή προς τα κάτω.

Σε περίπτωση μονομερών υπεξαρθρημάτων, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η υπάρχουσα στροφή του μετατοπισμένου σπονδύλου και, κατά τη διαδικασία της ανάταξης, θα πρέπει να προστίθεται παρέκταση στην έκταση.

Η παρέκκλιση στη μείωση των μονομερών υπεξαρθρημάτων και εξαρθρημάτων προτάθηκε από τον Kocher το 1882. Επιτυγχάνεται με τη βράχυνση του ιμάντα της θηλιάς Glisson στην πλευρά του υπεξαρθρήματος ή της εξάρθρωσης σε σύγκριση με τον ιμάντα της αντίθετης, υγιούς πλευράς.

Σε περιπτώσεις απλών υπεξαρθρημάτων και ήπιου πόνου, οι ασθενείς ανέχονται εύκολα την ανάταξη χωρίς αναισθησία.

Η ανάταξη των άνω υπεξαρθρημάτων πραγματοποιείται με παρόμοιο τρόπο. Κατά την ανάταξη αυτού του τύπου υπεξαρθρήματος, θα πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί και σχολαστικοί, ώστε να μην μετατραπεί το άνω υπεξάρθρημα σε πλήρη εξάρθρωση κατά τη διάρκεια της ανάταξης.

Η περίοδος ακινητοποίησης εξαρτάται από τον τύπο του υπεξαρθρήματος και είναι 1-3 μήνες. Η ακινητοποίηση πραγματοποιείται με γύψινο κολάρο Shantz, σε ορισμένες περιπτώσεις - με κρανιοθωρακικό επίδεσμο. Στη συνέχεια, συνταγογραφείται αφαιρούμενος ορθοπεδικός κορσές για 1-2 μήνες, μασάζ, φυσικοθεραπεία και ασκησιοθεραπεία. Η εργασιακή ικανότητα αποκαθίσταται ανάλογα με το επάγγελμα του θύματος. Δεδομένων των πιθανών επακόλουθων επιπλοκών από τους μεσοσπονδύλιους δίσκους, αυτοί οι τραυματισμοί δεν πρέπει να θεωρούνται ασήμαντοι και ελαφροί.

Σε περίπτωση αυθόρμητης υποχώρησης των υπεξαρθρημάτων, θα πρέπει να χορηγηθεί αναισθησία στην περιοχή των σημείων πόνου και του οιδήματος (10-30 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 0,25%) και να εφαρμοστεί κολάρο Shantz από βαμβάκι για 7-10 ημέρες. Σε περίπτωση έντονου πόνου και μυϊκού σπασμού, συνιστάται η έλξη με βρόχο Glisson με μικρά βάρη (2-4 kg) για 7-10 ημέρες.

Θεραπεία πλήρων εξαρθρημάτων των αυχενικών σπονδύλων

Η θεραπεία αυτών των εξαρθρώσεων είναι ένα πιο δύσκολο και πολύπλοκο έργο σε σύγκριση με τη θεραπεία των υπεξαρθρημάτων. Ένας τραυματολόγος που ξεκινά τη θεραπεία αυτών των θυμάτων πρέπει να έχει καλή γνώση της φυσιολογικής και ακτινογραφικής ανατομίας της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, να είναι σε θέση να κατανοεί και να πλοηγείται ελεύθερα στις αλλαγές που αντικατοπτρίστηκαν στα σπονδυλογράμματα ως αποτέλεσμα της εξάρθρωσης. Πρέπει να φανταστεί με σαφήνεια τις ανώμαλες σχέσεις που έχουν προκύψει μεταξύ των επιμέρους στοιχείων των σπονδύλων, να έχει καλή κατανόηση του μηχανισμού της μετατόπισης, καθώς και των ογκομετρικών σχέσεων μεταξύ της σπονδυλικής στήλης, του νωτιαίου μυελού και των ριζών του, και της σπονδυλικής αρτηρίας. Αυτό θα του επιτρέψει να εκτελεί συνειδητά και με σιγουριά τους απαραίτητους χειρισμούς για την εξάλειψη της υπάρχουσας μετατόπισης.

Η θεραπεία των εξαρθρημάτων των αυχενικών σπονδύλων συνίσταται στην ανάταξη και την επακόλουθη ακινητοποίηση. Η διαδικασία ανάταξης όχι μόνο ομαλοποιεί τους μετατοπισμένους σπονδύλους, αλλά και εξαλείφει τη συμπίεση των ριζιτικών και του νωτιαίου μυελού. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αποσυμπίεση των ριζών και του νωτιαίου μυελού καθίσταται προτεραιότητα, αλλά σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να ωθεί τις ορθοπεδικές πτυχές της θεραπείας των εξαρθρημάτων σε δεύτερη μοίρα.

Η μεγαλύτερη δυσκολία είναι η ανάταξη ενός συνδεδεμένου εξαρθρήματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ανάταξη του εξαρθρωμένου σπονδύλου μπορεί να επιτευχθεί μόνο εάν η πρόσθια εξαρθρωμένη οπίσθια κάτω αρθρική απόφυση του υπερκείμενου σπονδύλου (ο εξαρθρωμένος σπόνδυλος) μπορεί να μετατοπιστεί πάνω από την κορυφή της πρόσθιας-άνω αρθρικής απόφυσης του υποκείμενου σπονδύλου προς τα πίσω και να μετατοπιστεί προς τα κάτω.

Η ανάταξη ενός εξαρθρωμένου αυχενικού σπονδύλου μπορεί να επιτευχθεί με τρεις τρόπους: άμεση ανάταξη, συνεχή έλξη και χειρουργική επέμβαση.

Ο Ιπποκράτης πραγματοποίησε χειροκίνητη μονοβάθμια ανάταξη των εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων. Αναφερόμενος στις εξαρθρώσεις των αυχενικών σπονδύλων ως έναν τύπο τραυματικής κύφωσης, ο Ιπποκράτης προσπάθησε να τις αντιμετωπίσει εξαλείφοντας την υπάρχουσα κύφωση. Για το σκοπό αυτό, ο βοηθός τραβούσε το κεφάλι και ο γιατρός, ασκώντας πίεση στην κορυφή της κύφωσης με το πόδι, προσπαθούσε να εξαλείψει την υπάρχουσα παραμόρφωση. Κατά τη διάρκεια αυτής της «θεραπευτικής» χειραγώγησης, ο ασθενής βρισκόταν σε πρηνή θέση. Σύμφωνα με τον Αλβέρτο, κατά τον Μεσαίωνα, η έλξη κατά την ανάταξη των εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων πραγματοποιούνταν με μονοβάθμια έλξη στα μαλλιά και τα αυτιά του θύματος. Σε μεταγενέστερες εποχές, για τη μείωση των εξαρθρώσεων του αυχένα, η έλξη πραγματοποιούνταν πίσω από το κεφάλι ενός ασθενούς που καθόταν σε μια καρέκλα. Ο Χόφα θεωρούσε αυτή τη μέθοδο ανάταξης «μια επιπόλαιη μέθοδο και ένα επικίνδυνο παιχνίδι με τη ζωή του ασθενούς».

Τη δεκαετία του 1930, η χειροκίνητη μονοβάθμια ανάταξη έγινε αρκετά διαδεδομένη. Συγκεκριμένα, χρησιμοποιήθηκε ευρέως από τον Brookes (1933). Λίγο αργότερα, αυτή η μέθοδος ανάταξης έχασε τη δημοτικότητά της λόγω αναφορών για σοβαρές νευρολογικές διαταραχές που εμφανίστηκαν με αυτήν. Αλλά αυτή η μέθοδος επανερχόταν περιοδικά. Έτσι, το 1959, ο Burkel de la Sacher σημείωσε ότι, κατά τη γνώμη του, η χειροκίνητη μονοβάθμια ανάταξη ήταν η μέθοδος επιλογής στη θεραπεία των εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων και ο Evans (1961) τη συνέστησε ξανά. Το 1966, ο VP Selivanov ανέφερε την επιτυχή χρήση της χειροκίνητης ανάταξης στη θεραπεία των κλειστών εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων.

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι χειροκίνητης ανάταξης εξαρθρωμένων αυχενικών σπονδύλων. Η πιο αξιοσημείωτη είναι η μέθοδος Huther, την οποία προτάθηκε από τον ίδιο πριν από περισσότερα από 100 χρόνια.

Η μέθοδος του Guter βασίζεται σε τρία κύρια σημεία:

• έλξη πίσω από το κεφάλι κατά μήκος του μεγάλου άξονα της σπονδυλικής στήλης.
• πλάγια κάμψη προς την πλευρά αντίθετη από αυτήν στην οποία συμβαίνει η εξάρθρωση, δημιουργώντας ένα σημείο στήριξης στο επίπεδο της μετατόπισης.
• περιστροφή της κεφαλής και του λαιμού προς την εξάρθρωση.

Έτσι, η ανάταξη πραγματοποιείται σε περιπτώσεις μονομερών υπεξαρθρημάτων και εξαρθρημάτων.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων υπεξαρθρημάτων και εξαρθρώσεων, ο χειρισμός αυτός επαναλαμβάνεται εναλλάξ - η μία πλευρά αρχικά θεωρείται συμβατικά ως «υγιής». Δεδομένου ότι η μείωση της μετατόπισης βασίζεται στην αρχή του μοχλού, η μέθοδος ονομάζεται επίσης «μοχλός».

Η χειροκίνητη μονοβάθμια ανάταξη κατά Güther χρησιμοποιείται για περιστροφικά υπεξαρθρήματα του άτλαντα, μονομερή και αμφοτερόπλευρα υπεξαρθρήματα και εξαρθρήματα των σπονδύλων C3-C4.

Το θύμα τοποθετείται ανάσκελα. Το κεφάλι και ο λαιμός εκτείνονται πέρα από την άκρη του τραπεζιού στο οποίο πραγματοποιείται η ανάταξη και υποστηρίζονται από τα χέρια του βοηθού. Το ύψος του τραπεζιού στο οποίο πραγματοποιείται η ανάταξη πρέπει να είναι 80-85 cm. Σε περιπτώσεις ήπιου πόνου και σε παιδιά, δεν χορηγείται αναισθησία. Σε περιπτώσεις έντονου πόνου σε ενήλικες, χορηγείται τοπική αναισθησία με έγχυση 5-10 ml διαλύματος νοβοκαΐνης 0,25-0,5% παρασπονδυλικά από πίσω στο επίπεδο της μετατόπισης στους παρασπονδυλικούς ιστούς. Η χρήση αναισθησίας ενέχει γνωστό κίνδυνο λόγω της απώλειας ελέγχου από τον ασθενή. Οι Braakman και Vinken συνιστούν τη χρήση αναισθησίας με χαλάρωση για δυναμική ανάταξη των μετατοπίσεων των αυχενικών σπονδύλων.

Το πρώτο στάδιο της ανάταξης. Το θύμα ξαπλώνει στο τραπέζι σε ύπτια θέση. Το σώμα του είναι στερεωμένο στο τραπέζι με ζώνες ή φανελένιες λωρίδες. Το τραπέζι είναι τοποθετημένο έτσι ώστε ο ασθενής που βρίσκεται πάνω του να είναι προσβάσιμος από όλες τις πλευρές. Ο χειρουργός που εκτελεί την ανάταξη στέκεται στο κεφάλι του τραπεζιού στραμμένος προς το θύμα, ο βοηθός στέκεται στο πλάι, στην «υγιή» πλευρά. Μια θηλιά Glisson στερεώνεται στο κεφάλι του θύματος. Οι εκτεταμένοι ιμάντες της στερεώνονται στο πίσω μέρος της κάτω ράχης του χειρουργού που εκτελεί την ανάταξη. Ο χειρουργός πιάνει τις πλευρικές επιφάνειες του κεφαλιού του θύματος με τις παλάμες του. Γέρνοντας το σώμα του προς τα πίσω, ο χειρουργός σφίγγει τους ιμάντες της θηλιάς Glisson, έλκοντας έτσι το κεφάλι και τον αυχένα του θύματος κατά μήκος του επιμήκους άξονα της σπονδυλικής στήλης. Η ποσότητα της έλξης αυξάνεται σταδιακά σε διάστημα 3-5 λεπτών.

Το δεύτερο στάδιο της ανάταξης. Ο βοηθός πιάνει την πλευρική επιφάνεια του λαιμού του θύματος από την υγιή πλευρά έτσι ώστε η άνω άκρη της παλάμης να αντιστοιχεί στο επίπεδο της βλάβης. Η άνω άκρη της παλάμης του βοηθού είναι το σημείο μέσω του οποίου εκτελείται η δράση του μοχλού. Χωρίς να σταματήσει η έλξη κατά μήκος του επιμήκους άξονα της σπονδυλικής στήλης, ο χειρουργός εκτελεί μια πλευρική κλίση της κεφαλής του ασθενούς και του τμήματος του λαιμού που βρίσκεται πάνω από την άνω άκρη της παλάμης του βοηθού, προς την υγιή πλευρά. Η άνω άκρη της παλάμης του βοηθού είναι το σημείο στήριξης μέσω του οποίου εκτελείται η πλευρική κλίση του τμήματος του λαιμού που βρίσκεται πάνω από τη βλάβη.

Το τρίτο στάδιο της ανάταξης. Χωρίς να σταματήσει η έλξη κατά μήκος του μεγάλου άξονα της σπονδυλικής στήλης και χωρίς να εξαλειφθεί η κλίση της κεφαλής και του λαιμού προς την υγιή πλευρά, ο χειρουργός, με τα χέρια του, που βρίσκονται στις πλευρικές επιφάνειες της κεφαλής του θύματος, γυρίζει την κεφαλή και το τμήμα του λαιμού που βρίσκεται πάνω από το σημείο του τραυματισμού προς την πλευρά της εξάρθρωσης.

Το κεφάλι του θύματος επιστρέφει στην κανονική του θέση. Πραγματοποιείται σπονδυλογράφημα ελέγχου. Εάν τα σπονδυλογράμματα ελέγχου επιβεβαιώσουν την εξάλειψη της υπάρχουσας μετατόπισης, τότε η ανάταξη ολοκληρώνεται. Εάν δεν υπάρχει ανάταξη, επαναλαμβάνονται όλοι οι χειρισμοί της παραπάνω ακολουθίας.

Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων εξαρθρώσεων, η ανάταξη πραγματοποιείται διαδοχικά - πρώτα στη μία πλευρά και μετά στην άλλη.

Μετά την επίτευξη της ανάταξης, πραγματοποιείται ακινητοποίηση με κρανιοθωρακικό γύψινο εκμαγείο. Σε περίπτωση περιστροφικών υπεξαρθρημάτων του άτλαντα, η ακινητοποίηση περιορίζεται σε γύψο ή μαλακό κολάρο Shantz. Η περίοδος ακινητοποίησης ποικίλλει, ανάλογα με τη φύση του τραυματισμού, την εντόπισή του και την ηλικία του θύματος, εντός 1,5-4 μηνών.

Κατά τη διάρκεια των τριών σταδίων ανάταξης, η οπίσθια κάτω αρθρική απόφυση του εξαρθρωμένου σπονδύλου υφίσταται την ακόλουθη εξέλιξη. Κατά τη διάρκεια του πρώτου σταδίου ανάταξης - τέντωμα της σπονδυλικής στήλης κατά μήκος του επιμήκους άξονα - δημιουργείται διάσταση μεταξύ των κορυφών των μετατοπισμένων αρθρικών αποφυσίων. Κατά τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου ανάταξης - πλάγια κλίση προς την υγιή πλευρά - η διάσταση που δημιουργείται από το τέντωμα αυξάνεται κάπως και, το πιο σημαντικό, η οπίσθια κάτω αρθρική απόφυση του εξαρθρωμένου σπονδύλου φέρεται πλάγια στην πρόσθια-άνω αρθρική απόφυση του υποκείμενου σπονδύλου. Κατά τη διάρκεια του τρίτου σταδίου ανάταξης - στροφή προς την εξάρθρωση - η οπίσθια κάτω αρθρική απόφυση του εξαρθρωμένου σπονδύλου, έχοντας διαγράψει ένα ημικύκλιο, παίρνει τη θέση της πίσω από την πρόσθια-άνω αρθρική απόφυση του υποκείμενου σπονδύλου.

Η έλξη ως μέθοδος ανάταξης των εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων είναι η πιο διαδεδομένη. Η πρακτική εμπειρία μας επιτρέπει να δηλώσουμε ότι αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται συχνά χωρίς σαφή εικόνα της φύσης του τραυματισμού, του τύπου και του βαθμού της μετατόπισης των σπονδύλων, των νέων ανώμαλων σχέσεων μεταξύ των μετατοπισμένων σπονδύλων που έχουν αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα του τραυματισμού. Αυτό πιθανώς εξηγεί τον σημαντικό αριθμό μη ικανοποιητικών θεραπευτικών αποτελεσμάτων που αναφέρονται στη βιβλιογραφία. Ταυτόχρονα, με τη σωστή χρήση αυτής της μεθόδου ανάταξης για ορισμένους τύπους μετατόπισης των αυχενικών σπονδύλων, είναι δυνατό να επιτευχθούν αρκετά ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η έλξη μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο με τον βρόχο Glisson όσο και με σκελετική έλξη από τα οστά του κρανιακού τόξου. Η έλξη με τον βρόχο Glisson είναι εξαιρετικά άβολη για τον ασθενή, δεν είναι καλά ανεκτή από τον ασθενή και, το πιο σημαντικό, δεν δημιουργεί επαρκή, απαραίτητη διάταση της σπονδυλικής στήλης, καθώς δεν επιτρέπει τη μακροχρόνια χρήση φορτίων του απαιτούμενου μεγέθους. Παρά τα παραπάνω, η έλξη με τον βρόχο Glisson χρησιμοποιείται συχνότερα στην πρακτική των ιατρικών ιδρυμάτων. Η σημαντικά πιο αποτελεσματική σκελετική έλξη των οστών του κρανιακού θησαυρού χρησιμοποιείται πολύ λιγότερο συχνά στην πρακτική των τραυματολογικών ιδρυμάτων του ιατρικού δικτύου είτε λόγω έλλειψης του απαραίτητου εξοπλισμού, είτε λόγω της αδυναμίας εφαρμογής του στην πράξη, είτε λόγω αδικαιολόγητου φόβου χρήσης αυτής της μεθόδου.

Η μείωση μέσω έλξης μπορεί να επιτευχθεί σε διάστημα αρκετών ημερών (σταθερή έλξη) χρησιμοποιώντας σχετικά μικρά φορτία ή σε διάστημα αρκετών ωρών (αναγκαστική έλξη) χρησιμοποιώντας μεγαλύτερα φορτία (Bohler, 1953). Οι Braakman και Vinken (1967) ανέφεραν ότι χρησιμοποιώντας φορτία μικρότερα από 10 kg σε σκελετική έλξη στον κρανιακό θόλο, δεν μπόρεσαν ποτέ να επιτύχουν μείωση στις μονομερείς αλληλοσυνδεόμενες εξαρθρώσεις των αυχενικών σπονδύλων, ενώ η συνεχής σκελετική έλξη για αρκετές ημέρες χρησιμοποιώντας φορτία μεγαλύτερα από 10 kg πέτυχε μείωση σε 2 από τα 5 θύματα. Το 1957, ο Rogers ανέφερε ότι στις 5 περιπτώσεις μονομερών αλληλοσυνδεόμενων εξαρθρώσεων, η συνεχής σκελετική έλξη ήταν αναποτελεσματική. Όταν χρησιμοποιήθηκε σκελετική έλξη με βάρη 10 kg για τη θεραπεία μονομερών και αμφοτερόπλευρων αλληλοσυνδεόμενων εξαρθρώσεων σε 15 ασθενείς, οι Ramadier και Bombart (1964) πέτυχαν μείωση μόνο σε 8 από τους 15 ασθενείς. Σύμφωνα με τους LG Shkolnikov, VP Selivanov και MN Nikitin (1967), κανένα από τα 10 θύματα με μονομερείς και αμφοτερόπλευρες πλήρεις εξαρθρώσεις των αυχενικών σπονδύλων δεν μπόρεσε να επιτύχει ανάταξη χρησιμοποιώντας την έλξη βρόχου Glisson, και από τα 113 θύματα με υπεξαρθρήματα, θετικό αποτέλεσμα επιτεύχθηκε σε 85 άτομα. Ο AV Kaplan (1956, 1967) τονίζει τις δυσκολίες και την αναποτελεσματικότητα της μείωσης των εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων χρησιμοποιώντας την έλξη βρόχου Glisson ή σκελετική έλξη.

Η συνεχής έλξη με βρόχο Glisson μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση πρόσφατων υπεξαρθρημάτων των αυχενικών σπονδύλων. Είναι αποτελεσματική εάν είναι δυνατόν να επιτευχθεί ταχεία ανάταξη. Εάν η έλξη συνεχιστεί για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, οι ασθενείς, κατά κανόνα, δεν μπορούν να την ανεχθούν και τη διακόπτουν οικειοθελώς. Ο βρόχος Glisson δεν επιτρέπει τη χρήση φορτίων του απαιτούμενου μεγέθους λόγω συμπίεσης των μαλακών ιστών του λαιμού και συμπίεσης των αγγείων. Δεν επιτρέπει στον ασθενή να φάει, να μιλήσει κ.λπ. Η έλξη με βρόχο Glisson είναι πιθανώς πιο κατάλληλη για ακινητοποίηση παρά για ανάταξη. Η σκελετική έλξη από τα οστά του κρανιακού θηλάου είναι πιο αποτελεσματική.

Η μέθοδος εφαρμογής σκελετικής έλξης στα οστά του κρανιακού θηλού και η τεχνική της περιγράφονται παραπάνω. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρων πρόσθιων εξαρθρώσεων, η έλξη πραγματοποιείται με μεγάλα φορτία έως 20 kg. Δεδομένου ότι οι πρόσθιες εξαρθρώσεις είναι συνήθως εξαρθρώσεις κάμψης, η έλξη πραγματοποιείται υπό γωνία ανοιχτή προς τα πίσω. Για να γίνει αυτό, ένα πυκνό μαξιλάρι ύψους 10-12 cm τοποθετείται κάτω από τις ωμοπλάτες του θύματος, το κεφάλι ρίχνεται λίγο προς τα πίσω, το μπλοκ, πάνω από το οποίο ρίχνεται το καλώδιο με το φορτίο, στερεώνεται στο άκρο της κεφαλής του κρεβατιού λίγο κάτω από το μετωπιαίο επίπεδο που διέρχεται από τον κορμό του θύματος. Σε περίπτωση μονομερών εξαρθρώσεων, η παρέκκλιση πραγματοποιείται με τη μείωση του ιμάντα του βρόχου Glisson στην πλευρά της μετατόπισης. Αφού το σπονδυλογράφημα ελέγχου επιβεβαιώσει την επίτευξη κάποιας διάστασης μεταξύ των μετατοπισμένων αρθρικών αποφύσεων, που επιτυγχάνεται κατά την έλξη, το επίπεδο και η κατεύθυνση της έλξης αλλάζουν ελαφρώς και μεταφέρονται σε πιο οριζόντια και το μέγεθος του φορτίου μειώνεται ελαφρώς. Αφού τα σπονδυλογράμματα ελέγχου αποδείξουν την παρουσία ανάταξης, εφαρμόζεται κρανιοθωρακικός επίδεσμος ή επίδεσμος τύπου κολάρου Schantz.

Η σχηματισμένη έλξη δεν διαφέρει ουσιαστικά από τη συνεχή έλξη. Εκτελείται σε μικρότερα χρονικά διαστήματα χρησιμοποιώντας πιο ογκώδη φορτία. Σε σύντομο χρονικό διάστημα, το φορτίο αυξάνεται. Υπό τον έλεγχο της σπονδυλογραφίας, τα στάδια της ανάταξης που περιγράφονται για τη συνεχή έλξη εκτελούνται διαδοχικά. Τα σπονδυλογράμματα ελέγχου επιτρέπουν την παρακολούθηση της θέσης των μετατοπισμένων σπονδύλων κατά τη διάρκεια κάθε μεμονωμένης στιγμής ανάταξης και την πραγματοποίηση προσαρμογών κατά τη διάρκεια της ανάταξης αυξάνοντας ή μειώνοντας το φορτίο και αλλάζοντας τη θέση της έλξης.

Η ακινητοποίηση μετά από κλειστή ανάταξη πλήρων εξαρθρημάτων των αυχενικών σπονδύλων III-VII πραγματοποιείται για 3-4 μήνες με κρανιοθωρακικό γύψο. Η επακόλουθη θεραπεία αποτελείται από φυσικοθεραπεία, μασάζ και προσεκτικές θεραπευτικές ασκήσεις υπό την επίβλεψη έμπειρου ειδικού.

Χειρουργική ανάταξη εξαρθρώσεων και καταγμάτων-εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων III - VII

Αυτή η μέθοδος, κατά κανόνα, δεν χρειάζεται να καταφεύγεται σε περίπτωση νέων υπεξαρθρημάτων σπονδύλων. Τα πλήρη εξαρθρήματα, ειδικά τα αλληλοσυνδεόμενα, καθώς και τα κατάγματα-εξαρθρήματα αποτελούν συχνά λόγο για ανοιχτή ανάταξη.

Το ζήτημα της νομιμότητας της χρήσης ανοιχτής ή κλειστής ανάταξης σε περίπλοκους τραυματισμούς της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης είναι ιδιαίτερα αμφιλεγόμενο. Η μία ακραία άποψη είναι ότι κάθε είδος τραυματισμού με μετατόπιση των αυχενικών σπονδύλων υπόκειται σε κλειστή ανάταξη, η άλλη - ότι όλοι οι περίπλοκοι τραυματισμοί των αυχενικών σπονδύλων πρέπει να συνοδεύονται από ένα ευρύ άνοιγμα του νωτιαίου σωλήνα και την αναθεώρησή του. Και οι δύο μέθοδοι έχουν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά τους. Το ευρύ άνοιγμα του νωτιαίου σωλήνα δεν είναι πάντα αδιάφορο για την επακόλουθη μοίρα του ασθενούς και η κλειστή ανάταξη σε περίπλοκους τραυματισμούς μερικές φορές ενέχει σοβαρό κίνδυνο για την υγεία και τη ζωή του θύματος. Προφανώς, η τέχνη ενός χειρουργού τραυματιών έγκειται στην εύρεση της σωστής μεθόδου θεραπείας για κάθε θύμα και για αυτό πρέπει να κατακτήσει τόσο τις ανοιχτές όσο και τις κλειστές μεθόδους ανάταξης.

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η ανοιχτή χειρουργική μέθοδος ανάταξης σε ορισμένες περιπτώσεις είναι πιο ήπια και λιγότερο επικίνδυνη για το θύμα.

Η χειρουργική μέθοδος ανάταξης υπερβαίνει την απλή ανάταξη των μετατοπισμένων σπονδύλων, καθώς είναι δυνατή και απαραίτητη η αξιόπιστη εσωτερική ακινητοποίηση του κατεστραμμένου τμήματος της σπονδυλικής στήλης, η οποία είναι εξαιρετικά σημαντική και αποτελεί σοβαρό πλεονέκτημα στη θεραπεία ασταθών τραυματισμών. Επιπλέον, η χειρουργική μέθοδος, με τις κατάλληλες ενδείξεις και την ανάγκη, επιτρέπει την αναθεώρηση του σπονδυλικού σωλήνα και τους απαραίτητους χειρισμούς στο περιεχόμενό του σε περίπλοκους τραυματισμούς. Αυτές οι δύο συνθήκες - η δυνατότητα αξιόπιστης εσωτερικής ακινητοποίησης και αναθεώρησης του περιεχομένου του σπονδυλικού σωλήνα - αποτελούν αναμφισβήτητο πλεονέκτημα της χειρουργικής μεθόδου θεραπείας. Συνεπώς, οι δυνατότητες χειρουργικής θεραπείας των εξαρθρώσεων και των καταγμάτων-εξαρθρώσεων των αυχενικών σπονδύλων III - VII υπερβαίνουν την απλή ανάταξη των μετατοπισμένων σπονδύλων και, με τις κατάλληλες ενδείξεις, επιτρέπουν την ταυτόχρονη αναθεώρηση του σπονδυλικού σωλήνα και του περιεχομένου του, την ανάταξη και την εσωτερική οστεοσύνθεση.

Προσπάθειες χρήσης χειρουργικής θεραπείας για τραυματισμούς αυχενικών σπονδύλων έγιναν από μεμονωμένους γιατρούς ήδη στις αρχές του 20ού αιώνα. Το 1916, οι Mixter και Osgood έδεσαν τις καμάρες του πρώτου και του δεύτερου αυχενικού σπονδύλου με μεταξωτό σύνδεσμο. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί ευρύτερα τα τελευταία 15-20 χρόνια.

Εφιστούμε την προσοχή του αναγνώστη στην τεχνική της χειρουργικής ανάταξης και της εσωτερικής οστεοσύνθεσης του κατεστραμμένου τμήματος της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Η εσωτερική οστεοσύνθεση μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας συρμάτινη ραφή, οπίσθια σπονδυλοδεσία και συνδυασμένη χρήση συρμάτινης ράμματος και οπίσθιας σπονδυλοδεσίας.

Ενδείξεις: όλοι οι τύποι τραυματισμών που συνοδεύονται από έντονη αστάθεια, ένα από τα συμπτώματα της οποίας είναι η πολύ εύκολη ανάταξη των μετατοπισμένων σπονδύλων· αποτυχία κλειστής ανάταξης σε περίπτωση απλών τραυματισμών ή τραυματισμών με ήπια ριζοσπαστικά και σπονδυλικά συμπτώματα· τραυματισμός δύο ή περισσότερων στοιχείων του ίδιου σπονδύλου (εξάρθρωση σε συνδυασμό με κάταγμα της σπονδυλικής καμάρας κ.λπ.)· πολλαπλοί τραυματισμοί των σπονδύλων· περίπλοκοι τραυματισμοί· τραυματισμοί με προοδευτικές νευρολογικές διαταραχές και συμπτώματα.

Η προεγχειρητική προετοιμασία, η θέση του θύματος στο χειρουργικό τραπέζι και η ανακούφιση από τον πόνο είναι παρόμοια με αυτά που ειπώθηκαν για την ινιοσπονδυλοδέση.

Η παρέμβαση πραγματοποιείται επίσης με προκαταρκτική σκελετική έλξη που εφαρμόζεται στα οστά του κρανιακού θησαυρού.

Τεχνική χειρουργικής ανάταξης και οπίσθιας οστεοσύνθεσης

Το δέρμα, ο υποδόριος ιστός και η επιφανειακή περιτονία ανατέμνονται στρώση-στρώση με γραμμική τομή κατά μήκος των ακανθωδών αποφύσεων αυστηρά κατά μήκος της μέσης γραμμής. Το επίπεδο και το μήκος της τομής εξαρτώνται από τη θέση του τραυματισμού. Πραγματοποιείται προσεκτική αιμόσταση. Ο αυχενικός σύνδεσμος, που φτάνει στις κορυφές των ακανθωδών αποφύσεων, εκτίθεται στο τραύμα. Ο αυχενικός σύνδεσμος ανατέμνεται αυστηρά κατά μήκος της μέσης γραμμής. Χρησιμοποιώντας ένα εργαλείο αφαίρεσης και ψαλίδι, οι κορυφές των ακανθωδών αποφύσεων απομονώνονται προσεκτικά, οι πλευρικές επιφάνειες των ακανθωδών αποφύσεων και των τόξων σκελετοποιούνται. Αυτός ο χειρισμός πρέπει να γίνεται με μέγιστη προσοχή, ειδικά σε σημεία όπου οι σύνδεσμοι είναι σχισμένοι ή υπάρχει κάταγμα των τόξων. Πρέπει να θυμόμαστε ότι σε περίπτωση καταγμάτων-εξαρθρώσεων και εξαρθρώσεων, μπορεί να υπάρξει σημαντική αύξηση στον μεσοπρόσθιο χώρο, που μερικές φορές φτάνει τα 3 cm. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η σκληρά μήνιγγα, μερικώς καλυμμένη από σχισμένους κίτρινους συνδέσμους, εκτίθεται κάτω από τους μύες, η οποία καταστρέφεται εύκολα κατά τη σκελετοποίηση των οπίσθιων στοιχείων των σπονδύλων. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι οι αυχενικοί σπόνδυλοι είναι πολύ ευαίσθητες και ευαίσθητες δομές που δεν μπορούν να αντέξουν σημαντική δύναμη. Ιδιαίτερη προσοχή και προσοχή πρέπει να δίνεται κατά τον χειρισμό της θέσης του τραυματισμού. Η προσεκτική αιμόσταση πραγματοποιείται με επιπωματισμό του τραύματος με γάζες εμποτισμένες σε ζεστό φυσιολογικό διάλυμα επιτραπέζιου αλατιού. Μετά τον διαχωρισμό των μυών και την απομάκρυνσή τους, ολόκληρη η περιοχή του τραυματισμού γίνεται καθαρά ορατή. Συνήθως, η υπερκείμενη ακανθώδης απόφυση μετατοπίζεται προς τα πάνω και εμπρός. Σε μονομερείς εξαρθρώσεις, η ακανθώδης απόφυση επίσης παρεκκλίνει προς τα πλάγια και η μεσοσπονδύλια σχισμή μπορεί να έχει σφηνοειδή μορφή. Οι κίτρινοι και μεσοσπονδύλιοι σύνδεσμοι είναι σχισμένοι. Στο μεσοσπονδύλιο έλλειμμα, μια γκριζογάλανη σκληρή μεμβράνη κάλου είναι ορατή κάτω από τους σχισμένους κίτρινους συνδέσμους, η οποία εύκολα αναγνωρίζεται από την παρουσία παλμών. Μπορεί να καλύπτεται με αιματοβαμμένο επισκληρίδιο ιστό και, ως αποτέλεσμα, να έχει χρώμα σκούρο κερασιού. Αλλά μπορεί να αποδειχθεί ότι ο παλμός είναι ασθενής ή απουσιάζει. Σε αυτήν την περίπτωση, η σκληρά μήνιγγα, που περιβάλλεται από θρόμβους αίματος και ακινητοποιημένο με αίμα επισκληρίδιο ιστό, μπορεί να μην αναγνωρίζεται. Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρου κατάγματος της καμάρας, που συνοδεύει την εξάρθρωση, η καμάρα μαζί με την ακανθώδη απόφυση μπορεί να βρίσκονται στη θέση τους ή ακόμα και ελαφρώς μετατοπισμένες οπίσθια.

Ανάλογα με τη φύση της βλάβης που ανιχνεύεται κατά την επέμβαση, τα κλινικά δεδομένα και την παρουσία κατάλληλων ενδείξεων, πραγματοποιείται μία ή άλλη παρέμβαση στο περιεχόμενο του νωτιαίου σωλήνα. Σε ενδεδειγμένες περιπτώσεις, πραγματοποιείται πρώτα μια λαμινεκτομή.

Το μήκος της πεταλεκτομής δεν πρέπει να αυξάνεται χωρίς επαρκή αιτιολογία. Η αφαίρεση του εξωσκληρίδιου αιματώματος και των θρόμβων αίματος είναι επίσης δυνατή μέσω του μεσοσπονδύλιου χώρου μεταξύ των μετατοπισμένων σπονδύλων.

Υπό οπτικό έλεγχο, οι μετατοπισμένοι σπόνδυλοι επανατοποθετούνται. Αυτό επιτυγχάνεται με τέντωμα της σπονδυλικής στήλης κατά μήκος του επιμήκους άξονά της, ακολουθούμενο από κλίση προς την υγιή πλευρά, έκταση και περιστροφή προς το εξάρθρημα. Η έλξη εκτελείται από έναν βοηθό χρησιμοποιώντας τον σφιγκτήρα σκελετικής έλξης. Ταυτόχρονα, ο χειρουργός εκτελεί την επανατοποθέτηση χρησιμοποιώντας εργαλεία στο τραύμα. Ιδιαίτερες δυσκολίες με την επανατοποθέτηση προκύπτουν με αλληλοσυνδεόμενες εξαρθρώσεις, όταν οι αρθρικές αποφύσεις βρίσκονται σε τόσο στενή επαφή μεταξύ τους που μπορεί να δημιουργηθεί μια εσφαλμένη εντύπωση σχετικά με την απουσία βλάβης και διαταραχής των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων. Η επανατοποθέτηση απαιτεί από τον χειρουργό, πρώτα απ 'όλα, σαφή προσανατολισμό στις ανατομικές αλλαγές που έχουν συμβεί, υπομονή, επαρκή επιμονή και, φυσικά, προσοχή. Για να εξαλειφθεί η πρόσφυση των αρθρικών αποφύσεων, μπορεί κανείς να καταφύγει σε μόχλευση χρησιμοποιώντας μια λεπτή σμίλη.

Ο AV Kaplan έχει απόλυτο δίκιο που τονίζει τις δυσκολίες της κλειστής ανάταξης μιας τέτοιας εξάρθρωσης, καθώς ακόμη και η ανοιχτή ανάταξη συχνά συνοδεύεται από σημαντικές δυσκολίες.

Μερικές φορές, ειδικά στην περίπτωση παλαιών αλληλοσυνδεόμενων εξαρθρώσεων, δεν είναι δυνατή η ανάταξη των αρθρικών αποφύσεων και είναι απαραίτητο να καταφύγουμε στην εκτομή τους. Η εκτομή των αρθρικών αποφύσεων σε περίπτωση μη αναγώγιμων αλληλοσυνδεόμενων εξαρθρώσεων πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον VL Pokatilo το 1905. Μετά την επίτευξη ανάταξης των μετατοπισμένων σπονδύλων, είναι απαραίτητο να στερεωθεί το κατεστραμμένο τμήμα της σπονδυλικής στήλης. Η στερέωση μπορεί να πραγματοποιηθεί με συρμάτινη ραφή ή συρμάτινη ραφή σε συνδυασμό με οστικό μόσχευμα των οπίσθιων τμημάτων της σπονδυλικής στήλης.

Η οπίσθια σπονδυλοδεσία με την κλασική της έννοια (χρησιμοποιώντας μόνο οστικά μοσχεύματα), κατά τη γνώμη μας, είναι ακατάλληλη για ασταθείς τραυματισμούς. Πιστεύουμε ότι είναι ακατάλληλη επειδή η σταθεροποιητική της δράση αρχίζει να ασκεί την επίδρασή της μόνο μετά την έναρξη του οπίσθιου οστικού μπλοκ, δηλαδή 4-6-8 μήνες μετά την επέμβαση. Στους πιο κρίσιμους πρώτους μήνες και εβδομάδες μετά τον τραυματισμό, όταν δεν έχει ακόμη συμβεί η σύντηξη των οπίσθιων τμημάτων της σπονδυλικής στήλης, η κλασική οπίσθια σπονδυλοδεσία δεν ασκεί σταθεροποιητική δράση στη σπονδυλική στήλη. Επομένως, πιστεύουμε ότι η πρωτογενής πρώιμη «άκαμπτη» σταθεροποίηση με χρήση συρμάτινου ράμματος ή συρμάτινου ράμματος σε συνδυασμό με οστικό μόσχευμα των οπίσθιων τμημάτων της σπονδυλικής στήλης είναι απολύτως απαραίτητη. Το συρμάτινο ράμμα εκτελείται σε διάφορες εκδοχές. Η πιο αξιόπιστη είναι η συρμάτινη ραφή σχήματος οκτώ, η οποία συλλαμβάνει τις ακανθώδεις αποφύσεις του κατάγματος και δύο παρακείμενων σπονδύλων.

Για την εφαρμογή ενός τέτοιου συρμάτινου ράμματος, ένα κανάλι με διάμετρο 0,5-1 mm τρυπιέται στο μετωπιαίο επίπεδο στη βάση της ακανθώδους απόφυσης του εξαρθρωμένου σπονδύλου, των σπονδύλων πάνω και κάτω από αυτήν, χρησιμοποιώντας ένα λεπτό σουβλί ή ηλεκτρικό τρυπάνι. Ένα σύρμα από ανοξείδωτο χάλυβα σε σχήμα οκτώ διέρχεται μέσα από τα κατασκευασμένα κανάλια. Το ράμμα μπορεί επίσης να εφαρμοστεί πίσω από τις καμάρες. Στην οπίσθια συνδυασμένη σπονδυλοδεσία, μαζί με την εφαρμογή ενός συρμάτινου ράμματος, πραγματοποιείται και οστεοπλαστική στερέωση του κατεστραμμένου τμήματος της σπονδυλικής στήλης. Για να γίνει αυτό, αφαιρείται συμπαγές οστό από τις βάσεις των ακανθωδών αποφύσεων και τα παρακείμενα τμήματα των ημι-καμάρων μέχρι να αποκαλυφθεί το σπογγώδες αιμορραγούν οστό. Αυτό προετοιμάζει την κλίνη για την τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων. Ένα συμπαγές σπογγώδες οστικό μόσχευμα που λαμβάνεται από την ακρολοφία της λαγόνιας πτέρυγας τοποθετείται στην σχηματισμένη μητρική κλίνη.

Το μόσχευμα θα πρέπει να τοποθετηθεί έτσι ώστε να καλύπτει την καμάρα του μετατοπισμένου σπονδύλου και 1-2 σπονδύλους πάνω και κάτω. Το καλύτερο υλικό για οστικό μόσχευμα είναι το αυτομόσχευμα οστού. Εάν για κάποιο λόγο η λήψη αυτομοσχεύματος είναι ανεπιθύμητη, μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει ομοοστό διατηρημένο σε χαμηλές θερμοκρασίες. Σε καμία περίπτωση δεν μπορεί κανείς να συμφωνήσει με την άποψη του EG Lubensky ότι το καλύτερο υλικό για αυτούς τους σκοπούς είναι το λυοφιλοποιημένο οστό.

Μετά τη στερέωση του οστικού μοσχεύματος ή των μοσχευμάτων και στις δύο πλευρές των ακανθωδών αποφύσεων, εφαρμόζεται συρμάτινη ραφή και πραγματοποιείται προσεκτική αιμόσταση. Στη συνέχεια, εφαρμόζονται στρωματοποιημένα ράμματα στο τραύμα, χορηγούνται αντιβιοτικά. Εφαρμόζεται ασηπτικός επίδεσμος.

Η σπονδυλοδεσία του τμήματος της σπονδυλικής στήλης που έχει υποστεί πεταλεκτομή έχει κάποιες ιδιαιτερότητες. Σε περίπτωση αφαίρεσης 1-2 τόξων, υπό την προϋπόθεση ότι διατηρούνται οι αρθρικές αποφύσεις, η τεχνική της δεν διαφέρει από αυτήν που περιγράφηκε παραπάνω. Σε περίπτωση πιο εκτεταμένης πεταλεκτομής, η οπίσθια σπονδυλοδεσία φαίνεται τεχνικά δύσκολη και συχνά αποδεικνύεται αναποτελεσματική, καθώς η έλλειψη επαφής των μοσχευμάτων με τον οστίτη ιστό οδηγεί συχνά στην απορρόφησή τους. Η κλίνη για την τοποθέτηση των μοσχευμάτων σχηματίζεται στις ρίζες των τόξων στην περιοχή των αρθρικών αποφύσεων, όπου τοποθετούνται τα μοσχεύματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να υπάρχει στενή επαφή με τη βάση των εγκάρσιων αποφύσεων. Είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη η εγγύτητα των σπονδυλικών αρτηριών και να μην προκληθεί βλάβη σε αυτές.

Εάν στη συνέχεια διαπιστωθεί αποτυχία της οπίσθιας σπονδυλοδεσίας και η σπονδυλική στήλη δεν σταθεροποιηθεί, τότε στο δεύτερο στάδιο πραγματοποιείται πρόσθια σπονδυλοδεσία. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η απώλεια αίματος αντισταθμίζεται άμεσα και πλήρως.

Τις ημέρες αμέσως μετά την επέμβαση, η φροντίδα του ασθενούς δεν διαφέρει πολύ από την μετεγχειρητική φροντίδα που περιγράφεται για την ινιοσπονδυλοδέση.

Σε περίπτωση παρέμβασης για εξάρθρωση, η κρανιακή έλξη μπορεί να διακοπεί την 3η-4η ημέρα μετά την επέμβαση. Μετά από παρέμβαση για κάταγμα-εξάρθρωση και εξάρθρωση χωρίς σημαντική βλάβη στο σπονδυλικό σώμα και εάν υπάρχει εμπιστοσύνη στην αξιοπιστία της στερέωσης που πραγματοποιήθηκε, είναι δυνατόν να μην εφαρμοστεί γύψινο εκμαγείο. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, η πιο αξιόπιστη πρόσθετη μέθοδος εξωτερικής στερέωσης είναι ένα κρανιοθωρακικό γύψινο εκμαγείο για περίοδο 1,5-4 μηνών.

Ο χρόνος εξιτηρίου του θύματος για εξωτερική θεραπεία εξαρτάται από την παρουσία συνοδών τραυματισμών του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου. Ελλείψει αυτών των τραυματισμών, το θύμα μπορεί να λάβει εξιτήριο για εξωτερική θεραπεία την 12η-14η ημέρα.

Η σκελετική έλξη των οστών του κρανιακού τόξου διορθώνει αρκετά εύκολα την υπάρχουσα μετατόπιση, αλλά δεν είναι δυνατόν να διατηρηθεί στην επιθυμητή θέση. Ως εκ τούτου, αποφασίστηκε να πραγματοποιηθεί οπίσθια συνδυασμένη σπονδυλοδεσία, η οποία πραγματοποιήθηκε την 8η ημέρα.