Πολυαρθρίτιδα

Η πολυαρθρίτιδα είναι μια φλεγμονή τεσσάρων ή περισσότερων αρθρώσεων. Μπορεί να είναι η κύρια εκδήλωση παθήσεων των ίδιων των αρθρώσεων, κυρίως της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της ψωριασικής αρθρίτιδας, αλλά εμφανίζεται επίσης ως ένα από τα συμπτώματα διαφόρων ρευματικών και μη ρευματικών παθήσεων. Τις πρώτες ημέρες και εβδομάδες της πολυαρθρίτιδας, είναι πρώτα απαραίτητο να αποκλειστούν ασθένειες που απαιτούν επείγουσα ιατρική παρέμβαση.

Επείγουσα θεραπεία, συχνά εντατική, απαιτείται για συστηματικές ρευματικές παθήσεις που συνοδεύονται από πολυαρθρίτιδα, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η μικτή νόσος του συνδετικού ιστού, η υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, ο οξύς ρευματικός πυρετός. Εκτός από την πολυαρθρίτιδα, όλες αυτές οι ασθένειες συνήθως έχουν εξωαρθρικές εκδηλώσεις που υποδηλώνουν διάγνωση. Ωστόσο, δεν είναι πάντα προφανείς και ανιχνεύονται μόνο με στοχευμένη αναζήτηση. Για τη διάγνωση συστηματικών ρευματικών παθήσεων, συνήθως απαιτείται πρόσθετη εξέταση, η φύση και το εύρος της οποίας εξαρτώνται από την προκαταρκτική διάγνωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Τι προκαλεί πολυαρθρίτιδα;

Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Χαρακτηρίζεται από:

• ασταθής, ασύμμετρη, μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα ή ολιγοαρθρίτιδα οποιασδήποτε εντοπισμού.
• σύνδρομο σοβαρού πόνου με μέτρια εξιδρωματικά φαινόμενα.
• συχνά παρατηρείται μη φλεγμονώδης φύση των αλλαγών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό
• πολυαρθρίτιδα με επίμονη ή συχνά επαναλαμβανόμενη βλάβη στις αρθρώσεις των χεριών («ρευματοειδής αρθρίτιδα»), η ιδιαιτερότητα της οποίας είναι η κυρίαρχη βλάβη στη συσκευή των τενόντων με τη σταδιακή ανάπτυξη παραμορφώσεων των δακτύλων (σύνδρομο Jaccoud).
• αναποτελεσματικότητα των ΜΣΑΦ και απουσία ακτινολογικών σημείων καταστροφής των αρθρώσεων ακόμη και σε περίπτωση μακροχρόνιας πολυαρθρίτιδας.

Μικτή νόσος του συνδετικού ιστού

Η πολυαρθρίτιδα με συχνή βλάβη στις αρθρώσεις των χεριών ("ρευματοειδής αρθρίτιδα") είναι τυπική, συνοδευόμενη από διάχυτο πρήξιμο των χεριών λόγω τενοντοελυτρίτιδας. Είναι πιθανή η χρόνια πολυαρθρίτιδα με την ανάπτυξη καταστροφικών αλλαγών και παραμορφώσεων των αρθρώσεων που χαρακτηρίζουν τη ΡΑ. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς έχουν υψηλό τίτλο ANA (στίγματα λάμψης) στον ορό του αίματος, ο οποίος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική εξέταση.

Συστηματική αγγειίτιδα

Η πολυαρθρίτιδα είναι πιθανή με όλες τις συστηματικές αγγειίτιδες, αλλά αναπτύσσεται πιο φυσικά με αιμορραγική αγγειίτιδα (νόσος Schonlein-Henoch): χαρακτηρίζεται από μια πορεία που μοιάζει με επίθεση, κυρίαρχη βλάβη στις αρθρώσεις του γόνατος και του αστραγάλου, την παρουσία δερματικής πορφύρας, η οποία είναι συχνά ψηλαφητή («ψηλαφητή πορφύρα»).

Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα

Είναι πιθανή κυρίως μεταναστευτική, παροξυσμική πολυαρθρίτιδα με βλάβη στο γόνατο, τις αρθρώσεις του αστραγάλου και τις μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αναπτύσσεται επίμονη βλάβη στις μεγάλες αρθρώσεις με σταδιακή απώλεια χόνδρου. Είναι γνωστή βλάβη στις πλευροστερνικές αρθρώσεις.

Οξύς ρευματικός πυρετός

Χαρακτηρίζεται από ολιγο- και πολυαρθρίτιδα μεγάλων και μεσαίων αρθρώσεων, συμμετρικές αλλοιώσεις, σημαντική ένταση πόνου ("ακινητοποιητικός" πόνος), μεταναστευτική φύση της αρθρίτιδας και αυθόρμητη αντίστροφη ανάπτυξή της.

Εάν οι προαναφερθείσες επείγουσες καταστάσεις απουσιάζουν ή αποκλείονται, είναι απαραίτητη μια συνεπής, συστηματική εξέταση του ασθενούς με προσεκτική, στοχευμένη μελέτη των παραπόνων, του ιστορικού και των αποτελεσμάτων της άμεσης εξέτασης. Η ηλικία έναρξης της νόσου και το φύλο του ασθενούς έχουν ιδιαίτερη σημασία. Για παράδειγμα, είναι γνωστό ότι ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και οι μικτές ασθένειες του συνδετικού ιστού αναπτύσσονται κυρίως σε νέες γυναίκες, η ρευματοειδής αρθρίτιδα στις γυναίκες γενικά και η νόσος του Bechterew σε νέους άνδρες. Σε ορισμένες ασθένειες (νόσος του Behcet), παρατηρείται εθνική προδιάθεση.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Πώς να αναγνωρίσετε την πολυαρθρίτιδα;

Το ιστορικό είναι ιδιαίτερα σημαντικό στη διάγνωση μιας σειράς οξέων λοιμώξεων που προηγούνται της πολυαρθρίτιδας, όπως λοιμώξεις που εμφανίζονται με τυπικά εξανθήματα (ερυθρά, λοίμωξη από παρβοϊό) ή εκδηλώνονται με οξείες εντερικές ή ουρογεννητικές διαταραχές (σαλμονέλωση, δυσεντερία, χλαμύδια). Το επιδημιολογικό ιστορικό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, ειδικά σε περίπτωση πρόσφατης παραμονής του ασθενούς σε περιοχές που δεν ευνοούν τις αρθριτογενείς λοιμώξεις. Μερικές φορές, κυρίως στην περίπτωση της σπονδυλοαρθρίτιδας, το οικογενειακό ιστορικό έχει διαγνωστική αξία. Πολύτιμες πληροφορίες μπορούν να ληφθούν από την ανάλυση των συνυπαρχόντων νοσημάτων και των μεθόδων θεραπείας τους (αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα, εμβόλια και ορούς). Θα πρέπει να διευκρινιστεί η εντόπιση της πολυαρθρίτιδας, τα χαρακτηριστικά των αισθήσεων πόνου (ο νυχτερινός πόνος υποδηλώνει σημαντικά έντονη αρθρίτιδα ή/και βλάβη στις οστικές δομές) και άλλα πιθανά παράπονα, όπως η παραισθησία (σχετιζόμενη βλάβη στο περιφερικό νευρικό σύστημα) ή η μυϊκή αδυναμία (σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να διενεργούνται εξετάσεις για την αντικειμενική αξιολόγηση της δύναμης των μεμονωμένων μυών).

Άμεση εξέταση ασθενούς με πολυαρθρίτιδα

Ο εντοπισμός της πολυαρθρίτιδας, ο συνδυασμός της με βλάβη σε άλλες ανατομικές δομές του μυοσκελετικού συστήματος, καθώς και με εξωαρθρικές αλλαγές έχουν μια ορισμένη διαγνωστική και διαφορική διαγνωστική αξία.

• Πολυαρθρίτιδα με συμμετρικές (ή σχεδόν συμμετρικές) αλλοιώσεις του καρπού και των αρθρώσεων των δακτύλων (μετακαρποφαλαγγικές και εγγύς μεσοφαλαγγικές). Οι πιο συχνές αιτίες είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ), η ψωρίαση, οι οξείες ιογενείς λοιμώξεις (παρβοϊός Β19, ερυθρά, ηπατίτιδα Β), οι αλλεργικές και αναφυλακτικές αντιδράσεις. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ΣΕΛ, CTD, συστηματική αγγειίτιδα, υπερπαραθυρεοειδισμό.
• Πολυαρθρίτιδα με βλάβη στις άπω μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις των χεριών. Η πιο συχνή αιτία είναι η ψωριασική, σε ορισμένες περιπτώσεις - η ψωριασική αρθρίτιδα. Παρόμοιες αλλαγές μπορούν να παρατηρηθούν σε πολυκεντρική δικτυοϊστιοκυττάρωση και διαβρωτική οστεοαρθρίτιδα.
• Πολυαρθρίτιδα με «αξονική» εμπλοκή των αρθρώσεων των δακτύλων (ταυτόχρονη εμπλοκή και των τριών αρθρώσεων του ενός δακτύλου). Οι πιο συχνές αιτίες είναι η οροαρνητική σπονδυλοαρθρίτιδα και η σαρκοείδωση.
• Πολυαρθρίτιδα με βλάβη στις αρθρώσεις των χεριών και έντονο διάχυτο μαλακό οίδημα (τενοντοσυνοβίτιδα). Οι πιο συχνές αιτίες είναι η υποχωρούσα οροαρνητική συμμετρική υμενίτιδα, συνοδευόμενη από μαλακό οίδημα: ΡΑ (σε ηλικιωμένους ασθενείς), ρευματική πολυμυαλγία, σύνδρομο πολυαρθρίτιδας παλαμιαίας απονεύρωσης, CTD.
• Πολυαρθρίτιδα με βλάβη στις αρθρώσεις του αξονικού σκελετού (στερνοκλειδικές αρθρώσεις, στερνοπλευρικές αρθρώσεις, ηβική σύμφυση, ιερολαγόνιες αρθρώσεις). Οι πιο συχνές αιτίες είναι η οροαρνητική σπονδυλοαρθρίτιδα, το σύνδρομο SAPHO, η βρουκέλλωση.
• Πολυαρθρίτιδα μεγάλων και μεσαίων αρθρώσεων, κυρίως των κάτω άκρων, σε συνδυασμό με ενθεσίτιδα (ειδικά της περιοχής της πτέρνας) ή/και τενοντοελυτρίτιδα των τενόντων των δακτύλων (δακτυλίτιδα). Οι πιο συχνές αιτίες είναι η οροαρνητική σπονδυλοαρθρίτιδα· η σαρκοείδωση.
• Πολυαρθρίτιδα σε συνδυασμό με βλάβη στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή/και στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Η πιο συχνή αιτία είναι η οροαρνητική σπονδυλαρθρίτιδα.

Η ανίχνευση ορισμένων «εξωαρθρικών» εκδηλώσεων κατά τη διάρκεια μιας αντικειμενικής εξέτασης των ασθενών έχει πολύτιμη σημασία για τον προσδιορισμό της νοσολογικής συσχέτισης της πολυαρθρίτιδας.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αλλαγές στο δέρμα, τους βλεννογόνους, τα νύχια και τους περιαρθρικούς μαλακούς ιστούς

Ψωρίαση του δέρματος και των νυχιών. Είναι απαραίτητο να εξεταστούν οι «κρυφές» εντοπίσεις (τριχωτό της κεφαλής, μασχάλες, περίνεο, γλουτιαίες πτυχές, ομφαλός). Οι πιο τυπικοί τύποι ψωριασικών βλαβών των νυχιών είναι τα πολλαπλά σημειακά ελαττώματα (νύχια σε σχήμα δακτυλήθρας) και η υπονύχια υπερκεράτωση.

Η κερατόδερμα των πελμάτων και των παλαμών είναι χαρακτηριστική του συνδρόμου ReA, SAPHO (ερυθηματώδεις κηλίδες που μετατρέπονται σε φλύκταινες και στη συνέχεια σε κωνικές κερατώδεις βλατίδες ή σε παχιές, κρούστας πλάκες).

Morbilliform κηλιδώδες ερυθηματώδες εξάνθημα στο στήθος, την κοιλιά και τα εγγύς άκρα σε ασθενείς με πυρετό και πολυαρθρίτιδα. Τυπικό του συνδρόμου Still. Το εξάνθημα «ανθίζει» κατά την κορύφωση του πυρετού. Το φαινόμενο Koebner είναι χαρακτηριστικό: το τρίψιμο του δέρματος σε «ύποπτο» σημείο οδηγεί στο σχηματισμό μιας επίμονης περιοχής ερυθρότητας, το ερυθηματώδες εξάνθημα στα μάγουλα και τη μύτη («πεταλούδα») είναι χαρακτηριστικό του ΣΕΛ, και είναι επίσης τυπικό της οξείας λοίμωξης από παρβοϊό.

Επίμονο ερυθηματώδες εξάνθημα της ωχράς κηλίδας ή ερυθηματώδεις βλατίδες με λέπια που εντοπίζονται πάνω από τις αρθρώσεις. Χαρακτηριστικό της δερματομυοσίτιδας (συχνά σε συνδυασμό με περικογχικό οίδημα και ερυθηματώδεις αλλοιώσεις των βλεφάρων), μπορεί επίσης να παρατηρηθεί σε ΣΕΛ, ΣΚΤ. Ιώδες-κόκκινες ανυψωμένες αλλοιώσεις στο πρόσωπο («ψυχρός λύκος»): καφέ-μπλε οζίδια, μικρά ή μεγαλύτερα. Χαρακτηριστικό της σαρκοείδωσης. Τα σαρκοειδικά οζίδια χαρακτηρίζονται από την παρουσία «κηλίδων σκόνης» στη διασκόπηση.

Η δικτυωτή (δενδριτική) λιβέδο είναι μια τυπική εκδήλωση του APS, του ΣΕΛ και ορισμένων τύπων συστηματικής αγγειίτιδας (οζώδης πολυαρτηρίτιδα).

Η ψηλαφητή πορφύρα (ελαφρώς αυξημένο αιμορραγικό εξάνθημα που δεν σχετίζεται με θρομβοπενία) είναι χαρακτηριστική κυρίως της αιμορραγικής αγγειίτιδας, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί και σε άλλες αγγειίτιδες που αφορούν αγγεία μικρού διαμετρήματος: κρυοσφαιριναιμική αγγειίτιδα, κοκκιωμάτωση Wegener, σύνδρομο Churg-Strauss και μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα.

Η σημειακή ανώδυνη νέκρωση του δέρματος στην περιοχή του πολφού των δακτύλων και γύρω από την κοίτη του νυχιού (δακτυλική αρτηρίτιδα) είναι τυπική για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Μπορεί να παρατηρηθεί σε συστηματική αγγειίτιδα.

Δακτυλιοειδές ερύθημα παρατηρείται στον ΣΕΛ, στη νόσο του Lyme. Στον οξύ ρευματικό πυρετό, το δακτυλιοειδές ερύθημα (συνήθως με τη μορφή πολλαπλών στοιχείων) εμφανίζεται στο δέρμα του κορμού και των εγγύς τμημάτων των άκρων, στο πρόσωπο. Μπορεί να εξαφανιστεί μέσα σε λίγες ώρες, αλλά να επανεμφανιστεί ή να «επιμείνει σταθερά μετά την υποχώρηση των άλλων εκδηλώσεων της νόσου». Το δακτυλιοειδές ερύθημα μπορεί να είναι ένας από τους τύπους δερματικών εκδηλώσεων στον λεγόμενο υποξεία ερυθηματώδη λύκο. Στη νόσο του Lyme, το δακτυλιοειδές ερύθημα (ένα μόνο στοιχείο) είναι ένα στάδιο στην ανάπτυξη μιας διάχυτης ερυθηματώδους κηλίδας που εμφανίζεται στο σημείο του τσιμπήματος από τσιμπούρι.

Ξανθελάσματα, ξανθώματα πάνω από αρθρώσεις και τένοντες παρατηρούνται στην υπερχοληστερολαιμία.

Τα έλκη και η νέκρωση του δέρματος στην περιοχή της κνήμης είναι χαρακτηριστικά της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ), της νόσου του Crohn, της συστηματικής αγγειίτιδας, ιδιαίτερα της κρυοσφαιριναιμικής αγγειίτιδας.

Επώδυνα, υποτροπιάζοντα, αυτοϊώμενα έλκη στην περιοχή των εξωτερικών γεννητικών οργάνων και του όσχεου είναι τυπικά της νόσου του Μπεχτσέτ.

Η διάχυτη υπερμελάγχρωση του δέρματος με χάλκινη απόχρωση είναι ένα σημάδι ημιχρωμάτωσης.

Ο μπλε-ιώδης, σχιστόλιθος-γκρι χρωματισμός των ωτίων και των ρινικών χόνδρων είναι παθογνωμονικός για την ωχρόνωση (που χαρακτηρίζεται επίσης από σκούρο χρωματισμό των ούρων, του ιδρώτα και των δακρύων).

Εντοπισμένη πάχυνση του δέρματος και των μαλακών ιστών στην περιοχή των εγγύς μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων των χεριών. Υπάρχουν δύο παραλλαγές:

• «ινώδεις άκρες των δακτύλων» (πάχυνση παρατηρείται μόνο στο πίσω μέρος της άρθρωσης).
• παχυδακτυλία (παρατηρείται πάχυνση σε ολόκληρη την περίμετρο της άρθρωσης).

Το οζώδες ερύθημα παρατηρείται σε πολλές ασθένειες, αλλά σε συνδυασμό με πολυαρθρίτιδα είναι χαρακτηριστικό κυρίως της σαρκοείδωσης. Σπάνια παρατηρείται σε ρευματικές παθήσεις.

Οι υποδόριοι τόφοι της ουρικής αρθρίτιδας, που συνήθως εντοπίζονται στην περιοχή των αρθρώσεων του αγκώνα, στα αυτιά, στα δάχτυλα, είναι ανώδυνοι. Λευκόχρωμο, εύθρυπτο περιεχόμενο μπορεί να παρατηρηθεί μέσα από το δέρμα. Το πιο βολικό αντικείμενο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ουρικής αρθρίτιδας (εξέταση του περιεχομένου σε πολωτικό μικροσκόπιο για την ανίχνευση κρυστάλλων ουρικού οξέος).

Τα ρευματοειδή οζίδια εντοπίζονται συνήθως στις αρθρώσεις του αγκώνα, στην εκτείνουσα επιφάνεια των αντιβραχίων, στα δάχτυλα. Είναι ανώδυνα και ανιχνεύονται σε ασθενείς με οροθετική παραλλαγή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ). Μπορούν να εντοπιστούν υποπεριοστικά, οπότε είναι ακίνητα. Εξωτερικά παρόμοια οζίδια μπορούν να εντοπιστούν σε αμυλοείδωση, ουρική αρθρίτιδα, υπερχοληστερολαιμία, ΣΕΛ, ασβεστοποίηση μαλακών ιστών, δακτυλιοειδές κοκκίωμα (δερματική νόσος) και πολυκεντρική δικτυοϊστιοκυττάρωση.

Η υποτροπιάζουσα αφθώδης στοματίτιδα είναι τυπική για τη νόσο του Behcet. Μπορεί να διαγνωστεί σε ΣΕΛ, νόσο του Crohn.

Οι ανώδυνες διαβρώσεις του στοματικού βλεννογόνου είναι χαρακτηριστικές της ψωρίασης. Εστιακές αλλαγές στον στοματικό βλεννογόνο είναι πιθανές με την ψωρίαση.

Η κυκλική (δακτυλιοειδής) βαλανίτιδα (κυστίδια με επακόλουθο σχηματισμό ανώδυνων διαβρώσεων) είναι χαρακτηριστική της ReA.

Μονές ή πολλαπλές ανώδυνες αιμορραγικές κηλίδες ή βλατίδες είναι χαρακτηριστικές της γονόρροιας. Παρόμοιο εξάνθημα μπορεί επίσης να παρατηρηθεί στη μηνιγγιτιδοκοκκική σήψη.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Αλλαγές στα μάτια

• Η ιριδοκυκλίτιδα (πρόσθια ραγοειδίτιδα) είναι χαρακτηριστική της οροαρνητικής σπονδυλοαρθρίτιδας, της νεανικής αρθρίτιδας και της νόσου του Behcet.
• Η ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα είναι τυπική για το σύνδρομο και τη νόσο Sjögren.
• Η οξεία επιπεφυκίτιδα είναι χαρακτηριστική της ReA.
• Επισκληρίτιδα και σκληρίτιδα μπορούν να παρατηρηθούν στη ρευματοειδή αρθρίτιδα και στη συστηματική αγγειίτιδα.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Εργαστηριακή έρευνα

Οι ελάχιστες απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση και τη διαφορική διάγνωση φλεγμονωδών παθήσεων των αρθρώσεων με κύριο σύμπτωμα την πολυαρθρίτιδα περιλαμβάνουν γενική αίματος, κυτταρολογική ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, βιοχημική εξέταση αίματος (συγκέντρωση ουρικού οξέος, χοληστερόλης, κρεατινίνης, ασβεστίου, φωσφόρου, σιδήρου, δραστικότητας τρανσαμινασών, αλκαλικής φωσφατάσης, κρεατινικής κινάσης κ.λπ.), προσδιορισμό CRP, ρευματοειδούς και ανοσοσφαιρίνης στον ορό του αίματος. Άλλες εξετάσεις (μικροβιολογικές, ανοσολογικές, ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού για κρυστάλλους κ.λπ.) πραγματοποιούνται όπως ενδείκνυται.