πρόωρη εγκυμοσύνη

Η μεταγεννητική εγκυμοσύνη είναι ένα από τα προβλήματα που παραδοσιακά καθορίζουν μεγάλο επιστημονικό και πρακτικό ενδιαφέρον, που προκαλείται, πρώτα απ 'όλα, από δυσμενείς περιγεννητικές εκβάσεις σε αυτή την παθολογία.

Στην οικιακή μαιευτική, πιστεύεται ότι μια εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό, που διαρκεί περισσότερο από 287-290 ημέρες, συνοδεύεται από ενδομήτρια ταλαιπωρία του εμβρύου και τελειώνει με τη γέννηση ενός παιδιού με σημάδια βιολογικής υπερωριμότητας, γεγονός που καθορίζει τον υψηλό κίνδυνο εμφάνισης συνδρόμου προγεννητικής/ενδογεννητικής δυσφορίας και δύσκολης νεογνικής προσαρμογής.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης κύησης μετά τον τοκετό είναι περίπου 7% όλων των κυήσεων (Martin et al., 2007).

Το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων ορίζει την εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό ως μια εγκυμοσύνη που διαρκεί περισσότερο από 42 εβδομάδες (294 ημέρες). Η συχνότητά της είναι κατά μέσο όρο περίπου 10%. Στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, η εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό ορίζεται ως μια εγκυμοσύνη που διαρκεί 294 ημέρες ή περισσότερο, με εξαίρεση την Πορτογαλία (287 ημέρες ή περισσότερο) και την Ιρλανδία (292 ημέρες ή περισσότερο). Η συχνότητα εμφάνισης εγκυμοσύνης μετά τον τοκετό στην Ευρώπη είναι περίπου 3,5–5,92%.

Ταυτόχρονα, ένα παιδί με σημάδια μεταγεννητικότητας δεν γεννιέται πάντα με μεταγεννητική ωρίμανση και, αντίθετα, σημάδια μεταγεννητικότητας μπορούν να παρατηρηθούν σε ένα έμβρυο που γεννήθηκε πριν από τη λήξη των 290 ημερών κύησης, κάτι που πιθανώς οφείλεται στον ατομικό χρόνο και στα χαρακτηριστικά της ανάπτυξης της εγκυμοσύνης. Ωστόσο, η λειτουργική κατάσταση ενός μεταγεννητικού εμβρύου αξίζει περισσότερη προσοχή, δεδομένης της υψηλής συχνότητας εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών όπως το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου, η υποξική-ισχαιμική βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα, το μυοκάρδιο, τα νεφρά, τα έντερα, που οδηγεί σε προγεννητικό και ενδογενή θάνατο του εμβρύου.

Η κύηση μετά τον τοκετό θεωρείται παράγοντας που αυξάνει τη συχνότητα των επιπλοκών κατά τον τοκετό και οδηγεί σε αύξηση της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Οι πιο συνηθισμένες περιγεννητικές επιπλοκές της κύησης μετά τον τοκετό είναι η θνησιγένεια, η ασφυξία και το τραύμα κατά τη γέννηση. Οι E. Ya. Karaganova, IA Oreshkova (2003), έχοντας διεξάγει μια διεξοδική ανάλυση των περιγεννητικών αποτελεσμάτων σε 499 ασθενείς με κύηση μετά τον τοκετό ανάλογα με την ηλικία κύησης, διαπίστωσαν ότι καθώς η ηλικία κύησης αυξάνεται από 41 σε 43 εβδομάδες, το ποσοστό της περιγεννητικής νοσηρότητας αυξάνεται. Έτσι, στις 43 εβδομάδες κύησης, η συχνότητα της υποξικής-ισχαιμικής βλάβης του ΚΝΣ αυξάνεται κατά 2,9 φορές, η ασφυξία - κατά 1,5 φορές, το σύνδρομο εισρόφησης - κατά 2,3 φορές σε σύγκριση με τα τελειόμηνα νεογνά με ηλικία κύησης όχι μεγαλύτερη από 41 εβδομάδες. Σε περίοδο κύησης άνω των 41 εβδομάδων, σημάδια εμβρυϊκής δυσφορίας πριν από την έναρξη του τοκετού ανιχνεύθηκαν στο 67,1% των εμβρύων (στα μισά από αυτά σε περίοδο κύησης 42-43 εβδομάδων), ανάμειξη μεκονίου στο αμνιακό υγρό - στο 31,6%, ολιγοϋδραμνίου - στο 50,9% των ασθενών.

Αιτίες πρόωρη εγκυμοσύνη

Η πιο συχνή αιτία της προγεννητικής κύησης είναι η ανακριβής χρονολόγηση (Neilson, 2000; Crowley, 2004). Η χρήση τυπικών κλινικών κριτηρίων για τον προσδιορισμό της εκτιμώμενης ημερομηνίας τοκετού (EDD) τείνει να υπερεκτιμά την ηλικία κύησης και επομένως αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης προγεννητικής κύησης (Gardosi et al., 1997; Taipale and Hiilermaa, 2001). Τα κλινικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται συνήθως για την επιβεβαίωση της ηλικίας κύησης περιλαμβάνουν την τελευταία έμμηνο ρύση (LMP), το μέγεθος της μήτρας που αξιολογείται με αμφίχειρη εξέταση πρώτου τριμήνου, την αντίληψη των εμβρυϊκών κινήσεων, την ακρόαση των εμβρυϊκών καρδιακών ήχων και το ύψος του πυθμένα. Μονή κύηση.

Όταν συμβεί μια εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό, η αιτία είναι συνήθως άγνωστη.

Παράγοντες κινδύνου

Κατά την ανάλυση του σωματικού, μαιευτικού και γυναικολογικού ιστορικού και των χαρακτηριστικών της τρέχουσας εγκυμοσύνης, σημειώνονται παράγοντες κινδύνου που υποδηλώνουν την πιθανότητα εμφάνισης μιας μεταγενέστερης και παρατεταμένης εγκυμοσύνης.

Παράγοντες κινδύνου για μεταγενέστερη εγκυμοσύνη:

• η έγκυος γυναίκα είναι άνω των 30 ετών.
• ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων (ΣΜΝ) και χρόνιων φλεγμονωδών παθήσεων των εξαρτημάτων της μήτρας·
• ένδειξη ιστορικού καθυστερημένου τοκετού·
• «ανώριμος» ή «ανεπαρκώς ώριμος» τράχηλος στις 40 εβδομάδες ή περισσότερο της κύησης.

Παράγοντες κινδύνου για παρατεταμένη εγκυμοσύνη:

• η ηλικία της εγκύου είναι από 20 έως 30 έτη.
• δυσλειτουργία των ωοθηκών με ακανόνιστο ή παρατεταμένο (≥ 35 ημέρες) έμμηνο κύκλο.
• ασυμφωνία μεταξύ της ηλικίας κύησης που προσδιορίζεται από την πρώτη ημέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσεως και του υπερηχογραφήματος.

Οι γενικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την πρωτότοκη κύηση, προηγούμενη εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό (Alfirevic και Walkinshaw, 1994; Mogren et al., 1999; Olesen et al., 1999), αρσενικό έμβρυο (Divon et al., 2002), παχυσαρκία (Usha Kiran et al., 2005; Stotland et al., 2007), ορμονικούς παράγοντες και γενετική προδιάθεση (Laursen et al., 2004).

Δεν είναι γνωστό πώς ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) επηρεάζει τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και τον χρόνο τοκετού, αλλά ενδιαφέρον είναι ότι οι παχύσαρκες γυναίκες είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό (Usha Kiran et al., 2005), ενώ οι γυναίκες με χαμηλό ΔΜΣ έχουν υψηλότερο κίνδυνο εγκυμοσύνης μετά τον τοκετό και πρόωρου τοκετού (τοκετός πριν από τις 37 εβδομάδες κύησης) (Hickey et al., 1997). Δεδομένου ότι ο λιπώδης ιστός είναι ορμονικά ενεργός (Baranova et al., 2006) και οι παχύσαρκες γυναίκες μπορεί να έχουν αλλοιωμένη μεταβολική κατάσταση, είναι πιθανό οι ενδοκρινικοί παράγοντες που εμπλέκονται στην έναρξη του τοκετού να αλλοιώνονται στις παχύσαρκες γυναίκες.

Γενετικοί παράγοντες μπορεί να σχετίζονται με την παράταση της εγκυμοσύνης. Οι γυναίκες που έχουν οι ίδιες μια εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό έχουν υψηλότερο κίνδυνο να έχουν εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό (σχετικός κίνδυνος 1,3) (Mogren et al., 1999). Οι γυναίκες που είχαν προηγούμενη εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό έχουν αυξημένο κίνδυνο να έχουν μια επόμενη εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό (27% με μία προηγούμενη εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό και 39% με δύο προηγούμενες παρατεταμένες εγκυμοσύνες) (Kistka et al., 2007).

Παθογένεση

Η παθογένεση της κύησης μετά τον τοκετό δεν είναι πλήρως κατανοητή. Όπως φαίνεται παραπάνω, έχουν εντοπιστεί ορισμένοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την κύηση μετά τον τοκετό με κάποιες πιθανές εξηγήσεις, ωστόσο, η παθογένεση αυτής της πάθησης δεν είναι ακόμη σαφής. Παρά τη βελτίωση στην κατανόηση του τοκετού τα τελευταία χρόνια, εξακολουθεί να μην υπάρχει σαφήνεια σχετικά με τους ακριβείς μηχανισμούς που ξεκινούν τον τοκετό και προάγουν την εξέλιξή του. Για να κατανοήσουμε καλύτερα την παθογένεση της κύησης μετά τον τοκετό, είναι σημαντικό να ρίξουμε φως στην παθοφυσιολογία του τοκετού και να προσπαθήσουμε να κατανοήσουμε γιατί αυτοί οι μηχανισμοί δεν ενεργοποιούνται στην κύηση μετά τον τοκετό ή, αντίθετα, ενεργοποιούνται νωρίτερα στον πρόωρο τοκετό. Φαίνεται λογικό ότι υπάρχει πράγματι μια κοινή βάση ή σχέση μεταξύ αυτών των τριών παθήσεων. Οι μηχανισμοί του τοκετού περιλαμβάνουν την αλληλεπίδραση μεταξύ ορμονικών, μηχανικών και φλεγμονωδών διεργασιών στις οποίες ο πλακούντας, η μητέρα και το έμβρυο παίζουν ζωτικό ρόλο.

Η πλακουντιακή παραγωγή του πεπτιδίου απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης (CRH) σχετίζεται με τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (McLean et al., 1995). Η πλακουντιακή σύνθεση CRH αυξάνεται εκθετικά καθώς η εγκυμοσύνη εξελίσσεται και κορυφώνεται κατά τη στιγμή του τοκετού. Οι γυναίκες που γεννούν πρόωρα έχουν ταχύτερο εκθετικό ρυθμό ανάπτυξης από τις γυναίκες που γεννούν στην ώρα τους, ενώ οι γυναίκες που γεννούν αργότερα έχουν βραδύτερο ρυθμό ανάπτυξης (Ellis et al., 2002; Torricelli et al., 2006). Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν ότι ο μεταγενέστερος τοκετός οφείλεται σε τροποποιημένους βιολογικούς μηχανισμούς που ρυθμίζουν τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε κληρονομική προδιάθεση που προκύπτει από πολυμορφισμούς σε γονίδια στη φυσιολογική οδό που συνδέει την CRH με τον τοκετό. Είναι επίσης πιθανό ο μητρικός φαινότυπος να μπορεί να μεταβάλλει την απόκριση των μητρικών ιστών στα φυσιολογικά ορμονικά σήματα κατά τον τοκετό, όπως μπορεί να συμβεί σε παχύσαρκες γυναίκες.

Η CRH μπορεί να διεγείρει άμεσα τα εμβρυϊκά επινεφρίδια για να παράγουν DHEA, έναν πρόδρομο της σύνθεσης οιστριόλης στον πλακούντα (Smith et al., 1998). Οι συγκεντρώσεις CRH στο πλάσμα της μητέρας συσχετίζονται με τις συγκεντρώσεις οιστριόλης (Smith et al., 2009). Η αύξηση της οιστριόλης που προκαλείται από την CRH αυξάνεται ταχύτερα από τα επίπεδα οιστραδιόλης στο τέλος της εγκυμοσύνης, με αποτέλεσμα την αυξημένη αναλογία οιστριόλης προς οιστραδιόλη, η οποία πιστεύεται ότι δημιουργεί ένα οιστρογονικό περιβάλλον τις τελευταίες εβδομάδες της εγκυμοσύνης. Ταυτόχρονα, η αύξηση της προγεστερόνης στο πλάσμα της μητέρας που εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης επιβραδύνεται ή και μειώνεται στο τέλος της εγκυμοσύνης. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην αναστολή της σύνθεσης προγεστερόνης στον πλακούντα από την CRH (Yang et al., 2006). Έτσι, η επίδραση της προγεστερόνης στην προαγωγή της εγκυμοσύνης (προαγωγή της χαλάρωσης) μειώνεται καθώς αυξάνεται η επίδραση της οιστριόλης στην προαγωγή του τοκετού (προαγωγή της συστολής της μήτρας). Αυτές οι αλλαγές στις αναλογίες έχουν παρατηρηθεί σε πρόωρες, τελειόμηνες μονήρεις και δίδυμες κυήσεις (Smith et al., 2009). Η κατάσταση στις μεταγεννητικές κυήσεις είναι άγνωστη.

Συμπτώματα πρόωρη εγκυμοσύνη

Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων ενός υπερώριμου εμβρύου περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Ballantyne (1902) και Runge (1948), γι' αυτό και ονομάζεται σύνδρομο Ballantyne-Runge, συμπεριλαμβανομένης της απουσίας τυρώδους λίπους, ξηρότητας και διαβροχής του δέρματος του νεογέννητου ("μπάνιο" πόδια, παλάμες), καθώς και στις βουβωνικές και μασχαλιαίες πτυχές, μακριά νύχια, πυκνά οστά του κρανίου, στενά ράμματα και μειωμένο μέγεθος των φαντανελίων, πρασινωπό ή κιτρινωπό χρωματισμό του δέρματος, εμβρυϊκών μεμβρανών, ομφάλιου λώρου. Άλλες παρατηρήσεις υποδεικνύουν παρατεταμένη εγκυμοσύνη.

Η παρατεταμένη εγκυμοσύνη, που διαρκεί περισσότερο από 287 ημέρες, δεν συνοδεύεται από εμβρυϊκή ταλαιπωρία και τελειώνει με τη γέννηση ενός υγιούς παιδιού χωρίς σημάδια υπερωριμότητας. Έτσι, η παρατεταμένη εγκυμοσύνη θεωρείται φυσιολογική κατάσταση που στοχεύει στην τελική ωρίμανση του εμβρύου.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η κύηση μετά τον τοκετό σχετίζεται με αυξημένη κινητικότητα και νοσηρότητα του εμβρύου και του νεογνού, καθώς και με νοσηρότητα της μητέρας. Αυτοί οι κίνδυνοι είναι μεγαλύτεροι από ό,τι αρχικά πιστευόταν. Στο παρελθόν, οι κίνδυνοι υποτιμούνταν για δύο λόγους. Πρώτον, προηγούμενες μελέτες για την κύηση μετά τον τοκετό δημοσιεύθηκαν πριν ο υπέρηχος γίνει μια συνήθης μέθοδος ορισμού της κύησης. Ως αποτέλεσμα, πολλές από τις κυήσεις που συμπεριλήφθηκαν στις μελέτες δεν ήταν στην πραγματικότητα κύηση μετά τον τοκετό. Ο δεύτερος λόγος σχετίζεται με τον ίδιο τον ορισμό της θνησιγένειας. Τα ποσοστά θνησιγένειας παραδοσιακά υπολογίζονταν χρησιμοποιώντας κυήσεις που πραγματοποιήθηκαν σε μια δεδομένη ηλικία κύησης, αντί για συνεχιζόμενες (αγέννητες) κυήσεις. Αυτό θα μειώσει το ποσοστό θνησιγένειας στις κυήσεις μετά τον τοκετό, καθώς μόλις γεννηθεί το έμβρυο, δεν διατρέχει πλέον κίνδυνο ενδομήτριου εμβρυϊκού θανάτου (IUFD). Έτσι, ο κατάλληλος παρονομαστής δεν είναι όλες οι γεννήσεις σε μια δεδομένη ηλικία κύησης, αλλά οι συνεχιζόμενες (αγέννητες) κυήσεις (Rand et al., 2000; Smith, 2001; Caughey et al., 2003).

Μία αναδρομική μελέτη σε πάνω από 170.000 μονήρεις γεννήσεις χρησιμοποιώντας έναν κατάλληλο παρονομαστή έδειξε μια 6πλάσια αύξηση στο ποσοστό θνησιγένειας σε μεταγενέστερες κυήσεις από 0,35 σε 2,12 ανά 1000 συνεχιζόμενες κυήσεις (Hilder et al., 1998).

Επιπλοκές στο έμβρυο και το νεογέννητο

Η περιγεννητική θνησιμότητα, που ορίζεται ως οι θνησιγένειες συν οι πρώιμοι νεογνικοί θάνατοι, είναι διπλάσια στις 42 εβδομάδες κύησης από ό,τι στην τελειόμηνη κύηση (4–7 έναντι 2–3 ανά 1.000 γεννήσεις, αντίστοιχα). Αυξάνεται τετραπλάσια στις 43 εβδομάδες και πέντε έως επταπλάσια στις 44 εβδομάδες (Bakketeig and Bergsjo, 1989; Feldman, 1992; Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999). Αυτά τα δεδομένα δείχνουν επίσης ότι, όταν υπολογίζονται ανά 1.000 συνεχιζόμενες εγκυμοσύνες, τα ποσοστά εμβρυϊκής και νεογνικής θνησιμότητας αυξάνονται απότομα μετά τις 40 εβδομάδες (Hilder et al., 1998) (Hilder et al., 1998).

Η μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια, η εισρόφηση μηκωνίου και η ενδομήτρια λοίμωξη θεωρούνται οι κύριοι λόγοι για την αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα σε αυτές τις περιπτώσεις (Hannah, 1993).

Η εμβρυϊκή νοσηρότητα αυξάνεται επίσης σε μεταγεννητικές κυήσεις και σε κυήσεις που προχωρούν πέραν των 41 εβδομάδων κύησης. Αυτό περιλαμβάνει τη διέλευση μηκωνίου, το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου, τη μακροσωμία και τη δυσωριμότητα. Οι μεταγεννητικές κυήσεις αποτελούν επίσης ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για χαμηλό pH του ομφάλιου λώρου (νεογνική οξέωση), χαμηλές βαθμολογίες Apgar 5 λεπτών (Kitlinski et al., 2003), νεογνική εγκεφαλοπάθεια (Badawi et al., 1998) και βρεφική θνησιμότητα κατά το πρώτο έτος της ζωής (Hilder et al., 1998; Cotzias et al., 1999; Rand et al., 2000). Αν και ορισμένοι από αυτούς τους θανάτους βρεφών είναι σαφώς αποτέλεσμα περιγεννητικών επιπλοκών όπως το σύνδρομο εισρόφησης μηκωνίου, οι περισσότεροι έχουν άγνωστη αιτία.

Περίπου το 20% των νεογνών που γεννιούνται μετά τον τοκετό έχουν σύνδρομο δυσωριμότητας, το οποίο αναφέρεται σε νεογνά με χαρακτηριστικά που μοιάζουν με χρόνια ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης λόγω μητροπλακουντιακής ανεπάρκειας (Vorherr, 1975; Mannino, 1988). Αυτά περιλαμβάνουν λεπτό, ζαρωμένο, ξεφλουδισμένο δέρμα (υπερβολική απολέπιση), λεπτό σώμα (υποσιτισμό), μακριά μαλλιά και νύχια, ολιγοϋδράμνιο και συχνή αποβολή μηκωνίου. Αυτές οι έγκυες γυναίκες έχουν αυξημένο κίνδυνο συμπίεσης του ομφάλιου λώρου λόγω ολιγοϋδράμνιου, εισρόφησης μηκωνίου και βραχυπρόθεσμων νεογνικών επιπλοκών όπως υπογλυκαιμία, επιληπτικές κρίσεις και αναπνευστική ανεπάρκεια.

Μητρικοί κίνδυνοι

Η εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό σχετίζεται με σημαντικούς κινδύνους για τη μητέρα. Ο κίνδυνος αυξάνεται:

1. δυστοκία τοκετού (9-12% έναντι 2-7% στο τέλος του τοκετού)
2. σοβαρές περινεϊκές ρήξεις (ρήξεις 3ου και 4ου βαθμού) που σχετίζονται με μακροσωμία (3,3% έναντι 2,6% στο τέλος του τοκετού).
3. χειρουργικός κολπικός τοκετός· και
4. διπλασιασμός του ποσοστού καισαρικής τομής (14% έναντι 7% στο τέλος του τοκετού) (Rand et al., 2000; Campbell et al., 1997; Alexander et al., 2000; Treger et al., 2002).

Η καισαρική τομή σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ενδομητρίτιδας, αιμορραγίας και θρομβοεμβολικής νόσου (Alexander et al., 2001; Eden et al., 1987).

Όπως και με τα νεογνικά αποτελέσματα, η μητρική νοσηρότητα αυξάνεται επίσης με την τελειόμηνη κύηση έως και τις 42 εβδομάδες κύησης. Επιπλοκές όπως η χοριοαμνιονίτιδα, οι σοβαρές περινεϊκές ρήξεις, η καισαρική τομή, η αιμορραγία μετά τον τοκετό και η ενδομυομητρίτιδα αυξάνονται μετά τις 39 εβδομάδες κύησης (Yoder et al., 2002; Caughey and Bishop, 2006; Heimstad et al., 2006; Caughey et al., 2007; Bruckner et al., 2008;).

Διαγνωστικά πρόωρη εγκυμοσύνη

Η παραδοσιακή διάγνωση της κύησης μετά τον τοκετό συνίσταται στον επαρκή υπολογισμό της ηλικίας κύησης. Ταυτόχρονα, οι πιο ακριβείς μέθοδοι στο παρόν στάδιο περιλαμβάνουν υπολογισμούς που βασίζονται στην πρώτη ημέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσεως και σε δεδομένα υπερηχογραφικής σάρωσης από την 7η έως την 20ή εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν αυτές τις δύο μεθόδους ισοδύναμες. Ωστόσο, ορισμένοι ερευνητές προτείνουν να βασιζόμαστε αποκλειστικά σε δεδομένα βιομετρίας υπερήχων για τον προσδιορισμό της ηλικίας κύησης στην κύηση μετά τον τοκετό. Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου για την κύηση μετά τον τοκετό, διακρίνονται ορισμένα χαρακτηριστικά του σωματικού, μαιευτικού και γυναικολογικού ιστορικού και της πορείας της τρέχουσας εγκυμοσύνης.

Από το σωματικό ιστορικό, πολλοί συγγραφείς επισημαίνουν την ηλικία των γονέων άνω των 30 ετών, την παρουσία εξωγεννητικής παθολογίας στη μητέρα. Μεταξύ των χαρακτηριστικών του μαιευτικού και γυναικολογικού ιστορικού, πρέπει να δοθεί προσοχή στην εμμηνορροϊκή δυσλειτουργία, την παρουσία αμβλώσεων και αυθόρμητων αποβολών, στις φλεγμονώδεις ασθένειες των εξαρτημάτων της μήτρας, στο ιστορικό καθυστερημένων τοκετών και στις 3 ή περισσότερες επερχόμενες τοκετούς.

Εργαστηριακή διάγνωση της μεταγενέστερης εγκυμοσύνης

Καθώς η διάρκεια της κύησης μετά τον τοκετό αυξάνεται, εμφανίζεται προοδευτική εξάντληση του συστήματος καλλεκρεΐνης-κινίνης, η οποία εκδηλώνεται με εξαιρετικά χαμηλή περιεκτικότητα σε κινινογόνο (0,25-0,2 μg/ml, με N=0,5 μg/ml), χαμηλή δραστικότητα της καλλεκρεΐνης, των αναστολέων της και αυθόρμητη δραστικότητα εστεράσης του πλάσματος του αίματος μετά από 41 εβδομάδες κύησης.

Στην εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό, παρατηρείται εντατικοποίηση των διεργασιών υπεροξείδωσης λιπιδίων τόσο στο σώμα της εγκύου όσο και στο σώμα του εμβρύου, η οποία συμβάλλει στην αναστολή των ενζύμων δέσμευσης μεμβράνης των υποκυτταρικών δομών. Ως αποτέλεσμα, οι λειτουργίες αποτοξίνωσης και παραγωγής ενέργειας επηρεάζονται σημαντικά και, ως εκ τούτου, συσσωρεύονται εξωγενείς και ενδογενείς τοξικοί μεταβολίτες, αναπτύσσεται ενδοτοξαιμία, η οποία εξελίσσεται καθώς αυξάνεται η διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η ένταση της ενδοτοξαιμίας μπορεί να αξιολογηθεί από την ικανότητα προσρόφησης των ερυθροκυττάρων και από τη συγκέντρωση πρωτεϊνών μεσαίου μοριακού βάρους. Η αύξηση της υπεροξείδωσης και της ενδογενούς δηλητηρίασης συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της υποξίας του εμβρύου.

Η μεταγεννητική κύηση χαρακτηρίζεται από χαμηλή περιεκτικότητα σε προσταγλανδίνη F2α, η οποία συντίθεται στον φθαρτό υμένα και στο μυομήτριο και αποτελεί τον κύριο ρυθμιστή της ανάπτυξης του τοκετού.

Σε περίοδο κύησης άνω των 41 εβδομάδων, παρατηρείται αύξηση του ιξώδους του πλάσματος, της συγκέντρωσης ουρικού οξέος και μείωση της συγκέντρωσης ινωδογόνου, της αντιθρομβίνης III και του αριθμού των αιμοπεταλίων. Η συγκέντρωση εμβρυϊκής φιμπρονεκτίνης > 5 ng/ml στην τραχηλική και κολπική έκκριση σε γυναίκες με περίοδο κύησης άνω των 41 εβδομάδων υποδηλώνει υψηλή βιολογική ετοιμότητα του οργανισμού για τον τοκετό και την αυθόρμητη έναρξή του εντός των επόμενων 3 ημερών. Η ευαισθησία και η ειδικότητα αυτής της μεθόδου είναι 71% και 64%, αντίστοιχα.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να μελετηθούν τα χαρακτηριστικά της λειτουργικής κατάστασης του εμβρυοπλακουντικού συμπλέγματος και του εμβρύου στην εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό (υπερηχογράφημα, Doppler και καρδιοτοκογραφικές μελέτες). Κατά τη διάρκεια της ηχογραφικής μελέτης, πραγματοποιείται εμβρυομετρία για τον προσδιορισμό του εκτιμώμενου βάρους του εμβρύου και την αξιολόγηση της ανατομικής του ανάπτυξης. Σε 12,2% των περιπτώσεων, ανιχνεύεται IUGR βαθμού I-II, η οποία δεν διαφέρει σημαντικά από τη συχνότητα ανίχνευσης του συνδρόμου σε παρατεταμένη εγκυμοσύνη. Ταυτόχρονα, σε 80% των περιπτώσεων ανιχνεύσαμε μια ασύμμετρη μορφή IUGR και σε 20% - μια συμμετρική μορφή. Η εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό χαρακτηρίζεται από την ανίχνευση ηχογραφικών σημείων έντονων υποστροφικών-δυστροφικών αλλαγών (GIII με πετροποιήσεις). Η μέση τιμή του δείκτη όγκου αμνιακού υγρού στην ομάδα εγκυμοσύνης μετά τον τοκετό ήταν 7,25±1,48, τυπική για την εγκυμοσύνη μετά τον τοκετό είναι η ανίχνευση μειωμένης ποσότητας αμνιακού υγρού.

Μελέτη Ντόπλερ

Ο πιο σημαντικός παράγοντας για την πρόβλεψη των περιγεννητικών αποτελεσμάτων είναι ο προσδιορισμός των σταδίων των αιμοδυναμικών διαταραχών του εμβρύου κατά τη διάρκεια της μεταγεννητικής κύησης.

• Στάδιο Ι - διαταραχή της ενδοπλακουντιακής και εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος. Σε αυτό το στάδιο, δεν υπάρχουν διαταραχές της αρτηριακής και φλεβικής εμβρυϊκής αιμοδυναμικής. Παρατηρείται αύξηση της αγγειακής αντίστασης στην ομφαλική αρτηρία και στους τελικούς κλάδους της, καθώς και στις σπειροειδείς αρτηρίες. Οι δείκτες της σύνθεσης αερίου και της οξεοβασικής ισορροπίας του αίματος του ομφάλιου λώρου είναι εντός των φυσιολογικών ορίων.
• Στάδιο II - συγκέντρωση της εμβρυϊκής κυκλοφορίας του αίματος. Υποξαιμία παρατηρείται στο αίμα του νεογνού κατά τη γέννηση. Σε αυτό το στάδιο, διακρίνονται δύο διαδοχικά στάδια.
  • IIa - αρχικά σημάδια συγκέντρωσης της εμβρυϊκής αρτηριακής κυκλοφορίας με αμετάβλητη φλεβική και ενδοκαρδιακή ροή αίματος, που χαρακτηρίζονται από:
    • μείωση της αντίστασης στην MCA (όχι περισσότερο από 50%) ή αύξηση της αγγειακής αντίστασης στην αορτή.
    • μείωση του CPC (σε 0,9)·
    • αύξηση της αντίστασης στις νεφρικές αρτηρίες του εμβρύου κατά όχι περισσότερο από 25% του κανονικού.
  • IIb - μέτρια έντονη συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος με μειωμένη ροή αίματος στον φλεβικό πόρο και αυξημένους ρυθμούς ροής αίματος στην αορτική βαλβίδα. Σε αυτό το στάδιο, ανιχνεύονται τα ακόλουθα:
    • ταυτόχρονη αύξηση της αγγειακής αντίστασης στην αορτή και μείωση της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
    • μείωση του CPC;
    • αύξηση της μέσης ταχύτητας ροής αίματος (Tamx) στον φλεβικό πόρο.
    • αύξηση της μέσης γραμμικής και ογκομετρικής ταχύτητας ροής αίματος στην αορτική βαλβίδα.
• Στάδιο III - έντονη συγκέντρωση της εμβρυϊκής κυκλοφορίας με μειωμένη φλεβική εκροή και απορύθμιση της κεντρικής και ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής. Υποξαιμία σε συνδυασμό με οξέωση και υπερκαπνία παρατηρείται στο αίμα του ομφάλιου λώρου του νεογνού κατά τη γέννηση. Οι Dopplerometric δείκτες σε αυτό το στάδιο χαρακτηρίζονται από:
  • μείωση της αγγειακής αντίστασης στην SMA κατά περισσότερο από 50% του κανονικού, μείωση του CPC κάτω από 0,8.
  • προοδευτική αύξηση της αγγειακής αντίστασης στην αορτή και τις νεφρικές αρτηρίες κατά περισσότερο από 80%.
  • στον φλεβικό πόρο - αύξηση του λόγου S/A, PIV (περισσότερο από 0,78) και μείωση του Tamx.
  • στην κάτω κοίλη φλέβα - αύξηση του PIV, του IPI και του %R (περισσότερο από 36,8%).
  • στις σφαγιδιακές φλέβες - αύξηση του λόγου S/A, PIV (πάνω από 1,1) και μείωση του Tamx.
  • μείωση της μέσης γραμμικής και ογκομετρικής ταχύτητας στις βαλβίδες της αορτής και του πνευμονικού κορμού.
  • αυξημένος καρδιακός ρυθμός, μειωμένος όγκος παλμού, τελοσυστολικός και τελοδιαστολικός όγκος της αριστερής κοιλίας και καρδιακή παροχή.

Τα προσδιορισμένα στάδια των αιμοδυναμικών αλλαγών του εμβρύου αντικατοπτρίζουν τη συνεπή εξέλιξη των διαταραχών της λειτουργικής του κατάστασης υπό συνθήκες χρόνιας ενδομήτριας υποξίας κατά τη διάρκεια της κύησης μετά τον τοκετό. Όταν ανιχνεύεται υποξαιμία σε συνδυασμό με υπεροξύτητα και υπερκαπνία στο αίμα του ομφάλιου λώρου ενός νεογνού, η συχνότητα των ανεπιθύμητων περιγεννητικών αποτελεσμάτων είναι 4,8 φορές υψηλότερη σε σύγκριση με την ομάδα με μεμονωμένη υποξαιμία. Συνεπώς, η υπεροξύτητα και η υπερκαπνία αντικατοπτρίζουν έντονες μεταβολικές διαταραχές του εμβρύου και προοδευτική επιδείνωση της κατάστασής του υπό συνθήκες χρόνιας υποξίας κατά τη διάρκεια της κύησης μετά τον τοκετό.

Καρδιοτοκογραφία

Κατά τη διεξαγωγή αυτής της μεθόδου στο στάδιο Ι, ανιχνεύονται αρχικά σημάδια χρόνιας ενδομήτριας υποξίας (20,93%) και μέτριας εμβρυϊκής υποξίας (6,97%). Στο στάδιο IIa, η συχνότητα των αρχικών σημείων εμβρυϊκής υποξίας αυξήθηκε κατά 2 φορές, με μέτρια υποξία - κατά 4,13 φορές. Στο στάδιο IIb, η συχνότητα μέτριας και σοβαρής εμβρυϊκής υποξίας αυξάνεται σημαντικά. Στο στάδιο III, ανιχνεύθηκε μόνο σοβαρή (65,1%) και μέτρια (30,2%) εμβρυϊκή υποξία.

Το πρόγραμμα προληπτικής εξέτασης για εγκύους περιλαμβάνει:

• εντοπισμός εγκύων γυναικών που διατρέχουν κίνδυνο μεταγενέστερης κύησης·
• υπερηχογραφική εμβρυομετρία με αξιολόγηση σημείων ωριμότητας του νεογνού.
• αξιολόγηση της ποσότητας και της ποιότητας του αμνιακού υγρού·
• αξιολόγηση του βαθμού ωριμότητας του πλακούντα.
• καρδιοτοκογραφία;
• αξιολόγηση της εμβρυϊκής αιμοδυναμικής (μέση εγκεφαλική αρτηρία, αορτή, φλεβικός πόρος, κάτω κοίλη φλέβα)
• αξιολόγηση του βιοφυσικού προφίλ του εμβρύου.
• αξιολόγηση της ωριμότητας του τραχήλου της μήτρας;
• αμνιοσκόπηση.

Διαφορική διάγνωση

Κατά τη διάρκεια μιας ολοκληρωμένης εξέτασης γυναικών με παρατεταμένη εγκυμοσύνη, αποκαλύπτονται τα εξής:

• σε 26,5% των παρατηρήσεων - βαθμός II, σε 51,8% - ωριμότητα πλακούντα βαθμού III.
• σε 72,3% των παρατηρήσεων - φυσιολογική ποσότητα αμνιακού υγρού.
• σε 89,2% των παρατηρήσεων - φυσιολογικοί δείκτες ροής αίματος εμβρύου-πλακούντα και σε 91,6% - φυσιολογική εγκεφαλοπλακουντιακή αναλογία.
• σε 100% των παρατηρήσεων - φυσιολογικοί δείκτες κεντρικής αιμοδυναμικής του εμβρύου, της διαβαλβιδικής και φλεβικής ροής αίματος.
• Η μείωση του CPC με φυσιολογικούς δείκτες εμβρυοπλακουντιακής και εμβρυϊκής ροής αίματος υποδηλώνει την παρουσία αποκλίσεων στη λειτουργική κατάσταση του εμβρύου και είναι χαρακτηριστική του IUGR, της ενδομήτριας λοίμωξης και της χρόνιας εμβρυϊκής υποξίας.

Θεραπεία πρόωρη εγκυμοσύνη

Η ακριβής χρονολόγηση της εγκυμοσύνης είναι κρίσιμη για τη διάγνωση και τη διαχείριση της εγκυμοσύνης μετά τον τοκετό (Mandruzzato et al., 2010). Η τελευταία έμμηνος ρύση χρησιμοποιείται παραδοσιακά για τον υπολογισμό της αναμενόμενης ημερομηνίας τοκετού (EDD). Ωστόσο, μπορεί να υπάρχουν πολλές ανακρίβειες λόγω ακανόνιστου κύκλου, πρόσφατης χρήσης ορμονικής αντισύλληψης ή αιμορραγίας στην αρχή της εγκυμοσύνης.

Ο τακτικός υπερηχογραφικός έλεγχος για την εγκυμοσύνη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει το ποσοστό ψευδώς θετικών διαγνώσεων και, ως εκ τούτου, το συνολικό ποσοστό κύησης μετά τον τοκετό από 10-15% σε περίπου 2-5%, ελαχιστοποιώντας έτσι τις περιττές παρεμβάσεις (Bennett et al., 2004; Caughey et al., 2008a; 2009).

Οι στόχοι της θεραπείας της μεταγεννητικής κύησης είναι: η διόρθωση των αιμοδυναμικών διαταραχών του εμβρύου, η πρόληψη της εμβρυϊκής εξέλιξης κατά τον τοκετό, η προετοιμασία του γεννητικού σωλήνα για τον τοκετό, η πρόκληση τοκετού.

Ενδείξεις για νοσηλεία

Υπέρβαση της ηλικίας κύησης των 40 εβδομάδων και 3 ημερών με ακριβή υπολογισμένη ημερομηνία τοκετού, παρουσία παραγόντων κινδύνου για μεταγεννητική εγκυμοσύνη και ανεπαρκώς προετοιμασμένο κανάλι γέννησης.

Φαρμακευτική θεραπεία της μεταγεννητικής εγκυμοσύνης

Για τη διόρθωση της κατάστασης του εμβρύου κατά τη διάρκεια της μεταγεννητικής εγκυμοσύνης, χρησιμοποιείται το φάρμακο hesobendin + etamivan + etofillin (instenon) - ένα συνδυαστικό φάρμακο με νευροπροστατευτική δράση που βασίζεται στην αμοιβαία ενίσχυση των επιδράσεων των συστατικών του.

Ενδείξεις για τη χορήγηση του φαρμάκου hesobendin + etamivan + etofillin:

• μειωμένη ροή αίματος στην ομφαλική αρτηρία του εμβρύου (SDO > 2,7, IR > 0,65)
• μείωση του εγκεφαλοπλακουντιακού συντελεστή (CPC < 1,10)·
• αρχικά σημάδια συγκέντρωσης της εμβρυϊκής κυκλοφορίας.
• αρχικά σημάδια εμβρυϊκής υποξίας σύμφωνα με δεδομένα CTG. Οι αναφερόμενοι παράγοντες που υποδεικνύουν αρχικά σημάδια εμβρυϊκής δυσφορίας δεν απαιτούν επείγουσα χορήγηση, αλλά υποδεικνύουν την ανάγκη διόρθωσης της κατάστασής του αυξάνοντας τις προσαρμοστικές ικανότητες του εμβρυϊκού εγκεφάλου κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Προετοιμασία για τον τοκετό σε περίπτωση εγκυμοσύνης μετά τον τοκετό

Μηχανικές μέθοδοι ερεθισμού του τραχήλου της μήτρας:

• Αποκόλληση του κάτω πόλου της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης. Η αποκόλληση του κάτω πόλου της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης μπορεί επίσης να οδηγήσει σε αυξημένη σύνθεση προσταγλανδινών και «ωρίμανση» του τραχήλου. Η αποκόλληση του κάτω πόλου της εμβρυϊκής ουροδόχου κύστης, που εκτελείται καθημερινά ή 2-3 φορές την εβδομάδα, βοηθά στην προετοιμασία του τραχήλου για τον τοκετό και στην πρόκληση τοκετού. Αυτή η μέθοδος είναι εξαιρετικά αποτελεσματική, εύκολη στην εκτέλεση, έχει χαμηλή συχνότητα παρενεργειών και είναι οικονομική. Τα μειονεκτήματά της περιλαμβάνουν την ενόχληση που αισθάνεται η έγκυος κατά την εξέταση, τη σπάνια αιμορραγία και την πιθανότητα ρήξης των εμβρυϊκών υμένων.
• Διαστολή του τραχήλου με μπαλόνι. Για τη διαστολή του τραχήλου με μπαλόνι, χρησιμοποιείται ένας καθετήρας Foley με μπαλόνι. Εισάγεται και φουσκώνεται στον αυχενικό πόρο. Αυτή η μέθοδος διαστέλλει μηχανικά τον αυχενικό πόρο και ενισχύει τη σύνθεση προσταγλανδινών. Μέσω του καθετήρα, είναι δυνατή η εισαγωγή αλατούχου διαλύματος στον εξωαμνιακό χώρο, διαστέλλοντας το κάτω τμήμα της μήτρας και διευκολύνοντας επίσης την έναρξη του τοκετού.
• Μηχανικοί διαστολείς φυσικής και συνθετικής προέλευσης. Για την προετοιμασία του τραχήλου της μήτρας για τον τοκετό, χρησιμοποιούνται διαστολείς τραχήλου φυσικής προέλευσης - laminaria και συνθετικοί - dilapan, gipan, lamicel, οι οποίοι είναι ανιχνευτές με διάμετρο 2 έως 4 mm και μήκος 60-65 mm. Το Laminaria είναι κατασκευασμένο από φυσικό υλικό του φυκιού Laminaria japonicum. Οι συνθετικοί διαστολείς δημιουργούνται από χημικά και βιολογικά αδρανή πολυμερή με καλή υγροσκοπικότητα. Οι ανιχνευτές-διαστολείς εισάγονται στον αυχενικό σωλήνα στην απαιτούμενη ποσότητα. Λόγω της υγροσκοπικότητάς τους, απορροφούν το υγρό που περιέχεται στον αυχενικό σωλήνα, διαστέλλονται σημαντικά και ασκούν ακτινική πίεση στον αυχενικό σωλήνα. Ανοίγουν μηχανικά τον τράχηλο και διευκολύνουν την έναρξη του τοκετού. Οι συνθετικοί διαστολείς του αυχενικού σωλήνα δεν προκαλούν δυσφορία και είναι καλά ανεκτοί από τους ασθενείς. Η περιορισμένη χρήση συνθετικών διαστολέων συνδέεται με προσοχή λόγω της μακράς παραμονής τους στον αυχενικό σωλήνα, αυξάνοντας τον κίνδυνο ανιούσας μόλυνσης. Οι περιγραφόμενες μηχανικές μέθοδοι δράσης στον τράχηλο προκαλούν μια αντίδραση απόκρισης στη σύνθεση ενδογενών προσταγλανδινών Ε2 στον τράχηλο, η οποία συμβάλλει στη μείωση της ποσότητας και στην αποσταθεροποίηση του κολλαγόνου στη δομή του, έχοντας χαλαρωτική επίδραση στους λείους μύες. Επιπλέον, οι προσταγλανδίνες Ε2 θεωρούνται κυρίαρχες στην αρχή του τοκετού.

Φάρμακα

Χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα της ομάδας προσταγλανδίνης Ε2. Τα πιο συνηθισμένα, δοκιμασμένα στην πρακτική μαιευτική, φαρμακευτικά μέσα για την προετοιμασία του τραχήλου για τον τοκετό και την πρόκληση τοκετού περιλαμβάνουν παρασκευάσματα προσταγλανδίνης Ε2. Οι προσταγλανδίνες Ε2 διατίθενται σε διάφορες δοσολογικές μορφές: με τη μορφή πηκτωμάτων για ενδοτραχηλική χρήση, κολπικών δισκίων και πεσσών. Η αποτελεσματικότητα των προσταγλανδινών Ε2 στην ωρίμανση του τραχήλου και την έναρξη του τοκετού φτάνει το 80-83%. Ωστόσο, η χρήση τους μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη ασυντόνιστου, βίαιου τοκετού και πρόωρης αποκόλλησης ενός κανονικά τοποθετημένου πλακούντα. Συνεπώς, οι προσταγλανδίνες Ε2 πρέπει να χορηγούνται μόνο σε μαιευτικά νοσοκομεία με υποχρεωτική καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση της εμβρυϊκής καρδιακής δραστηριότητας και της συσταλτικότητας της μήτρας.

Εκπαίδευση ασθενών

Αναγκαίως:

• διδασκαλία στις γυναίκες να τηρούν ένα εμμηνορροϊκό ημερολόγιο για να διασφαλίζεται η ικανότητα να υπολογίζουν με ακρίβεια την ηλικία κύησης και την ημερομηνία τοκετού· καταμέτρηση των εμβρυϊκών κινήσεων για τον άμεσο προσδιορισμό του κινδύνου υποξίας του εμβρύου όταν η κινητική του δραστηριότητα μειώνεται ή αυξάνεται·
• ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με την ανάγκη για ενδελεχή αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου σε περίοδο κύησης άνω των 40 εβδομάδων και 3 ημερών και πιθανή νοσηλεία παρουσία δυσμενών προγνωστικών παραγόντων.

Περαιτέρω διαχείριση

Πρότυπο για την εξέταση και τη διαχείριση γυναικών με εγκυμοσύνη άνω των 40 εβδομάδων:

• Διεξαγωγή διαφορικής διάγνωσης της μεταγενέστερης και παρατεταμένης εγκυμοσύνης.

Η μεταγενέστερη κύηση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στις ακόλουθες περιπτώσεις: ο πρώτος επερχόμενος τοκετός σε έγκυο γυναίκα άνω των 30 ετών, ένας τακτικός εμμηνορροϊκός κύκλος, ιστορικό ΣΜΝ και χρόνιων φλεγμονωδών νοσημάτων των εξαρτημάτων της μήτρας, ένδειξη καθυστερημένου τοκετού, συμμόρφωση της ηλικίας κύησης που υπολογίζεται με βάση την πρώτη ημέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσεως και τα δεδομένα υπερηχογραφήματος που πραγματοποιήθηκαν μεταξύ 7 και 20 εβδομάδων κύησης, παρουσία «ανώριμου» ή «ανεπαρκώς ώριμου» τραχήλου, ανίχνευση πλακούντα σταδίου ωρίμανσης GIII ή ολιγοϋδραμνίου κατά τη διάρκεια υπερήχων.

Η παρατεταμένη εγκυμοσύνη υποδεικνύεται από: την ηλικία της εγκύου από 20 έως 30 έτη· δυσλειτουργία των ωοθηκών με ακανόνιστο ή παρατεταμένο (> 35 ημέρες) έμμηνο κύκλο· απόκλιση μεταξύ της ηλικίας κύησης που προσδιορίζεται από την πρώτη ημέρα της τελευταίας εμμήνου ρύσεως και της υπερηχογραφικής σάρωσης· ανίχνευση «ώριμου» τραχήλου· πλακούντα ωριμότητας γαστρεντερικού και γαστρεντερικού σωλήνα χωρίς πετρώματα και φυσιολογική ποσότητα αμνιακού υγρού κατά τον υπερηχογράφημα.

• Για την σωστή αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου και την πρόληψη δυσμενών περιγεννητικών αποτελεσμάτων, όλες οι έγκυες γυναίκες με περίοδο κύησης άνω των 40 εβδομάδων πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογραφική εξέταση Doppler της αρτηριακής αιμοδυναμικής του εμβρύου.
• Εάν η εμβρυϊκή αιμοδυναμική παραμένει αμετάβλητη, το σώμα προετοιμάζεται για τον τοκετό χρησιμοποιώντας οιστρογόνα, ενδοτραχηλική χορήγηση γέλης προσταγλανδίνης Ε2 με δυναμικό έλεγχο CTG (καθημερινά) και παρακολούθηση της κατάστασης της εμβρυϊκής ροής αίματος (κάθε 3 ημέρες).
• Όταν ανιχνεύεται συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος, ενδείκνυται μελέτη της φλεβικής ροής αίματος και της ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής για να διευκρινιστούν οι αντισταθμιστικές δυνατότητες του εμβρύου και να επιλεγεί η μέθοδος και ο χρόνος του τοκετού.
• Κατά τη διάρκεια της μεταγεννητικής εγκυμοσύνης, η εμβρυϊκή αιμοδυναμική αλλάζει σε στάδια:

Στάδιο Ι - διαταραχές της ενδοπλακουντιακής και εμβρυοπλακουντιακής ροής αίματος. Σε αυτό το στάδιο, δεν υπάρχουν διαταραχές της αρτηριακής και φλεβικής εμβρυϊκής αιμοδυναμικής. Παρατηρείται αύξηση της αγγειακής αντίστασης στην ομφαλική αρτηρία και στους τελικούς κλάδους της, καθώς και στις σπειροειδείς αρτηρίες. Οι δείκτες της σύνθεσης αερίου και της οξεοβασικής κατάστασης του αίματος του ομφάλιου λώρου είναι εντός των φυσιολογικών ορίων.

Στάδιο II - συγκέντρωση της εμβρυϊκής κυκλοφορίας. Υποξαιμία παρατηρείται στο αίμα του νεογνού κατά τη γέννηση. Σε αυτό το στάδιο, θα πρέπει να διακρίνονται δύο διαδοχικά στάδια:

• IIa - αρχικά σημάδια συγκέντρωσης της εμβρυϊκής αρτηριακής κυκλοφορίας με αμετάβλητη φλεβική και ενδοκαρδιακή ροή αίματος.
• IIb - μέτρια έντονη συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος με μειωμένη ροή αίματος στον φλεβικό πόρο και αυξημένη ταχύτητα ροής αίματος στην αορτική βαλβίδα.

Στάδιο III - έντονη συγκέντρωση της εμβρυϊκής κυκλοφορίας με διαταραχή της φλεβικής εκροής και απορύθμιση της κεντρικής και ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής. Στο αίμα του ομφάλιου λώρου του νεογνού κατά τη γέννηση - υποξαιμία σε συνδυασμό με οξέωση και υπερκαπνία.

• Εάν ανιχνευθούν μειωμένο CPC (< 1,1), επικέντρωση της εμβρυϊκής αιμοδυναμικής (αρχική επικέντρωση: SDO στην MCA < 2,80· στην Ao > 8,00) με αύξηση της μέσης ταχύτητας ροής αίματος στον φλεβικό πόρο (μέτρια επικέντρωση: SDO στην MCA < 2,80· στην Ao > 8,00· Tamx στην VP > 32 cm/s), αρχικά σημάδια εμβρυϊκής υποξίας σύμφωνα με τα δεδομένα CTG, η ενδοφλέβια χορήγηση hesobendin + etamivan + etofillin ενδείκνυται ως προγεννητική προετοιμασία για την αύξηση της προσαρμοστικής ικανότητας του εμβρυϊκού εγκεφάλου.
• Σε περίπτωση αρχικής επικέντρωσης (SDO στην MCA < 2,80 ή στην εμβρυϊκή αορτή > 8,00) παρουσία καλής βιολογικής ετοιμότητας του σώματος για τοκετό, μη επιπλεγμένου μαιευτικού και γυναικολογικού ιστορικού, μέσου μεγέθους εμβρύου, είναι πιθανός ο προγραμματισμένος τοκετός μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα μετά από αμνιοτομή υπό προσεκτική καρδιακή παρακολούθηση του εμβρυϊκού καρδιαγγειακού συστήματος. Η έλλειψη βιολογικής ετοιμότητας του σώματος για τοκετό, το επιβαρυμένο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό, το μεγάλο μέγεθος του εμβρύου υπαγορεύουν την ανάγκη για τοκετό με προγραμματισμένη καισαρική τομή.
• Σε περίπτωση μέτριας έντονης επικέντρωσης της εμβρυϊκής αιμοδυναμικής (SDO στην MCA < 2,80 και στην αορτή > 8,00; Tamx στην VP > 32 cm/s) λόγω της τάσης όλων των αντισταθμιστικών μηχανισμών του εμβρύου και της απουσίας εφεδρικών δυνατοτήτων για τον τοκετό, ο τοκετός με καισαρική τομή ενδείκνυται σε προγραμματισμένη βάση.
• Η ανίχνευση διαταραχών τόσο στα αρτηριακά όσο και στα φλεβικά κανάλια της εμβρυϊκής αιματικής ροής (έντονη επικέντρωση: SDO στην MCA < 2,80 και στην αορτή > 8,00· στο VPr S/A > 2,25, PIV > 1,00· στο IVC %R > 16%, PIV > 1,2) σε συνδυασμό με μέτρια ή σοβαρή εμβρυϊκή υποξία σύμφωνα με τα δεδομένα CTG υποδηλώνει απορύθμιση της εμβρυϊκής αιμοδυναμικής και απαιτεί τοκετό με επείγουσα καισαρική τομή.

Πρόληψη

• Προσδιορισμός ομάδας κινδύνου για μεταγεννητική κύηση μεταξύ των γυναικών που αναζητούν προγεννητική φροντίδα.
• Πρόληψη πλακουντιακής ανεπάρκειας και μεγάλου εμβρύου.
• Προσεκτικός υπολογισμός της περιόδου κύησης και της ημερομηνίας τοκετού, λαμβάνοντας υπόψη την ημερομηνία της τελευταίας εμμήνου ρύσεως (με σταθερό κύκλο) και υπερηχογράφημα που πραγματοποιήθηκε πριν από τις 20 εβδομάδες κύησης.
• Έγκαιρη νοσηλεία εγκύου για την προετοιμασία του γεννητικού καναλιού για τον τοκετό και την αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου.

Πρόβλεψη

Με έγκαιρη και ενδελεχή αξιολόγηση της κατάστασης του εμβρύου και επαρκείς μαιευτικές τακτικές, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Οι δείκτες σωματικής και νευροψυχικής ανάπτυξης των παιδιών δεν διαφέρουν από εκείνους των μη επιπλεγμένων έγκαιρων τοκετών. Ωστόσο, με την ανάπτυξη επιπλοκών, ιδιαίτερα σοβαρής εμβρυϊκής υποξίας, τραύματος γέννησης, εισρόφησης μηκωνίου, η πρόγνωση είναι λιγότερο ευνοϊκή. Οι περιγεννητικές απώλειες είναι έως και 7%, η υποξική-ισχαιμική βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα - έως και 72,1%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]