Περικαρδίτιδα: γενικές πληροφορίες

Η περικαρδίτιδα είναι μια φλεγμονή του περικαρδίου, που συχνά συνοδεύεται από συσσώρευση υγρού μέσα στην κοιλότητά του. Η περικαρδίτιδα μπορεί να έχει πολλές αιτίες (π.χ. λοίμωξη, έμφραγμα του μυοκαρδίου, τραύμα, όγκοι, μεταβολικές διαταραχές), αλλά συχνά είναι ιδιοπαθής. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν πόνο ή πίεση στο στήθος, που συχνά επιδεινώνεται με βαθιά αναπνοή. Η καρδιακή παροχή μπορεί να μειωθεί σημαντικά. Η διάγνωση βασίζεται στις κλινικές εκδηλώσεις, την τριβή του περικαρδίου, τις αλλαγές στο ΗΚΓ και την παρουσία περικαρδιακής υγρού στην ακτινογραφία ή το ηχοκαρδιογράφημα. Απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση για τον εντοπισμό της αιτίας της περικαρδίτιδας. Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία, αλλά οι γενικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη φάρμακα και (μερικές φορές) χειρουργική επέμβαση.

Η περικαρδίτιδα είναι η πιο συχνή παθολογία του περικαρδίου. Οι συγγενείς παθήσεις του περικαρδίου είναι σπάνιες.

Το περικαρδιακό σύνδρομο μπορεί να προκληθεί από αιμοπερικάρδιο, συσσώρευση εξιδρώματος με τη μορφή υδροπερικαρδίου, αλλά συχνότερα παρατηρείται ο σχηματισμός περικαρδίτιδας. Σε όλες τις περιπτώσεις, απαιτείται επείγουσα περίθαλψη σε καρδιολογικό ή καρδιοχειρουργικό νοσοκομείο, σε μονάδες εντατικής θεραπείας.

Η περικαρδίτιδα είναι μια δευτερογενής παθολογία που περιπλέκει την πορεία της υποκείμενης νόσου, συνήθως συστηματική, που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη πολυσεροσίτιδας, συχνά με εμπλοκή της υπεζωκοτικής κοιλότητας και των αρθρώσεων. Δεν έχουν βρεθεί στατιστικά δεδομένα, καθώς η περικαρδίτιδα δεν διαγιγνώσκεται πάντα. Αλλά η παθολογία είναι πιθανότατα πιο συχνή από ό,τι πιστεύεται συνήθως. Σύμφωνα με τον DG Lingkog (1996), σημάδια παλαιότερης περικαρδίτιδας ανιχνεύονται στο 17,9% των νεκροψιών. Στις γυναίκες, η παθολογία παρατηρείται 3 φορές συχνότερα από ό,τι στους άνδρες, κάτι που είναι ιδιαίτερα έντονο σε άτομα κάτω των 40 ετών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ανατομία και παθοφυσιολογία του περικαρδίου

Το περικάρδιο αποτελείται από δύο στιβάδες. Η σπλαχνική στιβάδα του περικαρδίου αποτελείται από μία μόνο στιβάδα μεσοθηλιακών κυττάρων. Βρίσκεται δίπλα στο μυοκάρδιο, μπορεί να τεντωθεί εκεί που περνούν μεγάλα αγγεία και συνδέεται με μια πυκνή ινώδη στιβάδα που περιβάλλει την καρδιά (τοιχωματική στιβάδα του περικαρδίου). Η κοιλότητα που σχηματίζεται από αυτές τις στιβάδες περιέχει μια μικρή ποσότητα υγρού (<25-50 ml), που αποτελείται κυρίως από υπερδιήθημα πλάσματος. Το περικάρδιο περιορίζει την διατασιμότητα των καρδιακών θαλάμων και αυξάνει την αποτελεσματικότητα της καρδιακής συστολής.

Το περικάρδιο νευρώνεται πλούσια από συμπαθητικές και σωματικές προσαγωγές ίνες. Οι μηχανοϋποδοχείς που είναι ευαίσθητοι στην έκταση ανταποκρίνονται στις αλλαγές στον καρδιακό όγκο και στη διάταση των τοιχωμάτων των οργάνων, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν παροδικό περικαρδιακό πόνο. Το φρενικό νεύρο (n. Phrenicus) διέρχεται από το βρεγματικό στρώμα του περικαρδίου, επομένως μπορεί να υποστεί βλάβη κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στο περικάρδιο.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Πώς εκδηλώνεται η περικαρδίτιδα;

Η περικαρδίτιδα έχει πολυμορφικά συμπτώματα, εξαρτώνται από τη μορφή και την πορεία της υποκείμενης νόσου που προκάλεσε την ανάπτυξή της.

Ξηρή (ινώδης) περικαρδίτιδα

Χαρακτηρίζεται από πόνο στο στήθος και περικαρδιακή τριβή. Συχνά συνδυάζεται με ινώδη πλευρίτιδα. Η ίδια η περικαρδίτιδα δεν προκαλεί αιμοδυναμικές αλλαγές, αλλά το περικάρδιο είναι πλούσια νευρωμένο, επομένως πολλές κλινικές εκδηλώσεις είναι νευροανακλαστικής φύσης: αίσθημα παλμών, δύσπνοια, ξηρός βήχας. Ο ασθενής δεν μπορεί να πάρει βαθιά αναπνοή, οι κινήσεις και οι μετατοπίσεις είναι επώδυνες. Ο εντοπισμός του πόνου είναι χαρακτηριστικός - πίσω από το στέρνο, αλλά μπορεί να ακτινοβολήσει κάτω από την αριστερή ωμοπλάτη, στον αυχένα, στην ξιφοειδή απόφυση, στο δεξί μισό του θώρακα.

Κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης, παρατηρείται μια επώδυνη αντίδραση κατά την πίεση στα αντανακλαστικά σημεία της καρδιάς: πάνω από την στερνοκλειδική άρθρωση στα αριστερά, στο μεσαίο τμήμα της λαβής του στέρνου, πάνω από την ξιφοειδή απόφυση και κάτω από την αριστερή ωμοπλάτη. Ο θόρυβος της περικαρδιακής τριβής, που αποκαλύπτεται κατά την ακρόαση, έχει σαφή εντοπισμό - ακούγεται μόνο εντός των ορίων της απόλυτης νωθρότητας και συγχωνεύεται με το συστολικό καρδιακό φύσημα. Ακούγεται ιδιαίτερα καλά όταν πιέζεται με στηθοσκόπιο, ρίχνεται το κεφάλι του ασθενούς προς τα πίσω, σκύβει προς τα εμπρός. Ανάλογα με την αιτιολογία, μπορεί να υπάρξει ταχεία ανακούφιση από τη διαδικασία, σε λίγες ώρες σε ιογενείς ασθένειες. μετασχηματισμός σε εξιδρωματικό, πιο συχνά σε ρευματισμούς. αποκτά παρατεταμένο χαρακτήρα σε αυτοαλλεργίες, συνήθως με μετάβαση σε ινώδες.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Περικαρδίτιδα με έκκριση

Συνοδεύεται από μια πιο έντονη κλινική εικόνα, αν και δεν διαγιγνώσκεται πάντα, καθώς οι κλινικές εκδηλώσεις εξαρτώνται από τη φύση της έκχυσης, τον όγκο της και, το πιο σημαντικό, από τον ρυθμό συσσώρευσης του εξιδρώματος. Με αργή συσσώρευση εξιδρώματος, το περικάρδιο σταδιακά τεντώνεται, χωρίς να προκαλεί αιμοδυναμικές διαταραχές, ακόμη και με συσσώρευση 2-3 λίτρων υγρού. Μόνο η αύξηση της ενδοπερικαρδιακής πίεσης πάνω από 300 mm H2O οδηγεί στην ανάπτυξη συμπτωμάτων καρδιακού επιπωματισμού. Η ενδοπερικαρδιακή πίεση καθορίζεται από την κεντρική φλεβική πίεση, την υπερβαίνει κατά 20-30 mm H2O. Με ταχεία συσσώρευση εξιδρώματος, η κεντρική φλεβική πίεση δεν αυξάνεται σημαντικά και η καρδιακή ανακοπή εμφανίζεται από αντανακλαστικές διαταραχές, ήδη με συσσώρευση υγρού πάνω από 200-500 ml.

Με αργή συσσώρευση εξιδρώματος, ο θόρυβος τριβής του περικαρδίου εξαφανίζεται σταδιακά, η κορυφαία ώθηση μετατοπίζεται προς τα πάνω και προς τα δεξιά (σύμπτωμα Jandren). Τα συμπτώματα κρουστών αλλάζουν σημαντικά. Τα όρια της καρδιάς επεκτείνονται σημαντικά προς όλες τις κατευθύνσεις, ειδικά προς τα δεξιά, φτάνοντας μερικές φορές στη μεσοκλειδική γραμμή (σύμπτωμα Rotch): στα δεξιά, όταν η καρδιακή νωθρότητα μετατρέπεται σε ηπατική νωθρότητα, σχηματίζεται μια αμβλεία γωνία αντί για μια δεξιά (σύμπτωμα Ebstein). Παρατηρείται μια διόγκωση στο επιγάστριο, η νωθρότητα κρουστών καταλαμβάνει ολόκληρο το επιγάστριο - τον χώρο Taube (σύμπτωμα Auenbrugger). Η απόλυτη νωθρότητα είναι πολύ καθαρή "ξυλώδης"), συγχωνεύεται με τη σχετική περιοχή και πάνω από αυτήν υπάρχει πολύ έντονη τυμπανίτιδα (σύμπτωμα Edlefsen-Poten). Με μεγάλη έκχυση κάτω από την αριστερή ωμοπλάτη, η κρούση αποκαλύπτει απόλυτη νωθρότητα και η ακρόαση αποκαλύπτει βρογχική αναπνοή, η οποία σχετίζεται με συμπίεση του πνεύμονα από περικαρδιακή έκχυση (σύμπτωμα Bamberger). Η ακουστική εικόνα εκφράζεται ασθενώς: εξασθένηση των καρδιακών τόνων. ακούγεται θόρυβος περικαρδιακής τριβής στην κανονική θέση του ασθενούς, αλλά εμφανίζεται όταν ρίχνει το κεφάλι προς τα πίσω και κατά την εισπνοή με κράτημα της αναπνοής (σύμπτωμα Gerke).

Στην εξιδρωματική περικαρδίτιδα, ο καρδιακός επιπωματισμός σπάνια αναπτύσσεται. Συχνότερα, η διαδικασία εξελίσσεται σε προσκολλητικές και ινώδεις μορφές. Καθώς το εξίδρωμα απορροφάται και σχηματίζεται προσκολλητική ή ινώδης περικαρδίτιδα, εμφανίζονται συμπτώματα συμπίεσης. Οι αναπνευστικές εκτάσεις του πρόσθιου θώρακα μειώνονται (σύμπτωμα Williams). Η κοιλιά σταματά να συμμετέχει στην πράξη της αναπνοής (σύμπτωμα Minter). Εμφανίζεται ένας βήχας «γαυγίσματος» (σύμπτωμα Shchagumovich). Η πράξη της κατάποσης διαταράσσεται και η φωνή αλλάζει μέχρι σημείου αφωνίας.

Σημάδια ανάπτυξης καρδιακού επιπωματισμού είναι: μειωμένη αρτηριακή πίεση, πλήρωση παλμού, ανάπτυξη ταχυκαρδίας και αρρυθμίας, κυρίως ταχυστολικών μορφών. Η CVP αυξάνεται κατά περισσότερο από 20 mm H2O. Η πλήρωση παλμού σχετίζεται με την αναπνοή - στο αποκορύφωμα της εισπνοής, η πλήρωση μειώνεται (σύμπτωμα Kussmaul). Η εμφάνιση του ασθενούς είναι χαρακτηριστική: η κυάνωση αυξάνεται, οίδημα του προσώπου και του λαιμού, σχηματίζοντας τα συμπτώματα της «προξενικής κεφαλής» του «κολάρου Stokes», οι αυχενικές και περιφερειακές φλέβες διογκώνονται, αλλά δεν υπάρχει παλμός των φλεβών του λαιμού, κατά την εισπνοή η πλήρωσή τους αυξάνεται. Λόγω της συμπίεσης της άνω κοίλης φλέβας, η οποία οδηγεί σε οίδημα του ήπατος και στην ανάπτυξη ασκίτη, ο ασθενής παίρνει μια αναγκαστική θέση για να την αποφορτίσει: κάθεται, το σώμα είναι γερμένο προς τα εμπρός, το μέτωπο ακουμπά σε ένα μαξιλάρι (στάση Breitman) ή παίρνει στα τέσσερα, ακουμπώντας το μέτωπο και τους ώμους του στο μαξιλάρι.

Πυώδης περικαρδίτιδα

Η πρωτογενής ανάπτυξη είναι σπάνια, συχνότερα υπάρχει η προσθήκη μικροχλωρίδας και η υπερφόρτωση στο φόντο της εξιδρωματικής διαδικασίας. Επομένως, οι κλινικές εκδηλώσεις τους είναι οι ίδιες. Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό είναι η ανάπτυξη πυώδους-απορροφητικού πυρετού και στη συνέχεια σύνδρομου πυώδους δηλητηρίασης. Η πυώδης περικαρδίτιδα, κατά κανόνα, καταλήγει στο σχηματισμό κολλητικής ή ινώδους περικαρδίτιδας, η οποία μερικές φορές απαιτεί περικαρδιεκτομή.

Ταξινόμηση της περικαρδίτιδας

Η ταξινόμηση της περικαρδίτιδας περιορίζεται από την αιτιολογία και τις κλινικές και μορφολογικές εκδηλώσεις. Με βάση την αιτιολογία, η περικαρδίτιδα διαιρείται σε: μη λοιμώδη, που αναπτύσσεται με συστηματικές ασθένειες (ρευματισμούς, ερυθηματώδη λύκο, φυματίωση κ.λπ.), ως αυτοαλλεργική διαδικασία μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, τραύμα στο στήθος, ως εκδηλώσεις πνευμονικής υπέρτασης, μεταβολικών ασθενειών κ.λπ., πυώδη, που αναπτύσσεται με άμεση διείσδυση μικροχλωρίδας στο περικάρδιο. Στη Διεθνή Στατιστική Ταξινόμηση, δίνεται μεγαλύτερη προσοχή στους ρευματισμούς ως κύρια αιτία περικαρδίτιδας, διαιρείται σε: ρευματοειδή, οξεία μη ρευματοειδή, άλλες αλλοιώσεις του περικαρδίου. Σύμφωνα με την κλινική πορεία, η περικαρδίτιδα διαιρείται σε οξεία και χρόνια. Σύμφωνα με τις κλινικές και μορφολογικές εκδηλώσεις, η περικαρδίτιδα διαιρείται σε: ινώδη (ξηρή), εξιδρωματική (ορώδης, ορώδης-αιμορραγική, ορώδης-ινώδης εξίδρωμα), πυώδη, κολλώδη (κολλώδης), ινώδη (ουλώδης).

Η περικαρδίτιδα μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Η οξεία περικαρδίτιδα αναπτύσσεται γρήγορα, συνοδευόμενη από φλεγμονώδη αντίδραση. Η χρόνια περικαρδίτιδα (που υπάρχει για περισσότερο από 6 μήνες) αναπτύσσεται πιο αργά, με σημαντικό χαρακτηριστικό την έκκριση υγρών.

Η οξεία περικαρδίτιδα μπορεί να γίνει χρόνια. Οι δυσμενείς αιμοδυναμικές αλλαγές και οι διαταραχές του ρυθμού είναι σπάνιες, αν και μερικές φορές εμφανίζεται καρδιακός επιπωματισμός. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η περικαρδίτιδα αναπτύσσει έντονη πάχυνση και τάση του περικαρδίου (συμπιεστική περικαρδίτιδα). Η περικαρδίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε φλεγμονή του επικαρδιακού τμήματος του μυοκαρδίου.

Η περικαρδιακή συλλογή είναι η συσσώρευση υγρού στην περικαρδιακή κοιλότητα. Το υγρό μπορεί να είναι ορώδες (μερικές φορές με νήματα ινώδους), ορώδες-αιμορραγικό, χυλώδες, με αίμα ή πύον.

Ο καρδιακός επιπωματισμός εμφανίζεται όταν μια μεγάλη ποσότητα περικαρδιακής συλλογής εμποδίζει την καρδιά να γεμίσει με αίμα, οδηγώντας σε χαμηλή καρδιακή παροχή, μερικές φορές σε σοκ και θάνατο. Εάν το υγρό (συνήθως αίμα) συσσωρευτεί γρήγορα, ακόμη και μια μικρή ποσότητα (π.χ., 150 mL) μπορεί να προκαλέσει επιπωματισμό επειδή το περικάρδιο δεν μπορεί να διαταθεί αρκετά γρήγορα για να αντιμετωπίσει αυτές τις καταστάσεις. Μια αργή συσσώρευση ακόμη και 1500 mL μπορεί να μην προκαλέσει επιπωματισμό. Η εντοπισμένη συσσώρευση υγρού μπορεί να προκαλέσει περιορισμένο επιπωματισμό της δεξιάς ή της αριστερής πλευράς της καρδιάς.

Η συμπιεστική περικαρδίτιδα, η οποία είναι αρκετά σπάνια, είναι συνέπεια εκτεταμένης φλεγμονώδους ινώδους πάχυνσης του περικαρδίου. Μερικές φορές τα σπλαχνικά και βρεγματικά στρώματα προσκολλώνται μεταξύ τους ή στο μυοκάρδιο. Ο ινώδης ιστός συχνά περιέχει εναποθέσεις ασβεστίου. Το άκαμπτο, παχύ περικάρδιο επηρεάζει σημαντικά την πλήρωση των κοιλιών, μειώνοντας τον όγκο παλμού και την καρδιακή παροχή. Σημαντική συσσώρευση υγρού στο περικάρδιο είναι σπάνια. Συχνά εμφανίζονται διαταραχές του ρυθμού. Η διαστολική πίεση στις κοιλίες, τους κόλπους και τα φλεβικά αγγεία που ρέουν στην καρδιά γίνεται σχεδόν πανομοιότυπη. Εμφανίζεται συστηματική φλεβική συμφόρηση, προκαλώντας σημαντική διαρροή υγρού από τα τριχοειδή αγγεία, με την ανάπτυξη οιδήματος και (αργότερα) ασκίτη. Η χρόνια αύξηση της συστηματικής φλεβικής και ηπατικής φλεβικής πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή κίρρωση του ήπατος.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]