Οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα μικρών παιδιών

Η οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα σε μικρά παιδιά (1-2 ετών) είναι μια από τις πιο σοβαρές ασθένειες που περιπλέκουν τη λοίμωξη από γρίπη, καταλήγοντας συχνά σε θάνατο παρά τα μέτρα που έχουν ληφθεί. Σε μεγαλύτερα παιδιά, η ασθένεια αυτή εμφανίζεται λιγότερο συχνά. Η οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σποραδικά, αλλά είναι ιδιαίτερα συχνή κατά τη διάρκεια επιδημιών γρίπης. Ο αιτιολογικός παράγοντας δρα συχνότερα ως ομάδα μυξοϊών παραγρίπης σε συνδυασμό με κοκκική λοίμωξη. Η οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα που προκαλείται από αιμολυτικό στρεπτόκοκκο είναι η πιο σοβαρή.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Παθολογική ανατομία

Η βλεννογόνος μεμβράνη της αναπνευστικής οδού είναι υπεραιμική, έντονα κόκκινη, καλυμμένη με άφθονο πυώδες εξίδρωμα, υγρή στην αρχή της νόσου, στη συνέχεια πήζει και σχηματίζει ψευδομεμβρανώδεις ινώδεις μεμβράνες που συγχωνεύονται με τον υποκείμενο ιστό. Σε άλλες περιπτώσεις, με πρασινίζοντες στρεπτόκοκκους και σταφυλόκοκκους, σχηματίζονται κιτρινωπές-πράσινες κρούστες, οι οποίες γεμίζουν την αναπνευστική οδό και προκαλούν απόφραξη. Οι ενδεικνυόμενες παθολογικές αλλαγές συχνά συνεπάγονται περισσότερο ή λιγότερο εκτεταμένο πνευμονικό οίδημα και ατελεκτασία.

Συμπτώματα και κλινική πορεία οξείας λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας σε παιδιά

Η νόσος ξεκινά με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 38-39°C, συνοδευόμενη από ρίγη και σημάδια σοβαρής ενδογενούς δηλητηρίασης. Ταυτόχρονα, η αναπνευστική ανεπάρκεια εξελίσσεται. Αυτά τα φαινόμενα εκδηλώνονται με σταχτί χρώμα, γρήγορη αναπνοή και διαστολή των πτερυγίων της μύτης σε συνδυασμό με τις αναπνευστικές κινήσεις του θώρακα. Οι αναπνευστικοί θόρυβοι που ακούγονται πάνω, πάνω και κάτω από το στέρνο υποδηλώνουν ότι η στένωση επηρεάζει τόσο τον λάρυγγα όσο και την υποκείμενη αναπνευστική οδό. Η κύρια αιτία απόφραξης των αεραγωγών είναι η άφθονη έκκριση και η δυσκολία στην απόχρεμψη (εκπνοή), η οποία συμβάλλει στη συσσώρευση παθολογικού περιεχομένου στον αυλό του λάρυγγα, της τραχείας και των βρόγχων και στην αδυναμία βήχα και απόχρεμψής του. Κατά τη διάρκεια της λαρυγγοτραχειοσκόπησης, ο σωλήνας του λαρυγγοσκοπίου «πνίγεται» σε άφθονη βλεννοπυώδη έκκριση και το άκρο του καλύπτεται με πυώδεις κρούστες, καθιστώντας δύσκολη την εξέταση. Το αρχικό στάδιο διέγερσης δίνει γρήγορα τη θέση του σε κατάσταση εξάντλησης και το παιδί συχνά πεθαίνει μεταξύ 24 και 48 ωρών από την έναρξη της νόσου. Οι αιτίες θανάτου είναι η βρογχοπνευμονία, η υποξία και η τοξική μυοκαρδίτιδα.

Η διάγνωση γίνεται με βάση την οξεία έναρξη, ταχέως αυξανόμενα συμπτώματα άπνοιας, υποξίας, σημείων καρδιακής δυσλειτουργίας και σοβαρής γενικής κατάστασης.

Η οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα θα πρέπει να διαφοροποιείται από την υπογλωττιδική λαρυγγίτιδα, τη διφθερίτιδα, την κοινότυπη βρογχοπνευμονία, τις ασθματικές καταστάσεις και ιδιαίτερα από τα ακτινοσκιερά ξένα σώματα φυτικής προέλευσης, τα οποία συχνά περιπλέκονται από οξεία τραχειοβρογχίτιδα.

Θεραπεία οξείας λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας σε παιδιά

Η θεραπεία της οξείας λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας στα παιδιά πραγματοποιείται σε εξειδικευμένο παιδιατρικό τμήμα και στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Από την αρχή, με βάση την κλινική εικόνα που περιγράφεται παραπάνω, συνταγογραφούνται μαζικές δόσεις αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, με μετάβαση μετά τη λήψη αντιβιογραφικού διαγράμματος σε «στοχευμένη» χρήση κατάλληλων αντιβιοτικών φαρμάκων. Η αντιβιοτική θεραπεία συμπληρώνεται με τη συνταγογράφηση αυξημένων δόσεων κορτικοστεροειδών σε ενέσεις και per os. Εισπνοές αερολυμάτων βλεννολυτικών παραγόντων σε μείγμα με υδροκορτιζόνη και αντιβιοτικά συνταγογραφούνται επίσης υπό το «κάλυμμα» της εισπνοής οξυγόνου ή καρβογόνου. Ταυτόχρονα, χρησιμοποιούνται φάρμακα για την ομαλοποίηση της καρδιακής και αναπνευστικής δραστηριότητας, καθώς και αντιισταμινικά, αποσυμφορητικά και άλλα φάρμακα που στοχεύουν στην καταπολέμηση της τοξίκωσης. Από αυτή την άποψη, χρησιμοποιούνται οι αρχές της εντατικής και αποτοξινωτικής θεραπείας.

Η εντατική θεραπεία είναι ένας τύπος εξειδικευμένης θεραπείας για ασθενείς και θύματα που, λόγω σοβαρής ασθένειας, τραυματισμού, χειρουργικής επέμβασης ή δηλητηρίασης, αναπτύσσουν ή ενδέχεται να αναπτύξουν απειλητικές για τη ζωή λειτουργικές ή μεταβολικές διαταραχές των καρδιαγγειακών, αναπνευστικών, απεκκριτικών και άλλων συστημάτων του σώματος. Ένα από τα καθήκοντα της φροντίδας των ασθενών σε εντατική θεραπεία είναι η πρόληψη επιπλοκών που μπορεί να εμφανιστούν σε ένα σοβαρά άρρωστο άτομο λόγω ακινησίας (κατακλίσεις, οίδημα), αδυναμίας ανεξάρτητης σίτισης, αφόδευσης και ούρησης, παρουσίας συριγγίων κ.λπ. Η εντατική θεραπεία περιλαμβάνει εντατική παρατήρηση και τη χρήση ενός συνόλου θεραπευτικών μέτρων σύμφωνα με τις ενδείξεις. Η εντατική παρατήρηση συνίσταται στη συνεχή παρακολούθηση της συνείδησης του ασθενούς, των σημαντικότερων αιμοδυναμικών παραμέτρων, του αριθμού των αναπνοών, του ρυθμού των ενδοφλέβιων εγχύσεων, της συμμόρφωσης με τη σειρά των θεραπευτικών ραντεβού, καθώς και άλλων διαδικασιών που είναι σημαντικές για την εφαρμογή της εντατικής θεραπείας. Η εντατική παρακολούθηση είναι πιο αποτελεσματική όταν χρησιμοποιούνται οθόνες που παρέχουν αυτόματη οπτική και ακουστική-σήμα καταγραφή των ζωτικών παραμέτρων του ασθενούς. Τα πραγματικά θεραπευτικά μέτρα της εντατικής θεραπείας περιλαμβάνουν ενδοφλέβιες εγχύσεις, συμπεριλαμβανομένου του καθετηριασμού παρακέντησης φλεβών, όπως η υποκλείδια, μακροχρόνιου τεχνητού αερισμού, μεθόδων αποκατάστασης και διατήρησης της βατότητας των αεραγωγών (τραχειακή διασωλήνωση), οξυγονοθεραπείας και βαροθεραπείας.

Υπερβολική αρτηριακή πίεση (HBO), οξυγονοθεραπεία, περιτοναϊκή και εξωσωματική κάθαρση, χρήση τεχνητού νεφρού, αιμορρόφηση, καρδιακοί διεγέρτες, χορήγηση διαφόρων φαρμάκων, παρεντερική διατροφή. Κατά τη διαδικασία εφαρμογής εντατικής παρατήρησης, μπορεί να είναι απαραίτητη η αναζωογόνηση του σώματος σε περίπτωση αιφνίδιου κλινικού θανάτου, που χαρακτηρίζεται από μια αναστρέψιμη φάση θανάτου, στην οποία, παρά την απουσία κυκλοφορίας του αίματος στο σώμα και τη διακοπή της παροχής οξυγόνου στους ιστούς του, η βιωσιμότητα όλων των ιστών και οργάνων, κυρίως του εγκεφάλου και του φλοιού του, διατηρείται για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα. Λόγω αυτού, παραμένει η δυνατότητα αποκατάστασης ζωτικών λειτουργιών του σώματος με τη βοήθεια μέτρων ανάνηψης και επακόλουθης εντατικής θεραπείας. Η διάρκεια του κλινικού θανάτου στους ανθρώπους εξαρτάται από την αιτία της τελικής κατάστασης, τη διάρκεια του θανάτου, την ηλικία κ.λπ. Υπό κανονικές συνθήκες θερμοκρασίας, ο κλινικός θάνατος διαρκεί 3-5 λεπτά, μετά τα οποία είναι αδύνατο να αποκατασταθεί η φυσιολογική δραστηριότητα του ΚΝΣ.

Θεραπεία αποτοξίνωσης - θεραπευτικά μέτρα που αποσκοπούν στην παύση ή τη μείωση της επίδρασης τοξικών ουσιών στο σώμα. Το εύρος και οι μέθοδοι της θεραπείας αποτοξίνωσης καθορίζονται από τα αίτια, τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της δηλητηρίασης. Σε περίπτωση εξωγενών δηλητηριάσεων, η θεραπεία αποτοξίνωσης εξαρτάται από την οδό εισόδου στο σώμα, τη φύση της δράσης και τις φυσικοχημικές ιδιότητες της τοξίνης, καθώς και από τον ρυθμό εξουδετέρωσής της στο σώμα και την απέκκρισή της από αυτό. Σε περίπτωση ενδογενών δηλητηριάσεων, τυπικές για όλες τις μολυσματικές ασθένειες, καθώς και με τη συσσώρευση τοξικών ουσιών (καταβολιτών) στο σώμα λόγω ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας, η θεραπεία αποτοξίνωσης είναι απαραίτητη ως συμπλήρωμα στη θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Η μείωση της συγκέντρωσης τοξινών στο αίμα επιτυγχάνεται με τη χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρού (1,5 λίτρα ή περισσότερο) με τη μορφή πόσης, ενδοφλέβιας έγχυσης ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου, διαλύματος γλυκόζης 5%. Ταυτόχρονα, χορηγούνται διουρητικά ταχείας δράσης (lasix 80-100 mg ενδοφλεβίως). Για την πρόληψη της απώλειας ιόντων καλίου και άλλων ουσιών που είναι απαραίτητες για τις φυσιολογικές μεταβολικές διεργασίες στο σώμα και τη λειτουργία ζωτικών οργάνων με τα ούρα, μετά τη χορήγηση διουρητικών, είναι απαραίτητο να χορηγηθεί ένα διάλυμα ηλεκτρολυτών (λακταζόλη, 400-500 ml). Η αιμοδεσία και η ρεοπολυγλυκίνη, χορηγούμενες ενδοφλεβίως, έχουν σημαντικές αντιτοξικές ιδιότητες. Η χορήγηση εντεροδεσίας από το στόμα είναι αποτελεσματική (1 κουταλάκι του γλυκού ανά 100 ml νερού 3-4 φορές την ημέρα). Η ανταλλαγή αίματος και η αιμοκάθαρση χρησιμοποιούνται επίσης για την αποτοξίνωση - απομάκρυνση τοξικών ενώσεων χαμηλού και μεσαίου μοριακού βάρους με διάχυση μέσω ειδικών μεμβρανών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, για την πρόληψη της ασφυξίας, εφαρμόζεται τραχειοστομία στο παιδί, η οποία τις επόμενες ημέρες χρησιμοποιείται για την εισαγωγή διαφόρων φαρμάκων (βλεννολυτικοί και ινωδολυτικοί παράγοντες, υδροκορτιζόνη, αντιβιοτικά διαλύματα) μέσω του τραχειοσωλήνα. Πριν από την τραχειοτομή, συνιστάται η διεξαγωγή βρογχοσκόπησης για την αναρρόφηση παθολογικού περιεχομένου από την τραχεία και τους βρόγχους και την εισαγωγή κατάλληλων φαρμάκων στην κάτω αναπνευστική οδό, μετά την οποία, σε περισσότερο ή λιγότερο ήρεμες συνθήκες, πραγματοποιείται η κάτω τραχειοτομή. Η αποκανουλίωση του ασθενούς πραγματοποιείται κάποια στιγμή μετά την ομαλοποίηση της αναπνοής και την εξαφάνιση φλεγμονωδών φαινομένων σε ολόκληρο το αναπνευστικό σύστημα. Σε σύνθετη θεραπεία, δεν πρέπει να παραβλέπεται η χρήση ανοσοπροστατευτικών, καθώς η οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα, κατά κανόνα, εμφανίζεται σε εξασθενημένα παιδιά, συχνά με σημάδια συγγενούς ανοσοανεπάρκειας.

Πρόγνωση για οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα σε παιδιά

Η πρόγνωση, ακόμη και με τις πιο σύγχρονες μεθόδους θεραπείας, παραμένει εξαιρετικά σοβαρή, καθώς τις περισσότερες φορές τα παιδιά ηλικίας 1-2 ετών που πάσχουν από αυτή την ασθένεια δεν έχουν επίκτητη ανοσία, αλλά μόνο έμφυτη ανοσία, η ένταση της οποίας δεν επαρκεί για να αντέξει μια τόσο τρομερή ασθένεια όπως η οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα. Σύμφωνα με τον γνωστό Γάλλο παιδίατρο και ωτορινολαρυγγολόγο J. Lemarie, η πρόγνωση επιδεινώνεται σε μεγάλο βαθμό από επιπλοκές που προκύπτουν κατά τη διάρκεια επειγουσών παρεμβάσεων που πραγματοποιούνται σε περιπτώσεις ασφυξίας, καθώς και λόγω δευτερογενών επιπλοκών από τους πνεύμονες και στένωσης του λάρυγγα. Σύμφωνα με τα στατιστικά στοιχεία του συγγραφέα, το ποσοστό θνησιμότητας για αυτή την ασθένεια φτάνει το 50% σε παιδιά κάτω των 2 ετών.