Νοσοκομειακές λοιμώξεις

Νοσοκομειακή λοίμωξη (από το λατινικό nosocomium - νοσοκομείο και το ελληνικό nosokomeo - φροντίδα ασθενούς· συνώνυμα: νοσοκομειακές λοιμώξεις, νοσοκομειακές λοιμώξεις, λοίμωξη που σχετίζεται με την υγειονομική περίθαλψη) είναι οποιαδήποτε κλινικά αναγνωρίσιμη μολυσματική ασθένεια που αναπτύσσεται σε έναν ασθενή ως αποτέλεσμα της επίσκεψής του σε νοσοκομείο για ιατρική περίθαλψη ή της παραμονής του σε αυτό, καθώς και οποιαδήποτε μολυσματική ασθένεια ενός νοσοκομειακού υπαλλήλου που αναπτύχθηκε ως αποτέλεσμα της εργασίας του σε αυτό το ίδρυμα, ανεξάρτητα από τον χρόνο έναρξης των συμπτωμάτων (μετά ή κατά τη διάρκεια της παραμονής στο νοσοκομείο) - Περιφερειακό Γραφείο του ΠΟΥ για την Ευρώπη, 1979. Οι λοιμώξεις θεωρούνται νοσοκομειακές εάν αναπτύσσονται τουλάχιστον 48 ώρες μετά την εισαγωγή στην κλινική (εξαιρουμένων των περιπτώσεων όπου ο ασθενής εισάγεται σε ιατρικό ίδρυμα κατά την περίοδο επώασης μιας μολυσματικής ασθένειας, η διάρκεια της οποίας είναι μεγαλύτερη από 48 ώρες).

Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις περιλαμβάνουν επίσης περιπτώσεις όπου ένας ασθενής επανεισάγεται στο νοσοκομείο με εγκατεστημένη λοίμωξη που ήταν συνέπεια προηγούμενης νοσηλείας.

Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις (ΝΛ) αποτελούν ένα σοβαρό ιατρικό, κοινωνικό, οικονομικό και νομικό πρόβλημα στις μονάδες εντατικής θεραπείας σε όλο τον κόσμο. Η συχνότητά τους εξαρτάται από το προφίλ και τα αρχιτεκτονικά και τεχνικά χαρακτηριστικά της μονάδας, καθώς και από την επάρκεια του προγράμματος ελέγχου λοιμώξεων και ανέρχεται κατά μέσο όρο σε 11%. Η ανάπτυξη λοιμωδών επιπλοκών σε έναν ασθενή ΜΕΘ αυξάνει σημαντικά τη θνησιμότητα, τη διάρκεια και το κόστος της νοσηλείας.

Η συχνότητα εμφάνισης νοσοκομειακών λοιμώξεων που σχετίζονται με τη χρήση διαφόρων επεμβατικών τεχνικών υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

Αριθμός νοσοκομειακών λοιμώξεων σε μια δεδομένη περίοδο x 1000 - συνολικός αριθμός ημερών χρήσης της επεμβατικής συσκευής

Σύμφωνα με την επιδημιολογική επιτήρηση των νοσοκομειακών λοιμώξεων στις ΗΠΑ (2002) από την Εθνική Επιτήρηση Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (NNIS), το ποσοστό επιπολασμού των νοσοκομειακών λοιμώξεων σε «μικτές» μονάδες εντατικής θεραπείας κλινικών νοσοκομείων, υπολογιζόμενο με τον παραπάνω τύπο, είναι 5,6 για τον Μη Ενδοκρινή Ουσιακό Όρο (NIVL), 5,1 για τις λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος και 5,2 για τις αγγειογενετικές λοιμώξεις που σχετίζονται με καθετήρα ανά 1000 ημέρες χρήσης/διαδικασίας της συσκευής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Νοσολογική δομή των νοσοκομειακών λοιμώξεων σε μονάδες εντατικής θεραπείας

• Νοσοκομειακή πνευμονία, συμπεριλαμβανομένης αυτής που σχετίζεται με μηχανικό αερισμό.
• Νοσοκομειακή τραχειοβρογχίτιδα.
• Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος.
• Αγγειογενείς λοιμώξεις.
• Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις.
• Λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου.
• Λοιμώξεις μαλακών ιστών (κυτταρίτιδα, αποστήματα μετά από ένεση, μολυσμένα έλκη κατάκλισης).
• Νοσοκομειακή ιγμορίτιδα.
• Νοσοκομειακή μηνιγγίτιδα.
• Πηγές νοσοκομειακών λοιμώξεων σε ασθενείς μονάδας εντατικής θεραπείας.
• Ενδογενής πηγή (~4/5) - η μικροχλωρίδα του ασθενούς, που υπάρχει πριν από την εισαγωγή και αποκτάται στο νοσοκομείο
  • δέρμα, δόντια, ρινοφάρυγγας, παραρρινικοί κόλποι, στοματοφάρυγγας, γαστρεντερικός σωλήνας, ουρογεννητικό σύστημα, εναλλακτικές εστίες λοίμωξης.
• Εξωγενής πηγή (~1/5)
  • ιατρικό προσωπικό, άλλοι ασθενείς, ιατρικός εξοπλισμός, εργαλεία, είδη φροντίδας, αέρας, μολυσμένα αερολύματα και αέρια, μη αποστειρωμένοι καθετήρες και σύριγγες, νερό και τρόφιμα.

Τα παθογόνα που κατοικούν σε εξωγενείς και ενδογενείς δεξαμενές βρίσκονται σε δυναμική αλληλεπίδραση. Μια λοίμωξη που προκαλείται από την εισβολή ενός παθογόνου από ενδογενή πηγή σε έναν ασθενή μπορεί να οδηγήσει σε έξαρση νοσοκομειακής λοίμωξης στο τμήμα λόγω διασταυρούμενης μόλυνσης. Αυτό το φαινόμενο συνίσταται στη μετάδοση του παθογόνου από έναν ασθενή σε έναν άλλο μέσω μιας ενδιάμεσης δεξαμενής, η οποία είναι ιατρικός εξοπλισμός, είδη φροντίδας, χέρια και γάντια ιατρικού προσωπικού. Η βιβλιογραφία περιέχει ενδείξεις για τον ρόλο των κινητών τηλεφώνων και των φωνοενδοσκοπίων στην εξάπλωση της νοσοκομειακής μικροχλωρίδας.

Η μετατόπιση ευκαιριακών βακτηρίων από το γαστρεντερικό σωλήνα παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Υπό την επίδραση χειρουργικού στρες, τραύματος, αιμοδυναμικών και μεταβολικών διαταραχών, καθώς και άλλων παθολογικών καταστάσεων, αναπτύσσεται εντερική ισχαιμία, η οποία οδηγεί σε βλάβη των εντεροκυττάρων και σε διαταραχή των κινητικών, εκκριτικών και φραγμικών λειτουργιών τους. Λαμβάνει χώρα ανάδρομος αποικισμός του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα από παθογόνους μικροοργανισμούς, καθώς και μετατόπιση βακτηρίων και των τοξινών τους στην πυλαία και συστηματική κυκλοφορία του αίματος.

Η πολυσυστηματική βακτηριολογική ανάλυση σε ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας επιβεβαίωσε ότι η δυναμική της μόλυνσης της κοιλιακής κοιλότητας, του γαστρεντερικού σωλήνα, της κυκλοφορίας του αίματος, του ουροποιητικού συστήματος και του πνευμονικού ιστού εξαρτάται από τη μορφολειτουργική ανεπάρκεια του εντέρου.

Η ανάπτυξη νοσοκομειακής λοίμωξης σε ασθενή μονάδας εντατικής θεραπείας είναι συνέπεια μιας ανισορροπίας μεταξύ των παραγόντων επιθετικότητας των μικροοργανισμών (προσκολλητικότητα, λοιμογόνος δράση, ικανότητα σχηματισμού βιοφίλμ, σύστημα «αίσθησης απαρτίας», επαγωγή κυτοκινογένεσης, απελευθέρωση ενδο- και εξωτοξινών) και των παραγόντων της αντιμολυσματικής άμυνας του ασθενούς (λειτουργική επάρκεια μηχανικών και φυσιολογικών φραγμών, έμφυτη και επίκτητη ανοσία).

Μικροβιολογική δομή νοσοκομειακών λοιμώξεων σε μονάδες εντατικής θεραπείας

• Gram-θετικά βακτήρια
  • S. aureus,
  • Μειονεκτήματα,
  • εντερόκοκκοι.
• Gram-αρνητικά βακτήρια
  • Εντεροβακτηρίδια (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia spp),
  • μη ζυμωτικά βακτήρια (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
  • αναερόβια (Bacteroides spp, Clostridium difficile).
• Μανιτάρια
  • Candida spp.,
  • Aspergillus spp.
• Ιοί
  • ιούς ηπατίτιδας Β και C,
  • HIV,
  • ιός της γρίπης,
  • αναπνευστικός συγκυτιακός ιός,
  • ιός του έρπητα.
• Άλλοι μικροοργανισμοί
  • Legionella spp,
  • Μ. φυματίωσης,
  • Σαλμονέλα spp.

Περισσότερο από το 90% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων είναι βακτηριακής προέλευσης. Τα παθογόνα των νοσοκομειακών λοιμώξεων χαρακτηρίζονται από αυξημένη αντοχή στα αντιμικροβιακά φάρμακα. Από το 50 έως το 100% των νοσοκομειακών στελεχών σταφυλόκοκκων είναι ανθεκτικά στην οξακιλλίνη και σε άλλες β-λακτάμες, οι εντερόκοκκοι επιδεικνύουν υψηλή αντοχή στην αμπικιλλίνη, τη γενταμικίνη και τις κεφαλοσπορίνες, στην ξένη βιβλιογραφία υπάρχουν αναφορές για ανθεκτικά στη βανκομυκίνη στελέχη, μεταξύ των εκπροσώπων της οικογένειας Enterobacteriaceae υπάρχει ένα μεγάλο ποσοστό παραγωγών β-λακταμάσης εκτεταμένου φάσματος, τα μη ζυμωτικά αρνητικά κατά Gram παθογόνα έχουν το μεγαλύτερο δυναμικό για ανάπτυξη αντοχής στα αντιβιοτικά - τα περισσότερα στελέχη είναι μη ευαίσθητα στις αντιψευδομοναδικές πενικιλίνες, τις κεφαλοσπορίνες, τις αμινογλυκοσίδες, τις φθοροκινολόνες, ορισμένα - στις καρβαπενέμες. Η μικροβιακή δομή και η αντοχή στα αντιβιοτικά των παθογόνων που προκαλούν νοσοκομειακές λοιμώξεις ποικίλλει ανάλογα με το προφίλ του νοσοκομείου, το μικροβιακό προφίλ ενός συγκεκριμένου τμήματος και το νοσοκομείο στο σύνολό του, επομένως είναι απαραίτητο να διεξάγεται τοπική μικροβιολογική παρακολούθηση.

Κατά τη θεραπεία νοσοκομειακών λοιμώξεων, θα πρέπει να γίνεται διάκριση μεταξύ εμπειρικής και αιτιοτρόπου θεραπείας.

Η επιλογή φαρμάκων για εμπειρική θεραπεία είναι ένα σύνθετο έργο, καθώς εξαρτάται από την αντοχή των μικροοργανισμών στα αντιβιοτικά σε ένα συγκεκριμένο ιατρικό ίδρυμα, καθώς και από την παρουσία συνυπαρχόντων ασθενειών, την μονο- ή πολυμικροβιακή αιτιολογία της λοίμωξης και τον εντοπισμό της. Έχει διαπιστωθεί ότι η ανεπαρκής επιλογή του εμπειρικού σχήματος αντιμικροβιακής θεραπείας αυξάνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς με νοσοκομειακή λοίμωξη κατά περισσότερο από 4 φορές (RR - 4,8, 95% CI - 2,8-8,0, p <0,001). Αντίθετα, η επαρκής αρχική αντιμικροβιακή θεραπεία έχει προστατευτική δράση (RR - 0,27, 95% CI - 0,17-0,42, p <0,001). Είναι απαραίτητο να τονιστεί η αναμφισβήτητη σημασία της μικροβιολογικής ταχείας ανάλυσης με χρώση Gram κλινικού υλικού που λαμβάνεται πριν από τον διορισμό ή την αλλαγή του σχήματος αντιμικροβιακής θεραπείας. Αυτή η μέθοδος επιτρέπει την ταχεία λήψη πληροφοριών σχετικά με τον ύποπτο παθογόνο παράγοντα και τον διαφοροποιημένο σχεδιασμό αντιμικροβιακής θεραπείας, ήδη από πρώιμο στάδιο.

Με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης του φάσματος των παθογόνων των κύριων νοσοκομειακών λοιμώξεων και της ευαισθησίας τους στα αντιμικροβιακά φάρμακα, είναι δυνατόν να προταθούν σχήματα εμπειρικής αντιβακτηριακής θεραπείας για νοσοκομειακές λοιμώδεις επιπλοκές σε μονάδες εντατικής θεραπείας.

Σχέδια εμπειρικής αντιβακτηριακής θεραπείας για νοσοκομειακές λοιμώξεις σε μονάδες εντατικής θεραπείας

Εντοπισμός	Αποτέλεσμα χρώσης Gram	Κύρια παθογόνα	Φάρμακα επιλογής
Νοσοκομειακή πνευμονία	+	S. aureus	Βανκομυκίνη Λινεζολίδη
	-	A. baumannii K. pneumoniae P. aeruginosa	Καρβαπενέμες Κεφεπίμη + αμικασίνη Κεφολεραζόνη/σουλβακτάμη ± αμικασίνη
Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις	+	Εντερόκοκκος spp. S. aureus	Βανκομυκίνη Λινεζολίδη
		Α. baumann P. aeruginosa Κ. pneumoniae E. coli	Καρβαπενέμες Κεφεπίμη + αμικασίνη Κεφολεραζόνη/σουλβακτάμη + αμικασίνη
Μολύνσεις τραυμάτων	+	Εντερόκοκκος spp. S. aureus	Βανκομυκίνη Λινεζολίδη
	-	P. aeruginosa Κ. pneumoniae	Καρβαπενέμες ± αμινογλυκοσίδες (αμικακίνη) Κεφεπίμη + αμικακίνη Κεφολεραζόνη/σουλβακτάμη
Αγγειογενείς λοιμώξεις	+	S. aureus	Βανκομυκίνη Λινεζολίδη
Λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος	+	Εντερόκοκκος spp. S. aureus	Βανκομυκίνη Λινεζολίδη
	-	Κ. pneumoniae P. aeruginosa	Φθοριοκινολόνες** Καρβαπενέμες Κεφεπίμη Κεφολεραζόνη/σουλβακτάμη
	Δεν είναι βαμμένο	Candida spp.	Φλουκοναζόλη

• * Εάν υπάρχει υποψία για μικτή αερόβια-αναερόβια χλωρίδα, συνιστάται η συμπερίληψη φαρμάκων με αντιαναερόβια δράση στα αρχικά σχήματα αντιβακτηριακής θεραπείας (τα οποία δεν έχουν τη δική τους αντιαναερόβια δράση).
• ** Λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, οφλοξασίνη.

Για τη στοχευμένη θεραπεία νοσοκομειακών λοιμώξεων με καθιερωμένη αιτιολογία, έχουν αναπτυχθεί τα ακόλουθα σχήματα αντιμικροβιακής θεραπείας:

Αιτιολογική θεραπεία νοσοκομειακών λοιμωδών επιπλοκών

Α. baumannii	Ιμιπενέμη	0,5 g 4 φορές την ημέρα
	Μεροπενέμη	0,5 g 4 φορές την ημέρα
	Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη	4 γρ. 2 φορές την ημέρα
	Αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη	1,5 γρ. 3-4 φορές την ημέρα
R. aeruginosa	Ιμιπενέμη	1 γρ. 3 φορές την ημέρα
	Μεροπενέμη	1 γρ. 3 φορές την ημέρα
	Κεφεπίμη ± αμικασίνη	2 g 3 φορές την ημέρα 15 mg/kg την ημέρα
	Κεφταζιδίμη + αμικασίνη	2 g 3 φορές την ημέρα 15 mg/kg την ημέρα
Κ. pneumoniae	Ιμιπενέμη	0,5 g 4 φορές την ημέρα
	Κεφεπίμη	2 γρ. 2 φορές την ημέρα
	Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη	4 γρ. 2 φορές την ημέρα
	Αμικασίνη	15 mg/kg ανά ημέρα
E. coli, P. mirabilis	Σιπροφλοξασίνη	0,4-0,6 g 2 φορές την ημέρα
	Αμικασίνη	15 mg/kg ανά ημέρα
	Ιμιπενέμη	0,5 γρ. 3-4 φορές την ημέρα
	Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη	4 γρ. 2 φορές την ημέρα
Εντεροβακτηρίδιο spp.	Ιμιπενέμη	0,5 γρ. 3-4 φορές την ημέρα
	Σιπροφλοξασίνη	0,4-0,6 g 2 φορές την ημέρα
Candida spp.	Φλουκοναζόλη	6-12 mg/kg ανά ημέρα
	Αμφοτερικίνη Β	0,6-1 mg/kg ανά ημέρα

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη νοσοκομειακών λοιμώξεων σε μονάδες εντατικής θεραπείας

Σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου, σκλήρυνση κατά πλάκας, κακή διατροφή, γήρας, ανοσοκαταστολή.

Η χρήση επεμβατικών θεραπευτικών και διαγνωστικών μεθόδων (ενδοτραχειακή διασωλήνωση και τεχνητός αερισμός, δημιουργία μόνιμης αγγειακής πρόσβασης, μακροχρόνια παροχέτευση της ουροδόχου κύστης, παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης).

Υπερπλήρη τμήματα, έλλειψη προσωπικού, παρουσία «ζωντανών δεξαμενών» μόλυνσης.

Αγγειογενετική λοίμωξη

Οι ακόλουθες ασθένειες εμπίπτουν σε αυτήν την κατηγορία:

• λοιμώδεις επιπλοκές που σχετίζονται με μακροχρόνιο αγγειακό καθετηριασμό και θεραπεία έγχυσης,
• λοιμώδεις επιπλοκές που σχετίζονται με την εμφύτευση ξένου σώματος στο καρδιαγγειακό σύστημα,
• νοσοκομειακή ενδοκαρδίτιδα,
• μολυσμένη φλεβοθρομβώση.

Έχει αποδειχθεί ότι η λοίμωξη και η σήψη συνοδεύουν τις συνήθεις διαδικασίες που εκτελούνται από αναισθησιολόγους και εντατικολόγους (καθετηριασμός κεντρικών και περιφερειακών φλεβών και αρτηριών) πολύ συχνότερα από την εμφύτευση ενδοαγγειακών συσκευών μακροχρόνιας χρήσης.

Για την έγκαιρη διάγνωση λοιμώξεων που σχετίζονται με τον καθετήρα, το δέρμα στην περιοχή του καθετήρα θα πρέπει να εξετάζεται και να ψηλαφείται καθημερινά (φυσικά, τηρώντας τους κανόνες της ασηψίας).

Διαγνωστικά κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια για αγγειογενετικές λοιμώδεις επιπλοκές:

• η παρουσία των SIRS,
• εντοπισμός της πηγής μόλυνσης στην αγγειακή κλίνη απουσία εξωαγγειακών εστιών,
• βακτηριαιμία που διαπιστώθηκε σε τουλάχιστον μία από τις μικροβιολογικές εξετάσεις αίματος που διεξήχθησαν δυναμικά.

Εάν υπάρχει υποψία αγγειογενετικής λοίμωξης που σχετίζεται με καθετήρα, χρησιμοποιούνται πρόσθετα κριτήρια.

• Ταυτοποίηση καλλιέργειας αίματος και μικροχλωρίδας που απομονώθηκε από το περιφερικό άκρο ενός μολυσμένου καθετήρα.
• Ανάπτυξη >15 CFU χρησιμοποιώντας την ημιποσοτική δοκιμασία αποικισμού με καθετήρα.
• Η ποσοτική αναλογία της μόλυνσης των δειγμάτων αίματος που ελήφθησαν μέσω καθετήρα και από περιφερική φλέβα ήταν >5. Για τη διάγνωση της βακτηριαιμίας, ελήφθησαν δύο δείγματα αίματος από άθικτες περιφερικές φλέβες σε διάστημα 30 λεπτών.

Δεν λαμβάνεται δείγμα αίματος από τον καθετήρα, εκτός από περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία λοίμωξης που σχετίζεται με τον καθετήρα. Η λήψη αίματος πραγματοποιείται πριν από τη συνταγογράφηση αντιμικροβιακών παραγόντων. Εάν ήδη χορηγείται αντιβακτηριακή θεραπεία, η λήψη αίματος πραγματοποιείται πριν από την επόμενη χορήγηση (λήψη) του φαρμάκου.

Οι κύριοι μηχανισμοί ανάπτυξης αγγειογενετικών λοιμώξεων που σχετίζονται με καθετήρα

• αποικισμός της εξωτερικής επιφάνειας του καθετήρα με επακόλουθη μετανάστευση από τον χώρο μεταξύ του καθετήρα και του δέρματος στο εσωτερικό (ενδαγγειακό) άκρο του καθετήρα,
• αποικισμός του συνδετήρα με επακόλουθη μετανάστευση κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας του καθετήρα.

Το κύριο στοιχείο στην παθογένεση της μόλυνσης καθετήρων, εμφυτευμάτων και προθέσεων θεωρείται ο σχηματισμός βακτηριακών βιοφίλμ. Μεταξύ των κλινικά σημαντικών βακτηρίων, η ικανότητα σχηματισμού βιοφίλμ έχει αποδειχθεί για εκπροσώπους της οικογένειας Enterobactenaceae, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. και Haemophilus spp.

Παθογόνα αγγειογενετικής λοίμωξης S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, K pneumoniae, μύκητες.

Σήμερα, οι αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι προκαλούν έως και το ένα τέταρτο όλων των αγγειογενετικών λοιμώξεων, ενώ στο παρελθόν αυτοί οι μικροοργανισμοί θεωρούνταν μόνο ως μολυσματικοί παράγοντες. Αυτό δεν είναι μόνο ένα μικροβιολογικό φαινόμενο ή συνέπεια κακής ασηψίας. Αυτό το σαπρόφυτο μπόρεσε να αποδείξει την παθογένειά του μόνο στις συνθήκες της συνεχώς επιδεινούμενης ανοσοκαταστολής που χαρακτηρίζει τη σύγχρονη ζωή και των αυξανόμενων περιβαλλοντικών συνεπειών της ευρείας χρήσης αντιβιοτικών.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Νοσοκομειακές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος

Πηγές και οδοί λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος

• μικροχλωρίδα των χεριών του ιατρικού προσωπικού και της περιουρηθρικής ζώνης του ασθενούς - μόλυνση κατά τον καθετηριασμό,
• πολλαπλασιασμός βακτηρίων μεταξύ του εξωτερικού τοιχώματος του καθετήρα και της βλεννογόνου της ουρήθρας - "εξωτερική μόλυνση"
• μόλυνση του σάκου παροχέτευσης με επακόλουθη παλινδρόμηση περιεχομένου - ενδοαυλική λοίμωξη,
• αιματογενής λοίμωξη.

Έως και 80% όλων των νοσοκομειακών ουρολοιμώξεων σχετίζονται με τη χρήση ουροκαθετήρων και εργαλειακών παρεμβάσεων στο ουροποιητικό σύστημα. Οι πιο συχνές αιτίες βακτηριακής διείσδυσης στην ουροδόχο κύστη σε ασθενείς με ουρηθρικό καθετήρα

• μη τήρηση των κανόνων ασηψίας κατά την εγκατάσταση καθετήρα,
• αποσύνδεση του καθετήρα και του σωλήνα παροχέτευσης,
• μόλυνση κατά την πλύση της ουροδόχου κύστης,
• αποίκιση του σάκου παροχέτευσης και ανάδρομη ροή μολυσμένων ούρων στην ουροδόχο κύστη.

Διαγνωστικά κριτήρια για νοσοκομειακή ουρολοίμωξη

• πυρετός >38 °C, λευκοκυττάρωση, πρωτεϊνουρία, κυλινδρουρία, νεφρική δυσλειτουργία,
• λευκοκυτταρουρία ή πυουρία (>10 λευκοκύτταρα σε 1 mm ³ ),
• απομόνωση του παθογόνου κατά την ποσοτική μικροβιολογική εξέταση ούρων σε τίτλο >105 ^CFU /ml.

Τα ούρα λαμβάνονται με καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης με αποστειρωμένο ουρηθρικό καθετήρα σύμφωνα με τους ασηπτικούς κανόνες και αποστέλλονται αμέσως στο μικροβιολογικό εργαστήριο.

Με αυτή τη διαγνωστική προσέγγιση, οι ουρολοιμώξεις καταγράφονται στο 3,7% των ασθενών ΜΕΘ.

Παθογόνα νοσοκομειακών λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., μύκητες Candida.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Αντιβακτηριακά φάρμακα για τη θεραπεία νοσοκομειακών λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Οξεία μη επιπλεγμένη κυστίτιδα

• φθοροκινολόνες από το στόμα (λεβοφλοξασίνη, πεφλοξασίνη, οφλοξασίνη, σιπροφλοξασίνη),
• φωσφομυκίνη, τρομεταμόλη

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Πυελονεφρίτιδα σε ασθενείς μονάδας εντατικής θεραπείας

• κεφταζιδίμη,
• κεφοπεραζόνη,
• κεφεπίμη,
• καρβαπενέμες,
• ενδοφλέβιες φθοροκινολόνες.

Η διάρκεια της θεραπείας είναι τουλάχιστον 14 ημέρες με υποχρεωτικό βακτηριολογικό έλεγχο.

Νοσοκομειακές λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου

Αυτή η ομάδα λοιμώξεων, η οποία αντιπροσωπεύει το 15-25% όλων των νοσοκομειακών λοιμώξεων, περιλαμβάνει λοιμώξεις χειρουργικών, εγκαυματικών και τραυματικών τραυμάτων. Η συχνότητα ανάπτυξής τους εξαρτάται από τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης: καθαρά τραύματα - 1,5-6,9%, υπό όρους καθαρά - 7,8-11,7%, μολυσμένα - 12,9-17%, "βρώμικα" - 10-40%.

Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της νοσοκομειακής λοίμωξης τραύματος παραμένει ο S. aureus, η CoNS προκαλεί συχνότερα λοιμώξεις μετά από μεταμόσχευση, το E. coli και άλλα εκπρόσωποι της οικογένειας Enterobacteriaceae είναι τα κυρίαρχα παθογόνα στην κοιλιακή χειρουργική και στις λοιμώξεις στη μαιευτική και τη γυναικολογία.

Νοσοκομειακές ενδοκοιλιακές λοιμώξεις

Διακρίνονται οι ακόλουθες λοιμώξεις:

• μετεγχειρητική δευτερογενής περιτονίτιδα,
• τριτογενής περιτονίτιδα,
• διαταραχές της μεσεντερικής κυκλοφορίας (ισχαιμία/έμφραγμα),
• αλιθιασική χολοκυστίτιδα,
• μολυσμένη νέκρωση του παγκρέατος,
• γαστρεντερικές διατρήσεις (έλκη, όγκοι),
• ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα που σχετίζεται με αντιβιοτικά.

Στη μικροβιολογική δομή των νοσοκομειακών ενδοκοιλιακών λοιμώξεων, κυριαρχούν οι Gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί (63,8%), εκ των οποίων απομονώνονται συχνότερα τα Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos και E. coli (όχι 10,6%). Η Gram-θετική μικροχλωρίδα αντιπροσωπεύεται από διάφορα στελέχη Enterococcus spp. (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (το 80% των απομονωμένων χρυσών σταφυλόκοκκων είναι ανθεκτικά στην οξακιλλίνη). Η αιτιολογική δομή των νοσοκομειακών ενδοκοιλιακών λοιμώξεων αποδεικνύει τον τυπικό νοσοκομειακό τους χαρακτήρα. Κυριαρχούν τα νοσοκομειακά παθογόνα, ενώ στις ενδοκοιλιακές λοιμώξεις της κοινότητας, τον σημαντικότερο αιτιολογικό ρόλο παίζουν τα Escherichia, Proteus και Bacteroides.

Φάρμακα για τη θεραπεία της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας που προκαλείται από το C. difficile

• μετρονιδαζόλη (από του στόματος),
• βανκομυκίνη (από του στόματος)

Πρόληψη νοσοκομειακών λοιμώξεων

Τα υψηλής ποιότητας, βασισμένα σε τεκμηριωμένα στοιχεία προγράμματα πρόληψης νοσοκομειακών λοιμώξεων μπορούν να μειώσουν τη συχνότητα εμφάνισής τους, τη διάρκεια νοσηλείας στο νοσοκομείο και το κόστος θεραπείας. Το ποσοστό των νοσοκομειακών λοιμώξεων που μπορούν να προληφθούν με μέτρα ελέγχου λοιμώξεων είναι 20 έως 40%. Τα μέτρα ελέγχου λοιμώξεων θα πρέπει να έχουν προτεραιότητα στη χρηματοδότηση.

Πρέπει να τηρούνται οι ακόλουθες αρχές:

• εκπαίδευση προσωπικού,
• επιδημιολογικός έλεγχος,
• διακοπή των μηχανισμών μετάδοσης λοιμώξεων,
• εξάλειψη παραγόντων που καταστέλλουν την αντιλοιμώδη άμυνα του ασθενούς (εξωγενών και ενδογενών).

Πρόληψη νοσοκομειακών λοιμώξεων

Παράγοντες κινδύνου για νοσοκομειακή λοίμωξη	Προληπτικά μέτρα
Υπερπληθυσμός τμημάτων, συγκέντρωση ασθενών με λοιμώξεις σε μονάδες εντατικής θεραπείας, έλλειψη χώρου και προσωπικού	Απομόνωση ασθενών με ΝΠ, δημιουργία ξεχωριστών νοσηλευτικών σταθμών. Αυστηρή τήρηση των κανόνων αντισηπτικής υγιεινής των χεριών. Χρήση αποστειρωμένων γαντιών. Χρήση αντισηπτικών υψηλής αποτελεσματικότητας. Κατά προτίμηση χρήση αναλώσιμων μιας χρήσης. Αποστείρωση και απολύμανση υψηλού επιπέδου.
Επιλογή ιδιαίτερα ανθεκτικών στελεχών παθογόνων σε συνθήκες ευρείας χρήσης αντιμικροβιακών φαρμάκων (επιλεκτική πίεση αντιβιοτικών)	Δημιουργία υπηρεσίας ελέγχου λοιμώξεων στο νοσοκομείο (κλινικοί ιατροί + φαρμακεία + οικονομικά υπεύθυνα άτομα) Ανάπτυξη ενδονοσοκομειακών πρωτοκόλλων και εντύπων Προσεκτική τοπική μικροβιολογική παρακολούθηση Εξασφάλιση επαρκούς αρχικής θεραπείας για σοβαρές λοιμώξεις (εμπειρική θεραπεία αποκλιμάκωσης) Επαρκής δοσολογία αντιβιοτικών, εάν είναι απαραίτητο - παρακολούθηση των συγκεντρώσεων στο πλάσμα Συμμόρφωση με το χρονοδιάγραμμα της αντιβακτηριακής θεραπείας Αποκλεισμός αναποτελεσματικών φαρμάκων Εναλλαγή αντιβιοτικών
SKN, μετατόπιση μικροβίων και των τοξινών τους σε κρίσιμα πάσχοντες ασθενείς	Επιλεκτική απολύμανση του γαστρεντερικού σωλήνα σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης NI. Ενδείξεις: εκτεταμένη περιτονίτιδα, σοβαρή σήψη και πολλαπλή μυελοπάθεια (οποιασδήποτε αιτιολογίας), νέκρωση παγκρέατος, μεταμόσχευση ήπατος.
Υψηλή πιθανότητα διαρροής μυκητιακής μικροχλωρίδας από ενδογενείς οικοτόπους σε ασθενείς σε κρίσιμες καταστάσεις	Πρόληψη συστηματικής καντιντίασης Ενδείξεις παγκρεατική νέκρωση και χειρουργικές επεμβάσεις στο πάγκρεας, διάτρηση του παχέος εντέρου, γαστρεντερική αναστομωτική ανεπάρκεια, σύνδρομο μετά από σπληνεκτομή, παρατεταμένος (>7 ημέρες) μηχανικός αερισμός, παρατεταμένη παρεντερική διατροφή, PON, ανοσοκατασταλτικές καταστάσεις (ιδιαίτερα, παρατεταμένη θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή)
Τραχειακοί καθετήρες και τεχνητός αερισμός	Συνεχής αναρρόφηση από τον υπογλωττιδικό χώρο Ημικαθιστή θέση στο κρεβάτι Πρόληψη γαστρικής υπερδιάτασης Περιορισμός προφύλαξης από έλκος στρες με αντιόξινα Θεραπεία της στοματικής κοιλότητας με χλωρεξιδίνη Χρήση τεχνικών για την πρόληψη αυθόρμητης αποσωλήνωσης, τήρηση των κανόνων για την εκτέλεση επαναδιασωλήνωσης Περιορισμός χρήσης μυοχαλαρωτικών και κατασταλτικών του ΚΝΣ Περιορισμός ενδείξεων για ρινοτραχειακή διασωλήνωση (κίνδυνος ιγμορίτιδας) «Πρώιμη» τραχειοστομία που εκτελείται υπό στείρες συνθήκες Χρήση κλειστών συστημάτων αναρρόφησης Έγκαιρη απομάκρυνση τυχόν συμπυκνώματος στο κύκλωμα Χρήση βακτηριακών φίλτρων
	Αγγειακός καθετηριασμός αυστηρά σύμφωνα με τις ενδείξεις και τήρηση των όρων καθετηριασμού. Τήρηση των προφυλάξεων επαφής κατά την εγκατάσταση του καθετήρα (αποστειρωμένα γάντια, ρόμπα, μάσκα, κάλυψη με αποστειρωμένο λινό). Εξασφάλιση μέγιστης στειρότητας στο σημείο καθετηριασμού. Χρήση σύγχρονων αντισηπτικών με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα για την περιποίηση των χεριών του ιατρικού προσωπικού, του δέρματος του ασθενούς, των θυρών ένεσης. Προσεκτική φροντίδα του σημείου εισαγωγής του καθετήρα (επαρκής περιποίηση του δέρματος, πρόληψη συσσώρευσης υγρασίας, αποστειρωμένος επίδεσμος - γάζα ή διαφανές ημιπερατό αυτοκόλλητο, καθημερινή ψηλάφηση του σημείου καθετηριασμού ή παρατήρηση μέσω διαφανούς αυτοκόλλητου). Άμεση αλλαγή συστημάτων έγχυσης μετά από μετάγγιση συστατικών αίματος και λιπαρών γαλακτωμάτων.
	Έλεγχος ποιότητας των μέσων έγχυσης Εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης, μην αντικαθιστάτε τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα σε τακτική βάση Εάν αναπτυχθεί λοίμωξη, μην αντικαθιστάτε τον καθετήρα πάνω από το οδηγό σύρμα (αλλάξτε το σημείο καθετηριασμού) Υποδόρια διάνοιξη του καθετήρα σε ασθενείς από την ομάδα υψηλής πίεσης Αντικαταστήστε τους καθετήρες που έχουν εγκατασταθεί σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης χωρίς πλήρη συμμόρφωση με τους κανόνες ασηψίας και αντισηψίας αμέσως μετά τη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής του ασθενούς, αλλά όχι αργότερα από 48 ώρες
Ουροκαθετήρες	Εκπαίδευση προσωπικού σε τεχνικές καθετηριασμού Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης μόνο για αυστηρές ενδείξεις Αυστηρή τήρηση των κανόνων ασηψίας και αντισηψίας κατά τον καθετηριασμό Διαλείπων καθετηριασμός Χρήση κλειστών συστημάτων αποστράγγισης Εξασφάλιση ελεύθερης ροής ούρων Έγκαιρη αντικατάσταση του καθετήρα Άρνηση τακτικής έκπλυσης του συστήματος αποστράγγισης και της ουροδόχου κύστης
	Πριν από την εφαρμογή αντισηπτικού, η χειρουργική περιοχή θα πρέπει να καθαρίζεται με απορρυπαντικό. Αντισηπτικά με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την προετοιμασία του δέρματος της χειρουργικής περιοχής. Τα επίπεδα γλυκόζης θα πρέπει να ελέγχονται επαρκώς σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη, αποφεύγοντας ιδιαίτερα την υπεργλυκαιμία κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Η περιεγχειρητική αντιβακτηριακή προφύλαξη θα πρέπει να συνταγογραφείται μόνο όταν ενδείκνυται, λαμβάνοντας υπόψη τον κίνδυνο εμφάνισης λοιμωδών επιπλοκών, και το φάρμακο για τη χρήση του θα πρέπει να επιλέγεται με βάση τη δράση του έναντι των πιο συνηθισμένων παθογόνων λοιμώξεων της χειρουργικής περιοχής σε συγκεκριμένες διαδικασίες και με βάση τις δημοσιευμένες συστάσεις. Χειρουργικές πτυχές της πρόληψης λοιμώξεων της χειρουργικής περιοχής: αποτελεσματική αιμόσταση, πρόληψη της υποθερμίας,
Χειρουργικές επεμβάσεις	Προετοιμασία χειρουργείου Εξοπλισμός με συστήματα αερισμού θετικής πίεσης επαρκούς χωρητικότητας Φιλτράρισμα αέρα Διατήρηση βέλτιστου μικροκλίματος (θερμοκρασία 18-24 C, υγρασία 50-55%) Κλειστές πόρτες και παράθυρα Εύλογος περιορισμός του αριθμού του προσωπικού Δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αυτοκόλλητα χαλάκια στην είσοδο του χειρουργείου και υπεριώδης ακτινοβολία για την πρόληψη λοιμώξεων στον χειρουργικό χώρο Προετοιμασία του χειρουργείου και της ομάδας αναισθησίας Απαιτείται χειρουργική στολή, μάσκα και κάλυμμα κεφαλής που να καλύπτει πλήρως τα μαλλιά Τήρηση των κανόνων υγιεινής των χεριών, αποφυγή χρήσης βουρτσών και σφουγγαριών πριν από κάθε επέμβαση Χρήση αποστειρωμένων γαντιών υψηλής ποιότητας Χρήση δύο ζευγών γαντιών για μια σειρά επεμβάσεων (ορθοπεδικές επεμβάσεις, στερνοτομή) Αποβολή προσωπικού με σημάδια γενικών λοιμωδών νοσημάτων και λοιμωδών δερματικών βλαβών από την εργασία Προετοιμασία ασθενούς Όποτε είναι δυνατόν, είναι απαραίτητο να εντοπίζονται και να αντιμετωπίζονται όλες οι λοιμώξεις εκτός από την περιοχή επέμβασης και την εντόπιση Μην αφαιρείτε τρίχες από το χειρουργικό πεδίο, εκτός εάν μπορούν να επηρεάσουν την επέμβαση Εάν είναι απαραίτητο, αφαιρέστε τις τρίχες αμέσως πριν Για την αφαίρεση, η αποτρίχωση πρέπει να γίνεται με κουρευτική μηχανή και αποτριχωτική μηχανή, όχι με ξυράφι
Ενδοαγγειακοί/ενδοκαρδιακοί καθετήρες και εμφυτεύματα	Εκπαίδευση προσωπικού στους κανόνες εργασίας με καθετήρες, συσκευές και φροντίδας τους, περιοδική αξιολόγηση της γνώσης των κανόνων ασηψίας και αντισηψίας, δεξιοτήτων καθετηριασμού και φροντίδας καθετήρα
	προσεκτικός χειρισμός ιστών, αφαίρεση μη βιώσιμων ιστών, επαρκής χρήση παροχετεύσεων και υλικού ραμμάτων , εξάλειψη μικρών κοιλοτήτων, σωστή φροντίδα του χειρουργικού τραύματος

Οργανωτικά και υγειονομικά μέτρα απαραίτητα για την πρόληψη διαφόρων τύπων νοσοκομειακών λοιμώξεων:

• σύγχρονες αρχιτεκτονικές και τεχνικές λύσεις,
• επιδημιολογική επιτήρηση (ή παρακολούθηση) νοσοκομειακών λοιμώξεων,
• απομόνωση ασθενών με πυώδεις-σηπτικές επιπλοκές,
• εφαρμογή της αρχής του ελάχιστου αριθμού ασθενών ανά νοσηλευτή,
• μείωση της προεγχειρητικής περιόδου,
• δημιουργία ομοσπονδιακών και τοπικών πρωτοκόλλων και εντύπων,
• η χρήση εξαιρετικά αποτελεσματικών αντισηπτικών (ή αντισηπτικών με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα),
• αυστηρή τήρηση των κανόνων υγιεινής των χεριών από το ιατρικό προσωπικό,
• διεξαγωγή υψηλής ποιότητας αποστείρωσης και απολύμανσης,
• εκπαίδευση του προσωπικού στους κανόνες εργασίας με επεμβατικές συσκευές και όργανα, περιοδική αξιολόγηση της γνώσης των κανόνων ασηψίας και αντισηψίας, των δεξιοτήτων καθετηριασμού και της φροντίδας του καθετήρα,
• αφαίρεση επεμβατικών συσκευών αμέσως μετά την εξαφάνιση των κλινικών ενδείξεων για τη χρήση τους,
• χρήση επεμβατικών συσκευών με αντιμικροβιακές και ανασταλτικές του βιοφίλμ επιστρώσεις.