Νευροϊνωμάτωση και οφθαλμικές βλάβες

Η νευροϊνωμάτωση διαιρείται σε δύο αυτοσωμικές επικρατείς μορφές, που χαρακτηρίζονται από διαφορετικές κλινικές πορείες:

1. νευροϊνωμάτωση τύπου Ι (NF1) - σύνδρομο Recklinghausen;
2. νευροϊνωμάτωση τύπου II - αμφοτερόπλευρη ακουστική νευροϊνωμάτωση.

Έχουν περιγραφεί και άλλες μορφές νευροϊνωμάτωσης, όπως η τμηματική νευροϊνωμάτωση, η δερματική μικτή νευροϊνωμάτωση τύπου III, μια παραλλαγή της νευροϊνωμάτωσης τύπου IV και η νευροϊνωμάτωση όψιμης έναρξης τύπου VII. Δεν είναι σαφές εάν όλες αυτές οι μορφές αποτελούν ξεχωριστές ασθένειες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Επιπολασμός νευροϊνωμάτωσης τύπου Ι

Έχει διαπιστωθεί ότι η συχνότητα εμφάνισης της νευροϊνωμάτωσης αντιστοιχεί σε 1:3000-1:5000, επομένως η νόσος αυτή είναι μία από τις πιο συχνές αυτοσωμικές επικρατείς διαταραχές. Η διεισδυτικότητα είναι σχεδόν πλήρης, ως αποτέλεσμα του υψηλού επιπέδου αυθόρμητων μεταλλάξεων στο 50% των ασθενών με νευροϊνωμάτωση, εντοπίζονται νέες μεταλλάξεις. Το προσβεβλημένο γονίδιο εντοπίζεται στον εγγύς μακρύ βραχίονα του χρωμοσώματος 17 (17qll.2).

Συμπτώματα νευροϊνωμάτωσης τύπου Ι

• Μελαγχρωστικές κηλίδες στο σώμα στο χρώμα του καφέ με γάλα. Ωστόσο, αυτές οι αλλαγές δεν αποτελούν παθογνωμονικό σημάδι νευροϊνωμάτωσης και μπορούν να εμφανιστούν σε υγιείς ανθρώπους.
• Μικρές κηλίδες εντοπίζονται κυρίως στις πτυχές του δέρματος - στις μασχάλες, στην περιοχή των βουβωνών και κάτω από το στήθος στις γυναίκες.

Περιφερικά νευρινώματα

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου Ι αναπτύσσουν περιφερικά νευροϊνώματα του δέρματος μέχρι την ηλικία των 16 ετών και, σε σπανιότερες περιπτώσεις, νευροϊνώματα του υποδόριου ιστού, ψηλαφητά κατά μήκος της πορείας των περιφερικών νεύρων.

Πλεξιμορφικά νευροϊνώματα

Ιδιαιτερικά νεοπλάσματα μαλακής υφής. Παθογνωμονικό σύμπτωμα για νευροϊνωμάτωση τύπου Ι. Χαρακτηριστικά σημεία είναι η υπερτροφία των περιβαλλόντων ιστών, ο τοπικός πολλαπλασιασμός των ιστών και η υπερτρίχωση στην προσβεβλημένη περιοχή. Όταν η εξεργασία εντοπίζεται στην οφθαλμική κόγχη, είναι πιθανή σημαντική απώλεια όρασης λόγω άμεσης συμπίεσης του οπτικού νεύρου ή αμβλυωπίας που αναπτύσσεται λόγω πτώσης ή/και στραβισμού που προκαλείται από τον όγκο.

Μειωμένη ικανότητα μάθησης

Αν και η νοητική υστέρηση είναι σπάνια στη νευροϊνωμάτωση τύπου Ι, μπορεί να εμφανιστεί ήπια οπτική βλάβη.

Οφθαλμολογικές εκδηλώσεις

Η εξέταση ενός ασθενούς με υποψία νευροϊνωμάτωσης από έναν οφθαλμίατρο είναι σημαντική όχι μόνο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, αλλά και για τον εντοπισμό επιπλοκών στο οπτικό όργανο και, εάν είναι δυνατόν, για την έγκαιρη συνταγογράφηση θεραπείας. Οι παθολογικές αλλαγές στο οπτικό όργανο μπορούν να εντοπιστούν στην οφθαλμική κόγχη και περιλαμβάνουν:

1. γλοίωμα οπτικού νεύρου;
2. μηνιγγίωμα του οπτικού νεύρου με μηνιγγίωμα.
3. οφθαλμικό νευροϊνώμα του οφθαλμικού κόγχου;
4. ελαττώματα των οστών του οφθαλμικού κόγχου.

Ο εξόφθαλμος μπορεί να σχετίζεται με αλλαγή στη θέση του βολβού του ματιού, η οποία στη συνέχεια συνοδεύεται από στραβισμό και αμβλυωπία. Οι όγκοι του οφθαλμικού κόγχου συχνά προκαλούν αλλαγές στο οπτικό νεύρο, που εκδηλώνονται με συμφόρηση της θηλής, ατροφία και, λιγότερο συχνά, υποπλασία του οπτικού νεύρου. Πρόσθετες αλλαγές περιλαμβάνουν:

1. οπτοκροσσωτά deviations (ειδικά σε περίπτωση μηνιγγιώματος οπτικού νεύρου)
2. αναδίπλωση της χοριοειδούς μεμβράνης.
3. αμαύρωση που καθορίζεται από την κατεύθυνση του βλέμματος.

Οι νευρολογικές μελέτες ενδείκνυνται για τη διαφοροποίηση διαφόρων αιτιών εξοφθαλμίας στη νευροϊνωμάτωση τύπου Ι.

Βλέφαρα

1. Οι πιο συχνές βλάβες των βλεφάρων είναι το πλεγματοειδές νευρίνωμα, το οποίο έχει μια χαρακτηριστική παραμόρφωση σχήματος S στο άνω χείλος του βλεφάρου. Ο στραβισμός ή/και η πτώση που προκύπτουν από αυτές τις αλλαγές μπορεί να οδηγήσουν σε αμβλυωπία.
2. Η συγγενής πτώση εμφανίζεται ακόμη και απουσία οφθαλμικού όγκου.

Ίρις

Τα οζίδια Lisch (μελανοκυτταρικά αμαρτώματα της ίριδας) είναι παθογνωμονικά για τη νευροϊνωμάτωση τύπου Ι. Είναι σπάνια στη νευροϊνωμάτωση τύπου II. Η συχνότητά τους στη νευροϊνωμάτωση τύπου Ι αυξάνεται με την ηλικία. Τα οζίδια Lisch δεν είναι συχνά στην πρώιμη παιδική ηλικία, αλλά μέχρι την ηλικία των 20 ετών ανευρίσκονται σχεδόν στο 100% των ασθενών.

Οπτικό νεύρο

Η εμπλοκή του οπτικού νεύρου στην παθολογική διαδικασία εκδηλώνεται με γλοιώματα οπτικού νεύρου (αστρογλοιώματα). Το 70% όλων των γλοιωμάτων οπτικού νεύρου εμφανίζεται σε ασθενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου Ι. Η πραγματική συχνότητα επικράτησής τους στη νευροϊνωμάτωση τύπου Ι είναι δύσκολο να προσδιοριστεί λόγω της απουσίας συμπτωμάτων και, επομένως, της υποκλινικής πορείας. Περίπου το 15% των ασθενών με νευροϊνωμάτωση τύπου Ι και φυσιολογική οπτική οξύτητα έχουν γλοιώματα οπτικού νεύρου που ανιχνεύονται ακτινογραφικά. Αυτά τα νεοπλάσματα χωρίζονται σε δύο κατηγορίες.

Πρόσθια (κογχικά γλοιώματα)

Αυτά τα γλοιώματα εμφανίζονται με εξόφθαλμο, απώλεια όρασης και, περιστασιακά, αλλαγή στη θέση του βολβού του ματιού. Η εμπλοκή του οπτικού νεύρου στη διαδικασία εκφράζεται με ατροφία, δυσπλασία, άμεση βλάβη του όγκου και συμφορητική θηλή. Μερικές φορές, σχηματίζονται οπτοκροσσωτά αγγειακά deviations στο πλάι του όγκου. Ως αποτέλεσμα αυτών των αλλαγών, συχνά εμφανίζεται στραβισμός.

Οπίσθια (χιασματικά γλοιώματα)

Τα συμπτώματα αυτών των γλοιωμάτων περιλαμβάνουν υδροκέφαλο, ενδοκρινική παθολογία και μειωμένη όραση σε συνδυασμό με νυσταγμό. Ο νυσταγμός μπορεί να είναι κάθετος, περιστροφικός ή ασύμμετρος (σπάνια μιμείται σπασμούς nutans). Συχνά εμφανίζεται και διαχωριζόμενος κάθετος νυσταγμός.

Εσωτερική μεμβράνη των βλεφάρων

Τα νευροϊνώματα του επιπεφυκότα είναι σπάνια και συνήθως εντοπίζονται στην οριακή ζώνη.

Κερατοειδής χιτών

Στη νευροϊνωμάτωση τύπου Ι, παρατηρείται πάχυνση των κερατοειδικών νεύρων, αλλά αυτό το σύμπτωμα δεν είναι παθογνωμονικό. Πολύ συχνότερα, αυτή η διαταραχή εμφανίζεται στο σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας.

ραγοειδής οδός

Τα μελαγχρωματικά χοριοειδικά αμαρτώματα εμφανίζονται στο 35% των ασθενών. Τα διάχυτα νευρινώματα προκαλούν πάχυνση ολόκληρης της ραγοειδούς οδού, οδηγώντας σε γλαύκωμα.

Αμφιβληστροειδής χιτώνας

Στη νευροϊνωμάτωση τύπου Ι, ο αμφιβληστροειδής σπάνια εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία. Υπάρχουν μεμονωμένες αναφορές περιπτώσεων αστροκυτταρικών αμαρτωμάτων του αμφιβληστροειδούς και του μελάγχρουν επιθηλίου του.

Ερευνα

1. Η αξονική τομογραφία (CT) ή η μαγνητική τομογραφία (MRI) του εγκεφάλου και του οφθαλμικού κόγχου μπορεί να ανιχνεύσει οστική παθολογία, μηνιγγιώματα και γλοιώματα του οπτικού νεύρου.
2. Τα οπτικά προκλητά δυναμικά (VEP) βοηθούν στην αξιολόγηση της κατάστασης του χιάσματος, καθώς και στην παρακολούθηση της δυναμικής των χιασματικών γλοιωμάτων.

Συμπτώματα νευροϊνωμάτωσης τύπου II

• Κηλίδες χρώματος καφέ με γάλα στο σώμα εμφανίζονται σε περίπου 60% των ασθενών.
• Νευροϊνώματα του δέρματος παρατηρούνται σε περίπου 30% των περιπτώσεων. Τα πλεγματοειδή ινομυώματα είναι σπάνια.

Εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα

Το χαρακτηριστικό γνώρισμα της νευροϊνωμάτωσης είναι τα αμφοτερόπλευρα ακουστικά νευρώματα. Άλλα κρανιακά νεύρα μπορεί επίσης να εμπλακούν καθώς ο όγκος αναπτύσσεται, ειδικά τα ζεύγη V, VI και VII. Τα γλοιώματα, τα μηνιγγιώματα και τα σβαννώματα είναι συχνά.

Εκδηλώσεις από το όργανο της όρασης

• Τα οζίδια Lisch, εάν εμφανιστούν, είναι σπάνια.
• Οι οπίσθιοι υποκαψικοί καταρράκτες εμφανίζονται συχνά, αλλά έχουν μικρή επίδραση στην οπτική οξύτητα.
• Συνδυασμένα αμαρτώματα του χρωστικού επιθηλίου και του αμφιβληστροειδούς.
• Επιαμφιβληστροειδικές μεμβράνες με ήπια οπτική βλάβη.

Στις περισσότερες περιπτώσεις οφθαλμικών εκδηλώσεων νευροϊνωμάτωσης τύπου II, δεν απαιτείται θεραπεία. Η ανάγκη για θεραπεία προκύπτει όταν εμφανίζεται αμφοτερόπλευρο μηνιγγίωμα του VIII ζεύγους κρανιακών νεύρων, ειδικά εάν ο όγκος είναι μικρός.

Νευροϊνωμάτωση τύπου Ι

Νευροϊνωμάτωση τύπου II (αμφοτερόπλευρη ακουστική)

Αυτή η μορφή της νόσου είναι λιγότερο συχνή από τη νευροϊνωμάτωση τύπου Ι. Το γονίδιο που ευθύνεται για τη διαταραχή βρίσκεται κοντά στο κέντρο του μακρού βραχίονα του χρωμοσώματος 22 (22qll.l-ql3.1).

Διαγνωστικά κριτήρια για νευροϊνωμάτωση τύπου Ι

Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά έχουν οριστεί ως κριτήρια για την τεκμηρίωση της διάγνωσης της νευροϊνωμάτωσης τύπου Ι. Τουλάχιστον δύο από αυτά τα χαρακτηριστικά πρέπει να υπάρχουν για να τεθεί η διάγνωση.

1. Πέντε ή περισσότερες καφέ-γαλατικές μελαγχρωστικές κηλίδες, διαμέτρου μεγαλύτερης από 5 mm, σε παιδί προεφηβικής ηλικίας και έξι ή περισσότερες καφέ-γαλατικές μελαγχρωστικές κηλίδες, διαμέτρου μεγαλύτερης από 15 mm, σε ασθενή μετά την εφηβεία.
2. Δύο ή περισσότερα νευρινώματα οποιουδήποτε τύπου ή ένα πλεγματοειδές νευρινώμα.
3. Κηλίδες στη μασχάλη ή στη βουβωνική χώρα.
4. Γλοίωμα οπτικού νεύρου.
5. Δύο ή περισσότερα οζίδια Lisch.
6. Χαρακτηριστικά οστικά ελαττώματα (ψευδοαρθρίτιδα της κνήμης ή δυσπλασία της πτέρυγας του σφηνοειδούς οστού).
7. Στενοί συγγενείς με νευροϊνωμάτωση τύπου Ι.

[ 4 ]

Θεραπεία της νευροϊνωμάτωσης τύπου Ι

Οι τακτικές διαχείρισης ασθενών με νευροϊνωμάτωση τύπου Ι παραμένουν αμφιλεγόμενες μέχρι σήμερα. Η θεραπεία είναι συνήθως πολύπλοκη. Ένα αναπόσπαστο στοιχείο στο συνολικό σύνολο ραντεβού είναι η γενετική συμβουλευτική όλων των μελών της οικογένειας του ασθενούς. Η θεραπεία των επιπλοκών της νευροϊνωμάτωσης από το όργανο της όρασης είναι πολύπλοκη και περιλαμβάνει:

Πλεξιμορφικό νευρίνωμα

Η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία είναι αναποτελεσματικές. Η χειρουργική αφαίρεση είναι τεχνικά δύσκολη και έχει υψηλό ποσοστό επιπλοκών. Εάν υπάρχει υποψία αμβλυωπίας, συνιστάται η απόφραξη.

Γλοιώματα του οπτικού νεύρου και του χιάσματος

Τα ζητήματα θεραπείας παραμένουν επίκαιρα μέχρι σήμερα. Η συντηρητική θεραπεία ενδείκνυται για μικρούς όγκους και διατηρημένες οπτικές λειτουργίες. Σε ηλικιωμένους ασθενείς, μερικές φορές συνιστάται ακτινοθεραπεία (σε μικρότερα παιδιά, η ακτινοθεραπεία μπορεί να περιπλακεί από νοητική υστέρηση). Συνιστάται χειρουργική επέμβαση στο τυφλό μάτι με σοβαρό εξόφθαλμο. Η χειρουργική αφαίρεση των χιασματικών γλοιωμάτων είναι τεχνικά αδύνατη. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αφαιρούνται μόνο οι συνοδές κύστεις. Η χημειοθεραπεία γίνεται ολοένα και πιο δημοφιλής στη θεραπεία των χιασματικών γλοιωμάτων όταν αυτά συνδυάζονται με υποθαλαμική δυσλειτουργία. Σε ορισμένους ασθενείς με χιασματικά γλοιώματα με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση ενδείκνυται παράκαμψη. Συνιστάται η ενδοκρινολογική εξέταση όλων των ασθενών με χιασματικά γλοιώματα.

Γλαυκώμα

Συνήθως απαιτεί χειρουργική επέμβαση και έχει δυσμενή πρόγνωση.