Ολιγοαρθρίτιδα

Η ολιγοαρθρίτιδα - φλεγμονή 2-3 αρθρώσεων - είναι χαρακτηριστική για μεγάλο αριθμό ασθενειών. Για να επιβεβαιωθεί η φλεγμονώδης φύση της ολιγοαρθρίτιδας, είναι κρίσιμη η εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού με ανίχνευση υψηλής κυτταρόλυσης (>1000 σε 1 μl), καθώς και η απουσία ακτινογραφικών αλλαγών χαρακτηριστικών διαφόρων μη φλεγμονωδών αρθρικών παθήσεων (οστεοαρθρίτιδα, ισχαιμική νέκρωση οστών). Οι ακτινογραφικές αλλαγές χαρακτηριστικές της ολιγοαρθρίτιδας αναπτύσσονται αργά, σε διάστημα μηνών, η πρώτη από τις οποίες είναι η περιαρθρική οστεοπόρωση. Η μόνη εξαίρεση είναι η πυώδης αρθρίτιδα (η περιαρθρική οστεοπόρωση και τα σημάδια καταστροφής χόνδρου με τη μορφή στένωσης του αρθρικού χώρου μπορεί να εμφανιστούν μέσα σε λίγες ημέρες).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τι προκαλεί ολιγοαρθρίτιδα;

Ολιγοαρθρίτιδα συνοδευόμενη από πυρετό (>38 °C)

Η συζήτηση για τη σηπτική φύση της ολιγοαρθρίτιδας είναι απαραίτητη μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις (η μονοαρθρίτιδα κυριαρχεί στη σήψη). Η ολιγοαρθρίτιδα μπορεί να εμφανιστεί σε σταφυλοκοκκική σήψη, γονόρροια και βρουκέλλωση. Η κύρια διαγνωστική αξία είναι το ιστορικό, τα γενικά συμπτώματα μέθης (πυρετός με ρίγη, έντονη αδυναμία, πονοκέφαλος), ο πολύ έντονος πόνος στις προσβεβλημένες αρθρώσεις (συμπεριλαμβανομένης της ηρεμίας), η ανίχνευση της πύλης εισόδου της λοίμωξης και τα χαρακτηριστικά «εξωαρθρικά» συμπτώματα (για τη γονόρροια - φυσαλιδώδες ή βλατιδώδες εξάνθημα με αιμορραγικό περιεχόμενο). Αποφασιστικής σημασίας για τη διάγνωση είναι τα αποτελέσματα της εξέτασης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (κυτταροποίηση > 50.000 με υπεροχή ουδετερόφιλων), η βακτηριοσκόπηση με χρώση Gram και ένα θετικό αποτέλεσμα καλλιέργειας.

Μη μολυσματικές ασθένειες που συνοδεύονται πάντα ή σε ορισμένες περιπτώσεις από πυρετό περιλαμβάνουν τη νόσο του Still, την αντιδραστική ολιγοαρθρίτιδα, τη μικροκρυσταλλική αρθρίτιδα (ουρική αρθρίτιδα και νόσος εναπόθεσης κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου), τη ρευματοειδή αρθρίτιδα (ΡΑ), την οστεοαρθρίτιδα (ΟΑΑ), καθώς και ογκολογικές παθήσεις που εμφανίζονται με παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις με τη μορφή ολιγοαρθρίτιδας.

Νόσος του Still σε ενήλικες

Η κύρια διαφορική διαγνωστική αξία είναι το ιδιόμορφο εξάνθημα (χωρίς κνησμό, κυρίως κηλιδωτό, χρώματος σομόν, εμφανίζεται στην κορύφωση του πυρετού), η σημαντική λευκοκυττάρωση τόσο του περιφερικού αίματος όσο και του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, η υψηλή συγκέντρωση φερριτίνης και το φυσιολογικό επίπεδο προκαλσιτονίνης στο αίμα.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Αντιδραστική ολιγοαρθρίτιδα

Χαρακτηρίζεται από σαφή χρονολογική σύνδεση (εντός 1-3 εβδομάδων) με κλινικά εκφρασμένη οξεία εντερική ή ουρογεννητική λοίμωξη (που προκαλείται κυρίως από Chlmydia trachomatis)· ασύμμετρη ολιγοαρθρίτιδα μεγάλων και μεσαίων αρθρώσεων των ποδιών· ενθεσίτιδα· δακτυλίτιδα· μερικές φορές και ιερολαγονίτιδα, σπονδυλίτιδα, κερατόδερμα, επιπεφυκίτιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο πυρετός μπορεί επίσης να συνοδεύει ολιγοαρθρίτιδα που αναπτύσσεται με άλλες οροαρνητικές σπονδυλοαρθρίτιδες (ψωριασική αρθρίτιδα, ΑΣ, ολιγοαρθρίτιδα σε χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου).

Αρθρίτιδα

Η ολιγοαρθρίτιδα (κυρίως των αρθρώσεων των κάτω άκρων) συνήθως δεν είναι η πρώτη εκδήλωση της ουρικής αρθρίτιδας. Τέτοιοι ασθενείς συνήθως έχουν ιστορικό υποτροπιάζουσας οξείας μονοαρθρίτιδας. Η κύρια διαγνωστική αξία είναι η ανίχνευση κρυστάλλων ουρικού οξέος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Νόσος εναπόθεσης κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου

Πυροφωσφορική ουρική αρθρίτιδα, ψευδοουρική αρθρίτιδα, χονδροασβέστωση. Αναπτύσσεται κυρίως σε ηλικιωμένους. Μπορεί να προκληθεί από συνοδό λοίμωξη, τραύμα, χειρουργική επέμβαση. Κατά κανόνα, εμπλέκονται οι αρθρώσεις του γόνατος. Η χονδροασβέστωση είναι χαρακτηριστική τόσο των κλινικά προσβεβλημένων όσο και άλλων αρθρώσεων (ασβέστωση μηνίσκου και αρθρικού χόνδρου). Η διάγνωση επιβεβαιώνεται με την ανίχνευση κρυστάλλων διένυδρης πυροφωσφορικής ασβεστίνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η ολιγοαρθρίτιδα που συνοδεύεται από πυρετό είναι πιο χαρακτηριστική της οροαρνητικής παραλλαγής της νόσου.

Οξύς ρευματικός πυρετός

Διαγνωστικής σημασίας είναι η χρονολογική συσχέτιση με οξεία αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα ή/και οστρακιά, ο πολύ έντονος πόνος στις αρθρώσεις, η μεταναστευτική φύση της αρθρίτιδας, τα σημεία καρδιακής εμπλοκής και η ανίχνευση ορολογικών δεικτών οξείας στρεπτοκοκκικής λοίμωξης. Είναι επίσης πιθανή η μεταστρεπτοκοκκική ολιγοαρθρίτιδα χωρίς καρδιακή εμπλοκή.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ογκολογικές παθήσεις

Στους ενήλικες, η ολιγοαρθρίτιδα παρατηρείται τακτικά σε οξεία λευχαιμία, χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και ορισμένους τύπους λεμφωμάτων (αγγειοανοσοβλαστική λεμφαδενοπάθεια). Τα ακόλουθα συμπτώματα θα πρέπει να είναι ανησυχητικά σε σχέση με αιματολογικούς και λεμφικούς όγκους: γενικευμένη διόγκωση των λεμφαδένων, του ήπατος και του σπλήνα, επίμονες αλλαγές στο περιφερικό αίμα (αναιμία, υπερλευκοκυττάρωση με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά σε ανώριμες μορφές, λευκοπενία, πανκυτταροπενία).

Πολύτιμη, αν και όχι απόλυτη, αξία για τη διάκριση μεταξύ βακτηριακών λοιμώξεων που εμφανίζονται με ολιγοαρθρίτιδα (εκτός από τη φυματίωση) και μη λοιμώδους αρθρίτιδας που συνοδεύεται από πυρετό είναι τα αποτελέσματα του προσδιορισμού της προκαλσιτονίνης και του αίματος. Μια αύξηση στο επίπεδο της προκαλσιτονίνης πάνω από 0,5 pg/ml πιθανότατα υποδηλώνει βακτηριακή λοίμωξη. Ένα αρνητικό αποτέλεσμα αυτής της εξέτασης δεν αποκλείει τη διάγνωση της λοίμωξης.

Επίμονη ολιγοαρθρίτιδα χωρίς πυρετό

Οι περισσότεροι ασθενείς τελικά διαγιγνώσκονται με μια νόσο από την ομάδα της οροαρνητικής σπονδυλοαρθρίτιδας ή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας.

Οι ασθένειες από την ομάδα της οροαρνητικής σπονδυλοαρθρίτιδας χαρακτηρίζονται από κυρίως ασύμμετρες αλλοιώσεις μεγάλων και μεσαίων αρθρώσεων των ποδιών, καθώς και από πρόσθετα σημεία, όπως ενθεσίτιδα (ειδικά στις περιοχές της πτέρνας), αρθρίτιδα των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των χεριών, δακτυλίτιδα (ολιγοαρθρίτιδα σε συνδυασμό με τενοντοσυνοβίτιδα), αλλοιώσεις των στερνοπλευρικών αρθρώσεων, ιερολαγονίτιδα, σπονδυλίτιδα, πρόσθια ραγοειδίτιδα, αορτίτιδα, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, διαταραχές κολποκοιλιακής αγωγιμότητας, ψωρίαση του δέρματος και των νυχιών, ανίχνευση HLA-B27, σημεία νόσου του Crohn ή μη ειδικής ελκώδους κολίτιδας, παρουσία ασθενειών αυτής της ομάδας σε άμεσους συγγενείς. Συχνότερα, η χρόνια ολιγοαρθρίτιδα αυτής της ομάδας ασθενειών παρατηρείται σε ασθενείς με ψωρίαση. Εάν υπάρχει υποψία σπονδυλοαρθρίτιδας, ανεξάρτητα από τις κλινικές εκδηλώσεις, ενδείκνυται ακτινογραφία των ιερολαγόνιων αρθρώσεων.

Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, η προσβολή 1-3 αρθρώσεων είναι συνήθως μόνο μια σχετικά βραχυπρόθεσμη φάση της νόσου. Με την πάροδο του χρόνου (συνήθως εντός του πρώτου έτους της νόσου), προστίθεται φλεγμονή και άλλων αρθρώσεων, συμπεριλαμβανομένων των μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών.

Πώς αναγνωρίζεται η ολιγοαρθρίτιδα;

Για να διευκρινιστεί η νοσολογική διάγνωση της ολιγοαρθρίτιδας, η αναμνησία και η αναγνώριση αλλαγών σε άλλα όργανα και συστήματα που χαρακτηρίζουν διάφορες ρευματικές, ενδοκρινικές, μεταβολικές και άλλες ασθένειες είναι πρωταρχικής σημασίας.

Ο ρόλος της αρθρικής βιοψίας

Γενικά, η διαγνωστική αξία της βιοψίας του αρθρικού υμένα είναι μικρή. Κατά κανόνα, μια τακτική μορφολογική μελέτη δεν παρέχει περισσότερες πληροφορίες από μια πλήρη εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις και μερικές φορές μόνο με τη χρήση ειδικών χρώσεων, μια βιοψία του αρθρικού υμένα μπορεί να θέσει μια προηγουμένως ασαφή διάγνωση, για παράδειγμα, σε κοκκιωματώδεις ασθένειες (σαρκοείδωση, φυματίωση), αιμοχρωμάτωση (χρώση για σίδηρο σύμφωνα με το Perls), νόσο του Whipple (χρώση με αντιδραστήριο ιωδίου-Schiff), αμυλοείδωση (χρώση με κόκκινο του Κονγκό). Όπως έχει αποδειχθεί, μια μελέτη του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι πιο κατατοπιστική στη μικροκρυσταλλική αρθρίτιδα, την οστεοαρθρίτιδα και μια αρθρική βιοψία (υπό αρθροσκόπηση) - σε αρθρική χονδρομάτωση και αιμαγγείωμα του αρθρικού υμένα. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι μια αρθρική βιοψία είναι πάντα επιθυμητή όταν υπάρχει υποψία για αρθρικές παθήσεις που χαρακτηρίζονται από συγκεκριμένες μορφολογικές αλλαγές (φυματίωση, σαρκοείδωση, αμυλοείδωση), όταν δεν είναι δυνατή η επιβεβαίωση της διάγνωσης με λιγότερο επεμβατικές μεθόδους. Επιπλέον, μια αρθρική βιοψία με επακόλουθη μικροβιολογική εξέταση ενδείκνυται επίσης σε περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία μολυσματικής βλάβης της άρθρωσης τόσο σε οξεία πυώδη όσο και σε χρόνια μη πυώδη αρθρίτιδα, για παράδειγμα, στη νόσο του Whipple, στην μυκητιασική ολιγοαρθρίτιδα κ.λπ.

Ακτινογραφία και άλλες απεικονιστικές τεχνικές

Για τον προσδιορισμό των αιτιών της ολιγοαρθρίτιδας και για την αποσαφήνιση της κατάστασης των προσβεβλημένων αρθρώσεων, η ακτινογραφία είναι υποχρεωτική. Δεν υπάρχουν ακτινογραφικά σημεία που να είναι παθογνωμονικά για μεμονωμένες παθήσεις των αρθρώσεων, αλλά αλλαγές που δεν έρχονται σε αντίθεση ή δεν αντιβαίνουν στη φλεγμονώδη βλάβη των αρθρώσεων ή που μπορούν να τεθούν άμεσες διαγνωστικές οδηγίες προς τη σωστή κατεύθυνση.

• Πυώδης ολιγοαρθρίτιδα: ταχεία (τις πρώτες εβδομάδες) ανάπτυξη περιαρθρικής οστεοπόρωσης και στένωση του αρθρικού χώρου.
• Χρόνια μη πυώδης ολιγοαρθρίτιδα: η ακόλουθη αλληλουχία ανάπτυξης ακτινογραφικών αλλοιώσεων είναι χαρακτηριστική για τη ΡΑ: περιαρθρική οστεοπόρωση -> στένωση του χώρου -> οριακές κύστεις και διαβρώσεις. Αποκλίσεις από αυτήν την αλληλουχία (για παράδειγμα, η απουσία περιαρθρικής οστεοπόρωσης παρουσία στένωσης του αρθρικού χώρου) θα πρέπει να θεωρούνται ως αντίφαση με αυτή τη διάγνωση.
• Ολιγοαρθρίτιδα των περιφερικών αρθρώσεων στην σπονδυλοαρθρίτιδα: μπορεί να απουσιάζει η περιαρθρική οστεοπόρωση, μπορεί να παρατηρηθεί εστιακός πολλαπλασιασμός οστεοπορωτικού ιστού (γύρω από διαβρώσεις, στα σημεία πρόσφυσης της κάψας και των τενόντων), περιοστίτιδα των μεταφύσεων ή της διάφυσης.
• Ψωριασική ολιγοαρθρίτιδα: τυπική ενδοαρθρική και εξωαρθρική οστεόλυση, πολυκατευθυντικά υπεξαρθρήματα των οστών· χαρακτηριστική καταστροφή των άπω μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των χεριών.
• Ουρική ολιγοαρθρίτιδα: στη χρόνια αρθρίτιδα, είναι πιθανές ενδοοστικές κύστεις και οριακές διαβρώσεις τόσο στα αρθρικά μέρη των οστών όσο και γύρω από την άρθρωση. η περιαρθρική οστεοπόρωση είναι σπάνια. οι αλλαγές εντοπίζονται συχνότερα στις αρθρώσεις των μεγάλων δακτύλων των ποδιών.
• Νόσος εναπόθεσης κρυστάλλων πυροφωσφορικού ασβεστίου: τυπική χονδροασβέστωση (μηνίσκοι, αρθρικός χόνδρος), σημάδια δευτεροπαθούς οστεοαρθρίτιδας σε συνδυασμό με περιαρθρική οστεοπόρωση· η χονδροασβέστωση εντοπίζεται συχνότερα στις αρθρώσεις του γονάτου, στον τριγωνικό χόνδρο στις αρθρώσεις του καρπού και στον χόνδρο της ηβικής σύμφυσης.

Ο κύριος ρόλος του υπερηχογραφήματος των αρθρώσεων στη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση της ολιγοαρθρίτιδας είναι η διευκρίνιση της κατάστασης των αρθρώσεων που είναι δύσκολο να εξεταστούν άμεσα (ώμος και ισχίο). Η μέθοδος επιτρέπει την αξιολόγηση της παρουσίας υγρού στην κοιλότητα της άρθρωσης, τον εντοπισμό παθολογίας των τενόντων που προσκολλώνται στην περιοχή της άρθρωσης (ρήξεις, τενοντοελυτρίτιδα) και των εν τω βάθει θυλάκων (θυλακίτιδα).

Η αξονική τομογραφία ακτίνων Χ επιτρέπει την αποσαφήνιση της κατάστασης κυρίως των οστικών δομών των αρθρώσεων. Αυτή η μελέτη είναι ιδιαίτερα πολύτιμη για τη διάγνωση εκείνων των αρθρικών παθήσεων στις οποίες εντοπίζονται πρωτοπαθείς αλλαγές στον οστικό ιστό (φυματίωση, σηπτική ολιγοαρθρίτιδα λόγω οστεομυελίτιδας), καθώς και για τη διαφορική διάγνωση της ολιγοαρθρίτιδας με όγκους των οστών (για παράδειγμα, με οστεοειδές οστέωμα).

Η μαγνητική τομογραφία, σε αντίθεση με την αξονική τομογραφία, είναι η πιο ενημερωτική για την απεικόνιση της κατάστασης των μαλακών ιστών (χόνδρος, μηνίσκοι, ενδοαρθρικοί σύνδεσμοι, αρθρικός υμένας, τένοντες, αρθρικοί σάκοι). Επιπλέον, η μαγνητική τομογραφία σάς επιτρέπει να εντοπίσετε οίδημα μυελού των οστών. Από αυτή την άποψη, χρησιμοποιείται για την έγκαιρη διάγνωση της οστεοαρθρίτιδας, άλλων ασθενειών που βασίζονται στην παθολογία του αρθρικού χόνδρου, της ισχαιμικής οστικής νέκρωσης, των κρυφών οστικών καταγμάτων (κατάγματα κόπωσης), της ιερολαγονίτιδας, για την αναγνώριση τραυματικής παθολογίας των μηνίσκων και των χιαστών συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος, της παθολογίας των περιαρθρικών μαλακών ιστών.

Η σπινθηρογραφία του σκελετού με χρήση διφωσφονικών επισημασμένων με τεχνήτιο-99m επιτρέπει τον εντοπισμό περιοχών του οστικού ιστού όπου ο μεταβολισμός ενισχύεται (αυξημένη συσσώρευση ραδιονουκλιδίου). Επιπλέον, αυτό το ραδιοφαρμακευτικό προϊόν συσσωρεύεται σε εκείνους τους αρθρικούς ιστούς όπου η ροή του αίματος ενισχύεται (για παράδειγμα, στον αρθρικό υμένα στην αρθρίτιδα). Λόγω της πολύ υψηλής ευαισθησίας και της χαμηλής ειδικότητάς της, αυτή η μέθοδος χρησιμοποιείται κυρίως για τη λήψη προκαταρκτικών πληροφοριών σχετικά με τον εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας. Η φύση των ανιχνευόμενων αλλαγών συνήθως απαιτεί περαιτέρω διευκρίνιση χρησιμοποιώντας τομογραφικές ερευνητικές μεθόδους.