Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός - Επισκόπηση πληροφοριών

Ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός (σύνδρομο Conn) είναι ο αλδοστερονισμός που προκαλείται από την αυτόνομη παραγωγή αλδοστερόνης από τον φλοιό των επινεφριδίων (λόγω υπερπλασίας, αδενώματος ή καρκινώματος). Τα συμπτώματα και τα σημεία περιλαμβάνουν επεισοδιακή αδυναμία, αυξημένη αρτηριακή πίεση και υποκαλιαιμία. Η διάγνωση περιλαμβάνει τον προσδιορισμό των επιπέδων αλδοστερόνης στο πλάσμα και της δραστικότητας της ρενίνης στο πλάσμα. Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία. Ο όγκος αφαιρείται εάν είναι δυνατόν. Στην υπερπλασία, η σπιρονολακτόνη ή σχετικά φάρμακα μπορούν να ομαλοποιήσουν την αρτηριακή πίεση και να προκαλέσουν την εξαφάνιση άλλων κλινικών εκδηλώσεων.

Η αλδοστερόνη είναι το πιο ισχυρό μεταλλοκορτικοειδές που παράγεται από τα επινεφρίδια. Ρυθμίζει την κατακράτηση νατρίου και την απώλεια καλίου. Στα νεφρά, η αλδοστερόνη προκαλεί τη μεταφορά νατρίου από τον αυλό των περιφερικών σωληναρίων στα σωληναριακά κύτταρα σε αντάλλαγμα για κάλιο και υδρογόνο. Το ίδιο αποτέλεσμα παρατηρείται στους σιελογόνους αδένες, τους ιδρωτοποιούς αδένες, τα κύτταρα του εντερικού βλεννογόνου και την ανταλλαγή μεταξύ ενδοκυτταρικού και εξωκυτταρικού υγρού.

Η έκκριση αλδοστερόνης ρυθμίζεται από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης και, σε μικρότερο βαθμό, από την ACTH. Η ρενίνη, ένα πρωτεολυτικό ένζυμο, συσσωρεύεται στα παρασπειραματικά κύτταρα των νεφρών. Η μείωση του όγκου και της ταχύτητας ροής του αίματος στα προσαγωγά νεφρικά αρτηρίδια προκαλεί έκκριση ρενίνης. Η ρενίνη μετατρέπει το ηπατικό αγγειοτενσινογόνο σε αγγειοτενσίνη Ι, η οποία μετασχηματίζεται από το μετατρεπτικό ένζυμο της αγγειοτενσίνης σε αγγειοτενσίνη II. Η αγγειοτενσίνη II προκαλεί την έκκριση αλδοστερόνης και, σε μικρότερο βαθμό, την έκκριση κορτιζόλης και δεοξυκορτικοστερόνης, οι οποίες έχουν επίσης πιεστική δράση. Η κατακράτηση νατρίου και νερού που προκαλείται από την αυξημένη έκκριση αλδοστερόνης αυξάνει τον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος και μειώνει την έκκριση ρενίνης.

Το σύνδρομο του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού περιγράφηκε από τον J. Conn (1955) σε σχέση με ένα αδένωμα του φλοιού των επινεφριδίων που παράγει αλδοστερόνη (αλδοστερονώμα), η αφαίρεση του οποίου οδήγησε σε πλήρη ανάρρωση του ασθενούς. Προς το παρόν, η συλλογική έννοια του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού ενώνει μια σειρά από ασθένειες που είναι παρόμοιες σε κλινικά και βιοχημικά σημεία, αλλά διαφορετικές στην παθογένεση, οι οποίες βασίζονται στην υπερβολική και ανεξάρτητη (ή μερικώς εξαρτώμενη) από το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης παραγωγή αλδοστερόνης από τον φλοιό των επινεφριδίων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Τι προκαλεί τον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό;

Ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός μπορεί να προκληθεί από αδένωμα, συνήθως μονομερές, των κυττάρων του σπειραματικού στρώματος του φλοιού των επινεφριδίων ή, λιγότερο συχνά, από καρκίνωμα ή υπερπλασία των επινεφριδίων. Στην υπερπλασία των επινεφριδίων, η οποία είναι πιο συχνή σε ηλικιωμένους άνδρες, και τα δύο επινεφρίδια είναι υπερδραστήρια και δεν υπάρχει αδένωμα. Η κλινική εικόνα μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε συγγενή υπερπλασία των επινεφριδίων λόγω ανεπάρκειας 11-υδροξυλάσης και σε κυρίαρχα κληρονομικό υπεραλδοστερονισμό κατασταλτικό της δεξαμεθαζόνης.

Αιτίες και παθογένεση του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Συμπτώματα πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού

Μπορεί να εμφανιστούν υπερνατριαιμία, υπερογκαιμία και υποκαλιαιμική αλκάλωση, προκαλώντας επεισοδιακή αδυναμία, παραισθησίες, παροδική παράλυση και τετανία. Η διαστολική υπέρταση και η υποκαλιαιμική νεφροπάθεια με πολυουρία και πολυδιψία είναι συχνές. Σε πολλές περιπτώσεις, η ήπια έως μέτρια υπέρταση είναι η μόνη εκδήλωση. Το οίδημα είναι ασυνήθιστο.

Συμπτώματα πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Κλινική περίπτωση πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

Η ασθενής Μ., μια 43χρονη γυναίκα, εισήχθη στο ενδοκρινολογικό τμήμα του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου του Καζάν στις 31 Ιανουαρίου 2012 με παράπονα για πονοκεφάλους, ζάλη με αύξηση της αρτηριακής πίεσης, έως το μέγιστο των 200/100 mm Hg (με άνετη αρτηριακή πίεση 150/90 mm Hg), γενικευμένη μυϊκή αδυναμία, κράμπες στα πόδια, γενική αδυναμία και ταχεία κόπωση.

Ιστορικό της νόσου. Η νόσος εξελίχθηκε σταδιακά. Για πέντε χρόνια, η ασθενής παρουσίαζε αυξημένη αρτηριακή πίεση, για την οποία παρακολουθούνταν από θεραπευτή στον τόπο κατοικίας της, λάμβανε αντιυπερτασική θεραπεία (εναλαπρίλη). Πριν από περίπου 3 χρόνια, άρχισε να εμφανίζει περιοδικό πόνο στα πόδια, κράμπες, μυϊκή αδυναμία, που εμφανίζονταν χωρίς ορατούς παράγοντες πρόκλησης, και υποχωρούσαν μόνα τους μέσα σε 2-3 εβδομάδες. Από το 2009, έχει λάβει νοσηλεία 6 φορές σε νευρολογικά τμήματα διαφόρων ιδρυμάτων υγειονομικής περίθαλψης με τη διάγνωση: Χρόνια απομυελινωτική πολυνευροπάθεια, υποξεία αναπτυσσόμενη γενικευμένη μυϊκή αδυναμία. Ένα από τα επεισόδια ήταν με αδυναμία των μυών του αυχένα και πτώση της κεφαλής.

Με την έγχυση πρεδνιζολόνης και πολωτικού μείγματος, η βελτίωση επήλθε εντός λίγων ημερών. Σύμφωνα με τις εξετάσεις αίματος, το κάλιο είναι 2,15 mmol/l.

Από 26.12.11 έως 25.01.12 νοσηλευόταν στο Ρεπουμπλικανικό Κλινικό Νοσοκομείο, όπου εισήχθη με παράπονα για γενικευμένη μυϊκή αδυναμία και περιοδικές κράμπες στα πόδια. Πραγματοποιήθηκε εξέταση, η οποία αποκάλυψε τα ακόλουθα: εξέταση αίματος στις 27.12.11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, κρεατινίνη - 53 μmol/l, κάλιο 2,8 mmol/l, ουρία - 4,3 mmol/l, ολική πρωτεΐνη 60 g/l, ολική χολερυθρίνη - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, φώσφορος 1,27 mmol/l, ασβέστιο - 2,28 mmol/l.

Ανάλυση ούρων από 27/12/11. ειδικό βάρος - 1002, πρωτεΐνη - ίχνη, λευκοκύτταρα - 9-10 στο οπτικό πεδίο, επιθηλιακά κύτταρα - 20-22 στο οπτικό πεδίο.

Ορμόνες στο αίμα: ελεύθερη Τ3 - 4,8, ελεύθερη Τ4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, κορτιζόλη - 362,2 (φυσιολογική τιμή 230-750 nmol/l).

Υπερηχογράφημα: Νεφροί αριστερά: 97x46 mm, παρέγχυμα 15 mm, αυξημένη ηχογένεια, επιφάνεια νεφρικού πυελικού εδάφους - 20 mm. Αυξημένη ηχογένεια. Η κοιλότητα δεν είναι διασταλμένη. Δεξιά 98x40 mm. Παρέγχυμα 16 mm, αυξημένη ηχογένεια, επιφάνεια νεφρικού πυελικού εδάφους 17 mm. Αυξημένη ηχογένεια. Η κοιλότητα δεν είναι διασταλμένη. Γύρω από τις πυραμίδες και στις δύο πλευρές απεικονίζεται υπερηχογενές χείλος. Με βάση την κλινική εξέταση και τα δεδομένα εργαστηριακών εξετάσεων, συνιστάται περαιτέρω εξέταση για τον αποκλεισμό ενδοκρινικής παθολογίας επινεφριδιακής προέλευσης.

Υπερηχογράφημα των επινεφριδίων: στην προβολή του αριστερού επινεφριδίου, απεικονίζεται ένας ισοηχοϊκός στρογγυλός σχηματισμός 23x19 mm. Στην προβολή του δεξιού επινεφριδίου, οι παθολογικοί σχηματισμοί δεν απεικονίζονται αξιόπιστα.

Ούρα για κατεχολαμίνες: Διούρηση - 2,2 l, αδρεναλίνη - 43,1 nmol/ημέρα (φυσιολογικό 30-80 nmol/ημέρα), νοραδρεναλίνη - 127,6 nmol/l (φυσιολογικό 20-240 nmol/ημέρα). Αυτά τα αποτελέσματα απέκλεισαν την παρουσία φαιοχρωμοκυτώματος ως πιθανή αιτία ανεξέλεγκτης υπέρτασης. Ρενίνη από 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (N κατακόρυφος- 4,4-46,1;, οριζοντιότητα 2,8-39,9), αλδοστερόνη 1102 pg/ml (φυσιολογικό: ξαπλωμένος 8-172, καθιστός 30-355).

Αξονική τομογραφία από 18.01.12: Σημάδια αξονικής τομογραφίας για σχηματισμό στο αριστερό επινεφρίδιο αδένα (προσδιορίζεται ισοπυκνός σχηματισμός οβάλ σχήματος διαστάσεων 25*22*18 mm, ομοιογενής, με πυκνότητα 47 HU στον έσω μίσχο του αριστερού επινεφριδίου).

Με βάση το ιστορικό, την κλινική εικόνα, τα εργαστηριακά και τα εργαλειακά δεδομένα, τέθηκε η κλινική διάγνωση: Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός (αλδοστερονώμα του αριστερού επινεφριδίου), που ανιχνεύθηκε αρχικά ως υποκαλιαιμικό σύνδρομο, νευρολογικά συμπτώματα, φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Υποκαλιαιμικοί περιοδικοί σπασμοί με γενικευμένη μυϊκή αδυναμία. Υπέρταση βαθμού 3, στάδιο 1. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 0. Φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Ουρολοίμωξη στο στάδιο της υποχώρησης.

Το σύνδρομο υπεραλδοστερονισμού εμφανίζεται με κλινικές εκδηλώσεις που προκαλούνται από τρία κύρια συμπλέγματα συμπτωμάτων: αρτηριακή υπέρταση, η οποία μπορεί να έχει τόσο κρίσιμη πορεία (έως 50%) όσο και επίμονη· διαταραχή της νευρομυϊκής αγωγιμότητας και διεγερσιμότητας, η οποία σχετίζεται με υποκαλιαιμία (σε 35-75% των περιπτώσεων)· διαταραχή της νεφρικής σωληναριακής λειτουργίας (50-70% των περιπτώσεων).

Στον ασθενή συστήθηκε χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του ορμονοπαραγωγού όγκου των επινεφριδίων - λαπαροσκοπική αριστερή επινεφριδεκτομή. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε - λαπαροσκοπική αριστερή επινεφριδεκτομή - στο τμήμα κοιλιοχειρουργικής του Ρεπουμπλικανικού Κλινικού Νοσοκομείου. Η μετεγχειρητική περίοδος ήταν ομαλή. Την 4η ημέρα μετά την επέμβαση (11.02.12), το επίπεδο καλίου στο αίμα ήταν 4,5 mmol/l. Αρτηριακή πίεση 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Δευτεροπαθής αλδοστερονισμός

Ο δευτεροπαθής αλδοστερονισμός είναι η αυξημένη παραγωγή αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια σε απόκριση σε μη υποφυσιακά, εξωεπινεφριδιακά ερεθίσματα, συμπεριλαμβανομένης της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας και της υποογκαιμίας. Τα συμπτώματα είναι παρόμοια με εκείνα του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού. Η θεραπεία περιλαμβάνει τη διόρθωση της υποκείμενης αιτίας.

Ο δευτεροπαθής αλδοστερονισμός προκαλείται από μειωμένη νεφρική ροή αίματος, η οποία διεγείρει τον μηχανισμό ρενίνης-αγγειοτενσίνης με αποτέλεσμα την υπερέκκριση αλδοστερόνης. Αιτίες μειωμένης νεφρικής ροής αίματος περιλαμβάνουν αποφρακτικές παθήσεις της νεφρικής αρτηρίας (π.χ. αθήρωμα, στένωση), νεφρική αγγειοσύσπαση (σε κακοήθη υπέρταση) και παθήσεις που σχετίζονται με οίδημα (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση με ασκίτη, νεφρωσικό σύνδρομο). Η έκκριση μπορεί να είναι φυσιολογική στην καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά η ηπατική ροή αίματος και ο μεταβολισμός της αλδοστερόνης είναι μειωμένοι, επομένως τα επίπεδα ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος είναι υψηλά.

Διάγνωση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού

Η διάγνωση τίθεται σε ασθενείς με υπέρταση και υποκαλιαιμία. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τη μέτρηση της αλδοστερόνης πλάσματος και της δραστικότητας της ρενίνης πλάσματος (PRA). Οι εξετάσεις θα πρέπει να πραγματοποιούνται αφού ο ασθενής έχει διακόψει τη λήψη φαρμάκων που επηρεάζουν το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης (π.χ. θειαζιδικά διουρητικά, αναστολείς ΜΕΑ, ανταγωνιστές της αγγειοτενσίνης, αναστολείς) για 4 έως 6 εβδομάδες. Η PRA μετράται συνήθως το πρωί με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Συνήθως, οι ασθενείς με πρωτοπαθή αλδοστερονισμό έχουν επίπεδα αλδοστερόνης πλάσματος μεγαλύτερα από 15 ng/dL (> 0,42 nmol/L) και χαμηλά επίπεδα PRA, με λόγο αλδοστερόνης πλάσματος (σε νανογραμμάρια/dL) προς PRA (σε νανογραμμάρια/(mL-hr)) μεγαλύτερο από 20.

Χαμηλά επίπεδα PRA και αλδοστερόνης υποδηλώνουν περίσσεια μη αλδοστερονικών μεταλλοκορτικοειδών (π.χ., λόγω κατάποσης γλυκόριζας, σύνδρομο Cushing, σύνδρομο Liddle). Υψηλά επίπεδα PRA και αλδοστερόνης υποδηλώνουν δευτεροπαθή υπεραλδοστερονισμό. Στα παιδιά, το σύνδρομο Bartter διακρίνεται από τον πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό από την απουσία υπέρτασης και την αυξημένη ρενίνη.

Ασθενείς με απεικονιστικά ευρήματα που υποδηλώνουν πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό θα πρέπει να υποβάλλονται σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία για να διαπιστωθεί εάν η αιτία είναι όγκος ή υπερπλασία. Τα επίπεδα αλδοστερόνης που μετρώνται το πρωί όταν ο ασθενής ξυπνάει και 2-4 ώρες αργότερα ενώ στέκεται μπορούν επίσης να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση: τα επίπεδα είναι χαμηλά στο αδένωμα και υψηλά στην υπερπλασία. Σε αμφισβητήσιμες περιπτώσεις, πραγματοποιείται αμφοτερόπλευρος καθετηριασμός επινεφριδιακής φλέβας για τη μέτρηση των επιπέδων κορτιζόλης και αλδοστερόνης. Η μονομερής περίσσεια υποδηλώνει όγκο, η αμφοτερόπλευρη περίσσεια υποδηλώνει υπερπλασία.

Διάγνωση πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Θεραπεία του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού

Οι όγκοι μπορούν να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά. Μετά την αφαίρεση του αδενώματος, η αρτηριακή πίεση μειώνεται σε όλους τους ασθενείς. Πλήρης ύφεση εμφανίζεται σε ποσοστό 50-70%. Στην υπερπλασία των επινεφριδίων, το 70% παραμένει υπερτασικό μετά από αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή. Συνεπώς, δεν συνιστάται χειρουργική θεραπεία. Ο υπεραλδοστερονισμός σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να ελεγχθεί με σπιρονολακτόνη, ξεκινώντας με 300 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα και μειώνοντας σταδιακά σε δόση συντήρησης, συνήθως περίπου 100 mg μία φορά την ημέρα, για διάστημα 1 μήνα, ή με αμιλορίδη (5-10 mg) ή άλλα διουρητικά που διατηρούν το κάλιο. Περίπου οι μισοί από αυτούς τους ασθενείς χρειάζονται πρόσθετη αντιυπερτασική θεραπεία.

Θεραπεία του πρωτοπαθούς υπεραλδοστερονισμού