Πλήρης (κακοήθης) ηπατίτιδα

Η κεραυνοβόλος ηπατίτιδα είναι μια ειδική κλινική μορφή οξείας ηπατίτιδας που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα υπομαζικής ή μαζικής νέκρωσης του ήπατος που προκαλείται από έναν αιτιολογικό παράγοντα και χαρακτηρίζεται από ένα σύμπλεγμα κλινικών και βιοχημικών συμπτωμάτων προοδευτικής ηπατικής ανεπάρκειας.

Η κακοήθης ηπατίτιδα περιγράφεται με διαφορετικά ονόματα: οξεία νέκρωση ήπατος, τοξική ηπατική δυστροφία, μαζική ή υπομαζική ηπατική νέκρωση, ηπατοδυστροφία, οξεία κίτρινη ατροφία του ήπατος κ.λπ. Όλες οι υπάρχουσες ονομασίες δεν μπορούν να θεωρηθούν απολύτως επιτυχημένες, καθώς είτε αντανακλούν μορφολογικές αλλαγές (νέκρωση ήπατος) είτε δεν καλύπτουν καθόλου την παθογενετική ουσία των αλλαγών στο ήπαρ (τοξική ηπατική δυστροφία). Στην ξένη βιβλιογραφία, ο όρος «κεραυνοβόλος ηπατίτιδα» χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίσει τέτοιες μορφές, δηλαδή ηπατίτιδα με κεραυνοβόλο πορεία. Κατ 'αρχήν, μια τέτοια ορολογία δεν προκαλεί αντιρρήσεις, αλλά ο όρος «κεραυνοβόλος» ή «αστραπή» ακούγεται πολύ θανατηφόρος, ειδικά αν λάβουμε υπόψη ότι τα τελευταία χρόνια η ασθένεια συχνά καταλήγει σε ανάρρωση.

Οι κλινικοί γιατροί επίσης δεν είναι ικανοποιημένοι με όρους όπως «ηπατοδυστροφία», «ηπατική ανεπάρκεια», «πυλαία εγκεφαλοπάθεια», «ηπαταργία», «ηπατονέκρωση» κ.λπ.

Σύμφωνα με τους περισσότερους κλινικούς γιατρούς, για παράδειγμα, η ιογενής ηπατίτιδα που συνοδεύεται από μαζική ή υπομαζική νέκρωση ήπατος και προοδευτική ηπατική ανεπάρκεια ονομάζεται πιο σωστά κακοήθης, δεδομένης της σοβαρότητας των κλινικών εκδηλώσεων και της υψηλής θνησιμότητας. Η κακοήθης μορφή δεν μπορεί να ταυτοποιηθεί με τη σοβαρή μορφή της νόσου. Πρόκειται για δύο ποιοτικά διαφορετικές καταστάσεις - τόσο σε κλινικές εκδηλώσεις (στην κακοήθη μορφή, παρατηρούνται συμπτώματα που απουσιάζουν σε άλλες μορφές ηπατίτιδας) όσο και σε μορφολογικές (μαζική, μερικές φορές ολική, νέκρωση ήπατος ανιχνεύεται μόνο στην κακοήθη μορφή). Από την άλλη πλευρά, η κακοήθης μορφή δεν μπορεί να ταυτιστεί με την έννοια της «ηπατικής ανεπάρκειας» ή του «ηπατικού κώματος». Ο όρος «κακοήθης μορφή» χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίσει μια ξεχωριστή κλινική μορφή ιογενούς ηπατίτιδας, ενώ η έννοια της «ηπατικής ανεπάρκειας» αντικατοπτρίζει μια διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας. Είναι συνηθισμένο να γίνεται διάκριση μεταξύ ηπατικής ανεπάρκειας βαθμού Ι, II, III, καθώς και αντιρροπούμενων, υποαντιρροπούμενων και μη αντιρροπούμενων μορφών κακοήθους ηπατίτιδας. Σε περιπτώσεις όπου η ηπατική ανεπάρκεια συνοδεύεται από βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, είναι συνηθισμένο να μιλάμε για ηπατικό κώμα. Κατά συνέπεια, το ηπατικό κώμα είναι μια εξαιρετικά σοβαρή εκδήλωση ηπατικής ανεπάρκειας, το τελικό της στάδιο.

Η κακοήθης μορφή δεν μπορεί να ερμηνευτεί ως επιπλοκή της ιογενούς ηπατίτιδας. Ο SP Botkin πρότεινε τη θέση ότι η οξεία κίτρινη ατροφία ταιριάζει απόλυτα στην έννοια του «καταρροϊκού ίκτερου» ως η πιο σοβαρή μορφή, η ίδια με αυτήν στην αιτιολογία και την ουσία. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, σε κάθε, ακόμη και στην πιο ήπια, περίπτωση ιογενούς ηπατίτιδας, τα ηπατικά κύτταρα πεθαίνουν, δηλαδή, υπάρχει «μικροσκοπική ατροφία του ήπατος». Λαμβάνοντας αυτό υπόψη, η κακοήθης μορφή θα πρέπει να θεωρείται ως η πιο σοβαρή μορφή ιογενούς ηπατίτιδας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες κακοήθους ηπατίτιδας

Μεταξύ των παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη μιας κεραυνοβόλου διαδικασίας στο ήπαρ, διακρίνονται κυρίως οι ηπατοτροπικοί ιοί - οι αιτιολογικοί παράγοντες της ηπατίτιδας Α, Β, C, D και Ε, ενώ το μερίδιό τους στην εμφάνιση κακοήθους ηπατίτιδας είναι 60-70%.

Οι ιοί έρπητα τύπου 1, 2, 4, 5 και 6 μπορούν να αναγνωριστούν ως αιτιολογικοί παράγοντες της κεραυνοβόλου ηπατίτιδας.

Η κεραυνοβόλος ηπατίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με τοξική ηπατική βλάβη λόγω δηλητηρίασης με αλκοόλ, μανιτάρια, βιομηχανικά δηλητήρια και φάρμακα (αντικαταθλιπτικά, αντιφυματικά φάρμακα, παρακεταμόλη κ.λπ.). Ορισμένες μεταβολικές ασθένειες, όπως η νόσος Wilson-Konovalov, η στεατοηπατίτιδα, σε ορισμένες περιπτώσεις προκαλούν κεραυνοβόλο ηπατίτιδα. Πρέπει να σημειωθεί ότι, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, σε 20-40% των περιπτώσεων η αιτιολογία της κεραυνοβόλου ηπατίτιδας παραμένει άγνωστη.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Παθομορφολογία

Ανάλογα με τον βαθμό έκφρασης και την επικράτηση, η νέκρωση του ήπατος στην κακοήθη ηπατίτιδα μπορεί να είναι μαζική ή υπομαζική. Στη μαζική νέκρωση, σχεδόν όλο το επιθήλιο νεκρώνεται ή διατηρείται ένα μικρό όριο κυττάρων στην περιφέρεια των λοβιδίων. Στην υπομαζική νέκρωση, τα περισσότερα ηπατοκύτταρα καταστρέφονται, κυρίως στο κέντρο των λοβιδίων.

Η νέκρωση του ήπατος μπορεί να εμφανιστεί οξεία ή υποξεία. Στην ιογενή ηπατίτιδα, παρατηρείται συνήθως στο αποκορύφωμα των κλινικών εκδηλώσεων, από την 5η έως την 14η ημέρα της νόσου. Λιγότερο συχνά, αναπτύσσεται μαζική νέκρωση του ήπατος κατά την έναρξη της νόσου, ακόμη και πριν από την εμφάνιση ίκτερου (κεραυνοβόρες μορφές) ή στο τέλος της περιόδου - την 3η-4η εβδομάδα από την έναρξη της νόσου (υποξείες μορφές).

Η παθολογοανατομική εξέταση αποκαλύπτει οξεία νέκρωση του ήπατος, μείωση της μάζας σχεδόν κατά το ήμισυ, μια ζαρωμένη κάψουλα με πλαδαρή υφή. Το ήπαρ φαίνεται να απλώνεται στο τραπέζι, ο ιστός σχίζεται εύκολα. Η τομή αποκαλύπτει εκτεταμένες περιοχές ωχρό-κίτρινου ή σκούρου κόκκινου χρώματος λόγω εμποτισμού του ιστού με χολή και κυκλοφορικών διαταραχών (με έμφαση στο μοσχοκάρυδο). Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει εκτεταμένα πεδία κατεστραμμένου, συμπτυχμένου στρώματος με μόνο ένα μικρό όριο ηπατικού επιθηλίου που διατηρείται κατά μήκος της περιφέρειας των λοβίων. Οι αναγεννητικές διεργασίες απουσιάζουν ή είναι ασήμαντες. Το στρώμα και το δικτυοενδοθήλιο συνήθως δεν υπόκεινται σε νέκρωση. Οι νεκρωτικές αλλαγές μπορεί να είναι τόσο μεγάλες που το παρασκεύασμα μοιάζει με εικόνα πλήρους πτωματικής αυτόλυσης του ήπατος.

Αυτή η εικόνα παρατηρείται συνήθως σε περιπτώσεις θανάτου την 6η-8η ημέρα της νόσου. Σε μεταγενέστερους θανάτους, το ήπαρ είναι επίσης μειωμένο σε μέγεθος και πλαδαρό, αλλά με κάπως πιο ελαστική υφή και σε τομή εμφανίζεται κηλιδωτό λόγω της εναλλαγής πολλών μικρών, βυθισμένων κόκκινων και κάπως διογκωμένων κίτρινων περιοχών. Η ιστολογική εξέταση αποκαλύπτει εκτεταμένα πεδία ποικίλου βαθμού επικράτησης δυστροφικών αλλαγών στο ηπατικό παρέγχυμα με σταδιακή εξάλειψη των κυτταρικών υπολειμμάτων, έως και πλήρη καταστροφή του παρεγχύματος.

Στην υποξεία νέκρωση, το ήπαρ είναι συνήθως πυκνό, χωρίς σημαντική μείωση της μάζας των οργάνων. Μικροσκοπικά, ανιχνεύεται ετερογένεια μορφολογικών αλλαγών στις διάφορες περιοχές του, που προκαλείται από τη σταδιακή εμπλοκή των λοβίων στη νεκρωτική διαδικασία: μαζί με τη μαζική και υπομαζική νέκρωση, η ενεργός αναγέννηση των υπόλοιπων ηπατοκυττάρων είναι ορατή σε ορισμένα λοβίδια με εντοπισμό αναγεννημένων κυττάρων κυρίως γύρω από τις πυλαίες οδούς, με πολλαπλασιασμό του συνδετικού ιστού και διαταραχή της αρχιτεκτονικής του παρεγχύματος. Στις ζώνες κυτταρικής αναγέννησης, παρατηρείται μια ιδιόμορφη παχυσαρκία λεπτών σταγονιδίων των ηπατοκυττάρων με αύξηση του μεγέθους τους και διατήρηση του πυρήνα στο κέντρο. Οι διεργασίες σε διαφορετικά μέρη του ήπατος προχωρούν διαφορετικά. Στις κεντρικές, ιδιαίτερα περιφερειακές, περιοχές κοντά σε μεγάλα αγγεία, η ανάπτυξη της παθολογικής διαδικασίας ξεπερνά τις αλλαγές στις περιφερειακές περιοχές του οργάνου. Επιπλέον, ο αριστερός λοβός του ήπατος επηρεάζεται συνήθως περισσότερο από τον δεξιό. Εάν η οξεία νέκρωση του ήπατος επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα (5-6 μήνες ή περισσότερο), τότε αναπτύσσεται μια εικόνα μετανεκρωτικής κίρρωσης του ήπατος.

Σε κακοήθεις μορφές ηπατίτιδας, δυστροφικές αλλαγές εντοπίζονται όχι μόνο στο ήπαρ, αλλά και στα νεφρά, τον σπλήνα, τον εγκέφαλο και άλλα όργανα. Σε ασθενείς που πέθαναν από ηπατικό κώμα, ποικίλοι βαθμοί λιπαρής και πρωτεϊνικής δυστροφίας εντοπίζονται στα νεφρά, έως και εκτεταμένη νέκρωση του νεφρικού επιθηλίου. στον σπλήνα - υπεραιμία, δικτυωτή υπερπλασία και μυέλωση του πολφού. στον εγκέφαλο - σοβαρές δυστροφικές αλλαγές στα νευρικά κύτταρα, στα τοιχώματα των νευρογλοιακών αγγείων με κυρίαρχη εντόπιση στον φλοιό, στις υποφλοιώδεις περιοχές του στελέχους και στην παρεγκεφαλίδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ιστολογική εξέταση του εγκεφάλου παιδιών που πέθαναν από ηπατικό κώμα αποκαλύπτει κυτταρικές περιαγγειακές διηθήσεις γύρω από τα βασικά γάγγλια, στο χοριαίο οστό και στη λευκή υποφλοιώδη ουσία. Συνήθως παρατηρούνται κυκλοφορικές διαταραχές, στάση, περιαγγειακό οίδημα, σοβαρές δυστροφικές αλλαγές στη μακρογλοία που οδηγούν στον θάνατό τους, καθώς και μικρογλοία. Σε ορισμένες περιπτώσεις υποξείας δυστροφίας, καταγράφονται πολλαπλασιαστικές αλλαγές στη μακρογλοία. Οι μορφολογικές αλλαγές στον εγκέφαλο συνήθως σχετίζονται με τοξικές επιδράσεις που αναπτύσσονται σε σχέση με την ταχεία αποσύνθεση του ηπατικού ιστού.

Γιατί η ηπατίτιδα παίρνει κακοήθη πορεία σε ορισμένους ασθενείς;

Το ερώτημα είναι πολύ περίπλοκο. Λαμβάνοντας υπόψη ότι η κεραυνοβόλος ηπατίτιδα αναπτύσσεται σχεδόν αποκλειστικά σε μικρά παιδιά, και ιδιαίτερα συχνά σε πρόωρα βρέφη ηλικίας 2-6 μηνών, μπορεί να υποτεθεί ότι οι καθοριστικοί παράγοντες είναι η ατέλεια των ανοσοεπαρκών συστημάτων και η ιδιαίτερη ευαισθησία των μεταβολικών διεργασιών που συμβαίνουν σε συνθήκες ανεπαρκώς διαφοροποιημένου ηπατικού παρεγχύματος.

Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι σε ηλικία έως 1 έτους, το παιδί παρουσιάζει ιδιαίτερα ταχεία ανάπτυξη και αύξηση της μάζας του ήπατος, η οποία, με τη σειρά της, προκαθορίζει την ένταση των μεταβολικών διεργασιών και, κατά συνέπεια, την αυξημένη ευαλωτότητά τους.

Ένας παράγοντας που επηρεάζει αρνητικά την πορεία της ιογενούς ηπατίτιδας μπορεί επίσης να είναι η υψηλή μολυσματικότητα του παθογόνου. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι όλα τα παιδιά που πέθαναν από μαζική νέκρωση ήπατος διαγνώστηκαν με ηπατίτιδα Β ή ηπατίτιδα Β και D. μολύνθηκαν με ενδοφλέβιες μεταγγίσεις πλάσματος ή αίματος, μερικές φορές πολλαπλές, δηλαδή η μόλυνση ήταν μαζική.

Με την πρώτη ματιά, η απουσία HBsAg στον ορό αίματος παιδιών με κακοήθη ηπατίτιδα φαίνεται παράδοξη. Από τους 36 ασθενείς με μαζική νέκρωση ήπατος που εξετάσαμε, το HBsAg ανιχνεύθηκε σε 9 παιδιά. Επιπλέον, το αντιγόνο σε αυτούς τους ασθενείς προσδιορίστηκε μόνο τις πρώτες ημέρες της νόσου. Σε επόμενες μελέτες στις προκωματώδεις και κωματώδεις περιόδους, δεν προσδιορίστηκε πλέον. Αυτά τα δεδομένα μπορούν να εξηγηθούν από την ολική καταστροφή του ηπατικού παρεγχύματος, το οποίο χρησιμεύει ως μορφολογικό υπόστρωμα για την αναπαραγωγή του ιού.

Προφανώς, στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα, λόγω της ασθενούς σύνθεσης του HBsAg σε βαθιά κατεστραμμένα ηπατοκύτταρα και της ανεπαρκούς παροχής του στο αίμα, αντί για περίσσεια αντιγόνου (όπως συμβαίνει σε ήπιες και μέτριες μορφές), υπάρχει περίσσεια των αντίστοιχων αντισωμάτων (αντι-HBe, αντι-HBs και αντι-HBV).

Έτσι, οι μελέτες μας μας επέτρεψαν να εμβαθύνουμε την κατανόησή μας για την ανοσοπαθογένεση της ιογενούς ηπατίτιδας. Σε κάποιο βαθμό, μας επέτρεψαν να θεωρήσουμε ότι μια υπερανοσολογική επίθεση στο μολυσμένο ήπαρ παίζει ρόλο στην ανάπτυξη της κακοήθους μορφής της νόσου. Υπάρχουν επίσης λόγοι να θεωρηθεί η δράση του ιού και των συμπλεγμάτων του με αντισώματα ως καθοριστικός παράγοντας στην ανάπτυξη μαζικής νέκρωσης του ήπατος. Στον στενό μηχανισμό αλληλεπίδρασης του ιού με τα ηπατοκύτταρα, τον πρωταγωνιστικό ρόλο παίζουν οι ενεργοποιημένες διεργασίες υπεροξείδωσης λιπιδίων και η δράση των λυσοσωμικών υδρολασών.

Η υπόθεση που προτείνουμε μπορεί να χρησιμεύσει ως βάση για την κατασκευή παθογενετικής θεραπείας για σοβαρές μορφές ιογενούς ηπατίτιδας και να αποτελέσει σημείο εκκίνησης για περαιτέρω εις βάθος μελέτη της παθογένεσης της νόσου.

Πώς αναπτύσσεται η κακοήθης ηπατίτιδα;

Ο ρόλος των ηπατοτρόπων ιών

Το ζήτημα της παθογένεσης των κακοήθων μορφών παραμένει δύσκολο και ελάχιστα κατανοητό. Καταρχάς, δεν είναι εύκολο να απαντηθεί το ερώτημα τι κρύβεται πίσω από την ανεξέλεγκτη αποσύνθεση του ηπατικού παρεγχύματος, ποιος είναι ο ρόλος των ιών και των παραγόντων αυτοάνοσης επιθετικότητας σε αυτό, ποιοι είναι οι κινητήριοι μηχανισμοί της κυτταρόλυσης και της αυτόλυσης.

Προσπαθήσαμε να απαντήσουμε σε αυτά τα ερωτήματα βασιζόμενοι σε μια ολοκληρωμένη μελέτη της επιμονής των ηπατοτρόπων ιών, της μελέτης της υπεροξείδωσης λιπιδίων, της δράσης των λυσοσωμικών υδρολασών και της στερέωσης ειδικών αντισωμάτων και αυτοαντισωμάτων στον ηπατικό ιστό.

Σε απομονωμένα στελέχη HBV που λαμβάνονται από ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα Β, πολλαπλές και μοναδικές μεταλλάξεις στις προ-πυρήνες και πυρηνικές περιοχές του γονιδίου C, καθώς και στο γονίδιο της πολυμεράσης, ανιχνεύονται σημαντικά συχνότερα από ό,τι σε ασθενείς με την καλοήθη παραλλαγή της νόσου. Επιπλέον, με υψηλή συχνότητα στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα Β, παρατηρείται παραβίαση της σύνθεσης της πλήρους περιοχής pre-82 στο γονιδίωμα του HBV.

Υπάρχουν ενδείξεις για την κυρίαρχη ανίχνευση του μεταλλαγμένου στελέχους HBVe-minus σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα Β.

Στην εμφάνιση κακοήθους μορφής στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα, εκτός από τα μεταλλαγμένα στελέχη παθογόνων, μεγάλη σημασία αποδίδεται στη μικτή λοίμωξη. Για παράδειγμα, η συν-λοίμωξη με ιούς ηπατίτιδας Β και D, καθώς και η επιλοίμωξη με τον ιό της ηπατίτιδας D σε χρόνια μεταφορά HBV ή χρόνιας ηπατίτιδας Β, μπορούν με υψηλή συχνότητα να οδηγήσουν στο σχηματισμό κεραυνοβόλων μορφών ηπατίτιδας.

Όπως έχουν δείξει μελέτες, σε περίπτωση συν-λοίμωξης με ηπατίτιδα Β και D, καταγράφηκε ήπια μορφή της νόσου στο 14%, μέτρια στο 18%, σοβαρή στο 30% και κακοήθης στο 52% των ασθενών.

Η επιλοίμωξη της ηπατίτιδας D σε χρόνιους φορείς του ιού HBV σε κεραυνοβόλο μορφή διαπιστώθηκε στο 42% των παρατηρήσεων.

Σύμφωνα με τη γενική άποψη των ηπατολόγων, η κεραυνοβόλος ηπατίτιδα αναπτύσσεται κυρίως με ηπατίτιδα Β και D, αλλά υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές εμφάνισης κακοήθους μορφής με ηπατίτιδα C. Ωστόσο, πιο συχνά με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα, το γονιδίωμα του HCV ανιχνεύεται ταυτόχρονα με τον ιό της ηπατίτιδας Β.

Η εντερική ηπατίτιδα Α και Ε μπορεί να αναπτυχθεί σε κεραυνοβόλο μορφή σχετικά σπάνια.

Ο ιός της ηπατίτιδας Ε σχετίζεται με υψηλή συχνότητα εμφάνισης κεραυνοβόλου ηπατίτιδας σε έγκυες γυναίκες σε περιοχές ενδημικές για την ηπατίτιδα Ε, η οποία φτάνει το 20-40%.

Η ηπατίτιδα Α είναι πιο επικίνδυνη για τους ηλικιωμένους όσον αφορά την πιθανή ανάπτυξη κακοήθους μορφής.

Ο μηχανισμός ανάπτυξης της οξείας ή υποξείας μαζικής ή υπομαζικής νέκρωσης του ήπατος είναι ένας από τους πιο σύνθετους και λιγότερο μελετημένους στην ηπατολογία. Οι περισσότεροι σύγχρονοι ηπατολόγοι συνδέουν την εμφάνιση μαζικής νέκρωσης του ήπατος με το κυτταρολυτικό σύνδρομο, το οποίο είναι κοινώς κατανοητό ως ένα σύνολο όλων των αλλαγών στα ηπατοκύτταρα, που αντανακλούν ιστολογικές, βιοχημικές και χυμικές διαταραχές στο ήπαρ, που προκύπτουν ως απόκριση σε βλάβη των ηπατικών κυττάρων από επιθετικούς παράγοντες (κυρίως ηπατοτρόπους ιούς).

Αυτό το άρθρο επιχειρεί να παρουσιάσει την παθογένεση της νέκρωσης του ήπατος με βάση τη μελέτη της υπεροξείδωσης λιπιδίων, του ρόλου των λυσοσωμικών πρωτεϊνασών, της ανοσολογικής κατάστασης και των αυτοάνοσων διεργασιών.

Σύνδρομο υπεροξείδωσης λιπιδίων και κυτταρόλυσης

Είναι γνωστό ότι το κύριο και πρώιμο σημάδι διαφόρων κυτταρικών βλαβών είναι οι αλλαγές στις κυτταρικές μεμβράνες και μεταξύ των αιτιών αυτών των διαταραχών, η υπεροξείδωση των λιπιδίων είναι μία από τις πρώτες.

Η υπεροξείδωση συμβαίνει σε οποιοδήποτε κύτταρο και σε διάφορες μεμβρανικές δομές. Αυτή η διαδικασία έχει αλυσιδωτή, ελεύθερων ριζών φύση σε παθολογικές καταστάσεις. Σε φυσιολογικές συνθήκες, αυτό δεν συμβαίνει, καθώς υπάρχει ένα ολόκληρο σύστημα που ρυθμίζει την υπεροξείδωση. Το σταθερό χαμηλό επίπεδο της ενδογενούς διαδικασίας ρυθμίζεται κανονικά κυρίως από αντιοξειδωτικά ιστών (τοκοφερόλη, γλυκοκορτικοειδή κ.λπ.), την παρουσία της γλουταθειονοϋπεροξειδάσης, η οποία αποσυνθέτει τα υδροϋπεροξείδια των λιπιδίων χωρίς τον σχηματισμό ελεύθερων ριζών, και μια αυστηρά διατεταγμένη κυτταρική δομή. Ωστόσο, σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, όταν μειώνεται η ανασταλτική δράση των αντιοξειδωτικών ή αλλάζει η δομική οργάνωση του κυττάρου, η υπεροξείδωση μπορεί να επιταχυνθεί απότομα, αποκτώντας μια «εκρηκτική», επικίνδυνη φύση.

Για τη μελέτη της υπεροξείδωσης λιπιδίων, χρησιμοποιήθηκε μια κινητική μέθοδος για τη μέτρηση της χημειοφωταύγειας του ορού του αίματος, δηλαδή της εξαιρετικά ασθενούς φωταύγειας που ξεκινά από δισθενή ιόντα σιδήρου. Σύμφωνα με τους Yu. A. Vladimirov et al. (1969), αυτή η φωταύγεια οφείλεται στον ανασυνδυασμό των ριζών υπεροξειδίου, επομένως η έντασή της χαρακτηρίζει τον ρυθμό υπεροξείδωσης λιπιδίων. Η δραστικότητα της τελευταίας εκτιμήθηκε επίσης από την ποσότητα του σχηματιζόμενου τελικού προϊόντος - μηλονδιαλδεΰδης (MDA). Το φάσμα λιπιδίων του ορού του αίματος μελετήθηκε χρησιμοποιώντας χρωματογραφία λεπτής στιβάδας σε σταθερό πήκτωμα τροποποιημένο από τους Yu. A. Byryshkov et al. (1966)· Yu. E. Veltishev et al. (1974). Αυτή η τεχνική επιτρέπει την ταυτοποίηση φωσφολιπιδίων, ελεύθερης χοληστερόλης, μονο-, δι- και τριγλυκεριδίων, εστέρων χοληστερόλης, καθώς και NEFA. Με απλή πρόσθεση, είναι δυνατό να υπολογιστεί το επίπεδο της συνολικής χοληστερόλης και των συνολικών λιπιδίων, καθώς και να εξαχθεί ο συντελεστής εστεροποίησης της χοληστερόλης.

Αποδείχθηκε ότι στην οξεία περίοδο της ιογενούς ηπατίτιδας, ο αριθμός των σημαντικά αυξημένων δεικτών υπεροξείδωσης λιπιδίων στον ορό του αίματος αυξάνεται απότομα και η υπερασθενής λάμψη του ορού του αίματος αυξάνεται. Ο βαθμός έκφρασης των ανιχνευόμενων διαταραχών εξαρτάται άμεσα από τη σοβαρότητα της νόσου.

Υψηλοί ρυθμοί υπεροξείδωσης λιπιδίων παρατηρούνται επίσης κατά την ανάπτυξη ηπατοδυστροφίας, κατά την περίοδο οξείας μείωσης του μεγέθους του ήπατος. Κατά την ανάπτυξη ηπατικού κώματος, αυτοί οι ρυθμοί σε ορισμένους ασθενείς παρουσιάζουν τάση μείωσης. Ταυτόχρονα, κατά την περίοδο βαθύ ηπατικού κώματος, η ένταση της χημειοφωταύγειας μειώθηκε απότομα (κατά 3 φορές σε σύγκριση με αυτή στο προκώμα) και η περιεκτικότητα σε MDA, μετά από κάποια μείωση, αυξήθηκε ξανά, πλησιάζοντας τις τιμές που παρατηρούνται σε σοβαρές μορφές, στην αρχή της ανάπτυξης νέκρωσης ήπατος. Αυτές οι μετατοπίσεις στην τελική φάση της νέκρωσης ήπατος προφανώς σχετίζονται με την πλήρη αποσύνθεση και καταστροφή του παρεγχύματος αυτού του οργάνου. Οι διαδικασίες υπεροξείδωσης λιπιδίων στην ιογενή ηπατίτιδα ενισχύονται στο πλαίσιο σημαντικών αλλαγών στο λιπιδικό φάσμα του ορού του αίματος. Στην οξεία περίοδο, σε όλες τις μορφές της νόσου, η περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια, φωσφολιπίδια, NEFA, βήτα-λιποπρωτεΐνες, ελεύθερη χοληστερόλη αυξάνεται με ταυτόχρονη μείωση του συντελεστή εστεροποίησης της χοληστερόλης.

Η σοβαρότητα αυτών των διαταραχών, καθώς και οι δείκτες υπεροξείδωσης, εξαρτώνται άμεσα από τη σοβαρότητα της νόσου. Εάν στην ήπια μορφή η περιεκτικότητα σε τριγλυκερίδια, φωσφολιπίδια, μονο- και διγλυκερίδια, ελεύθερη χοληστερόλη και ολικά λιπίδια αυξάνεται κατά 44-62%, τότε στις μέτριες και σοβαρές μορφές - κατά 70-135% σε σύγκριση με το φυσιολογικό. Η περιεκτικότητα σε PEFA αυξάνεται ακόμη πιο σημαντικά. Στην ήπια μορφή η ποσότητά τους υπερβαίνει το φυσιολογικό κατά 2,8 φορές και στη σοβαρή μορφή - κατά 4,3 φορές. Μια άλλη εξάρτηση χαρακτηρίζει τη δυναμική των εστέρων χοληστερόλης. στην ήπια μορφή η περιεκτικότητά τους είναι εντός του φυσιολογικού εύρους, στη σοβαρή μορφή - κάτω από το φυσιολογικό κατά 40,2%. Το επίπεδο της συνολικής χοληστερόλης δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου. Σε όλες τις μορφές, αυξάνεται κατά 16-21% κυρίως λόγω της αύξησης του ελεύθερου κλάσματος, το περιεχόμενο του οποίου στην ήπια μορφή αυξάνεται κατά 1,6 φορές και στη σοβαρή μορφή - κατά 2,2 φορές σε σχέση με το φυσιολογικό. Όσο πιο σοβαρή είναι η μορφή της νόσου, τόσο περισσότερο μειώνεται ο συντελεστής εστεροποίησης της χοληστερόλης.

Με την ανάπτυξη μαζικής νέκρωσης του ήπατος, η περιεκτικότητα σε βήτα-λιποπρωτεϊνες, εστέρες χοληστερόλης και τριγλυκερίδια μειώνεται απότομα με ταυτόχρονη μέτρια μείωση σε άλλα κλάσματα λιπιδίων, εκτός από τα φωσφολιπίδια και τα PEFA, των οποίων η περιεκτικότητα αυξάνεται ακόμη περισσότερο με την ανάπτυξη ηπατικού κώματος.

Κατά τη σύγκριση των δεικτών υπεροξείδωσης λιπιδίων με το λιπιδικό φάσμα του ορού αίματος στη δυναμική της νόσου, παρατηρείται άμεση συσχέτιση μεταξύ της έντασης της υπεροξείδωσης λιπιδίων, αφενός, και της περιεκτικότητας σε NEFA, μονο- και διγλυκερίδια, φωσφολιπίδια, τριγλυκερίδια, αφετέρου, τότε οι δείκτες αυτών των λιπιδικών κλασμάτων είναι υψηλότεροι, τόσο πιο έντονη είναι η φωταύγεια του ορού αίματος και τόσο υψηλότερη είναι η περιεκτικότητα σε MDA.

Πολλοί συγγραφείς περιλαμβάνουν επίσης την υποξία μεταξύ των παραγόντων που ενισχύουν τις διεργασίες υπεροξείδωσης λιπιδίων.

Κατά την υποξία, συμβαίνει μερική διαταραχή της δομής της μεμβράνης, συσσωρεύεται μειωμένος σίδηρος και δημιουργούνται συνθήκες για αυξημένη υπεροξείδωση λιπιδίων.

Μελέτες έχουν δείξει την παρουσία υποξίας σε ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα. Η φύση της υποξίας δεν έχει ακόμη καθοριστεί οριστικά. Υποτίθεται ότι υπάρχει ανάπτυξη κυκλικής υποξίας με τοπική κυκλοφορική διαταραχή στο ήπαρ και υποξία ιστών λόγω μείωσης της δραστηριότητας των οξειδοαναγωγικών διεργασιών. Ο MV Melk διαπίστωσε άμεση σχέση μεταξύ του βαθμού δηλητηρίασης και της σοβαρότητας της υποξίας.

Τα φαινόμενα υποξίας, συσσώρευσης σιδήρου, ακόρεστων λιπαρών οξέων και έντονων αλλαγών στο φάσμα των λιπιδίων δημιουργούν τις απαραίτητες συνθήκες για αυξημένη υπεροξείδωση λιπιδίων στην ιογενή ηπατίτιδα.

Όχι λιγότερο σημαντικές στην ενίσχυση της υπεροξείδωσης των λιπιδίων μπορούν να είναι οι διαταραχές των αντιοξειδωτικών συστημάτων - οι καταστολείς της διαδικασίας. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, τα αντιοξειδωτικά μειώνουν την ένταση της υπεροξείδωσης των λιπιδίων. Μερικοί ερευνητές συνδέουν τις αντιοξειδωτικές ιδιότητες με ορισμένες ουσίες, όπως η τοκοφερόλη, οι στεροειδείς ορμόνες. Άλλοι πιστεύουν ότι οι αντιοξειδωτικές ιδιότητες είναι εγγενείς στο άθροισμα των λιπιδικών συστατικών, η αμοιβαία επίδραση των οποίων οδηγεί σε αλλαγή στις αντιοξειδωτικές ιδιότητες.

Έχει αποδειχθεί ότι ουσίες πλούσιες σε σουλφυδρυλικές (SH) ομάδες μπορούν να εξουδετερώσουν τις βλαβερές επιδράσεις των προϊόντων υπεροξείδωσης λιπιδίων. Ωστόσο, αυτός ο μηχανισμός εξουδετέρωσης των τοξικών υπεροξειδίων δεν μπορεί να συμβεί στην ιογενή ηπατίτιδα, καθώς η περιεκτικότητα σε σουλφυδρυλικές ομάδες σε αυτή την ασθένεια μειώνεται απότομα. Ιδιαίτερα χαμηλά επίπεδα SH ομάδων στον ορό του αίματος παρατηρούνται σε μαζική νέκρωση ήπατος με θανατηφόρο έκβαση. Κατά συνέπεια, η αυξημένη υπεροξείδωση λιπιδίων και η συσσώρευση τοξικών υπεροξειδίων, τα οποία προκαλούν βλάβη στις κυτταρικές μεμβράνες στην ιογενή ηπατίτιδα, σχετίζονται με μείωση της δραστικότητας των αντιοξειδωτικών συστημάτων.

Έτσι, οι μελέτες που διεξήχθησαν επέτρεψαν να διαπιστωθούν σημαντικές διαταραχές στον μεταβολισμό των λιπιδίων στην ιογενή ηπατίτιδα, η ουσία των οποίων έγκειται στην αύξηση της περιεκτικότητας σε NEFA, μονο-, δι- και τριγλυκερίδια και ελεύθερη χοληστερόλη στον ορό του αίματος, και στις αυξημένες διεργασίες υπεροξείδωσης λιπιδίων. Αυτές οι διαταραχές είναι ανάλογες με τη σοβαρότητα της παθολογικής διαδικασίας στο ήπαρ. Μπορεί να υποτεθεί ότι ως αποτέλεσμα της διείσδυσης του ιού στα επιθηλιακά κύτταρα του ήπατος και της επακόλουθης αλληλεπίδρασής του με τα υποστρώματα του κυττάρου, εμφανίζονται αλυσιδωτές ριζικές αντιδράσεις, που δρουν ως εκκινητές της υπεροξείδωσης λιπιδίων - τα πιο σημαντικά συστατικά των κυτταρικών μεμβρανών. Οι υδροξυλομάδες που σχηματίζονται σε αυτή την περίπτωση προκαλούν την εμφάνιση "οπών" στο υδρόφοβο φράγμα της βιολογικής μεμβράνης. Πρώτα απ 'όλα, αυξάνεται η διαπερατότητα των μεμβρανών για ιόντα υδρογόνου, καλίου, νατρίου και ασβεστίου. Τα κύτταρα χάνουν βιολογικά δραστικές ουσίες, συμπεριλαμβανομένων των ενζύμων. Το βιολογικό δυναμικό του ηπατοκυττάρου μειώνεται. Ενεργοποιούνται οι λυσοσωμικές πρωτεϊνάσες, οι οποίες μπορούν να γίνουν το τελικό στάδιο του θανάτου του ηπατικού παρεγχύματος.

Λυσοσωμικά πρωτεολυτικά ένζυμα και σύνδρομο αυτόλυσης

Τα λυσοσώματα περιέχουν περισσότερα από 60 υδρολυτικά ένζυμα (συμπεριλαμβανομένων των καθεψινών A, B, D, C), ικανά να διασπούν βιολογικά δραστικές ενώσεις όλων των κύριων κατηγοριών και έτσι να προκαλούν κυτταρικό θάνατο. Ωστόσο, σήμερα η κυρίαρχη ιδέα είναι ότι τα λυσοσώματα είναι μια «σακούλα» που περιέχει όλα όσα είναι απαραίτητα για τη ζωή των κυττάρων.

Η ενδοκυτταρική πρωτεόλυση παίζει σημαντικό ρόλο στις ανοσολογικές αντιδράσεις, τη σύνθεση και την αποικοδόμηση φυσιολογικά ενεργών ουσιών. Για παράδειγμα, οι όξινες υδρολάσες έχουν αποδειχθεί ότι συμμετέχουν στο σχηματισμό ισομορφών ορισμένων ενζύμων, καθώς και ορμονικών ουσιών πρωτεϊνικής φύσης (θυροξίνη, ινσουλίνη, κ.λπ.). Οι αντιδράσεις που συμβαίνουν στα λυσοσώματα υπό φυσιολογικές συνθήκες μπορούν να χαρακτηριστούν ως περιορισμένη αυτόλυση, η οποία αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της συνεχούς διαδικασίας ανανέωσης των κυττάρων. Έχουν ληφθεί πολλά δεδομένα σχετικά με τον ρόλο των λυσοσωμάτων και των λυσοσωμικών ενζύμων στην επιτάχυνση των διαδικασιών απολέπισης και λύσης λειτουργικά ακατάλληλων κυττάρων. Η ενέργεια και το πλαστικό υλικό που απελευθερώνονται σε αυτή τη διαδικασία χρησιμοποιούνται στην κατασκευή νέων κυτταρικών δομών. Έτσι, τα λυσοσώματα "ανοίγουν το δρόμο" για την ενδοκυτταρική αναγέννηση, απελευθερώνοντας το κύτταρο από τα προϊόντα αποσύνθεσης. Η δομική απομόνωση των όξινων υδρολασών μέσα στα λυσοσώματα έχει μεγάλη βιολογική σημασία, καθώς παρέχει φυσιολογική προστασία των ενδοκυτταρικών πρωτεϊνών από την καταστροφική δράση των δικών τους ενζύμων. Η παρουσία αναστολέων πρωτεόλυσης στο κύτταρο παρέχει πρόσθετη προστασία. Επί του παρόντος, είναι γνωστοί αναστολείς των καθεψινών Β, C, D και άλλων πρωτεολυτικών ενζύμων.

Το pH του περιβάλλοντος, η συγκέντρωση ιόντων ασβεστίου και νατρίου μπορούν να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο. Οι λυσοσωμικές υδρολάσες ενεργοποιούνται ιδιαίτερα εύκολα όταν το pH μετατοπίζεται στην όξινη πλευρά, καθώς σε ένα όξινο περιβάλλον όχι μόνο ενεργοποιούνται οι υδρολάσες, αλλά αυτό προάγει επίσης την μετουσίωση των πρωτεϊνικών υποστρωμάτων, διευκολύνοντας έτσι την αποσύνθεσή τους από τα λυσοσωμικά ένζυμα. Η κατάσταση των λυσοσωμικών μεμβρανών είναι ιδιαίτερα σημαντική για την ενεργοποίηση των λυσοσωμικών υδρολασών. Με αυξημένη διαπερατότητα των τελευταίων ή σε περίπτωση ρήξης τους, η επαφή μεταξύ ενζύμων και υποστρωμάτων μπορεί να είναι ιδιαίτερα εύκολη. Σε αυτή την περίπτωση, οι όξινες υδρολάσες μπορούν να διαχυθούν στο κυτταρόπλασμα και να προκαλέσουν υδρολυτική αποσύνθεση των κυττάρων. Μπορεί να υποτεθεί ότι παρόμοιες συνθήκες δημιουργούνται στην ιογενή ηπατίτιδα, ειδικά σε περιπτώσεις που συνοδεύονται από μαζική νέκρωση του ήπατος.

Οι μελέτες που διεξήχθησαν επέτρεψαν να αποκαλυφθούν πολύ σημαντικές μετατοπίσεις στο σύστημα πρωτεολυτικής και αντιπρωτεολυτικής δράσης του ορού αίματος στην ιογενή ηπατίτιδα στα παιδιά. Η ουσία αυτών των μετατοπίσεων είναι ότι στην οξεία περίοδο της νόσου υπάρχει μια τακτική αύξηση της δραστηριότητας της όξινης RNάσης, της λευκίνης αμινοπεπτιδάσης, των καθεψινών D, C και, σε μικρότερο βαθμό, της καθεψίνης Β. Ταυτόχρονα, η δραστηριότητα του αναστολέα τους - α2-μακροσφαιρίνης - δείχνει μια έντονη τάση μείωσης.

Οι παρατηρούμενες μετατοπίσεις είναι πιο έντονες σε σοβαρές μορφές της νόσου παρά σε ήπιες. Καθώς οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου μειώνονται και η λειτουργική ικανότητα του ήπατος αποκαθίσταται, η δραστηριότητα των λυσοσωμικών ενζύμων μειώνεται, ενώ η δραστηριότητα της α2-μακροσφαιρίνης αυξάνεται, πλησιάζοντας τις φυσιολογικές τιμές κατά την περίοδο ανάρρωσης, αλλά μόνο σε ήπιες μορφές της νόσου.

Η αυξημένη δραστηριότητα των λυσοσωμικών ενζύμων υποδηλώνει απότομη αύξηση της διαπερατότητας των μεμβρανών των λυσοσωμάτων - "αποθήκευση" πρωτεολυτικών ενζύμων. Δημιουργούνται συνθήκες για την καταστροφική δράση των ενζύμων στο παρέγχυμα του ήπατος που έχει προσβληθεί από τον ιό. Ωστόσο, σε περιπτώσεις που εμφανίζονται χωρίς μαζική νέκρωση, η καταστροφική δράση των λυσοσωμικών υδρολασών περιορίζεται από τη διατηρημένη δομική οργάνωση του κυττάρου και, προφανώς, την απουσία βέλτιστων περιβαλλοντικών συνθηκών (pH, συγκέντρωση K+, Ca2+, Na2+, κ.λπ.), καθώς και την ανασταλτική δράση των ανασταλτικών συστημάτων.

Σε μαζική και υπομαζική νέκρωση λόγω βαθιών δυστροφικών διεργασιών στο παρέγχυμα του ήπατος, η σύνθεση του αναστολέα της λυσοσωμικής πρωτεϊνάσης, α2-μακροσφαιρίνης, μειώνεται ιδιαίτερα απότομα και παρατηρείται μετατόπιση του pH προς την όξινη πλευρά, δημιουργώντας βέλτιστες συνθήκες για την ενεργοποίηση και απελευθέρωση όξινων υδρολασών από λυσοσωμικά κενοτόπια. Η τελική φάση της δράσης τους μπορεί να είναι η αυτόλυση του παρεγχύματος του ήπατος.

Στα πρώιμα στάδια της νεκροβίωσης, στην περίοδο "ζωντανού κυττάρου" - "νεκρού κυττάρου", η εντατικοποίηση των αυτολυτικών διεργασιών συμβαίνει τόσο λόγω της αύξησης της "επιθετικότητας" των πρωτεϊνών από τα ένζυμα όσο και ως αποτέλεσμα της αύξησης της δραστικότητας των πρωτεολυτικών ενζύμων. Με βαθύτερη νεκροβίωση (κυρίως στην περίοδο "νεκρού κυττάρου" - "νεκρωτικού κυττάρου"), η δραστικότητα των πρωτεολυτικών ενζύμων μειώνεται λόγω της δικής τους αποσύνθεσης, επιπλέον, η ικανότητα των πρωτεϊνασών να επηρεάζουν τις πρωτεΐνες μειώνεται απότομα, καθώς συμβαίνει πήξη πρωτεϊνών και μπορούν να σχηματιστούν σταθερές, ελάχιστα διαλυτές ενώσεις. Προφανώς, στην ιογενή ηπατίτιδα, υπάρχουν πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις μεταξύ των διεργασιών νεκροβίωσης, πήξης και πρωτεόλυσης. Η νεκροβίωση και η πρωτεόλυση στα κύτταρα προφανώς αναπτύσσονται ταυτόχρονα, ενισχύοντας η μία την άλλη. Σε αυτήν την περίπτωση, τα πρωτεολυτικά ένζυμα μπορούν πιθανώς να αλλάξουν τη φυσικοχημική κατάσταση των κυτταρικών δομών, προκαλώντας τον εκφυλισμό τους, και αυτό, με τη σειρά του, συμβάλλει στην αυξημένη πρωτεόλυση. Δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος - το ηπατοκύτταρο γίνεται "θύμα" των δικών του πρωτεολυτικών συστημάτων.

Σημαντικά συμπεράσματα προκύπτουν από την ανάλυση των αποτελεσμάτων του προσδιορισμού της δραστικότητας των θρυψινοειδών πρωτεϊνασών στο αίμα,

Στην ιογενή ηπατίτιδα, στην οξεία περίοδο της νόσου, η δραστικότητα των θρυψινοειδών πρωτεϊνασών είναι χαμηλότερη από την κανονική και σε σοβαρές μορφές της νόσου δεν προσδιορίζεται καθόλου. Η μείωση της δραστικότητας των θρυψινοειδών πρωτεϊνασών μπορεί να εξηγηθεί από μια ιδιαίτερα απότομη αύξηση της περιεκτικότητας του αναστολέα τους στον ορό του αίματος - μιας 1-αντιθρυψίνης, της οποίας η δραστικότητα σε ήπιες μορφές υπερβαίνει τον κανόνα κατά 0,5-2 φορές και σε σοβαρές μορφές - κατά 2-3 φορές.

Καθώς οι κλινικές εκδηλώσεις της ιογενούς ηπατίτιδας υποχωρούν και οι δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας ομαλοποιούνται, η δραστικότητα του αναστολέα των θρυψινοειδών πρωτεϊνασών μειώνεται, ενώ η δραστικότητα των πρωτεολυτικών ενζύμων ορού αυξάνεται, πλησιάζοντας το φυσιολογικό. Η πλήρης ομαλοποίηση των θρυψινοειδών πρωτεϊνασών συμβαίνει την 15η-20ή ημέρα της νόσου, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα, και ο αναστολέας τους - την 25η-30ή ημέρα της νόσου και μόνο σε ήπιες μορφές.

Σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα στην προκωματώδη και ιδιαίτερα κωματώδη περίοδο, η δραστικότητα των θρυψινοειδών πρωτεϊνασών αρχίζει να αυξάνεται απότομα, ενώ η δραστικότητα του αναστολέα μειώνεται ταχέως.

Έχουμε την τάση να θεωρούμε την αύξηση της δραστικότητας της α1-αντιθρυψίνης στην ευνοϊκή πορεία της ιογενούς ηπατίτιδας ως προστατευτική αντίδραση που στοχεύει στην καταστολή της δραστικότητας των πρωτεϊνασών που μοιάζουν με τρυψίνη - τρυψίνη, καλλικρεΐνη, πλασμίνη, κ.λπ. Αυτή η θέση επιβεβαιώνεται από τα χαμηλά επίπεδα δραστικότητας των πρωτεϊνασών ορού σε ήπιες, μέτριες και σοβαρές μορφές που δεν συνοδεύονται από νέκρωση ήπατος.

Διαφορετική εικόνα παρατηρείται σε ασθενείς με μαζική νέκρωση ήπατος, ανάπτυξη ηπατικού κώματος και επακόλουθο θάνατο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μια απότομη πτώση της δραστικότητας του αναστολέα συνοδεύεται από μια εξίσου απότομη αύξηση της δραστικότητας των τρυψινοειδών πρωτεϊνασών στο αίμα, δημιουργώντας βέλτιστες συνθήκες για την παθολογική τους δράση. Είναι γνωστό ότι η αύξηση της δραστικότητας των τρυψινοειδών πρωτεϊνασών οδηγεί σε αυξημένο σχηματισμό των προδρόμων τους - βιολογικά δραστικών ουσιών κινινών (βραδυκινίνη, καλιδίνη), οι οποίες αυξάνουν απότομα τη διαπερατότητα του αγγειακού τοιχώματος, μειώνουν την αρτηριακή πίεση και τη διούρηση, προκαλούν πόνο, άσθμα και αίσθημα παλμών. Υπάρχουν κάθε λόγος να πιστεύουμε ότι οι κινίνες που ενεργοποιούνται από πρωτεολυτικά ένζυμα στο αίμα παίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του ηπατικού κώματος και ιδιαίτερα στη γένεση του αιμορραγικού συνδρόμου στην ιογενή ηπατίτιδα. Έτσι, ως αποτέλεσμα της αυξημένης διαπερατότητας των λυσοσωμικών μεμβρανών στην οξεία περίοδο της ιογενούς ηπατίτιδας, η δραστικότητα των όξινων πρωτεϊνασών των ιστών - RNase - αυξάνεται απότομα στον ορό του αίματος. λευκίνη αμινοπεπτιδάση (LAP), καθεψίνες Β και C. Σε περίπτωση ευνοϊκής πορείας της ιογενούς ηπατίτιδας, η καταστροφική δράση των πρωτεϊνασών περιορίζεται από τη διατηρημένη δομική οργάνωση των ηπατοκυττάρων, την επαρκή παραγωγή 1-αντιθρυψίνης και α2-μακροσφαιρίνης και, ενδεχομένως, την απουσία βέλτιστων περιβαλλοντικών συνθηκών (pH, συγκέντρωση ιόντων, κ.λπ.).

Στην κακοήθη μορφή, λόγω βαθιών καταστροφικών διεργασιών στο ηπατικό παρέγχυμα, διαταραχής της οργάνωσης των υποκυτταρικών δομών και απότομης μείωσης της περιεκτικότητας σε αναστολείς πρωτεόλυσης, δημιουργούνται βέλτιστες συνθήκες για την απελευθέρωση όξινων υδρολασών από λυσοσωμικά κενοτόπια και την καταστροφική τους επίδραση στα πρωτεϊνικά υποστρώματα μέσα στα ηπατοκύτταρα. Αυτό διευκολύνεται σε κάποιο βαθμό από τη μετατόπιση του pH στην όξινη πλευρά, τη συσσώρευση ιόντων νατρίου και ασβεστίου στα ηπατοκύτταρα. Η τελική φάση της δράσης των λυσοσωμικών υδρολασών σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα είναι η αυτόλυση του ηπατικού παρεγχύματος με τη διάσπαση των δικών του πρωτεϊνών σε απλούστερες ουσίες - αμινοξέα και πεπτίδια. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με μείωση του μεγέθους του ήπατος και της μάζας του ηπατικού παρεγχύματος, ταχεία αύξηση των συμπτωμάτων δηλητηρίασης και ανάπτυξη ηπατικού κώματος. Η μείωση της δραστηριότητας των λυσοσωμικών ενζύμων στο μηδέν μετά από οξεία μείωση του μεγέθους του ήπατος κατά τη διάρκεια μιας περιόδου βαθιού ηπατικού κώματος υποδηλώνει την πλήρη καταστροφή της λυσοσωμικής συσκευής του ηπατοκυττάρου με επακόλουθη διακοπή της λειτουργικής του δραστηριότητας.

Αυτή φαίνεται να είναι η κύρια παθογενετική σημασία των λυσοσωμικών υδρολασών στην ιογενή ηπατίτιδα, που συνοδεύεται από μαζική ή υπομαζική νέκρωση του ήπατος.

Ο ρόλος της κυτταρικής ανοσίας στην παθογένεση της μαζικής νέκρωσης του ήπατος

Οι κυτταρικές ανοσολογικές αποκρίσεις είναι γνωστό ότι έχουν σημαντική σημασία στον προσδιορισμό της πορείας της ιογενούς ηπατίτιδας. Έχει προταθεί ότι ως αποτέλεσμα της βλάβης των ηπατικών κυττάρων από τον ιό και της αναδιοργάνωσής τους για τη σύνθεση ιικών πρωτεϊνών, εμφανίζονται αυτοάνοσες αντιδράσεις κατά των ηπατικών κυττάρων, με την παθολογική διαδικασία να αναπτύσσεται ως υπερευαισθησία καθυστερημένου τύπου με κυριαρχία κυτταρικών αυτοάνοσων αντιδράσεων. Η ουσία των τελευταίων είναι ότι ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης του ιού και των ηπατοκυττάρων, εμφανίζονται αντιγόνα που προκαλούνται από τον ιό στην επιφάνεια των τελευταίων. Τα Τ κύτταρα που αναγνωρίζουν αυτούς τους νέους καθοριστικούς παράγοντες καταστρέφουν τα μολυσμένα ηπατοκύτταρα. Ο ιός απελευθερώνεται από τα κύτταρα και, με τη σειρά του, μολύνει άλλα ηπατοκύτταρα. Κατά συνέπεια, τα ηπατικά κύτταρα απελευθερώνονται από τον ιό με κόστος τον δικό τους θάνατο. Επιπλέον, ως αποτέλεσμα της διέγερσης των Τ κυττάρων από τα κατεστραμμένα ηπατοκύτταρα, συμβαίνει ενεργοποίηση των Β κυττάρων, τα οποία αντιδρούν στα επιφανειακά αντιγόνα των ηπατοκυττάρων, συμπεριλαμβανομένης της ηπατοειδικής λιποπρωτεΐνης. Πραγματοποιείται σύνθεση αντισωμάτων σε αυτή τη μακρολιποπρωτεΐνη, η οποία θεωρείται φυσιολογικό συστατικό των άθικτων μεμβρανών των ηπατοκυττάρων. Αυτά τα αντισώματα, φτάνοντας στο ήπαρ, συνδέονται με την επιφάνεια των ηπατοκυττάρων. Δεδομένου ότι ο πιο πιθανός μηχανισμός που οδηγεί σε νέκρωση είναι η σύνδεση του συμπληρώματος, θεωρείται επίσης η ενεργοποίηση των Κ-κυττάρων. Σύμφωνα με αυτές τις έννοιες, η παθολογική διαδικασία σε σοβαρές μορφές ιογενούς ηπατίτιδας προκαλείται όχι τόσο από την αντιγραφή και την κυτταροτοξική δράση του ιού, όσο από την αντίδραση ανοσοεπαρκών κυττάρων σε αντιγονικούς καθοριστικούς παράγοντες.

Οι HM Veksler et al. μελέτησαν την κυτταροτοξική λειτουργία των λεμφοκυττάρων σε ένα μοντέλο αναγεννημένων ηπατοκυττάρων καλλιεργημένου μοσχεύματος βιοψημένου ηπατικού ιστού από ασθενείς με ηπατίτιδα Β (1973). Οι μελέτες αποκάλυψαν μια σαφή κυτταροτοξική επίδραση των λεμφοκυττάρων στα ηπατικά κύτταρα στο 55% των ασθενών με οξεία ιογενή ηπατίτιδα και στο 67% των ασθενών με κίρρωση του ήπατος. Επιπλέον, ορός αίματος πλούσιος σε HBsAg και ένα καθαρισμένο παρασκεύασμα HBsAg διέγειραν τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων σε καλλιέργειες βιοψημένου ηπατικού ιστού και χοληφόρων αγωγών.

Με βάση τα αποτελέσματα αυτών των μελετών, οι ηπατολόγοι άρχισαν να πιστεύουν ότι ο σημαντικότερος, αν όχι καθοριστικός, παράγοντας στην ανάπτυξη μαζικής νέκρωσης του ήπατος είναι η δραστηριότητα των ανοσοεπαρκών κυττάρων σε σχέση με τους ανοσογόνους αντιγονικούς καθοριστικούς παράγοντες του ιού. Κατά συνέπεια, η ιογενής ηπατίτιδα, συμπεριλαμβανομένων των σοβαρών μορφών της, μπορεί να θεωρηθεί ως ανοσολογική ασθένεια που προκαλείται από την αντίδραση των ανοσοεπαρκών κυττάρων. Πρέπει να υποτεθεί ότι σε ασθενείς με μαζική νέκρωση του ήπατος, ιδιαίτερα τα ενεργά, πλήρη σωματίδια του ιού κυριαρχούν στα ηπατοκύτταρα. Σύμφωνα με αυτή την άποψη, ο κύριος μηχανισμός ανάπτυξης νέκρωσης του ήπατος είναι η ανοσολογική κυτταρόλυση, προκαλώντας θάνατο της μάζας του ηπατικού παρεγχύματος. Δεδομένου ότι σημάδια ευαισθητοποίησης σε μια ηπατικά ειδική λιποπρωτεΐνη εντοπίζονται στους περισσότερους ασθενείς με ηπατίτιδα, ο μηχανισμός ευαισθητοποίησης στο αντιγόνο της μεμβράνης των ηπατικών κυττάρων άρχισε να θεωρείται η κύρια αυτοάνοση διαδικασία κοινή σε όλους τους τύπους της νόσου και, πιθανότατα, γίνεται η αιτία μακροχρόνιας ηπατικής βλάβης.

Ωστόσο, παρά τα δεδομένα αυτά, πολλοί ηπατολόγοι είναι επιφυλακτικοί στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται σε σχέση με την κυτταροτοξικότητα. Το γεγονός είναι ότι το φαινόμενο της κυτταροτοξικότητας των λεμφοκυττάρων είναι μια παγκοσμίως διαδεδομένη διαδικασία και δεν θα πρέπει απαραίτητα να θεωρείται ως ο κύριος κρίκος στην παθογένεση της νόσου. Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι σε ασθενείς που έχουν πεθάνει με κεραυνοβόλο μαζική νέκρωση ήπατος, η μαζική λεμφοκυτταρική διήθηση δεν μπορεί να ανιχνευθεί κατά την νεκροψία και κατά τη διάρκεια της μορφολογικής εξέτασης. Ταυτόχρονα, αποκαλύπτονται συνεχή πεδία νεκρωτικού επιθηλίου ήπατος χωρίς απορρόφηση και λεμφομονοκυτταρική επιθετικότητα.

Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι στην οξεία περίοδο της ηπατίτιδας Β, ανιχνεύονται στο αίμα τόσο το επιφανειακό αντιγόνο HBs όσο και το αντιγόνο Ε, που σχετίζεται με την εσωτερική μεμβράνη του ιού. Η κυκλοφορία του αντιγόνου Ε είναι βραχύβια (κατά τη διάρκεια των πρώτων 2 εβδομάδων της νόσου) και αργότερα εμφανίζονται αντισώματα - αντι-HBE. Γενικά, τα συστατικά του ηλεκτρονικού συστήματος, δηλαδή το HBeAg και το αντι-HBe, ανιχνεύθηκαν στο 33,3% των εξετασθέντων. Η κυκλοφορία του HBsAg στο αίμα αποδείχθηκε μεγαλύτερη (κατά μέσο όρο 31 ημέρες). Ταυτόχρονα, οι τίτλοι HBsAg σε ασθενείς με μέτρια μορφή ήταν υψηλότεροι από ό,τι σε ασθενείς με ήπια μορφή. Δεν ανιχνεύθηκαν αντισώματα έναντι του HBsAg. Στην κακοήθη παραλλαγή της ηπατίτιδας, η πλειονότητα των εξετασθέντων για το ηλεκτρονικό σύστημα στην αρχή της νόσου έδειξε την εμφάνιση στο αίμα μαζί με το HBeAg και το HBsAg, αλλά καθώς αναπτύσσονται το προκώμα και το κώμα, τα αντιγόνα του ιού δεν ανιχνεύονται πλέον στο αίμα. Στο πλαίσιο της κυκλοφορίας των ιικών συστατικών, παρατηρούνται αλλαγές στις ποσοτικές αναλογίες των υποπληθυσμών λεμφοκυττάρων στη δυναμική της ηπατίτιδας Β. Έτσι, κατά την πρώτη και τη δεύτερη δεκαετία της νόσου, δηλαδή στο αποκορύφωμα της νόσου, το επίπεδο του E-POC σε όλες τις μορφές της νόσου μειώνεται σημαντικά τόσο σε ποσοστό όσο και σε απόλυτη τιμή. Στην τέταρτη δεκαετία, με ήπιες και μέτριες μορφές, η ποσότητα του E-POC αυξάνεται σε κανονική τιμή, με σοβαρή μορφή της νόσου, η περιεκτικότητα του E-POC σε αυτή την περίοδο δεν έχει ακόμη ομαλοποιηθεί, φτάνοντας στο 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 κύτταρα / mm3 ⁾. Η περιεκτικότητα των Β-κυττάρων αυξάνεται αξιόπιστα στο αποκορύφωμα της ηπατίτιδας μόνο με ήπια μορφή και κυμαίνεται εντός του φυσιολογικού εύρους με μέτριες και σοβαρές μορφές. Μέχρι την περίοδο της πρώιμης ανάρρωσης σε ασθενείς με σοβαρή μορφή, η περιεκτικότητα σε Β κύτταρα αυξάνεται σε 525,4±98,9 κύτταρα/mm3 ^έναντι 383,9+33,2 κύτταρα/mm3 ^στο αποκορύφωμα της νόσου (p<0,05 g). Γενικά, η δυναμική της περιεκτικότητας σε Β κύτταρα χαρακτηρίστηκε από μικρές διακυμάνσεις κατά την κυκλική πορεία της νόσου, σε σύγκριση με τη δυναμική σε υγιή παιδιά. Η περιεκτικότητα σε λεμφοκύτταρα που δεν έχουν υποδοχείς για Τ και Β κύτταρα (μηδενικά κύτταρα) στο αποκορύφωμα της ηπατίτιδας υπερβαίνει τον κανόνα κατά περισσότερο από 2 φορές σε όλες τις μορφές της νόσου. Κατά την περίοδο της πρώιμης ανάρρωσης, το επίπεδο των μηδενικών κυττάρων παραμένει σημαντικά αυξημένο σε ήπιες και σοβαρές μορφές της νόσου.

Η περιεκτικότητα σε Τ-λεμφοκύτταρα, τα οποία παίζουν ρυθμιστικό ρόλο στη σχέση μεταξύ των ΤΤ-κυττάρων, των Τ- και Β-κυττάρων (ΤΜ- και TG-κυττάρων), εξαρτάται ελάχιστα από τη σοβαρότητα της νόσου. Χαρακτηριστικό γνώρισμα ήταν η μείωση του αριθμού των ΤΜ-κυττάρων σε ήπιες και μέτριες μορφές κατά μέσο όρο 1,5 φορές σε σχέση με τον κανόνα, φτάνοντας το 22,7+3,1% (φυσιολογικό 36,8±1,2%). Τα κλάσματα των TG-κυττάρων παραμένουν αμετάβλητα κατά τη διάρκεια της νόσου: το επίπεδο στο αποκορύφωμα της νόσου είναι 10,8±1,8% (φυσιολογικό 10,7+0,8%).

Η απόκριση των λεμφοκυττάρων στον καθολικό μιτογόνο διεγέρτη PHA σε ασθενείς με οξεία κυκλική πορεία ηπατίτιδας Β παραμένει κοντά στο φυσιολογικό. ο αριθμός των ώριμων Τ-λεμφοκυττάρων στο αποκορύφωμα της νόσου είναι 57,2 ± 3,6% με φυσιολογικό ποσοστό 62,0 ± 2%.

Η ειδική αντιδραστικότητα των Τ-κυττάρων στην διέγερση με HBsAg αυξάνεται με την ανάρρωση: η συχνότητα των θετικών αποτελεσμάτων RTML αυξάνεται από 42% τις πρώτες δύο εβδομάδες της νόσου σε 60% την 4η εβδομάδα. Ο μέσος δείκτης μετανάστευσης είναι 0,75±0,05 (φυσιολογικό 0,99+0,03). Ως αποτέλεσμα, ειδική ευαισθητοποίηση στο επιφανειακό αντιγόνο της ηπατίτιδας Β ανιχνεύεται στο 86% των ασθενών. Κατά την επανεξέταση τον 3ο-9ο μήνα μετά από οξεία ηπατίτιδα Β, η αναστολή της μετανάστευσης λευκοκυττάρων κατά τη διάρκεια της in vitro διέγερσης με HBsAg επιμένει στους μισούς από τους αναρρώσαντες.

Σε σύγκριση με τις καλοήθεις μορφές της νόσου, στις κακοήθεις μορφές, οι αντιδράσεις της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας στους ασθενείς έχουν μια σειρά από διακριτικά χαρακτηριστικά. Έτσι, η περιεκτικότητα σε E-POC, η οποία είναι αρκετά χαμηλή στο προκώμα, χαρακτηρίζεται από σταθερή μείωση και κατά την περίοδο του κώματος είναι σχεδόν 2 φορές χαμηλότερη από το φυσιολογικό, ενώ ο αριθμός των Β κυττάρων είναι 2 φορές υψηλότερος από το φυσιολογικό. Η ποσοτική περιεκτικότητα των υποπληθυσμών ενεργού E-POC και σταθερού E-POC αλλάζει ελάχιστα τόσο στη δυναμική της νόσου όσο και σε σύγκριση με τον αριθμό σε υγιείς ασθενείς. Παράλληλα με τη μείωση του αριθμού των Τ κυττάρων, ο αριθμός των μηδενικών κυττάρων αυξάνεται 3 φορές σε σχέση με τον φυσιολογικό. Στην κακοήθη ηπατίτιδα, κατά την περίοδο ανάπτυξης μαζικής νέκρωσης του ήπατος και ιδιαίτερα του ηπατικού κώματος, υπάρχει πλήρης αδυναμία των λεμφοκυττάρων να υποστούν βλαστικό μετασχηματισμό υπό την επίδραση της φυτοαιμαγλουτινίνης, της σταφυλοκοκκικής ενδοτοξίνης και του HBsAg λόγω της λειτουργικής τους κατωτερότητας, μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι στην ιογενή ηπατίτιδα, ειδικά στην κακοήθη μορφή, υπάρχει μεγάλη βλάβη στα λεμφοκύτταρα.

Τα δεδομένα που παρουσιάζονται υποδεικνύουν σημαντικές διαταραχές στην κυτταρική ανοσία σε ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα, συνοδευόμενες από μαζική νέκρωση του ήπατος. Η φύση των ανιχνευόμενων διαταραχών παραμένει ασαφής. Μπορεί να υποδηλώνουν ένα ελάττωμα στην κυτταρική ανοσία σε ασθενείς με κακοήθεις μορφές ιογενούς ηπατίτιδας, αλλά είναι πιο πιθανό αυτές οι αλλαγές να εμφανίζονται ως αποτέλεσμα βλάβης σε ανοσοεπαρκή κύτταρα του περιφερικού αίματος από τοξικούς μεταβολίτες. Από αυτή την άποψη, τίθεται το ερώτημα: πώς τα εκφυλιστικά αλλοιωμένα λεμφοκύτταρα με παθολογικά αλλοιωμένες μεμβράνες, ανίκανα για μετασχηματισμό και μετανάστευση βλαστών, με τόσο απότομη ποσοτική μείωση σε αυτά, έχουν καταστροφική επίδραση στο παρέγχυμα του ήπατος, έως την πλήρη νέκρωση και λύση του. Γι' αυτό η υπόθεση της αυτοάνοσης επιθετικότητας με τη συμμετοχή ανοσοεπαρκών κυττάρων απαιτεί περαιτέρω εις βάθος μελέτη.

Ο ρόλος των αυτοαντισωμάτων στην παθογένεση της νέκρωσης του ήπατος στην ιογενή ηπατίτιδα

Οι σύγχρονες ιδέες σχετικά με την αυτοάνοση φύση της ηπατικής βλάβης βασίζονται στην πολύ συχνή ανίχνευση αντισωμάτων κατά οργάνων στην ιογενή ηπατίτιδα. Πολλοί συγγραφείς πιστεύουν ότι τα αυτοαντισώματα ανιχνεύονται συχνότερα σε σοβαρές μορφές της νόσου.

Ωστόσο, η απλή ανίχνευση αντισωμάτων κατά οργάνων που κυκλοφορούν στο αίμα δεν καθορίζει ακόμη τον πραγματικό τους ρόλο στην παθογένεση της νόσου. Πιο ελπιδοφόρες από αυτή την άποψη είναι οι μέθοδοι μελέτης ανοσομορφολογικών αλλαγών απευθείας στον ιστό του ήπατος. Σε μία από τις πρώτες εργασίες για την ανοσοπαθοχημική μελέτη του ιστού του ήπατος στην ηπατίτιδα, χρησιμοποιήθηκαν αντισώματα επισημασμένα με φθορίζουσες χρωστικές κατά της ανθρώπινης γ-σφαιρίνης. Αποδείχθηκε ότι στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα, κύτταρα που περιέχουν γ-σφαιρίνη βρίσκονται συνεχώς στον ιστό του ήπατος, που βρίσκονται κυρίως στις πυλαίες οδούς και στα ημιτονοειδή μέσα στα λοβίδια. Σύμφωνα με τον F. Paronetto (1970), τα κύτταρα που συνθέτουν γ-σφαιρίνες δεν σχετίζονται με τον ιό. ο αριθμός τους είναι διασυνδεδεμένος με τον βαθμό καταστροφής του ιστού του ήπατος. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών έχουν επιβεβαιωθεί κυρίως από εργασίες των τελευταίων ετών, όπου χρησιμοποιήθηκαν επισημασμένοι μονοσθενείς οροί που περιείχαν αντισώματα κατά των IgA, IgG, IgM.

Για να διαπιστωθεί ο ρόλος της αυτοεπιθετικότητας στην ανάπτυξη μαζικής νέκρωσης ήπατος σε παιδιά, πραγματοποιήθηκαν ιστοχημικές και ανοσοφθοριστικές μελέτες ηπατικού ιστού από 12 παιδιά που πέθαναν με ηπατικό κώμα (8 από αυτά είχαν μαζική νέκρωση ήπατος, 2 είχαν υπομαζική νέκρωση και 2 είχαν υποξεία ενεργό χολοστατική ηπατίτιδα από γιγαντιαία κύτταρα). Εκτός από τις γενικά αποδεκτές μεθόδους μορφολογικών και ιστοχημικών μελετών, χρησιμοποιήθηκε μια άμεση εκδοχή της μεθόδου Coons.

Οι παράγοντες χυμικής ανοσίας (ανοσοσφαιρίνες και αυτοαντισώματα) μελετήθηκαν σε 153 ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα. Σοβαρή μορφή της νόσου ήταν σε 12, μέτρια σε 48, ήπια σε 80. 13 παιδιά έπασχαν από ιογενή ηπατίτιδα λανθάνουσας ή ανικτερικής μορφής.

Ο προσδιορισμός των κυκλοφορούντων αντισωμάτων κατά των οργάνων πραγματοποιήθηκε επανειλημμένα στη δυναμική της νόσου. Στους ίδιους ορούς, μελετήθηκε το επίπεδο των IgA και IgM.

Τα αντισώματα οργάνων στο ήπαρ και τους λείους μύες του εντέρου προσδιορίστηκαν στην αντίδραση PGA, σύμφωνα με τον Boyden, η περιεκτικότητα σε ανοσοσφαιρίνες - με τη μέθοδο απλής ακτινικής διάχυσης σε άγαρ. Η στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας ένα πολυκαναλικό σύστημα για μονές και πολλαπλές ορολογικές αντιδράσεις, λαμβάνοντας υπόψη τα αρνητικά αποτελέσματα.

Η μέθοδος στατιστικής επεξεργασίας που χρησιμοποιήσαμε βασίζεται στη λογαριθμικά κανονική κατανομή των τίτλων αντισωμάτων. Οι τακτικοί αριθμοί των αραιώσεων σε μια σειρά δοκιμαστικών σωλήνων κατανέμονται σύμφωνα με τον κανονικό νόμο. Ο μέσος όρος της σειράς πραγματοποιήθηκε αφού προσδιορίστηκε η θέση του δοκιμαστικού σωλήνα με την αξιολόγηση αντίδρασης 2+ σε κάθε σειρά και λήφθηκαν υπόψη τα αρνητικά αποτελέσματα, λόγω των οποίων ολόκληρο το υλικό συμμετείχε στην επεξεργασία.

Η αξιοπιστία της διαφοράς μεταξύ του ύψους των τίτλων αντισωμάτων σε διαφορετικές ομάδες ασθενών υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας το κριτήριο Student. Η συσχέτιση μεταξύ των τίτλων αντισωμάτων κατά των ιστών και της περιεκτικότητας σε ανοσοσφαιρίνες στους ορούς προσδιορίστηκε σε υπολογιστή χρησιμοποιώντας ένα τυπικό πρόγραμμα.

Τα αποτελέσματα των μελετών έδειξαν ότι σε υγιή άτομα, σπάνια ανιχνεύονται αντισώματα κατά οργάνων με τίτλο 1:16 και υψηλότερο. Αντισώματα κατά του ηπατικού ιστού ανιχνεύθηκαν σε 2 από τα 20 άτομα, αντισώματα κατά του νεφρικού ιστού σε 2 άτομα και αντισώματα κατά των λείων μυών του εντέρου σε 1 άτομο. Από τους ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα, αντισώματα κατά του ηπατικού ιστού με διαγνωστικό τίτλο (1:16) και υψηλότερο ανιχνεύθηκαν σε 101 (66%) από τα 153 άτομα, αντισώματα κατά του νεφρικού ιστού σε 13 (21,7%) από τα 60 άτομα και αντισώματα κατά των λείων μυών του εντέρου σε 39 (26,4%) από τα 144 άτομα. Αντισώματα κατά του ηπατικού ιστού σε ασθενείς με μέτριες και ήπιες μορφές της νόσου εμφανίστηκαν με περίπου την ίδια συχνότητα (σε 36 από τα 48 και 52 από τα 80, αντίστοιχα) και σημαντικά λιγότερο συχνά σε ασθενείς με σοβαρές μορφές (σε 4 από τα 12).

Στην κυκλική πορεία της ιογενούς ηπατίτιδας, η καμπύλη των τίτλων αντιηπατικών αντισωμάτων σε ήπιες και μέτριες μορφές της νόσου παρουσίασε έντονη αύξηση κατά την περίοδο μείωσης των κλινικών και βιοχημικών εκδηλώσεων της νόσου. Η καμπύλη των τίτλων αντισωμάτων λείων μυών επαναλάμβανε την προηγούμενη καμπύλη, αλλά σε χαμηλότερο επίπεδο. Το σχήμα δείχνει ότι με την αυξανόμενη σοβαρότητα της νόσου, οι τίτλοι αντισωμάτων οργάνων μειώνονται σημαντικά και οι χαμηλότεροι τίτλοι αντισωμάτων ήταν στη σοβαρή μορφή της ιογενούς ηπατίτιδας. Σε ασθενείς με κακοήθη μορφή, οι τίτλοι αντισωμάτων στον ηπατικό ιστό ήταν ιδιαίτερα χαμηλοί και στην περίοδο του βαθύ ηπατικού κώματος δεν ανιχνεύθηκαν αυτοαντισώματα.

Τα ακόλουθα αποτελέσματα ελήφθησαν κατά τη διάρκεια μιας ταυτόχρονης μελέτης του επιπέδου των ανοσοσφαιρινών στον ορό του αίματος.

Σε σοβαρές μορφές της νόσου, στο αποκορύφωμα των κλινικών εκδηλώσεων, παρατηρήθηκε μέτρια αύξηση (1,5-1,8 φορές σε σύγκριση με το φυσιολογικό) στη συγκέντρωση ανοσοσφαιρινών όλων των κατηγοριών, με περιεκτικότητα IgM ίση με 1,72±0,15 g/l - 13,87±0,77 g/l, IgA - 1,35±0,12 g/l. Κατά την περίοδο της πρώιμης ανάρρωσης, η μείωση του επιπέδου της IgM ήταν στατιστικά σημαντική. Η αυξημένη συγκέντρωση IgA και IgG παρέμεινε.

Σε ασθενείς με κακοήθη μορφή, κατά την περίοδο του βαθύ ηπατικού κώματος, η περιεκτικότητα σε ανοσοσφαιρίνες έτεινε να μειώνεται και ήταν κατά μέσο όρο 1,58 έναντι 2,25 g/l στην προκωματώδη περίοδο.

Τα αποτελέσματα της ανάλυσης συσχέτισης των τίτλων αντισωμάτων κατά του ήπατος και των ανοσοσφαιρινών κατέστησαν δυνατή την καθιέρωση υψηλής συσχέτισης μεταξύ αντισωμάτων κατά του ήπατος και IgM (συντελεστές συσχέτισης 0,9 και 0,8).

Δεδομένου ότι στην ιογενή ηπατίτιδα ανιχνεύονται αυτοαντισώματα (αντισώματα κατά ιστών, αντισώματα κατά κυτταρικών συστατικών, ρευματοειδής παράγοντας κ.λπ.), η συνολική συγκέντρωση ανοσοσφαιρινών μπορεί επίσης να περιλαμβάνει αντισώματα κατά των ιστών και των κυττάρων του ξενιστή. Είναι επίσης γνωστό ότι στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα, τα αντισώματα κατά των λείων μυών που σχηματίζονται είναι αντισώματα IgM, επομένως είναι πιθανό το χαμηλότερο επίπεδο IgM σε ασθενείς με ηπατίτιδα Β να εξηγείται από τη χαμηλή περιεκτικότητα αντισωμάτων κατά οργάνων στον ορό του αίματος. Σε ασθενείς με κακοήθη μορφή, στους οποίους δεν ανιχνεύθηκαν αυτοαντισώματα ή προσδιορίστηκαν σε χαμηλούς τίτλους, η περιεκτικότητα μειώθηκε με την ανάπτυξη βαθύ ηπατικού κώματος.

Έτσι, τα ερευνητικά δεδομένα επιβεβαιώνουν την πιθανότητα αυτοάνοσων αντιδράσεων στην ιογενή ηπατίτιδα στα παιδιά. Η συμμετοχή των αυτοαντισωμάτων στην παθογένεση της νέκρωσης του ήπατος επιβεβαιώνεται έμμεσα από τη μείωση του τίτλου των κυκλοφορούντων αυτοαντισωμάτων σε πιο σοβαρές μορφές της νόσου, ειδικά σε ασθενείς με κακοήθη μορφή. Προφανώς, το βάθος της ηπατικής βλάβης στην ιογενή ηπατίτιδα συσχετίζεται με τον βαθμό στερέωσης των αντισωμάτων στο όργανο. Οι υψηλότεροι τίτλοι αντισωμάτων κατά του ήπατος και των λείων μυών σε ήπιες μορφές ιογενούς ηπατίτιδας μπορεί να αντανακλούν χαμηλό βαθμό στερέωσής τους.

Μελέτες που διεξήχθησαν με τη μέθοδο φθορίζοντος αντισώματος υποδεικνύουν επίσης τη συμμετοχή του ήπατος στην ανοσοπαθολογική διαδικασία στην ιογενή ηπατίτιδα. Όλοι οι ασθενείς που πέθαναν από μαζική και υπομαζική νέκρωση ήπατος είχαν ανοσοσφαιρίνη - κυτταρικό περιεχόμενο - στον ηπατικό ιστό, τον σπλήνα και τους λεμφαδένες. Αυτά τα κύτταρα εντοπίστηκαν τόσο μεμονωμένα όσο και σε ομάδες γύρω από τα υπόλοιπα ηπατοκύτταρα, καθώς και στις κεντρικές και ενδιάμεσες ζώνες που ήταν κενές από ηπατικά κύτταρα. Είναι χαρακτηριστικό ότι τα κύτταρα που περιείχαν IgA, IgG και IgM ήταν περίπου ίσα σε αριθμό. Ανιχνεύθηκαν επίσης ομάδες φωτεινών ηπατοκυττάρων με ανοσοσφαιρίνες στερεωμένες στην επιφάνειά τους.

Με βάση τα βιβλιογραφικά δεδομένα που δείχνουν ότι το ήπαρ στην μεταγεννητική περίοδο υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν συμμετέχει στην ανοσογένεση και δεν περιέχει πλασματοκύτταρα και δεν παράγει ανοσοσφαιρίνες, μπορεί να θεωρηθεί ότι στην κακοήθη μορφή το ήπαρ περιλαμβάνεται στην ανοσοπαθολογική διαδικασία και ότι η ειδική φωταύγεια των ομάδων ηπατοκυττάρων οφείλεται προφανώς στον σχηματισμό συμπλεγμάτων αντιγόνου-αντισώματος. Είναι γνωστό ότι το συμπλήρωμα ή ορισμένα από τα συστατικά του, όταν στερεώνονται στο σύμπλεγμα αντιγόνου-αντισώματος, προκαλούν μια σειρά παθολογικών διεργασιών που συμβάλλουν στη νέκρωση (ενδαγγειακή πήξη του αίματος, συσσωμάτωση λευκοκυττάρων με διαταραχή της ακεραιότητας των μεμβρανών τους και επακόλουθη απελευθέρωση υδρολυτικών ενζύμων λυσοσωμάτων, απελευθέρωση ισταμίνης κ.λπ.). Είναι επίσης δυνατή η άμεση βλαβερή επίδραση των σταθερών αντισωμάτων στα ηπατοκύτταρα.

Έτσι, μια ολοκληρωμένη μελέτη των ανοσολογικών διεργασιών σε ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα υποδηλώνει ότι σε απόκριση σε πολυάριθμα αντιγόνα που εμφανίζονται κατά την αυτολυτική αποσύνθεση, αντισώματα κατά οργάνων, πιθανότατα IgM, συσσωρεύονται στον ορό αίματος των ασθενών. Δεδομένου ότι ο τίτλος των αντισωμάτων κατά οργάνων μειώνεται καθώς αυξάνεται η σοβαρότητα της νόσου και σύμπλοκα αντιγόνου-αντισώματος βρίσκονται σε τομές ήπατος που έχουν υποβληθεί σε αγωγή με μονοσθενείς ορούς αντι-IgM, IgA και Ig-φθορισμού, μπορεί να υποτεθεί ότι τα αυτοαντισώματα είναι στερεωμένα στον ηπατικό ιστό στην ιογενή ηπατίτιδα. Αυτή η διαδικασία είναι ιδιαίτερα έντονη σε σοβαρές μορφές της νόσου. Τα σταθερά αυτοαντισώματα είναι ικανά να εμβαθύνουν την παθολογική διαδικασία στο ήπαρ. Εδώ πιθανώς εκδηλώνεται ο ρόλος των αντισωμάτων οργάνων στην παθογένεση της νέκρωσης του ήπατος στην ιογενή ηπατίτιδα.

Υπόθεση της παθογένεσης της μαζικής νέκρωσης του ήπατος στην ιογενή ηπατίτιδα

Τα αποτελέσματα μιας ολοκληρωμένης μελέτης των διεργασιών υπεροξείδωσης λιπιδίων, δεικτών, λυσοσωμικών υδρολασών σε συνδυασμό με τους αναστολείς τους, της ανοσολογικής κατάστασης και των αυτοάνοσων μετατοπίσεων μας επιτρέπουν να παρουσιάσουμε την παθογένεση της νέκρωσης του ήπατος ως εξής.

Οι ιοί ηπατίτιδας, λόγω του τροπισμού τους για τα επιθηλιακά κύτταρα του ήπατος, διεισδύουν στο ηπατοκύτταρο, όπου, ως αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης με βιολογικά μακρομόρια (πιθανώς με συστατικά των μεμβρανών του ενδοπλασματικού δικτύου ικανά να συμμετέχουν σε διαδικασίες αποτοξίνωσης, κατ' αναλογία με άλλους βλαβερούς παράγοντες, όπως αποδείχθηκε σε σχέση με τον τετραχλωράνθρακα), σχηματίζονται ελεύθερες ρίζες, οι οποίες δρουν ως εκκινητές της υπεροξείδωσης λιπιδίων των κυτταρικών μεμβρανών. Μια απότομη αύξηση της υπεροξείδωσης λιπιδίων οδηγεί σε μια αλλαγή στη δομική οργάνωση των λιπιδικών συστατικών των μεμβρανών λόγω του σχηματισμού ομάδων υδροϋπεροξειδίου, η οποία προκαλεί την εμφάνιση "οπών" στο υδρόφοβο φράγμα των βιολογικών μεμβρανών και, κατά συνέπεια, την αύξηση της διαπερατότητάς τους. Καθίσταται δυνατή η κίνηση των βιολογικά δραστικών ουσιών κατά μήκος μιας κλίσης συγκέντρωσης. Δεδομένου ότι η συγκέντρωση των ενζύμων μέσα στα κύτταρα είναι δεκάδες και ακόμη και αρκετές χιλιάδες φορές υψηλότερη από αυτή στον εξωκυτταρικό χώρο, η δραστηριότητα των ενζύμων με κυτταροπλασματικές, μιτοχονδριακές, λυσοσωμικές και άλλες λειτουργίες αυξάνεται στον ορό του αίματος. εντοπισμός, ο οποίος έμμεσα υποδηλώνει μείωση της συγκέντρωσής τους στις ενδοκυτταρικές δομές και, κατά συνέπεια, μειωμένο βιοενεργειακό καθεστώς χημικών μετασχηματισμών. Η αντικατάσταση του ενδοκυτταρικού καλίου με ιόντα νατρίου και ασβεστίου αυξάνει τις διασπάσεις στην οξειδωτική φωσφορυλίωση και προάγει την ανάπτυξη ενδοκυτταρικής οξέωσης (συσσώρευση ιόντων H).

Η αλλαγή της αντίδρασης του περιβάλλοντος στα ηπατοκύτταρα και η διαταραχή της δομικής οργάνωσης των υποκυτταρικών μεμβρανών οδηγούν στην ενεργοποίηση και απελευθέρωση όξινων υδρολασών (RNAse, DNAse, καθεψίνες, κ.λπ.) από τα λυσοσωμικά κενοτόπια. Αυτό διευκολύνεται σε κάποιο βαθμό από τη μείωση της δραστικότητας των αναστολέων πρωτεϊνάσης - α2-μακροσφαιρίνης και α1-αντιθρυψίνης. Η δράση των πρωτεολυτικών ενζύμων οδηγεί τελικά στην αποσύνθεση των ηπατικών κυττάρων με την απελευθέρωση πρωτεϊνικών συστατικών. Μπορούν να δράσουν ως αυτοαντιγόνα και, μαζί με τον ηπατοτρόπο ιό, να διεγείρουν τον σχηματισμό ειδικών αντιηπατικών αντισωμάτων ικανών να επιτεθούν στο ηπατικό παρέγχυμα. Αυτό μπορεί να γίνει το τελικό στάδιο στην εμφάνιση μη αναστρέψιμων αλλαγών στο ηπατικό παρέγχυμα. Το ζήτημα της ευαισθητοποίησης των Τ και Β λεμφοκυττάρων και η συμμετοχή τους στην παθογένεση της μαζικής νέκρωσης του ήπατος απαιτεί πρόσθετη μελέτη.

Τα προϊόντα υπεροξείδωσης λιπιδίων, τα οποία έχει πλέον αποδειχθεί ότι ελέγχουν τη διαπερατότητα των κυτταρικών μεμβρανών, πυροδοτούν την παθολογική διαδικασία. Τα αποτελέσματα της έρευνας έχουν δείξει μια απότομη αύξηση στις διεργασίες υπεροξείδωσης από τις πρώτες ημέρες της ιογενούς ηπατίτιδας.

Η υπόθεση σχετικά με τον ρόλο της υπεροξείδωσης των λιπιδίων και του κυτταρικού θανάτου γενικότερα διατυπώθηκε και τεκμηριώθηκε από τους Yu. A. Vladimirov και AI Archakov (1972). Σύμφωνα με αυτήν την υπόθεση, υπό συνθήκες επαρκούς πρόσβασης σε οξυγόνο, κάθε είδους βλάβη στους ιστούς σε κάποιο στάδιο περιλαμβάνει αλυσιδωτή ριζική οξείδωση των λιπιδίων, η οποία προκαλεί βλάβες στο κύτταρο λόγω απότομης παραβίασης της διαπερατότητας των κυτταρικών μεμβρανών και της απενεργοποίησης ζωτικών ενζύμων και διεργασιών. Μεταξύ των συνεπειών του υπερβολικού σχηματισμού υπεροξειδίων των λιπιδίων, σύμφωνα με τους συγγραφείς, η συσσώρευση Ca2+ στα κύτταρα, η πρόωρη αποσύνδεση της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης και η ενεργοποίηση των λυσοσωμικών υδρολασών μπορεί να έχουν σημαντική σημασία.

Μελέτες έχουν δείξει ότι στην ιογενή ηπατίτιδα παρατηρείται απότομη αύξηση της δραστικότητας των όξινων υδρολασών και παρατηρείται φυσική μετακίνηση ηλεκτρολυτών κατά μήκος της βαθμίδας συγκέντρωσης.

Στην προτεινόμενη υπόθεση της παθογένεσης της νέκρωσης του ήπατος, η άμεση αιτία θανάτου των ηπατοκυττάρων στα πρώιμα στάδια της νόσου είναι οι διασπασμένες αντιδράσεις οξειδωτικής φωσφορυλίωσης. Αυτή η διαδικασία συμβαίνει με τη συμμετοχή λυσοσωμικών υδρολασών και πιθανότατα περιορίζεται στη φύση της στο αρχικό στάδιο με αυτολυτική αποσύνθεση μεμονωμένων ηπατοκυττάρων και απελευθέρωση αντιγονικών συμπλεγμάτων. Ωστόσο, αργότερα η διαδικασία αποκτά χαρακτήρα χιονοστιβάδας. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για έναν τέτοιο μηχανισμό ανάπτυξης της διαδικασίας.

Πρώτον, η υπεροξείδωση των λιπιδίων από τη φύση της έχει χαρακτήρα αλυσιδωτής χιονοστιβάδας, έτσι ώστε στο αποκορύφωμα της νόσου να συσσωρεύεται επαρκής ποσότητα τοξικών προϊόντων υπεροξειδίου. Προκαλούν πολυμερισμό πρωτεϊνών, καταστρέφουν σουλφυδρυλικές ομάδες ενζύμων, διαταράσσουν τη δομική οργάνωση των κυτταρικών μεμβρανών, η οποία τελικά οδηγεί σε πλήρη αποσύνδεση της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης. Δεύτερον, στο αποκορύφωμα της νόσου, παρατηρείται ιδιαίτερα υψηλή δραστηριότητα των λυσοσωμικών υδρολασών: η παθολογική τους δράση διευκολύνεται από την πλήρη δομική αποδιοργάνωση του κυττάρου και την απότομη πτώση της δραστηριότητας των αναστολέων πρωτεόλυσης. Και, τέλος, μέχρι αυτή την περίοδο, συσσωρεύονται στο αίμα επαρκώς υψηλοί τίτλοι αντιηπατικών αντισωμάτων, επηρεάζοντας το ηπατικό παρέγχυμα.

Η ανάπτυξη μαζικής νέκρωσης του ήπατος προηγείται της εντατικής παραγωγής ιού, όπως αποδεικνύεται από την παρουσία HBsAg και HBeAg στο αίμα στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης της κακοήθους μορφής ηπατίτιδας. Ταυτόχρονα, ο αριθμός των Τ-λεμφοκυττάρων μειώνεται σταθερά με σαφή αύξηση της περιεκτικότητας των Β-κυττάρων και παρατηρείται απελευθέρωση υψηλών συγκεντρώσεων ανοσοσφαιρινών, κυρίως IgM, στην κυκλοφορία του αίματος. Αυτά τα δεδομένα συσχετίζονται καλά με τα δεδομένα ότι πολλοί ασθενείς με κακοήθη ηπατίτιδα Β έχουν περίσσεια αντι-HBg-IgM, ενώ στην ευνοϊκή πορεία της νόσου, τα αντι-HBe ανιχνεύονται εξαιρετικά σπάνια στην οξεία περίοδο.

Η ανεπαρκής και βραχυπρόθεσμη ανίχνευση αντιγόνων HBV στο αίμα στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα είναι δύσκολο να εξηγηθεί από την αιφνίδια διακοπή της παραγωγής τους. Πιθανότατα, παράγονται σε επαρκείς ποσότητες, αλλά μπλοκάρονται στο αίμα και το ήπαρ από την περίσσεια αντισωμάτων, όπως υποδεικνύεται από την ανίχνευση συμπλεγμάτων HBsAg-αντι-HBs στο αίμα, τη μείωση των χυμικών τίτλων αυτοαντισωμάτων και τη σταθεροποίηση ανοσοσφαιρινών στα ηπατοκύτταρα σε όσους πέθαναν από μαζική νέκρωση ήπατος. Μπορεί να θεωρηθεί ότι ως αποτέλεσμα της μαζικής εισβολής του μολυσματικού παράγοντα (συνήθως σε ασθενείς που έλαβαν μεταγγίσεις αίματος και των συστατικών του), εμφανίζεται μια ισχυρή ανοσολογική αντίδραση τύπου IgM στο σώμα, η οποία εξαρτάται ελάχιστα από την επίδραση των Τ κυττάρων και οδηγεί σε αποκλεισμό του ιού in situ και, κατά συνέπεια, στον θάνατο του μολυσμένου κυττάρου. Δεδομένου ότι υπάρχει μαζική εισβολή του ιού, συμβαίνει επίσης μαζική καταστροφή του επιθηλιακού ιστού λόγω των μηχανισμών που παρουσιάζονται στο διάγραμμα.

Η μείωση του αριθμού των Τ κυττάρων, ειδικά σε ασθενείς σε κώμα, καθώς και η πάρεση της λειτουργικής ικανότητας των λεμφοκυττάρων (σχηματισμός ροζέτας στις τοστ RBTL και RTML, έλλειψη ανακατανομής στις υποδοχές των Τ λεμφοκυττάρων και η αύξηση της διαπερατότητας των μεμβρανών των λεμφοκυττάρων γίνονται δευτερογενή φαινόμενα λόγω της τοξικής επίδρασης των μεταβολιτών και των ριζών ατελούς ενδιάμεσου μεταβολισμού σε ανοσοεπαρκή κύτταρα.

Συμπερασματικά, πρέπει να τονιστεί ότι η παραπάνω υπόθεση σχετικά με την παθογένεση σοβαρών μορφών της νόσου μπορεί να επεκταθεί σε περιπτώσεις ιογενούς ηπατίτιδας με ευνοϊκή πορεία, με τη μόνη ιδιαιτερότητα ότι όλοι οι κρίκοι παθογένεσης πραγματοποιούνται σε ποιοτικά διαφορετικό επίπεδο. Σε αντίθεση με την κακοήθη μορφή, με ευνοϊκή πορεία ιογενούς ηπατίτιδας, οι διαδικασίες υπεροξείδωσης λιπιδίων δεν ενισχύονται τόσο σημαντικά: η ενεργοποίηση των όξινων υδρολασών οδηγεί μόνο σε περιορισμένη αυτόλυση με ασήμαντη απελευθέρωση του αντιγονικού συμπλόκου, επομένως, χωρίς μαζική αυτοεπίθεση. Δηλαδή, όλοι οι κρίκοι παθογένεσης με ευνοϊκή έκβαση πραγματοποιούνται στο πλαίσιο της διατηρημένης δομικής οργάνωσης του ηπατικού παρεγχύματος και της επάρκειας των αμυντικών συστημάτων, και επομένως η διαδικασία δεν έχει τόσο καταστροφική δύναμη όσο στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα.

Συμπτώματα κακοήθους ηπατίτιδας

Τα κλινικά συμπτώματα της κακοήθους ηπατίτιδας εξαρτώνται από την επικράτηση της μαζικής νέκρωσης του ήπατος, τον ρυθμό ανάπτυξής της και το στάδιο της παθολογικής διαδικασίας. Είναι σύνηθες να γίνεται διάκριση μεταξύ της αρχικής περιόδου της νόσου ή της περιόδου των προδρόμων, της στιγμής ανάπτυξης της μαζικής νέκρωσης του ήπατος (η οποία συνήθως αντιστοιχεί στην κατάσταση του προκώματος) και της περιόδου της ταχέως εξελισσόμενης απορύθμισης των ηπατικών λειτουργιών, που εκδηλώνεται κλινικά με κώμα Ι και κώμα II.

Η νόσος συχνά ξεκινά οξεία - η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 38-39 °C, εμφανίζεται λήθαργος, αδυναμία, μερικές φορές υπνηλία, ακολουθούμενη από κρίσεις άγχους ή κινητικής διέγερσης. Εκφράζονται δυσπεπτικές διαταραχές: ναυτία, έμετος (συχνά επαναλαμβανόμενος), μερικές φορές διάρροια. Ωστόσο, δεν εμφανίζονται όλα αυτά τα συμπτώματα την πρώτη ημέρα της νόσου. Μεταξύ των ασθενών που παρατηρήσαμε, οξεία έναρξη παρατηρήθηκε σε σχεδόν 70%, επαναλαμβανόμενος έμετος παρατηρήθηκε στο ήμισυ, άγχος με κρίσεις υπνηλίας - στο 40%, διάρροια - στο 15% των ασθενών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, στην αρχή της νόσου, τα συμπτώματα μέθης απουσίαζαν εντελώς και η έναρξη της νόσου θεωρήθηκε η εμφάνιση ίκτερου. Η διάρκεια της προικτερικής περιόδου στην κακοήθη μορφή είναι σύντομη: έως 3 ημέρες - στο 50%, έως 5 ημέρες - στο 75% των ασθενών.

Με την εμφάνιση του ίκτερου, η κατάσταση των ασθενών επιδεινώνεται γρήγορα: τα συμπτώματα της δηλητηρίασης αυξάνονται, ο έμετος γίνεται συχνός και με ανάμειξη αίματος. Ο ίκτερος συνοδεύεται από ένα ταχέως εξελισσόμενο αιμορραγικό σύνδρομο, μειώνεται το μέγεθος του ήπατος, εμφανίζονται συμπτώματα καρδιαγγειακής ανεπάρκειας.

Νευροψυχιατρικές διαταραχές. Το κύριο και πρώιμο κλινικό σημάδι της αναπτυσσόμενης κακοήθους μορφής σε μικρά παιδιά είναι η ψυχοκινητική διέγερση, η οποία χαρακτηρίζεται από έντονο άγχος, αναίτιο κλάμα και ουρλιαχτά. Οι κρίσεις διαρκούν ώρες και συνήθως εμφανίζονται τη νύχτα. Το παιδί τρέχει τριγύρω, ζητά να το σηκώσουν, ψάχνει για το στήθος της μητέρας του, προσπαθεί να θηλάσει με λαιμαργία, αλλά αμέσως μετά αρνείται το στήθος με μια κραυγή, κλωτσάει τα πόδια του και γυρίζει το κεφάλι του. Η αιτία αυτής της διέγερσης είναι πιθανότατα μια βλάβη των υποφλοιωδών κέντρων, η οποία εκδηλώνεται στα πρώιμα στάδια της νόσου με την αποδέσμευση των υποφλοιωδών και βασικών γαγγλίων. Καθώς η ηπατική ανεπάρκεια αναπτύσσεται και επιδεινώνεται και αναπτύσσεται ηπατικό κώμα, εμφανίζεται μια ανασταλτική διαδικασία, που εξαπλώνεται στους υποφλοιώδεις κόμβους, το εγκεφαλικό στέλεχος και τον εγκεφαλικό φλοιό.

Συχνότητα κλινικών συμπτωμάτων σε διαφορετικές περιόδους κακοήθους ιογενούς ηπατίτιδας (%)

Κλινικό σύμπτωμα	Περίοδος
	Έναρξη της νόσου	Προκόμα	Κώμα
Λήθαργος	100	100	100
Μειωμένη όρεξη, αναισθησία	42.2	100	100
Επαναλαμβανόμενοι ή πολλαπλοί έμετοι	44.4	66,6	97,7
Έμετος με αίμα	17.7	66,6	86,6
Ανησυχία	64,4	86,6	95,5
Αντιστροφή ύπνου	26.6	42.2	64,4
Κραυγές	26.6	44.4	66,6
Σπαστικό σύνδρομο	22,22	53.3	84,6
Αυξημένη θερμοκρασία σώματος	48,8	31.3	46,6
Ταχυκαρδία	45.4	81,5	85,2
Τοξική αναπνοή	13 3	55,5	86,6
Αιμορραγικά εξανθήματα	40	62,2	66,6
Παστώδης ιστός	17.7	33.3	41,5
Φούσκωμα	26.6	64,4	91,5
Ασκίτης	-	4.4	8.8
Οσμή ήπατος	-	28,8	40,0
Σύμπτωμα κενού υποχονδρίου	-	6.8	60,4
Ανουρία	-	_	31.1
Μελένα	-	-	15,5
Πνευμονικό οίδημα	-	-	13.5

Σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες, τα συμπτώματα που υποδηλώνουν βλάβη στο ΚΝΣ περιλαμβάνουν ψυχική αστάθεια, ευερεθιστότητα και αποπροσανατολισμό στο χρόνο και τον χώρο. Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορεί να παραπονιούνται για κρίσεις μελαγχολίας, κενά μνήμης και διαταραχές γραφής. Η περαιτέρω εξέλιξη των αναφερόμενων συμπτωμάτων μπορεί να συνοδεύεται από οξεία ψύχωση και παραληρηματική κατάσταση με κινητική διέγερση, παραλήρημα και ψευδαισθήσεις. Στο τελικό στάδιο της νόσου, παρατηρείται κατάσταση διέγερσης και σπασμών.

Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, στα παιδιά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής, οι αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα χαρακτηρίζονταν από την εμφάνιση συμπτωμάτων όπως άγχος, κραυγές, υπνηλία, τρέμουλο στο πηγούνι, τονικοκλονικές κρίσεις και σε προχωρημένες περιπτώσεις παρατηρήθηκε μείωση των αντανακλαστικών των τενόντων, μειωμένη συνείδηση και συχνά εμφάνιση διαφόρων παθολογικών αντανακλαστικών (προβοσκίδα, σύμπτωμα Babinski, κλώνος των ποδιών).

Ο «κροταλιστικός» τρόμος, χαρακτηριστικός της κακοήθους μορφής στους ενήλικες, στον οποίο πολλοί συγγραφείς αποδίδουν κρίσιμη σημασία για τη διάγνωση του επικείμενου ηπατικού κώματος, δεν παρατηρείται σε μικρά παιδιά. Συνήθως έχουν ακούσιες χαοτικές συσπάσεις των δακτύλων, λιγότερο συχνά των χεριών. Πολλά από τα αναφερόμενα συμπτώματα που υποδηλώνουν βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα εμφανίζονται ακόμη και πριν από την έναρξη μιας προκωματικής κατάστασης, αλλά συχνότερα και πληρέστερα εκφράζονται στην κωματώδη περίοδο.

Ο έμετος είναι ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα κακοήθους ηπατίτιδας. Εάν ο έμετος εμφανιστεί στην προικτερική περίοδο σε ήπιες μορφές ιογενούς ηπατίτιδας, τότε σε ασθενείς με κακοήθη μορφή επαναλαμβάνεται καθ' όλη τη διάρκεια της νόσου. Επιπλέον, παρατηρείται συνεχώς συχνή παλινδρόμηση σε μικρά παιδιά. Κατά την έναρξη της νόσου, ο έμετος εμφανίζεται συνήθως μετά το φαγητό, το ποτό ή τη λήψη φαρμάκων, στη συνέχεια εμφανίζεται αυθόρμητα, συχνά παίρνοντας το χρώμα του κατακάθιου του καφέ. Αίμα στον έμετο παρατηρείται μόνο σε ασθενείς με κακοήθη μορφή. Αυτό το σύμπτωμα υποδηλώνει την εμφάνιση σοβαρών διαταραχών στο σύστημα πήξης του αίματος. Η πρόσμιξη αίματος στην αρχή μπορεί να είναι ασήμαντη, σκούρο καφέ χρώμα παρατηρείται μόνο σε μεμονωμένα τμήματα εμέτου, επομένως αυτό το σημαντικό σύμπτωμα μερικές φορές δεν καταγράφεται. Με την άφθονη γαστρική και εντερική αιμορραγία, η οποία συνήθως εμφανίζεται στο αποκορύφωμα των κλινικών εκδηλώσεων της κακοήθους μορφής, ο έμετος χρωματίζεται πιο έντονα και αποκτά σκούρο καφέ χρώμα. Εμφανίζονται επίσης σκούρα πίσσα κόπρανα. Μεταξύ των παιδιών που παρατηρήσαμε, παρατηρήθηκε επαναλαμβανόμενος έμετος σε όλα, έμετος με αίμα στο 77% και πίσσα κόπρανα (μέλενα) στο 15%.

Επιπλέον, παρατηρήθηκαν ρινορραγίες, μικρές αιμορραγίες, ακόμη και εκχυμώσεις στο δέρμα του λαιμού, του κορμού και λιγότερο συχνά στα άκρα.

Μπορεί να υπάρχουν αιμορραγίες στον βλεννογόνο του στοματοφάρυγγα και αιμορραγία της μήτρας. Το αιμορραγικό σύνδρομο βασίζεται σε μια απότομη διαταραχή της σύνθεσης παραγόντων πήξης του αίματος στο ήπαρ και σε τοξική βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία. Μεγάλη σημασία αποδίδεται στην καταναλωτική πήξη (ενδαγγειακή πήξη του αίματος), η οποία εμφανίζεται στο πλαίσιο της αυξημένης δραστηριότητας των παραγόντων προπηκτικότητας. Πιστεύεται ότι η διαδικασία της πήξης διεξάγεται κυρίως από θρομβοπλαστίνη που απελευθερώνεται από νεκρωτικά ηπατοκύτταρα και, ενδεχομένως, από την επίδραση του ιού στα ενδοθηλιακά κύτταρα και τα αιμοπετάλια.

Το αιμορραγικό σύνδρομο μπορεί να θεωρηθεί τυπικό σημάδι της κακοήθους μορφής της ηπατίτιδας Β. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, αιμορραγικά εξανθήματα στο δέρμα και στις ορατές βλεννώδεις μεμβράνες υπήρχαν στο 66,6% των ασθενών και κατά τη διάρκεια μορφολογικής εξέτασης, αιμορραγίες στα εσωτερικά όργανα ανιχνεύθηκαν σε όλες τις περιπτώσεις με νόμιμο αποτέλεσμα: συχνότερα - κάτω από τον υπεζωκότα, στο επικάρδιο, στην εγκεφαλική ουσία, στους πνεύμονες, στο ήπαρ, στο στομάχι και στα έντερα, λιγότερο συχνά - στα νεφρά, στον σπλήνα, στον θύμο αδένα, μερικές φορές στα επινεφρίδια, στο πάγκρεας, στον καρδιακό μυ και στο μεσεντέριο.

Η οσμή του ήπατος (Peach's feetor) μπορεί επίσης να θεωρηθεί παθογνωμονικό σημάδι της κακοήθους μορφής της νόσου. Συνήθως μοιάζει με τη μυρωδιά φρέσκου ωμού ήπατος. Ανιχνεύεται καλύτερα από την αναπνοή του ασθενούς, αλλά τα ούρα, ο εμετός και τα βρώμικα λινά έχουν περίπου την ίδια μυρωδιά. Υποτίθεται ότι αυτό το σημάδι προκαλείται από διαταραχή του μεταβολισμού της μεθειονίνης, ως αποτέλεσμα της οποίας η μεθυλομερκαπτάνη συσσωρεύεται στο αίμα, παράγοντας μια χαρακτηριστική οσμή. Η εμφάνιση της οσμής σχεδόν πάντα υποδηλώνει σοβαρή ηπατική βλάβη, αλλά δεν εμφανίζεται σε όλες τις περιπτώσεις κακοήθων μορφών ηπατίτιδας. Αυτό το σύμπτωμα παρατηρείται μόνο στο ένα τρίτο των ασθενών.

Ο πυρετός εμφανίζεται συνήθως στην τελική περίοδο των κακοήθων μορφών, αλλά μερικές φορές εμφανίζεται κατά τη στιγμή της οξείας μείωσης του μεγέθους του ήπατος, γεγονός που μας επιτρέπει να σκεφτούμε τη σχέση μεταξύ της αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος και της αποσύνθεσης του ηπατικού παρεγχύματος. Στους ασθενείς με την κακοήθη μορφή της νόσου που παρατηρήσαμε, παρατηρήθηκε πυρετός στο 46,6% των περιπτώσεων. Η θερμοκρασία σώματος έφτασε τους 40 °C και υψηλότερη. Στην τελική περίοδο, ο πυρετός ήταν επίμονος και δεν ανταποκρινόταν στα αντιπυρετικά φάρμακα. Μπορεί να θεωρηθεί ότι η υπερθερμία σε αυτούς τους ασθενείς ήταν συνέπεια σοβαρής βλάβης στην διεγκεφαλική περιοχή με παραβίαση της λειτουργίας του θερμορυθμιστικού κέντρου.

Σε ορισμένους ασθενείς, η νόσος μπορεί να εμφανιστεί σε φυσιολογική θερμοκρασία σώματος. Μερικές φορές η εμφάνιση πυρετού σχετίζεται με την εμφάνιση μιας συνοδού νόσου - οξείας αναπνευστικής νόσου, πνευμονίας κ.λπ.

Από τη φύση του, ο πυρετός στην κακοήθη μορφή δεν έχει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά. Τις περισσότερες φορές, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται σταδιακά ή σταδιακά. Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες αυξάνεται γρήγορα σε υψηλές τιμές.

Το σύνδρομο πόνου μπορεί να αποδοθεί σε πρώιμα σημάδια ανάπτυξης κακοήθους μορφής της νόσου. Οι ενήλικες συνήθως παραπονιούνται για θαμπό, επώδυνο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Μερικές φορές εμφανίζονται οξύς πόνος, ο οποίος σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να μοιάζει με κρίση χολόλιθου ή οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η εμφάνιση πόνου σε μικρά παιδιά υποδεικνύεται κυρίως από έντονο άγχος και περιοδικές κραυγές, όταν προσπαθείτε να ψηλαφήσετε το ήπαρ, εμφανίζεται κινητική ανησυχία και η κραυγή εντείνεται.

Οι αιτίες του πόνου είναι πιθανότατα η νέκρωση και η αυτολυτική αποσύνθεση του ηπατικού παρεγχύματος. Λιγότερο σημαντική, προφανώς, είναι η βλάβη στους χοληφόρους πόρους, την κάψουλα και το πάγκρεας.

Η οξεία μείωση του μεγέθους του ήπατος είναι ένα από τα πιο χαρακτηριστικά σημάδια της αναπτυσσόμενης κακοήθους μορφής. Σε ασθενείς που έχουν πεθάνει, ανιχνεύεται μείωση της μάζας των οργάνων κατά 1,5-2 ή και 3 φορές. Είναι σημαντικό να δοθεί προσοχή στον ρυθμό μείωσης του μεγέθους του ήπατος και στη συνοχή του. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, το ήπαρ εξακολουθεί να είναι συνήθως διευρυμένο, αλλά η συνοχή του γίνεται λιγότερο πυκνή, ακόμη και ζυμώδης. Στη συνέχεια, ξεκινά μια ταχεία μείωση του ήπατος, και ο ρυθμός της αντανακλά τη δυναμική της ανάπτυξης μαζικής νέκρωσης του ηπατικού παρεγχύματος, της αποσύνθεσης και της αυτόλυσής του. Σε περιπτώσεις οξείας κακοήθους μορφής, το μέγεθος του ήπατος συνήθως μειώνεται αρκετά γρήγορα, κυριολεκτικά μέσα σε 12-24 ώρες, με μια κοίλη, καταιγιστική πορεία της νόσου - σταδιακά, σε εκρήξεις, με κάθε επακόλουθη μείωση του οργάνου να συνοδεύεται από αύξηση των συμπτωμάτων δηλητηρίασης. Μερικές φορές, με μια οξεία πορεία της νόσου, η μείωση του μεγέθους του ήπατος δεν είναι τόσο γρήγορη - μέσα σε 2-3 ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με μια αστραπιαία πορεία, δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθεί αυτή η διαδικασία, καθώς ήδη κατά την εισαγωγή το μέγεθος του ήπατος είναι μικρό (η άκρη του ψηλαφείται στην πλευρική καμάρα και έχει ζύμη). Μείωση του μεγέθους του ήπατος παρατηρείται συνήθως και σε περιπτώσεις ηπατικού κώματος σε χρόνια ηπατίτιδα. Αυτή η περίσταση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη διάγνωση κακοήθων μορφών.

Ο ίκτερος, όταν εμφανίζεται η κακοήθης μορφή της νόσου, αυξάνεται γρήγορα και φτάνει στη μέγιστη έκφρασή του στην κωματώδη περίοδο. Ωστόσο, οι κακοήθεις μορφές εμφανίζονται επίσης με σχετικά αδύναμο ίκτερο. Αυτό συμβαίνει συνήθως με μια κεραυνοβόλα πορεία της νόσου, όταν εμφανίζεται μαζική νέκρωση στην πολύ αρχική, προ-ικτερική περίοδο της νόσου, αλλά μερικές φορές εμφανίζεται ασθενές ίκτερος στην υποξεία πορεία των κακοήθων μορφών. Είναι αλήθεια ότι σε αυτούς τους ασθενείς, στην αρχή της νόσου, ο ίκτερος είναι έντονος, στη συνέχεια, πριν από την έναρξη του κώματος, αρχίζει να μειώνεται και μπορεί ήδη να είναι αδύναμος στην κωματώδη περίοδο. Σε σπάνιες περιπτώσεις, με κακοήθεις μορφές, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μια υποτροπιάζουσα φύση του ίκτερου.

Αξιολογώντας τον ίκτερο ως δείκτη σοβαρότητας, είναι απαραίτητο να τονιστεί ότι στα παιδιά του πρώτου έτους ζωής, η μέση περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στο αίμα με κακοήθεις μορφές είναι αξιόπιστα χαμηλότερη από ό,τι σε μεγαλύτερα παιδιά με παρόμοιες μορφές της νόσου. Έτσι, σύμφωνα με τα δεδομένα μας, σε μικρά παιδιά αυτός ο δείκτης στο αποκορύφωμα της κακοήθους μορφής ήταν μεταξύ 137-222 μmol/l, ενώ σε μεγαλύτερα παιδιά με τις ίδιες μορφές ήταν υψηλότερος από 250 μmol/l.

Αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα παρατηρούνται σε όλους τους ασθενείς με κακοήθη μορφή της νόσου. Συνήθως χαρακτηρίζονται από την εμφάνιση ταχυκαρδίας και μείωση της αρτηριακής πίεσης - λιγότερο συχνά συστολική, πιο συχνά διαστολική. Στην κωματώδη περίοδο, μπορεί να υπάρξει πτώση της καρδιαγγειακής δραστηριότητας κατά τον τύπο της κατάρρευσης. Στο αποκορύφωμα των κλινικών εκδηλώσεων, παρατηρείται μερικές φορές παραβίαση του παλμικού ρυθμού με τη μορφή έκτακτης συστολής σε συνδυασμό με ταχυκαρδία. Πιστεύεται ότι η πρόωρη εμφάνιση του δεύτερου τόνου λόγω της επιταχυνόμενης κένωσης της καρδιάς ("χτύπημα δρυοκολάπτη") είναι χαρακτηριστική για κακοήθεις μορφές. Αυτό το φαινόμενο εμφανίζεται ως αποτέλεσμα σοβαρών παραβιάσεων της συσταλτικής διαδικασίας στον καρδιακό μυ.

Καθώς η κακοήθης μορφή εξελίσσεται στο τελικό της στάδιο, οι αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα συχνά συνοδεύονται από συμπτώματα καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας, όπως αποδεικνύεται από την αυξανόμενη ωχρότητα, την κυάνωση και το πνευμονικό οίδημα.

Οι αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα σε ασθενείς με κακοήθεις μορφές, αφενός, μπορούν να εξηγηθούν από εξωκαρδιακές επιδράσεις λόγω βλάβης στο κεντρικό νευρικό σύστημα (μεσεγκέφαλος και προμήκης μυελός), καθώς και στο αυτόνομο νευρικό σύστημα, και αφετέρου, από την ανάπτυξη του λεγόμενου ηπατοκαρδιακού συνδρόμου σε ηπατική ανεπάρκεια λόγω μεταβολικών διαταραχών στο μυοκάρδιο (ενεργειακά δυναμική καρδιακή ανεπάρκεια που προκαλείται από διαταραχές του μεταβολισμού του ATP).

Ωστόσο, ανεξάρτητα από τον μηχανισμό βλάβης του καρδιαγγειακού συστήματος, στην πράξη είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι η εμφάνιση ταχυκαρδίας στην ιογενή ηπατίτιδα είναι ένα προγνωστικά δυσμενές σημάδι.

Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλαγές στην κακοήθη μορφή εκφράζονται σε επιπέδωση και μείωση του κύματος Τ, παράταση του διαστήματος QT και συχνά σε μείωση του διαστήματος ST.

Οι παθολογικές αλλαγές στην καρδιά χαρακτηρίζονται από διαστολή των κοιλοτήτων της και από μακροσκοπικές δυστροφικές διεργασίες στο μυοκάρδιο.

Οι αλλαγές στο αναπνευστικό σύστημα σε ασθενείς με κακοήθη μορφή περιλαμβάνουν δύσπνοια (τοξική θορυβώδη αναπνοή). καθώς η κωματώδης κατάσταση επιδεινώνεται, η αναπνοή γίνεται διαλείπουσα, όπως στο σύνδρομο Kussmaul ή Cheyne-Stokes. Στο τελικό στάδιο, η αναπνοή μπορεί να γίνει πολύ πιο αργή. Εμφανίζεται πνευμονικό οίδημα και εξελίσσεται ταχέως. Σε αυτούς τους ασθενείς, ακούγεται ένας μεγάλος αριθμός υγρών ρόγχων διαφορετικού μεγέθους, απελευθερώνεται αφρώδες υγρό από το στόμα και τη μύτη, μερικές φορές με ανάμειξη αίματος (αιμορραγικό πνευμονικό οίδημα).

Για τη διάγνωση, είναι ιδιαίτερα σημαντικό οι αλλαγές στο αναπνευστικό σύστημα σε ασθενείς με κακοήθη μορφή με τη μορφή τοξικής δύσπνοιας να εμφανίζονται συχνά στα πρώτα στάδια της νέκρωσης του ήπατος.

Αλλαγές στα νεφρά παρατηρούνται σε όλους τους ασθενείς με κακοήθη μορφή. Η ημερήσια ποσότητα ούρων που αποβάλλεται μειώνεται σημαντικά ήδη στα πρώιμα στάδια της νόσου, κάτι που έχει διαγνωστική σημασία. Μερικές φορές, καθώς η διαδικασία εξελίσσεται, μπορεί να εμφανιστεί ανουρία. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η νόσος συνήθως έχει κακή πρόγνωση. Και, αντίστροφα, η αύξηση της διούρησης, ιδιαίτερα η πολυουρία, μπορεί να θεωρηθεί ένα ευνοϊκό προγνωστικό σημάδι, ένα είδος κρίσης, μετά την οποία ξεκινά μια σταδιακή ανάκαμψη.

Παράλληλα με τη μείωση της διούρησης, στην κακοήθη μορφή, μπορεί να παρατηρηθεί μέτρια αύξηση της περιεκτικότητας σε υπολειμματικό άζωτο με ταυτόχρονη μείωση της περιεκτικότητας σε ινουλίνη και κρεατινίνη, εξέλιξη της υπονατριαιμίας και της υποκαλιαιμίας, μείωση της νεφρικής ροής πλάσματος και ιδιαίτερα της σπειραματικής διήθησης. Αυτές οι αλλαγές μπορούν να ερμηνευθούν ως ηπατονεφρικό σύνδρομο. Μεγάλη σημασία στη διαταραχή της λειτουργικής κατάστασης των νεφρών δίνεται στην ορμονική ρύθμιση, ιδιαίτερα στο σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, σε ασθενείς με κακοήθη μορφή, η σύνθεση, η διάσπαση και η απενεργοποίηση ορισμένων ορμονών διαταράσσονται απότομα.

Από την πλευρά του φλοιού των επινεφριδίων, παρατηρείται έντονος προμιναροκορτικοειδής προσανατολισμός με σημάδια υπεραλδοστερονισμού. Η συσσώρευση αλδοστερόνης στο αίμα οδηγεί σε κατακράτηση νατρίου και καλίου, με αποτέλεσμα αυξημένη επαναπορρόφηση νερού στα νεφρά, η οποία προκαλεί κατακράτησή του στο σώμα. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με παστότητα των ιστών και ακόμη και ασκίτη. Ωστόσο, παρατηρήσαμε οίδημα-ασκιτικό σύνδρομο αποκλειστικά στην υποξεία πορεία της κακοήθους μορφής. Σε περιπτώσεις με οξεία πορεία της νόσου, η νεφρική δυσλειτουργία ήταν επίσης έντονα έντονη, αλλά δεν εμφανίστηκε οίδημα-ασκιτικό σύνδρομο.

Πρέπει να υποτεθεί ότι η νεφρική δυσλειτουργία σε ασθενείς με κακοήθεις μορφές προκαλείται από πολλούς παράγοντες. Μεταξύ αυτών, σημαντική θέση κατέχουν οι μορφολογικές αλλαγές στο νεφρικό παρέγχυμα, οι οποίες προφανώς προκαλούνται τόσο από ανοσοπαθολογικές αντιδράσεις που προκαλούνται από τον ίδιο τον ιό όσο και από την τοξική επίδραση πολλών προϊόντων διαταραχής του μεταβολισμού. Σημαντικές είναι επίσης οι λειτουργικές (κυρίως εξωνεφρικές) διαταραχές που σχετίζονται με τη συσσώρευση αλδοστερόνης και αντιδιουρητικής ορμόνης της υπόφυσης στο αίμα. Η μεταβολική οξέωση και οι διαταραχές της ισορροπίας νερού-ηλεκτρολυτών, καθώς και η ταχέως εξελισσόμενη υποπρωτεϊναιμία, παίζουν σημαντικό ρόλο.

Έτσι, σε ασθενείς με κακοήθη μορφή, τα πιο σταθερά κλινικά συμπτώματα είναι η ψυχοκινητική διέγερση, οι επαναλαμβανόμενοι έμετοι με αίμα, η ταχυκαρδία, η τοξική αναπνοή, η κοιλιακή διάταση, το σοβαρό αιμορραγικό σύνδρομο, η αυξημένη θερμοκρασία σώματος και η μειωμένη διούρηση. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι συμπτώματα όπως έμετος από καφέ, αναστροφή ύπνου, σπασμωδικό σύνδρομο, υπερθερμία, ταχυκαρδία, τοξική αναπνοή, οσμή ήπατος και μείωση του μεγέθους του ήπατος παρατηρούνται μόνο σε κακοήθεις μορφές της νόσου. Μετά από αυτά τα συμπτώματα ή ταυτόχρονα με αυτά, υπάρχει θόλωση της συνείδησης με χαρακτηριστική κλινική εικόνα ηπατικού κώματος.

Διάγνωση κακοήθους ηπατίτιδας

Για την έγκαιρη διάγνωση της κακοήθους μορφής, ο ρυθμός ανάπτυξης του ίκτερου και το επίπεδο χολερυθρίνης στον ορό του αίματος είναι σημαντικά. Στην κακοήθη μορφή, η περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη στο αίμα αυξάνεται πολύ γρήγορα και φτάνει στις μέγιστες τιμές της ήδη από την 3η-5η ημέρα από την έναρξη του ίκτερου. Ιδιαίτερη σημασία έχει η ταχεία αύξηση του επιπέδου της μη συζευγμένης χολερυθρίνης στον ορό του αίματος. Ως αποτέλεσμα, η αναλογία της ποσότητας της ελεύθερης χολερυθρίνης προς την περιεκτικότητα του συζευγμένου κλάσματος πλησιάζει το ένα, μερικές φορές είναι μεγαλύτερη από ένα, ενώ σε ασθενείς με σοβαρή μορφή χωρίς την ανάπτυξη μαζικής νέκρωσης του ήπατος, αυτός ο δείκτης είναι πάντα μικρότερος από ένα. Ωστόσο, η τιμή του έχει προγνωστική σημασία μόνο σε περιπτώσεις υψηλής περιεκτικότητας σε ολική χολερυθρίνη στον ορό του αίματος. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η σοβαρότητα της κλινικής εικόνας.

Η κακοήθης μορφή χαρακτηρίζεται επίσης από διάσπαση χολερυθρίνης-ενζύμου - με υψηλή περιεκτικότητα χολερυθρίνης στον ορό του αίματος, παρατηρείται μείωση της δραστηριότητας των κυτταροπλασματικών, μιτοχονδριακών, λυσοσωμικών και άλλων ενζύμων. Αυτή η διαδικασία σχετίζεται με την αποσύνθεση του ηπατικού παρεγχύματος και, ως εκ τούτου, προσδιορίζοντας τη δραστηριότητα των ενζύμων με διαφορετική υποκυτταρική εντόπιση, είναι δυνατόν να προσδιοριστεί όχι μόνο η θέση της πρωτοπαθούς βλάβης στη δομή των ηπατοκυττάρων, αλλά και το στάδιο από το οποίο οι διαταραχές της κυτταρικής λειτουργίας καθίστανται μη αναστρέψιμες.

Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, η δραστηριότητα όλων των κυτταροπλασματικών, μιτοχονδριακών και λυσοσωμικών ενζύμων είναι υψηλότερη κατά την έναρξη της κακοήθους μορφής της νόσου, αργότερα, καθώς τα συμπτώματα της δηλητηρίασης αυξάνονται και το ήπαρ συρρικνώνεται, η δραστηριότητά τους μειώνεται γρήγορα. Ταυτόχρονα, η δυναμική της μείωσης της δραστηριότητας ποικίλλει σημαντικά στις ομάδες ενζύμων, αντανακλώντας την κατάσταση διαφόρων υποκυτταρικών δομών. Η ουσία αυτής της διαφοράς είναι ότι η δραστηριότητα των λυσοσωμικών ενζύμων μειώνεται ιδιαίτερα γρήγορα καθώς το ήπαρ συρρικνώνεται και δεν προσδιορίζεται καθόλου κατά τη διάρκεια του βαθύ ηπατικού κώματος, ενώ η δραστηριότητα των μιτοχονδριακών και κυτταροπλασματικών ενζύμων μειώνεται πιο αργά, και ακόμη και αμέσως πριν από τον θάνατο, η αυξημένη δραστηριότητα αυτών των ενζύμων προσδιορίζεται στον ορό του αίματος. Τα δεδομένα μας επιτρέπουν να πιστεύουμε ότι ο θάνατος των ηπατοκυττάρων σε κακοήθεις μορφές συμβαίνει λόγω της εξάντλησης των ενζυμικών συστημάτων λυσοσωμάτων, αργότερα τα μιτοχονδριακά ενζυμικά συστήματα αποδιοργανώνονται πλήρως, η λειτουργική ικανότητα του κυτταροπλασματικού πλέγματος διατηρείται για το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα.

Οι δείκτες λιπιδαγράμματος είναι επίσης εξαιρετικά ενημερωτικοί. Σε ασθενείς με κακοήθη μορφή, η περιεκτικότητα σε βήτα-λιποπρωτεϊνες, τριγλυκερίδια, ελεύθερη και αιθερικά συνδεδεμένη χοληστερόλη μειώνεται απότομα. Ο συντελεστής εστεροποίησης της χοληστερόλης μειώνεται. Οι βήτα-λιποπρωτεϊνες είναι ιδιαίτερα ενδεικτικές, η περιεκτικότητα των οποίων αρχίζει να μειώνεται ήδη από τα πρώτα στάδια της μαζικής νέκρωσης του ήπατος, όταν οι κλινικές εκδηλώσεις και οι φυσιολογικοί βιοχημικοί δείκτες δεν υποδεικνύουν ακόμη τη συγκεκριμένη σοβαρότητα της ηπατικής βλάβης.

Οι αλλαγές στο περιφερικό αίμα μπορεί να έχουν βοηθητική σημασία για τη διάγνωση της κακοήθους ηπατίτιδας. Σε κακοήθεις μορφές, η μέτρια μικροκυτταρική αναιμία παρατηρείται συχνά ήδη σε πρώιμα στάδια και παρατηρείται σαφής τάση μείωσης της ποσότητας αιμοσφαιρίνης και αιμοπεταλίων. Η λευκοκυττάρωση παρατηρείται συχνότερα στα λευκά αιμοσφαίρια, πιο έντονη στην προκωματώδη περίοδο. Η ουδετεροφιλία με μετατόπιση προς τα κύτταρα της ζώνης (μερικές φορές σε νεαρές μορφές και μυελοκύτταρα), η λεμφοπενία και η ηωσινοπενία είναι χαρακτηριστικές. Η ΤΚΕ είναι συνήθως μειωμένη.

Για την έγκαιρη διάγνωση κακοήθων μορφών, η ανίχνευση αντισωμάτων κατά του επιφανειακού αντιγόνου - αντι-HBs - σε ελεύθερη κυκλοφορία είναι επίσης σημαντική. Σύμφωνα με ερευνητικά δεδομένα, τα αντι-HBs συχνά ανιχνεύονταν ήδη στα πρώιμα στάδια των κακοήθων μορφών, ενώ στην καλοήθη πορεία της νόσου ανιχνεύονταν όχι νωρίτερα από 2-3 μήνες μετά την έναρξη της ηπατίτιδας.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία κακοήθων μορφών ιογενούς ηπατίτιδας και ηπατικού κώματος

Οι ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα και ηπατικό κώμα θα πρέπει να νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας μιας κλινικής μολυσματικών ασθενειών ή σε ένα εξειδικευμένο ηπατολογικό κέντρο.

Η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στη διατροφή των ασθενών περιορίζεται σημαντικά στα 0,5 g/kg την ημέρα, με επακόλουθη αύξηση στα 1,5 g/kg καθώς η κατάσταση βελτιώνεται. Με την ανάπτυξη ηπατικού κώματος, οι πρωτεΐνες και τα λίπη αποκλείονται εντελώς από τη διατροφή. Αφού ο ασθενής βγει από την κωματώδη κατάσταση, η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες στην ημερήσια διατροφή αυξάνεται σταδιακά στα 20 g και στη συνέχεια στα 40-50 g, κυρίως λόγω των γαλακτοκομικών προϊόντων. Η ενεργειακή αξία της ημερήσιας διατροφής είναι 900-1200 kcal. Συνιστώνται χυμοί φρούτων και λαχανικών, αφέψημα αγριοτριανταφυλλιάς, κρεμμυδάκια, ζελέ, μέλι, γλοιώδεις σούπες, στραγγιστό τυρί cottage, ανάλατο βούτυρο. Ο ασθενής πρέπει να τρέφεται κάθε 2 ώρες. Η τροφή δίνεται σε στραγγιστή μορφή.

Για να εξασφαλιστούν οι ενεργειακές ανάγκες του οργανισμού κατά τη διάρκεια του κώματος, πραγματοποιείται παρεντερική χορήγηση διαλύματος γλυκόζης 10%. Εάν η πράξη της κατάποσης διατηρηθεί, στον ασθενή συνταγογραφείται διάλυμα γλυκόζης 20-40%, καθώς και χυμοί φρούτων και λαχανικών για πόση.

Για την εντερική διατροφή, χρησιμοποιούνται συνθέσεις που περιέχουν αργινίνη, νουκλεοτίδια πουρίνης, ωμέγα-3 λιπαρά οξέα. Η εντερική διατροφή βοηθά στη διατήρηση του προστατευτικού φραγμού του εντερικού βλεννογόνου, το οποίο εμποδίζει τη μετατόπιση παθογόνων μικροβίων στην αγγειακή κοίτη.

Διεξάγεται απολύμανση των εντέρων. Για το σκοπό αυτό, στους ασθενείς χορηγούνται κλύσματα υψηλού καθαρισμού, επαναλαμβανόμενη γαστρική πλύση και συνταγογραφούνται εντερικά αντιβακτηριακά φάρμακα: ημισυνθετικές πενικιλίνες, αμινογλυκοσίδες, μετρονιδαζόλη κ.λπ. Η απολύμανση των εντέρων σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα μειώνει τη συχνότητα των μολυσματικών επιπλοκών στο 20%.

Δεν υπάρχει αιτιοτροπική θεραπεία για την κεραυνοβόλο ιογενή ηπατίτιδα. Η χρήση ανασυνδυασμένων παρασκευασμάτων ιντερφερόνης-άλφα στην ανοσοπαθογένεση της οξείας υπομαζικής και μαζικής νέκρωσης του ήπατος είναι αναποτελεσματική.

Η αποτοξίνωση αποτελεί την πρώτη προτεραιότητα στη θεραπεία ασθενών με ηπατική εγκεφαλοπάθεια και κώμα. Σε αυτή την περίπτωση, συνδυάζεται η παρεντερική χορήγηση διαλυμάτων γλυκόζης χαμηλής συγκέντρωσης και πολυιονικών κρυσταλλοειδών διαλυμάτων. Οι συνδυασμοί αιμόδεσης, διαλύματος γλυκόζης και πολυιονικών κρυσταλλοειδών διαλυμάτων είναι αποτελεσματικοί. Λαμβάνοντας υπόψη τις μικροκυκλοφορικές διαταραχές που αναπτύσσονται κατά την οξεία μαζική νέκρωση του ήπατος, οι οποίες δημιουργούν συνθήκες για την ανάπτυξη «λάσπης» ερυθροκυττάρων, την επακόλουθη διάχυτη θρόμβωση και την αυξημένη αυτόλυση, η χορήγηση διαλύματος δεξτράνης χαμηλού μοριακού βάρους - ρεοποδιγλυκίνης προστίθεται στη θεραπεία ασθενών με ηπατικό κώμα. Σύμφωνα με τους AA Mikhailenko και VI Pokrovsky (1997), η συμπερίληψη της ρεοποδιγλυκίνης στο πρόγραμμα θεραπείας για ασθενείς με ηπατικό κώμα συνέβαλε στην ανάρρωση από το κώμα σε 4 από τους 5 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία, σε σύγκριση με 3 από τους 14 που δεν έλαβαν αυτό το φάρμακο.

Η καταπολέμηση του εγκεφαλικού οιδήματος πραγματοποιείται με τη βοήθεια ενδοφλέβιας χορήγησης διαλύματος μαννιτόλης 20% - η χορήγησή της σε ασθενείς με ηπατικό κώμα αύξησε το ποσοστό των επιζώντων ασθενών από 5,9 σε 47,1%.

Λαμβάνοντας υπόψη τις διαταραχές του ισοζυγίου ύδατος-ηλεκτρολυτών στην κεραυνοβόλο ανεπάρκεια, είναι απαραίτητο να παρακολουθούνται τα επίπεδα καλίου και να διορθώνεται η υποκαλιαιμία.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η θεραπεία έγχυσης σε ασθενείς με κακοήθη ηπατίτιδα πρέπει να πραγματοποιείται με αυστηρό έλεγχο της διούρησης, καθώς η υπερβολική χορήγηση υγρών γίνεται μία από τις αιτίες εγκεφαλικού οιδήματος που εμφανίζεται με κωματώδη ηπατική ανεπάρκεια.

Λόγω της μείωσης της αποτοξινωτικής λειτουργίας του ήπατος, πρέπει να αντισταθμίζεται με φάρμακα. Ένα από αυτά είναι το εγχώριο φάρμακο Reamberin. Πρόκειται για ένα φάρμακο έγχυσης τέταρτης γενιάς - ένα ισορροπημένο ισότονο αποτοξινωτικό διάλυμα έγχυσης με βάση το ηλεκτρικό οξύ. Έχει αντιυποξικές και αντιοξειδωτικές επιδράσεις. Το Reamberin ενεργοποιεί το αντιοξειδωτικό ενζυμικό σύστημα και αναστέλλει τις διεργασίες υπεροξείδωσης λιπιδίων στα ισχαιμικά όργανα, ασκώντας σταθεροποιητική δράση στη μεμβράνη στα κύτταρα του εγκεφάλου, του ήπατος και των νεφρών. Επιπλέον, έχει μέτρια διουρητική δράση.

Μία από τις αμφιλεγόμενες πτυχές της εντατικής θεραπείας σε κωματώδεις καταστάσεις είναι η χρήση γλυκοκορτικοειδών. Από τη δημοσίευση του έργου των H Ducci και K Catz το 1952, η συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών για κωματώδη ηπατική ανεπάρκεια έχει καταστεί υποχρεωτική. Πολλοί ερευνητές σημειώνουν τον υψηλό κίνδυνο εμφάνισης παρενεργειών των γλυκοκορτικοειδών - διέγερση του καταβολισμού πρωτεϊνών με αυξανόμενη αζωθαιμία, ανάπτυξη σηπτικών επιπλοκών και γαστρεντερικών ελκών.

Ο K. Mayer (2000) πιστεύει ότι τα γλυκοκορτικοειδή αντενδείκνυνται στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα.

Σύμφωνα με κλινικές παρατηρήσεις, στην παιδιατρική πρακτική, η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών σε ασθενείς με κακοήθη ιογενή ηπατίτιδα, ειδικά πριν από την εμφάνιση κώματος, δίνει θετικό αποτέλεσμα και προάγει την επιβίωση των ασθενών. Συνιστάται η διεξαγωγή μιας σύντομης (7-10 ημερών) ορμονοθεραπείας, με τη μέγιστη δόση γλυκοκορτικοειδών να συνταγογραφείται την 1η-2η ημέρα, ακολουθούμενη από σημαντική μείωση της δόσης του φαρμάκου σε διάστημα 4-7 ημερών.

Λαμβάνοντας υπόψη τον παθογενετικό ρόλο των πρωτεολυτικών ενζύμων στην ανάπτυξη της αυτόλυσης στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα, οι αναστολείς πρωτεόλυσης περιλαμβάνονται στη θεραπεία κακοήθων μορφών ιογενούς ηπατίτιδας: απροτινίνη (τρασυλόλη, γκόρντοξ, κοντρικάλ) σε δοσολογικό σχήμα κατάλληλο για την ηλικία.

Μία από τις μεθόδους αντιμετώπισης του ηπατικού κώματος είναι η αναισθητική προστασία του κεντρικού νευρικού συστήματος, η οποία βασίζεται στη χρήση οξυβουτυρικού νατρίου. Αυτό το φάρμακο όχι μόνο ανακουφίζει από την ψυχοκινητική διέγερση, αλλά και επιβραδύνει τον ρυθμό εξέλιξης της κωματώδους κατάστασης. Η βάση της αναισθητικής προστασίας του κεντρικού νευρικού συστήματος είναι πιθανώς η ρήξη του φαύλου κύκλου των παθολογικών ερεθισμάτων από το κέντρο προς την περιφέρεια από το αναισθητικό, που αναπτύσσεται σε κωματώδη ηπατική ανεπάρκεια.

Σε κωματώδεις καταστάσεις, η αιμόσταση διορθώνεται χρησιμοποιώντας ηπαρίνη, ινωδογόνο, αμινοκαπροϊκό οξύ και μετάγγιση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Ο μηχανισμός θεραπευτικής δράσης του πλάσματος σχετίζεται με την αποτοξινωτική δράση, τη διόρθωση της ανεπάρκειας πρωτεϊνών πλάσματος, η οποία βοηθά στη διασφάλιση της μεταφοράς, της ογκοτικής λειτουργίας του αίματος και της ομαλοποίησης των μεταβολικών διεργασιών. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν συμπυκνωμένα διαλύματα αλβουμίνης και πρωτεΐνης (ένα σύμπλεγμα όλων των πρωτεϊνικών κλασμάτων του πλάσματος). Στην αιμοδυναμική τους δράση, είναι ανώτερα από το φυσικό πλάσμα, γεγονός που καθιστά τη χρήση τους προτιμότερη στη διόρθωση αιμοδυναμικών διαταραχών, εγκεφαλικού και πνευμονικού οιδήματος.

Μέθοδοι εξωσωματικής αποτοξίνωσης όπως η αιμοκάθαρση και η αιμοπεράτωση με ροφητή (αιμορρόφηση) έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία ασθενών με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια. Αυτές οι μέθοδοι μειώνουν σημαντικά τις εκδηλώσεις εγκεφαλοπάθειας σε χρόνιες ηπατικές παθήσεις, αλλά είναι αναποτελεσματικές σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα.

Η χρήση πλασμαφαίρεσης μεγάλου όγκου με αντικατάσταση 1 l/h πλάσματος για 3 ημέρες βελτιώνει τις αιμοδυναμικές παραμέτρους και την εγκεφαλική αιματική ροή, μειώνει τις εκδηλώσεις εγκεφαλοπάθειας, τα επίπεδα χολερυθρίνης στον ορό και ομαλοποιεί τον χρόνο προθρομβίνης σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια. Ωστόσο, δεν παρατηρείται μείωση της θνησιμότητας.

Τεχνητό ήπαρ για κακοήθη ηπατίτιδα

Τα ανθρώπινα ηπατοβλαστωματικά κύτταρα και τα ηπατοκύτταρα χοίρου χρησιμοποιούνται ως τεχνητά συκώτια. Πλάσμα ή αίμα από ασθενή με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια διοχετεύεται μέσω ενός δικτύου λεπτών, διαπερατών τριχοειδικών σωλήνων τοποθετημένων σε θάλαμο που περιέχει καλλιέργεια ηπατοκυττάρων. Ο σκοπός της χρήσης τεχνητού ήπατος είναι η δημιουργία συνθηκών για την αποκατάσταση της ηπατικής λειτουργίας του ασθενούς ή την αντικατάστασή της στο πλαίσιο της προετοιμασίας για μεταμόσχευση οργάνου από δότη.

Η χρήση τεχνητού ήπατος έχει ξεκινήσει μόλις πρόσφατα και πολλές τεχνικές πτυχές και παράμετροι πρέπει να διερευνηθούν. Αναφέρεται ότι όταν χρησιμοποιείται ένα σύστημα με ηπατοκύτταρα χοίρου σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια, παρατηρείται μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης και του σταδίου της εγκεφαλοπάθειας.

Μένει να δούμε αν είναι δυνατή η αποκατάσταση της ηπατικής λειτουργίας του ασθενούς με τη βοήθεια τεχνητού ήπατος ή αν θα πρόκειται μόνο για μια παρηγορητική μέθοδο για την κερδισμένη ώρα για την προετοιμασία και την εφαρμογή μιας μεταμόσχευσης ήπατος.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Μεταμόσχευση ήπατος για κεραυνοβόλο ηπατίτιδα

Η μεταμόσχευση ήπατος πραγματοποιείται σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα με ανάπτυξη κώματος που δεν έχουν ανταποκριθεί στη θεραπευτική αγωγή. Σκοπός της μεταμόσχευσης είναι η προσωρινή αντικατάσταση των ηπατικών λειτουργιών του ασθενούς κατά την περίοδο ανάρρωσης και αναγέννησης του οργάνου.

Η πρώτη επέμβαση μεταμόσχευσης ήπατος πραγματοποιήθηκε από τον T. Starzl το 1963. Σήμερα, οι μεταμοσχεύσεις ήπατος πραγματοποιούνται τακτικά σε πολλά εξειδικευμένα ιατρικά κέντρα στο εξωτερικό και στη χώρα μας.

Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, μιλάμε για ορθοτοπική μεταμόσχευση, δηλαδή για μεταμόσχευση ήπατος δότη στη θέση του αφαιρεμένου ήπατος του λήπτη.

Η ετεροτοπική μεταμόσχευση ήπατος, κατά την οποία το ήπαρ του δότη τοποθετείται στον αριστερό λαγόνιο βόθρο ως πρόσθετο όργανο, χρησιμοποιείται σήμερα μόνο σε ορισμένα κέντρα για τη θεραπεία της κεραυνοβόλου ηπατικής ανεπάρκειας.

Έχουν αναπτυχθεί ενδείξεις για μεταμόσχευση ήπατος, αντενδείξεις, κριτήρια για τον επείγον χαρακτήρα της επέμβασης και κριτήρια για την επιλογή δοτών για δωρεά ήπατος. Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης μεταμόσχευσης ήπατος, ο ασθενής εισάγεται στον θάλαμο του τμήματος χειρουργικών μεταμοσχεύσεων, όπου η μέση διάρκεια νοσηλείας στην απλή μετεγχειρητική περίοδο είναι 3 εβδομάδες. Μετά το εξιτήριο από το χειρουργικό τμήμα, ο ασθενής μεταφέρεται σε εξωτερική παρακολούθηση από θεραπευτή-ηπατολόγο.

Η βάση της θεραπείας στην περίοδο μετά τη μεταμόσχευση είναι η επαρκής ανοσοκαταστολή, η οποία αποτρέπει την απόρριψη του μεταμοσχευμένου ήπατος.

Σύμφωνα με τους SV Gauthier et al. (2007), από την πρώτη μεταμόσχευση ήπατος στη Ρωσία (14 Φεβρουαρίου 1990), έχουν πραγματοποιηθεί περισσότερες από 200 τέτοιες επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων 123 παιδιών ηλικίας 6 μηνών έως 17 ετών. Αρκετές επεμβάσεις μεταμόσχευσης ήπατος πραγματοποιήθηκαν επειγόντως σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ιογενή ηπατίτιδα. Οι συγγραφείς σημειώνουν υψηλό ποσοστό επιβίωσης των ασθενών μετά από μεταμόσχευση ήπατος, που φτάνει το 96,8%.

Πρέπει να τονιστεί ότι η μεταμόσχευση ήπατος είναι μια τεχνικά πολύπλοκη εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση, η οποία αποτελεί τη μόνη πραγματική δυνατότητα διάσωσης της ζωής ενός ασθενούς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια ελλείψει της ανταπόκρισης του σώματος του ασθενούς στα θεραπευτικά μέτρα.

Η χρήση ηπατοπροστατευτικών φαρμάκων που περιέχουν φωσφολιπίδια στη σύνθετη θεραπεία ασθενών με κακοήθη ιογενή ηπατίτιδα φαίνεται πολλά υποσχόμενη. Είναι απαραίτητο αυτά τα φάρμακα να έχουν υψηλή βιοδιαθεσιμότητα, δηλαδή να παρασκευάζονται με τη χρήση νανοτεχνολογίας. Ένα παράδειγμα τέτοιου φαρμάκου είναι το nanophospholip, που δημιουργήθηκε στο εργαστήριο νανοϊατρικής του Ερευνητικού Ινστιτούτου Βιοϊατρικής Χημείας VN Orekhovich. Στο nanophospholip, τα μόρια φωσφολιπιδίων βρίσκονται στους μικρότερους κόκκους με μέγεθος 20 nm, ενώ όλα τα υπάρχοντα ανάλογα του φαρμάκου (για παράδειγμα, το Essentiale) αποτελούνται από μακροσωματίδια που είναι αρκετές τάξεις μεγέθους μεγαλύτερα. Είναι δυνατόν να θεωρηθεί ότι η χρήση του nanophospholip ως "κόλλα μεμβράνης" για την ενίσχυση των κυτταρικών μεμβρανών και την πρόληψη της ενδοτοξαιμίας σε κυτταρικό επίπεδο στην κεραυνοβόλο ηπατίτιδα είναι παθογενετικά δικαιολογημένη.