Ορθοστατική υπόταση

Η ορθοστατική υπόταση είναι ένα σημαντικό κλινικό σύνδρομο που εμφανίζεται σε πολλές νευρολογικές και σωματικές παθήσεις. Με την ορθοστατική υπόταση, ο νευρολόγος αντιμετωπίζει κυρίως προβλήματα πτώσεων και λιποθυμίας.

Οι κλινικές εκδηλώσεις αυτού του συνδρόμου βασίζονται σε ορθοστατικές αιμοδυναμικές διαταραχές με τη μορφή ορθοστατικής υπότασης και λιποθυμίας σε όρθια θέση. Το κύριο σύμπτωμα της ορθοστατικής υπότασης είναι η απότομη μείωση, και μερικές φορές η πτώση στο μηδέν, της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς κατά τη μετάβαση από οριζόντια σε καθιστή ή κάθετη θέση. Οι κλινικές εκδηλώσεις μπορεί να ποικίλλουν σε σοβαρότητα. Σε ήπιες περιπτώσεις, αμέσως μετά την ανάληψη κάθετης θέσης (όρθια), ο ασθενής αρχίζει να αισθάνεται σημάδια προσυγκοπτικής κατάστασης. Αυτή η κατάσταση, που ονομάζεται λιποθυμία, εκδηλώνεται με αίσθημα ναυτίας, ζάλης και προαίσθημα απώλειας συνείδησης. Ο ασθενής, κατά κανόνα, παραπονιέται για γενική αδυναμία, σκούρο χρώμα στα μάτια, εφίδρωση, εμβοές και θόρυβο στο κεφάλι, δυσάρεστες αισθήσεις στην επιγαστρική περιοχή, μερικές φορές αίσθημα «πτώσης», «γλιστρήματος του εδάφους κάτω από τα πόδια», «κενού στο κεφάλι» κ.λπ. Το δέρμα είναι χλωμό, μερικές φορές με κηρώδη απόχρωση και υπάρχει βραχυπρόθεσμη ορθοστατική αστάθεια. Η διάρκεια της λιποθυμίας είναι 3-4 δευτερόλεπτα.

Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, τα αναφερόμενα συμπτώματα γίνονται πιο έντονα και μπορεί να εμφανιστούν ήπιες ψυχοαισθητηριακές διαταραχές. Οι ορθοστατικές αιμοδυναμικές διαταραχές σε ήπιες περιπτώσεις περιορίζονται σε εκδηλώσεις της λιποθυμικής κατάστασης. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, η λιποθυμία αναπτύσσεται μετά το λιποθυμικό στάδιο. Η διάρκεια της κατάστασης των αισθήσεων εξαρτάται από την αιτία που την προκάλεσε. Στη νευρογενή, αντανακλαστική λιποθυμία, είναι περίπου 10 δευτερόλεπτα. Σε σοβαρές περιπτώσεις (για παράδειγμα, στο σύνδρομο Shy-Drager), μπορεί να διαρκέσει δεκάδες δευτερόλεπτα. Οι σοβαρές ορθοστατικές κυκλοφορικές διαταραχές μπορούν να οδηγήσουν σε θάνατο. Κατά τη διάρκεια της κατάστασης των αισθήσεων, παρατηρούνται διάχυτη μυϊκή υπόταση, διασταλμένες κόρες, εκτροπή των ματιών προς τα πάνω. είναι πιθανή μηχανική ασφυξία λόγω της πτώσης της γλώσσας. ο σφυγμός είναι νηματοειδής, η αρτηριακή πίεση πέφτει.

Με μεγαλύτερη διάρκεια απώλειας των αισθήσεων (περισσότερο από 10 δευτερόλεπτα), μπορεί να εμφανιστούν σπασμοί (η λεγόμενη σπασμωδική συγκοπή). Οι σπασμοί είναι κυρίως τονικού χαρακτήρα, μπορούν να φτάσουν σε ένταση οπισθότονου και συνοδεύονται από σφίξιμο των γροθιών. Οι κόρες των ματιών είναι έντονα διασταλμένες, τα αντανακλαστικά των τενόντων είναι κατασταλμένα, μπορεί να παρατηρηθεί υπερσιελόρροια, με σοβαρή και βαθιά λιποθυμία - απώλεια ούρων, σπάνια κοπράνων, σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί δάγκωμα της γλώσσας. Οι κλονικοί σπασμοί είναι σπάνιοι, συνήθως με τη μορφή μεμονωμένων μεμονωμένων συσπάσεων, χωρίς ποτέ να γενικεύονται. Μετά την ανάκτηση των αισθήσεων, οι ασθενείς παραπονιούνται για γενική αδυναμία, εφίδρωση, πονοκέφαλο ή βάρος στο κεφάλι, μερικές φορές παρατηρείται υπνηλία. Η σοβαρότητα αυτών των φαινομένων εξαρτάται από το βάθος και τη διάρκεια της στάσης του σώματος.

Για την αξιολόγηση της σοβαρότητας των ορθοστατικών κυκλοφορικών διαταραχών, εκτός από τη λήψη υπόψη των κλινικών εκδηλώσεων, είναι βολικό να χρησιμοποιηθούν δύο δείκτες: το επίπεδο της συστολικής αρτηριακής πίεσης και ο ρυθμός εμφάνισης λιποθυμίας (ή λιποθυμίας) μετά την ανάληψη μιας κάθετης θέσης σώματος. Στην πράξη, η δεύτερη μέθοδος είναι απλούστερη και πιο αξιόπιστη (λόγω ατομικών διαφορών στην κρίσιμη τιμή της αρτηριακής πίεσης στην οποία μπορεί να αναπτυχθεί λιποθυμία). Έτσι, με το σύνδρομο Shy-Drager, το χρονικό διάστημα από τη στιγμή που ο ασθενής μετακινείται από οριζόντια σε κάθετη θέση μέχρι να αναπτυχθεί λιποθυμία μπορεί να μειωθεί σε αρκετά λεπτά ή ακόμα και σε 1 λεπτό ή λιγότερο. Αυτός ο δείκτης είναι πάντα επαρκώς κατανοητός από τον ασθενή και χαρακτηρίζει με ακρίβεια τη σοβαρότητα των ορθοστατικών κυκλοφορικών διαταραχών. Στη δυναμική, αντανακλά επίσης τον ρυθμό εξέλιξης της νόσου. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η λιποθυμία μπορεί να αναπτυχθεί ακόμη και σε καθιστή θέση. Σε λιγότερο έντονες περιπτώσεις ορθοστατικών κυκλοφορικών διαταραχών, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια δοκιμασία ορθοστασίας 30 λεπτών (για παράδειγμα, με νευρογενή λιποθυμία).

Η ιδιοπαθής ορθοστατική υπόταση είναι μια ασθένεια του νευρικού συστήματος άγνωστης αιτιολογίας, η κύρια εκδήλωση της οποίας είναι η ορθοστατική πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η πορεία της ιδιοπαθούς ορθοστατικής υπότασης (ή συνδρόμου Shy-Drager) είναι σταθερά προοδευτική, η πρόγνωση είναι δυσμενής.

Οι ορθοστατικές διαταραχές της κυκλοφορίας στο σύνδρομο Shy-Drager δημιουργούν προϋποθέσεις για ισχαιμική βλάβη στα εσωτερικά όργανα και τον εγκέφαλο. Αυτό εξηγεί τους ανοξικούς σπασμούς κατά τη διάρκεια ορθοστατικής συγκοπής. Είναι επίσης γνωστό ότι τα οξέα ισχαιμικά εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια αποτελούν συχνή αιτία θανάτου στο σύνδρομο Shy-Drager.

Οι ορθοστατικές αλλαγές στην αιμοδυναμική αναγκάζουν τους ασθενείς να προσαρμόσουν τη στάση ή το βάδισμά τους σε αυτές τις διαταραχές: ελλείψει παρεγκεφαλιδικής και αισθητηριακής αταξίας, οι ασθενείς συχνά κινούνται με ένα φαρδύ, ελαφρώς στο πλάι, γρήγορο βήμα σε ελαφρώς λυγισμένα γόνατα, με το σώμα λυγισμένο προς τα εμπρός και το κεφάλι προς τα κάτω (στάση του σκέιτερ). Για να παρατείνουν τον χρόνο που περνούν σε όρθια θέση, οι ασθενείς συχνά τεντώνουν τους μύες των ποδιών, τους σταυρώνουν κ.λπ., προκειμένου να αυξήσουν την φλεβική επιστροφή του αίματος στην καρδιά.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες και παθογένεση της ορθοστατικής υπότασης

Κανονικά, κατά τη μετάβαση από οριζόντια σε κάθετη θέση, αναπτύσσονται βαρυτικές κινήσεις αίματος με ταυτόχρονη αυτόματη ενεργοποίηση αντισταθμιστικών αντιδράσεων του καρδιαγγειακού συστήματος που στοχεύουν στη διατήρηση επαρκούς κυκλοφορίας του αίματος στον εγκέφαλο. Σε περίπτωση ανεπάρκειας αντισταθμιστικών αντιδράσεων σε απόκριση στην ορθοστασία, αναπτύσσονται ορθοστατικές κυκλοφορικές διαταραχές.

Η ανάπτυξη ορθοστατικών κυκλοφορικών διαταραχών μπορεί να προκληθεί τόσο από παθολογία των κεντρικών μηχανισμών που ρυθμίζουν τις ορθοστατικές αντιδράσεις όσο και από διαταραχές των εκτελεστικών συνδέσμων του καρδιαγγειακού συστήματος (καρδιακές ανωμαλίες και άλλες ασθένειες).

Σε κάθε περίπτωση, η άμεση αιτία απώλειας συνείδησης είναι η ισχαιμική ανοξία. Μπορεί να βασίζεται στους ακόλουθους μηχανισμούς:

1. ανεπάρκεια του μυοκαρδίου να παρέχει επαρκή καρδιακή παροχή.
2. διαταραχή του καρδιακού ρυθμού που δεν παρέχει επαρκή εγκεφαλική αιμάτωση (μαρυγή, σοβαρή βραδυκαρδία ή αρρυθμία)
3. μειωμένη αρτηριακή πίεση λόγω ενεργού περιφερικής αγγειοδιαστολής, η οποία οδηγεί σε ανεπαρκή ροή αίματος προς τον εγκέφαλο.

Σε ορθοστατικές κυκλοφορικές διαταραχές που σχετίζονται με παθολογία του αυτόνομου νευρικού συστήματος, παρατηρείται συχνότερα ένας από τους ακόλουθους παθολογικούς μηχανισμούς:

1. μειωμένη φλεβική επιστροφή αίματος στην καρδιά, που οδηγεί σε μείωση του κυκλοφορούντος όγκου.
2. παραβίαση της αντισταθμιστικής τονικής αντίδρασης των αγγείων, εξασφαλίζοντας σταθερότητα της αρτηριακής πίεσης στην αορτή.
3. διαταραχή των περιφερειακών μηχανισμών ανακατανομής του μειωμένου κυκλοφορικού όγκου.

Ένας γνωστός παθογενετικός ρόλος μπορεί επίσης να διαδραματίσει η ανεπαρκής αύξηση του καρδιακού ρυθμού σε απόκριση σε ορθοστατικά (για παράδειγμα, σταθερός καρδιακός ρυθμός στο σύνδρομο Shy-Drager ή βραδυκαρδία στο σύνδρομο Adams-Stokes-Morgagni).

Η αρτηριακή υπέρταση αυξάνει τον κίνδυνο εγκεφαλικής ισχαιμίας με ταχεία μείωση της αρτηριακής πίεσης (το όριο για ισχαιμία μειώνεται, λόγω του οποίου η τελευταία μπορεί να αναπτυχθεί ακόμη και με βραχυπρόθεσμη μείωση της αρτηριακής πίεσης).

Η βάση της ιδιοπαθούς ορθοστατικής υπότασης, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους S. Strongradbury, C. Egglestone το 1925, είναι η προοδευτική αυτόνομη ανεπάρκεια, που σχετίζεται σε αυτή την περίπτωση με βλάβη στους προγαγγλιωτικούς νευρώνες των πλάγιων κέρατων του νωτιαίου μυελού. Η ιδιοπαθής ορθοστατική υπόταση και το σύνδρομο Shy-Drager θεωρούνται από ορισμένους συγγραφείς ως παραλλαγές μιας ενιαίας παθολογίας. Και οι δύο όροι χρησιμοποιούνται συχνά ως συνώνυμα.

Η ανάπτυξη ορθοστατικών κυκλοφορικών διαταραχών σχετίζεται με ανεπάρκεια αδρενεργικών επιδράσεων στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η μείωση του τόνου της συμπαθητικής νεύρωσης εκδηλώνεται επίσης με υπολειτουργία των ιδρωτοποιών αδένων (μέχρι την ανάπτυξη ανιδρωσίας). Είναι γνωστό ότι οι κρίσεις απώλειας συνείδησης σε αυτούς τους ασθενείς διαφέρουν από άλλες κρίσεις λιποθυμίας από την παρουσία υπο- και ανιδρωσίας και την απουσία πνευμονογαστρικής αντίδρασης στην επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού. Η συμπαθητική απονεύρωση συνοδεύεται από την ανάπτυξη υπερευαισθησίας των άλφα-αδρενοαναστολέων των αιμοφόρων αγγείων στη νορεπινεφρίνη. Από αυτή την άποψη, ακόμη και η αργή ενδοφλέβια χορήγηση νορεπινεφρίνης σε τέτοιους ασθενείς είναι γεμάτη με την ανάπτυξη σοβαρών υπερτασικών αντιδράσεων.

Η αιτιολογία της ιδιοπαθούς ορθοστατικής υπότασης και του συνδρόμου Shy-Drager είναι άγνωστη. Το μορφολογικό υπόστρωμα είναι εκφυλιστικές αλλαγές στις δομές του εγκεφάλου που σχετίζονται με τα τμηματικά και νευροφυτικά (αδρενεργικά) και κινητικά συστήματα του εγκεφαλικού στελέχους (μέλαινα ουσία, ωχρή σφαίρα, πλάγια κέρατα του νωτιαίου μυελού, αυτόνομα γάγγλια, κ.λπ.). Ανάλογα με την επικράτηση της παθολογικής διαδικασίας στον εγκέφαλο, μπορεί να αναπτυχθούν ταυτόχρονα νευρολογικά σύνδρομα (παρκινσονισμός, λιγότερο συχνά παρεγκεφαλιδικό σύνδρομο, αμυοτροφία, μυόκλονος και άλλα προαιρετικά συμπτώματα). Επί του παρόντος, το σύνδρομο Shy-Drager, μαζί με την ελικο-ποντικο-παρεγκεφαλιδική και ραβδονιγρική εκφύλιση, προτείνεται να συμπεριληφθεί στην ομάδα των προγεροντικών προοδευτικών πολυσυστηματικών εκφυλισμών (ατροφιών) του εγκεφάλου (ατροφία πολλαπλών συστημάτων). Ο τελευταίος όρος κερδίζει σταδιακά δημοτικότητα στην ξένη βιβλιογραφία.

Διάγνωση ορθοστατικής υπότασης

Εάν εμφανιστούν ορθοστατικές κυκλοφορικές διαταραχές με κρίσεις απώλειας συνείδησης, τότε ο νευρολόγος αντιμετωπίζει το καθήκον της διεξαγωγής διαφορικής διάγνωσης με ένα ευρύ φάσμα συνδρόμων και ασθενειών που συνοδεύονται από παροξυσμικές διαταραχές συνείδησης. Το πιο επείγον καθήκον είναι η διαφοροποίηση των παροξυσμικών διαταραχών συνείδησης (και των παροξυσμικών καταστάσεων γενικά) επιληπτικής και μη επιληπτικής φύσης. Η παρουσία επιληπτικών κρίσεων στην εικόνα ενός παροξυσμού δεν διευκολύνει τη διαφορική διάγνωση, καθώς οι κρίσεις μπορούν να εμφανιστούν 15-20 δευτερόλεπτα μετά από μια μείωση της αποτελεσματικής εγκεφαλικής ροής αίματος, ανεξάρτητα από τον παθογενετικό μηχανισμό της. Ο αποφασιστικός παράγοντας στη διάγνωση των ορθοστατικών κυκλοφορικών διαταραχών είναι η διαπίστωση του ορθοστατικού παράγοντα στη γένεσή τους. Δυσανεξία στην παρατεταμένη ορθοστασία (ουρές, αναμονή για μεταφορά κ.λπ.), ξαφνική ορθοστασία, σταδιακή ανάπτυξη μιας κρίσης με σημάδια λιποθυμίας, σοβαρή αρτηριακή υπόταση με ωχρότητα, εξασθενημένος σφυγμός - όλες αυτές οι στιγμές είναι τυπικές για λιποθυμία και αναγνωρίζονται εύκολα στην αναμνησία.

Η λιποθυμία είναι πολύ σπάνια στην οριζόντια θέση του σώματος και δεν εμφανίζεται ποτέ κατά τη διάρκεια του ύπνου (ωστόσο, είναι πιθανή όταν σηκώνεστε από το κρεβάτι τη νύχτα). Η ορθοστατική υπόταση μπορεί εύκολα να ανιχνευθεί σε ένα περιστρεφόμενο τραπέζι (παθητική αλλαγή θέσης σώματος). Αφού ο ασθενής παραμείνει σε οριζόντια θέση για αρκετά λεπτά, γυρίζει σε κάθετη θέση. Μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα, η αρτηριακή πίεση πέφτει και ο καρδιακός ρυθμός δεν αυξάνεται επαρκώς (ή δεν αυξάνεται καθόλου) και ο ασθενής μπορεί να λιποθυμήσει. Συνιστάται πάντα να συγκρίνετε τα αποτελέσματα των διαγνωστικών ορθοστατικών εξετάσεων με άλλα κλινικά δεδομένα.

Η ορθοστατική υπόταση θεωρείται εδραιωμένη όταν η συστολική αρτηριακή πίεση μειώνεται κατά τουλάχιστον 30 mm Hg κατά τη μετάβαση από οριζόντια σε κάθετη θέση.

Για να διευκρινιστεί η φύση της λιποθυμίας, είναι απαραίτητη μια καρδιολογική εξέταση για να αποκλειστεί η καρδιογενής φύση της συγκοπής. Η δοκιμασία Attner, καθώς και τεχνικές όπως η συμπίεση του καρωτιδικού κόλπου, η δοκιμασία Valsalva και οι δοκιμασίες ορθοστασίας 30 λεπτών με περιοδική μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού, έχουν μια ορισμένη διαγνωστική αξία.

Μια λεπτομερής εξέταση ΗΕΓ είναι απαραίτητη για να αποκλειστεί η επιληπτική φύση του παροξυσμού. Ωστόσο, η ανίχνευση μη ειδικών αλλαγών στο ΗΕΓ κατά την μεσοκριτική περίοδο ή η μείωση του ορίου των κρίσεων δεν αποτελούν επαρκείς λόγους για τη διάγνωση της επιληψίας. Μόνο η παρουσία κλασικών επιληπτικών φαινομένων στο ΗΕΓ κατά τη στιγμή της κρίσης (για παράδειγμα, το σύμπλεγμα αιχμής-κύματος) επιτρέπει τη διάγνωση της επιληψίας. Η τελευταία μπορεί να αναγνωριστεί με προκαταρκτική στέρηση ύπνου ή με πολυγραφική μελέτη ύπνου. Είναι επίσης απαραίτητο να θυμόμαστε ότι η επιληψία μπορεί να εμφανιστεί με μη σπασμωδικούς επιληπτικούς παροξυσμούς. Μια δοκιμή υπεραερισμού μπορεί να προκαλέσει τόσο απλή (νευρογενή) λιποθυμία όσο και επιληπτική κρίση. Η δοκιμή Valsalva είναι πιο ενημερωτική σε ασθενείς με λιποθυμία που εμφανίζεται κατά την ούρηση, την αφόδευση, την βεττοληψία (βήχας, λιποθυμία, μερικές φορές συνοδεύεται από σπασμούς) και άλλες καταστάσεις που συνοδεύονται από βραχυπρόθεσμη αύξηση της ενδοθωρακικής πίεσης.

Η μείωση του ρυθμού σφυγμού κατά περισσότερο από 10-12 παλμούς ανά λεπτό κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας Danini-Aschner υποδηλώνει αυξημένη αντιδραστικότητα του πνευμονογαστρικού νεύρου (συχνότερα σε ασθενείς με νευρογενή συγκοπή).

Το μασάζ του καρωτιδικού κόλπου βοηθά στην αναγνώριση της υπερευαισθησίας του καρωτιδικού κόλπου (σύνδρομο GCS). Τέτοιοι ασθενείς έχουν ιστορικό κακής ανοχής σε σφιχτά κολάρα και γραβάτες. Η συμπίεση της περιοχής του καρωτιδικού κόλπου από το χέρι του γιατρού σε τέτοια άτομα μπορεί να προκαλέσει λιποθυμία ή λιποθυμία με μείωση της αρτηριακής πίεσης και άλλες αυτόνομες εκδηλώσεις.

Η ιδιοπαθής ορθοστατική υπόταση, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, μπορεί να συνοδεύεται ή όχι από ορισμένα νευρολογικά συμπτώματα (Παρκινσονισμός, σύνδρομο Shy-Drager). Σε κάθε περίπτωση, μιλάμε για γενικευμένη βλάβη του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Σε αυτή την περίπτωση, οι ορθοστατικές κυκλοφορικές διαταραχές κατέχουν κεντρική θέση στις κλινικές εκδηλώσεις. Τα συμπτώματα είναι πιο έντονα τις πρωινές ώρες, καθώς και μετά το φαγητό. Η επιδείνωση εμφανίζεται σε ζεστό καιρό και μετά από σωματική άσκηση, καθώς και σε όλες τις καταστάσεις που προκαλούν ανεπιθύμητη ανακατανομή του όγκου του αίματος.

Η ορθοστατική υπόταση είναι το κύριο σύμπτωμα της πρωτοπαθούς περιφερικής αυτόνομης ανεπάρκειας. Δευτερογενώς, μπορεί να παρατηρηθεί σε αμυλοείδωση, αλκοολισμό, σακχαρώδη διαβήτη, σύνδρομο Guillain-Barré, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, πορφυρία, βρογχικό καρκίνωμα, λέπρα και άλλες ασθένειες.

Η ανεπάρκεια αδρενεργικών επιδράσεων και, κατά συνέπεια, οι κλινικές εκδηλώσεις ορθοστατικής υπότασης είναι πιθανές στην εικόνα της νόσου του Addison, σε ορισμένες περιπτώσεις χρήσης φαρμακολογικών παραγόντων (αναστολείς γαγγλίων, αντιυπερτασικά φάρμακα, μιμητικά ντοπαμίνης όπως nacom, madopar, parlodel, κ.λπ.).

Ορθοστατικές κυκλοφορικές διαταραχές εμφανίζονται επίσης με οργανική παθολογία της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων. Έτσι, η συγκοπή μπορεί να είναι μια συχνή εκδήλωση παρεμποδισμένης αορτικής ροής με αορτική στένωση, κοιλιακή αρρυθμία, ταχυκαρδία, μαρμαρυγή κ.λπ. Σχεδόν κάθε ασθενής με σημαντική αορτική στένωση έχει συστολικό φύσημα και «γουργούρισμα γάτας» (πιο εύκολο να ακουστεί σε όρθια θέση ή σε «δική σου» θέση).

Η συμπαθεκτομή μπορεί να οδηγήσει σε ανεπαρκή φλεβική επιστροφή και, κατά συνέπεια, σε ορθοστατικές διαταραχές της κυκλοφορίας. Ο ίδιος μηχανισμός ανάπτυξης ορθοστατικής υπότασης συμβαίνει με τη χρήση γαγγλιονικών αναστολέων, ορισμένων ηρεμιστικών, αντικαταθλιπτικών και αντιαδρενεργικών φαρμάκων. Ορισμένες καταστάσεις που σχετίζονται με μείωση του όγκου του αίματος (αναιμία, οξεία απώλεια αίματος, υποπρωτεϊναιμία και χαμηλός όγκος πλάσματος, αφυδάτωση) προδιαθέτουν σε συγκοπή. Σε ασθενείς με υποψία ή πραγματικό έλλειμμα όγκου αίματος, η ασυνήθιστη ταχυκαρδία κατά την αναρρίχηση στο κρεβάτι έχει μεγάλη διαγνωστική αξία. Η πιθανότητα ορθοστατικής υπότασης και συγκοπής με απώλεια αίματος εξαρτάται από την ποσότητα του αίματος που χάνεται και την ταχύτητα αυτής της απώλειας, από τον φόβο του ασθενούς και την κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος. Σε επαγγελματίες δότες που δεν φοβούνται τη φλεβοκέντηση και την απώλεια αίματος, η συγκοπή αναπτύσσεται μόνο εάν το 15 έως 20% του όγκου αφαιρεθεί εντός 6 έως 13 λεπτών. Πολύ πιο συχνά, η συγκοπή είναι αποτέλεσμα πόνου ή φόβου απώλειας αίματος. Μια σπανιότερη αιτία συγκοπής είναι η μηχανική απόφραξη της φλεβικής επιστροφής σε έγκυες γυναίκες, όταν η διατεταμένη μήτρα μπορεί να συμπιέσει την κάτω κοίλη φλέβα όταν η ασθενής είναι ξαπλωμένη. Η διόρθωση της στάσης του σώματος συνήθως εξαλείφει το σύμπτωμα. Έχει περιγραφεί συγκοπή με βραδυκαρδία λόγω αύξησης του πνευμονογαστρικού αντανακλαστικού. Σε αυτή την περίπτωση, καρδιακή ανακοπή και απώλεια συνείδησης συμβαίνουν απουσία οποιασδήποτε καρδιακής νόσου. Υποτίθεται ότι ερεθίσματα ικανά να προκαλέσουν μια τέτοια φυτική απόκριση μπορούν να προέρχονται από διαφορετικά όργανα, η προσαγωγός νεύρωση των οποίων μπορεί να είναι πνευμονογαστρική, τριδύμου, γλωσσοφαρυγγικής ή νωτιαίας αρτηρίας. Συγκοπή λόγω υπερβολικών πνευμονογαστρικών αντανακλαστικών μπορεί να συμβεί με πίεση στους βολβούς των ματιών, διαστολή του οισοφάγου (π.χ., κατάποση αναψυκτικού), διατεταμένο ορθό ή διατεταμένο κόλπο. Ο σπλαχνικός πόνος είναι πιθανώς ένας κοινός παράγοντας. Η ατροπίνη είναι αποτελεσματική στην πρόληψη των επιπτώσεων των υπερβολικών πνευμονογαστρικών αντανακλαστικών.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Θεραπεία της ορθοστατικής υπότασης

Εάν η νευρογενής συγκοπή μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με ψυχοτρόπα, φυτοτρόπα και γενικά τονωτικά φάρμακα (ηρεμιστικά, αντικαταθλιπτικά, αντιχολινεργικά, παρασκευάσματα εργοταμίνης, διεγερτικά, αντιισταμινικά κ.λπ.), τότε η θεραπεία της ιδιοπαθούς ορθοστατικής υπότασης είναι πάντα ένα μάλλον δύσκολο έργο για τον γιατρό.

Υπάρχουν δύο αρχές στη θεραπεία της ορθοστατικής υπότασης. Η μία είναι ο περιορισμός του όγκου που μπορεί να καταληφθεί από το αίμα κατά τη λήψη κατακόρυφης θέσης και η άλλη είναι η αύξηση της μάζας του αίματος που γεμίζει αυτόν τον όγκο. Κατά κανόνα, χρησιμοποιείται σύνθετη θεραπεία. Ενδείκνυνται φάρμακα που μπορούν να αυξήσουν την ενδογενή δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και να προκαλέσουν αγγειοσύσπαση (άλφα-αδρενεργικοί αγωνιστές). Η χρήση τους, ωστόσο, σχετίζεται με τον κίνδυνο αρτηριακής υπέρτασης και άλλων επιπλοκών. Τέτοια φάρμακα συνταγογραφούνται με προσοχή (για παράδειγμα, εφεδρίνη), ενώ ορισμένοι ασθενείς ανακουφίζονται από τον συνδυασμό αυτών των φαρμάκων με αναστολείς ΜΑΟ (για παράδειγμα, νιαλαμίδη σε κανονική δόση) ή διυδροεργοταμίνη. Ενδείκνυται ο βήτα-αναστολέας πινδολόλη (visken), ο οποίος έχει ευεργετική επίδραση στον καρδιακό μυ. Χρησιμοποιείται επίσης το Obzidan (για την πρόληψη της περιφερικής αγγειοδιαστολής). Το Nerucal και η ινδομεθακίνη έχουν την ίδια ιδιότητα. Ενδείκνυται μια δίαιτα πλούσια σε αλάτι. Χορηγούνται φάρμακα που συγκρατούν το αλάτι (συνθετικά φθοριωμένα κορτικοστεροειδή), καφεΐνη, ιωβινίνη και παράγωγα τυραμίνης. Έχει περιγραφεί θετικό αποτέλεσμα από την εμφύτευση βηματοδότη που ρυθμίζει τον καρδιακό ρυθμό στους 100 παλμούς ανά λεπτό. Χρησιμοποιούνται επίσης σφιχτές επίδεσμοι των κάτω άκρων, της πυελικής ζώνης και της κοιλιάς, καθώς και ειδικές φουσκωτές στολές. Η κολύμβηση έχει καλό αποτέλεσμα. Είναι απαραίτητο να συνιστάται μια πλήρης δίαιτα 4 γευμάτων. Ορισμένοι τύποι ορθοστατικής υπότασης (για παράδειγμα, που προκαλούνται από μιμητικά ντοπαμίνης) προλαμβάνονται με επιτυχία στο εξωτερικό χρησιμοποιώντας έναν περιφερειακό αναστολέα υποδοχέων ντοπαμίνης, τη δομπεριδόνη. Υπάρχουν επίσης αναφορές για ευνοϊκή επίδραση ενός συνδυασμού μεταλλοκορτικοειδών (DOXA), συμπαθομιμητικών, L-dopa και αναστολέων μονοαμινοξειδάσης. Συνιστάται σε έναν ασθενή με ορθοστατική υπόταση να κοιμάται με το κεφάλι του ελαφρώς ανυψωμένο (κατά 5-20 μοίρες), κάτι που βοηθά στη μείωση της υπέρτασης σε ύπτια θέση, καθώς και στη νυχτερινή διούρηση. Δεδομένου ότι έχει περιγραφεί επανειλημμένα μια αξιόπιστη αύξηση των νευρολογικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με σύνδρομο Shy-Drager κατά το κάπνισμα, σε αυτούς τους ασθενείς θα πρέπει να συνιστάται έντονα να διακόψουν το κάπνισμα.