Μεσοθωρακίτιδα

Η μεσοθωρακίτιδα είναι μια φλεγμονώδης διαδικασία στα όργανα του μεσοθωρακίου, η οποία συχνά οδηγεί σε συμπίεση των αιμοφόρων αγγείων και των νεύρων. Στην κλινική πράξη, όλες οι φλεγμονώδεις διεργασίες που στην κλινική πράξη προκαλούν συχνότερα μεσοθωρακικό σύνδρομο, συμπεριλαμβανομένων των τραυματικών τραυματισμών, ερμηνεύονται με τον όρο «μεσοθωρακίτιδα».

Η απουσία περιτονιακών φραγμών, οι συνεχείς ογκομετρικές και χωρικές κινήσεις χαλαρού ιστού που προκαλούνται από τον παλμό της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων, οι αναπνευστικές κινήσεις και η περισταλτική του οισοφάγου, δημιουργούν ιδανικές συνθήκες για τη γενίκευση της φλεγμονώδους διαδικασίας.

Σύμφωνα με την ανατομική δομή του μεσοθωρακίου, υπάρχει πρόσθια και οπίσθια μεσοθωρακίτιδα, καθεμία από τις οποίες μπορεί να είναι άνω, μέση, κάτω και ολική. Σύμφωνα με την κλινική πορεία, υπάρχει οξεία και χρόνια μεσοθωρακίτιδα.

Η άσηπτη (ινώδης) μεσοθωρακίτιδα είναι εξαιρετικά σπάνια, η φλεγμονή προκαλείται κυρίως από μικροχλωρίδα (μη ειδική ή ειδική). Οι τρόποι διείσδυσης της μικροχλωρίδας στο μεσοθωράκιο είναι διαφορετικοί: συχνότερα η αιτία είναι τραύμα στον οισοφάγο (χημικά εγκαύματα, ρήξεις, βλάβη στο εκκόλπωμα κ.λπ.), στην τραχεία και στους βρόγχους.

Λιγότερο συχνά, η εξάπλωση συμβαίνει κατά μήκος των περιτονιακών φύλλων από τον λαιμό ή από παρακείμενους ιστούς (λεμφαδένες διχασμού της τραχείας, από την υπεζωκοτική κοιλότητα, τα πλευρά, το στέρνο). Η οδοντογενής λοίμωξη είναι εξαιρετικά σπάνια.

Κωδικός ICD-10

J85.3 Απόστημα μεσοθωρακίου

Τι προκαλεί τη μεσοθωρακίτιδα;

Οι δύο πιο συχνές αιτίες μεσοθωρακίτιδας είναι η ρήξη οισοφάγου και η μέση στερνοτομή.

Η ρήξη του οισοφάγου μπορεί να είναι επιπλοκή της οισοφαγοσκόπησης, της εγκατάστασης σωλήνα Sengstaken-Blakemore ή σωλήνα Minnesota (σε περίπτωση αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου). Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί με έμετο (σύνδρομο Boerhaave).

Η μέση στερνοτομή περιπλέκεται από μεσοθωρακίτιδα σε περίπου 1% των περιπτώσεων.

Η χρόνια ινωτική μεσοθωρακίτιδα συνήθως αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα φυματίωσης ή ιστοπλάσμωσης, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί με σαρκοείδωση, πυριτίαση ή μυκητιασικές λοιμώξεις. Χαρακτηρίζεται από μια έντονη ινωτική διαδικασία που οδηγεί σε συμπίεση των δομών του μεσοθωρακίου, η οποία μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας, στένωση τραχείας ή απόφραξη των πνευμονικών αρτηριών ή φλεβών.

Η αιτία της πρωτοπαθούς οπίσθιας μεσοθωρακίτιδας στο 67-80% των περιπτώσεων είναι η μηχανική βλάβη του θωρακικού οισοφάγου από όργανα και ξένα σώματα. Οι οισοφαγικές βλάβες από όργανα (ιατρογενείς) συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της ινοοισοφαγοσκόπησης, της εμφύτευσης οισοφαγικών στενώσεων, της καρδιοδιαστολής και της εισαγωγής σωλήνα. Σε 1-2% των περιπτώσεων, η οπίσθια πυώδης μεσοθωρακίτιδα εμφανίζεται λόγω νέκρωσης του οισοφαγικού τοιχώματος λόγω χημικών εγκαυμάτων. Ιδιαίτερη θέση στην αιτιολογία της οπίσθιας πυώδους μεσοθωρακίτιδας κατέχουν οι λεγόμενες αυθόρμητες ρήξεις του οισοφάγου (σύνδρομο Boerhaave), όταν εμφανίζεται διαμήκης ρήξη του αριστερού τοιχώματος του οισοφάγου στην υπερδιαφραγματική περιοχή ως αποτέλεσμα της εμετού ή της μικρής σωματικής άσκησης. Αυτή η μορφή ρήξης οισοφάγου είναι δύσκολη για έγκαιρη διάγνωση. Η μεσοθωρακίτιδα είναι η πιο σοβαρή. Η παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου στην υπεζωκοτική κοιλότητα οδηγεί γρήγορα στην ανάπτυξη υπεζωκοτικού εμπυήματος και σήψης. Η θνησιμότητα φτάνει το 60-90%.

Στην χειρουργική πρακτική, η δευτερογενής οπίσθια μεσοθωρακίτιδα ανιχνεύεται συχνότερα - το αποτέλεσμα της εξάπλωσης μιας πυώδους διαδικασίας από τους κυτταρικούς χώρους του λαιμού. Η αιτία της πυώδους φλεγμονής στην περιοχή του λαιμού είναι η χημική και μηχανική βλάβη του φάρυγγα και του αυχενικού οισοφάγου (εκτός από τους χειρουργικούς χειρισμούς που περιγράφονται παραπάνω, μπορεί να εμφανιστούν ρήξεις του φάρυγγα και του αυχενικού οισοφάγου κατά τη διάρκεια προσπαθειών ενδοτραχειακής διασωλήνωσης).

Οι ακόλουθες ασθένειες παίζουν σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία της δευτεροπαθούς οπίσθιας μεσοθωρακίτιδας:

• αυχενική αδενοφλεγμία,
• οδοντογενές φλέγμα του εδάφους της στοματικής κοιλότητας και των υπογνάθιων χώρων,
• αμυγδαλογόνο φλέγμα του παραφαρυγγικού χώρου,
• οπισθοφαρυγγικό απόστημα.

Η εξάπλωση των αναφερόμενων πυωδών διεργασιών συμβαίνει μέσω αγγειακών περιτονιακών σχηματισμών τόσο στο οπίσθιο μεσοθωράκιο (70-75%) όσο και στο πρόσθιο (25-30%).

Τα τελευταία χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης δευτερογενούς μεσοθωρακίτιδας οδοντογενούς αιτιολογίας έχει αυξηθεί από 0,16% σε 1,73%, και αμυγδαλογικής αιτιολογίας - από 0,4% σε 2,0% όλων των παρατηρήσεων πυώδους αλλοιώσεων των κυτταρικών χώρων του λαιμού.

Τον πρωταγωνιστικό ρόλο στην ανάπτυξη της δευτερογενούς οπίσθιας πυώδους μεσοθωρακίτιδας παίζουν μη κλωστριδιακά αναερόβια μικρόβια που κατοικούν στις ουλικές τσέπες, στις κρύπτες των αμυγδαλών και στη στοματική κοιλότητα.

Η πρωτοπαθής πρόσθια μεσοθωρακίτιδα εμφανίζεται όταν το πρόσθιο μεσοθωράκιο μολυνθεί μετά από στερνοτομή σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση ή ογκολογικές παθήσεις και, λιγότερο συχνά, όταν υπάρχει κλειστή κάκωση του στέρνου ως αποτέλεσμα διαπύησης καταγμάτων θώρακος ή αιματώματος μεσοθωρακίου.

Η συχνότητα εμφάνισης πυώδους μεσοθωρακίτιδας μετά από διαστερνική πρόσβαση στα μεσοθωρακικά όργανα δεν υπερβαίνει το 1% και η θνησιμότητα κυμαίνεται από 10 έως 47%. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της πυώδους διαδικασίας είναι οι Gram-θετικοί κόκκοι (75-80% των περιπτώσεων), ο Staphylococcus aureus ή ο Staphylococcus epidermidis.

Η δευτερογενής πρόσθια μεσοθωρακίτιδα αναπτύσσεται όταν η οδοντογενής, αμυγδαλογική φλέγμα του λαιμού ή η διαπύηση των μαλακών ιστών του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος εξαπλώνεται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο (συχνότερα μέσω τραύματος στερνοτομής). Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η αστάθεια του στέρνου με διαπύηση των επιφανειακών στρωμάτων του τραύματος. Σημαντικό ρόλο παίζει η συσσώρευση εκκρίσεων από το τραύμα στο πρόσθιο μεσοθωράκιο με ανεπαρκή αποστράγγιση. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πρόσθιας μεσοθωρακίτιδας μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση:

• ευσαρκία,
• σακχαρώδης διαβήτης,
• παρατεταμένη χειρουργική επέμβαση υπό τεχνητή κυκλοφορία του αίματος,
• χρήση αμφοτερόπλευρης παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας μαστού (όταν χρησιμοποιούνται και οι δύο ενδοθωρακικές αρτηρίες, το στέρνο χάνει περισσότερο από το 90% της παροχής αίματος).

Πώς αναπτύσσεται η μεσοθωρακίτιδα;

Ο ιστός του μεσοθωρακίου αντιδρά με εκτεταμένο οίδημα εντός 4-6 ωρών μετά τη μόλυνση. Αυτό θα πρέπει να ταξινομηθεί ως ορώδης μεσοθωρακίτιδα. Το οίδημα, που εξαπλώνεται στον λαιμό, στον υπογλωττιδικό χώρο, την επιγλωττίδα και τους αρυταινοειδείς χόνδρους, οδηγεί σε βραχνάδα, διαταραχή της αναπνοής και της κατάποσης. Αυτό δημιουργεί ορισμένες δυσκολίες όχι μόνο κατά την εισαγωγή ενός ρινογαστρικού σωλήνα, αλλά και κατά τη διάρκεια της ενδοτραχειακής διασωλήνωσης. Το οίδημα του ιστού του μεσοθωρακίου οδηγεί σε αυξανόμενο πόνο στην μεσοωμιαία περιοχή και πίσω από το στέρνο, συχνή ρηχή αναπνοή και υποξία. Δρώντας στους ενδοϋποδοχείς του αορτικού τόξου και στις ρίζες των πνευμόνων, το οίδημα του ιστού προκαλεί δυσκολία στη ροή του αίματος προς τα δεξιά τμήματα της καρδιάς, αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης, μείωση του όγκου παλμού και της παλμικής πίεσης και ταχυκαρδία. Στο πλαίσιο της υποπυρετικής θερμοκρασίας σώματος, παρατηρείται υπερλευκοκυττάρωση με μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά, αντισταθμισμένη μεταβολική οξέωση. Η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, υδατάνθρακες και ηλεκτρολύτες στο πλάσμα του αίματος δεν αλλάζει σημαντικά. Με την κοκκική μικροχλωρίδα (πρόσθια μετεγχειρητική μεσοθωρακίτιδα), με διάτρηση του οισοφάγου, παρουσία ουλωτικών αλλαγών στον ιστό του μεσοθωρακίου μετά από προηγούμενη οισοφαγίτιδα μετά από έγκαυμα, το στάδιο της ορώδους φλεγμονής μπορεί να διαρκέσει αρκετές ημέρες. Ωστόσο, με την εξάπλωση της πυώδους διαδικασίας από τον λαιμό στον αμετάβλητο ιστό του οπίσθιου μεσοθωρακίου, εμφανίζονται μορφολογικά σημάδια φλεγμονώδους φλεγμονής μετά από 6-8 ώρες.

Ο βαθμός επιπολασμού της πυώδους μεσοθωρακίτιδας και ο βαθμός της πυώδους δηλητηρίασης εξαρτώνται όχι μόνο από το μέγεθος του ελαττώματος στο τοίχωμα του οισοφάγου, αλλά και από το μέγεθος της λεγόμενης ψευδούς διόδου στο μεσοθωράκιο που δημιουργείται από το όργανο κατά τη διάρκεια ιατρογενούς βλάβης στον οισοφάγο.

• Οι κύριοι κρίκοι της ενδογενούς δηλητηρίασης στη μεσοθωρακίτιδα:
• μαζική εισροή βακτηριακών τοξινών στο αίμα και τη λέμφο απευθείας από την πυώδη εστία,
• η επίδραση στα όργανα και τους ιστούς των μικροβιακών ενδοτοξινών και των βιολογικά δραστικών ουσιών που προκαλούν έντονες διαταραχές στη μικροκυκλοφορία,
• μακροσκοπικές μεταβολικές διαταραχές που οδηγούν σε λειτουργική ανεπάρκεια των οργάνων φυσικής αποτοξίνωσης (ήπαρ, νεφρά) και στη συνέχεια σε PON.

Για την πυώδη μεσοθωρακίτιδα στη φάση γενίκευσης της διαδικασίας, η ανάπτυξη μη αντιρροπούμενης μεταβολικής οξέωσης και η καταστολή όλων των συνδέσμων της ανοσίας είναι χαρακτηριστικές. Οι σοβαρές διαταραχές της κεντρικής αιμοδυναμικής συνοδεύουν το ARDS και την εξέλιξη της αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Μετά από 3-4 ημέρες, η πυώδης διαδικασία εξαπλώνεται στις υπεζωκοτικές κοιλότητες και την περικαρδιακή κοιλότητα, η μέθη φτάνει σε ακραίο βαθμό. Η ταχυκαρδία είναι πάνω από 130 ανά λεπτό, συχνά εμφανίζονται διαταραχές του ρυθμού. Ο αριθμός των αναπνοών είναι 28-30 ανά λεπτό, η υπερθερμία είναι 38,5-39 °C. Η συνείδηση διατηρείται, αλλά ο ασθενής είναι ανασταλμένος, η επαφή μαζί του είναι δύσκολη. Δυσμενή προγνωστικά σημεία:

• σοβαρή λεμφοπενία (<5%),
• έντονες διακυμάνσεις στην οξεοβασική ισορροπία.

Υπάρχει αύξηση της συγκέντρωσης κρεατινίνης και ουρίας στο πλαίσιο της ολιγουρίας και της υποπρωτεϊναιμίας. Χωρίς θεραπεία, ο θάνατος επέρχεται εντός των επόμενων 24 ωρών.

Εάν οι ασθενείς εμφανίσουν μια φάση γενίκευσης (ως αποτέλεσμα της αποστράγγισης της πυώδους εστίασης και της αντιβακτηριακής θεραπείας), τότε μετά από 7-8 ημέρες, εμφανίζονται εκδηλώσεις δευτερογενών εστιών πυώδους λοίμωξης:

• πλευριτικό εμπύημα,
• πυώδης περικαρδίτιδα,
• πνευμονικά αποστήματα,
• υποφρενικά αποστήματα,
• σηψαιμία.

Συνήθως εμφανίζονται οισοφαγικά-τραχειακά, οισοφαγικά-βρογχικά, μεσοθωρακοπλευρικά και μεσοθωρακοπλευροβρογχικά συρίγγια. Η πυώδης τήξη του διαφράγματος οδηγεί στην ανάπτυξη υποδιαφραγματικών αποστημάτων και περιτονίτιδας, γαστρικών και εντερικών συριγγίων που επικοινωνούν με την υπεζωκοτική κοιλότητα. Η συνεχής υπερθερμία, η εντατική διάσπαση πρωτεϊνών, λιπών και υδατανθράκων σε φόντο μεγάλων ενεργειακών απωλειών οδηγεί τους ασθενείς σε PON και θάνατο σε μεταγενέστερο στάδιο.

Συμπτώματα μεσοθωρακίτιδας

Σε όλες τις περιπτώσεις, η μεσοθωρακίτιδα εκδηλώνεται πολυμορφικά. Η κλινική εικόνα εξαρτάται από την υποκείμενη διεργασία και το επίπεδο συμπίεσης, αλλά υπάρχουν και γενικές εκδηλώσεις που προκαλούνται από την απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας και των ανώνυμων φλεβών (σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας): πόνος ή βάρος στο στήθος ή την πλάτη, πονοκέφαλοι, ζάλη, δύσπνοια, δυσφαγία, πάχυνση του λαιμού (κολάρο Stokes), βραχνάδα, πρήξιμο του προσώπου, κυάνωση του προσώπου, του λαιμού και των βραχιόνων, ειδικά κατά την κάμψη του σώματος προς τα κάτω, διαστολή των φλεβών του λαιμού και του θώρακα, των άνω άκρων, ασυμμετρία του θώρακα, διόγκωση του ιστού στον υπερκλείδιο βόθρο, βραδυκαρδία, ρινορραγίες, αιμόπτυση, οι οποίες εκδηλώνονται διαφορετικά σε κάθε περίπτωση.

Όταν ο οισοφάγος υποστεί ρήξη, η νόσος ξεκινάει οξέως, με έντονο πόνο στο στήθος και δύσπνοια που προκαλείται από λοίμωξη και φλεγμονή του μεσοθωρακίου.

Στην περίπτωση της μέσης στερνοτομής, η μεσοθωρακίτιδα συνήθως εκδηλώνεται ως εμφάνιση εκκρίματος από το μετεγχειρητικό τραύμα ή σήψη.

Οξεία μεσοθωρακίτιδα

Ξεκινά ξαφνικά και προχωρά γρήγορα, με ταχεία επιδείνωση της κατάστασης λόγω του σχηματισμού και της εξέλιξης του συνδρόμου δηλητηρίασης. Το σύμπλεγμα συμπτωμάτων των τοπικών εκδηλώσεων εξαρτάται από τον εντοπισμό και τη φύση της μεσοθωρακίτιδας, καθώς και από τον βαθμό εμπλοκής των μεσοθωρακικών οργάνων στη διαδικασία: ο οισοφάγος, η τραχεία, ο πνευμονογαστρικός πόρος, τα παλίνδρομα και φρενικά νεύρα και ο συμπαθητικός κορμός. Επομένως, μπορεί να υπάρχουν πολυμορφικές αλλαγές που αναπτύσσονται ξεχωριστά σε κάθε περίπτωση, όπως: δυσφαγία, ασφυξία, επίμονος βήχας, βραχνάδα, αρρυθμία, λόξυγκας, εντερική πάρεση, σύνδρομο Bernard-Turner κ.λπ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Χρόνια μεσοθωρακίτιδα

Προκαλούμενες από μια συγκεκριμένη λοίμωξη, οι πολλαπλασιαστικές διεργασίες στο μεσοθωράκιο μπορεί να είναι ασυμπτωματικές για μεγάλο χρονικό διάστημα: Σε μεταγενέστερα στάδια, για παράδειγμα, με φυματίωση, σύφιλη - πόνος στο πλάι, βήχας, δύσπνοια, αδυναμία, αίσθημα συμπίεσης: στο στήθος, εμφανίζεται δυσκολία στην κατάποση. Με ινώδη και πολλαπλασιαστική μεσοθωρακίτιδα, μεσοθωρακικούς όγκους, εμφανίζονται σημάδια συμπίεσης της άνω κοίλης φλέβας: πρήξιμο του προσώπου, πρήξιμο του βραχίονα, κυάνωση και διαστολή των φλεβών του θώρακα.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ταξινόμηση της μεσοθωρακίτιδας

Η τραχεία και το περικάρδιο διαχωρίζουν το πρόσθιο και το οπίσθιο μεσοθωράκιο. Επιπλέον, το άνω και το κάτω μεσοθωράκιο διακρίνονται σε σχέση με ένα συμβατικό οριζόντιο επίπεδο που σχεδιάζεται στο επίπεδο του τραχειακού διχασμού. Αυτή η συμβατική διαίρεση είναι σημαντική για την κατανόηση των οδών μόλυνσης. Ανάλογα με την εντόπιση της φλεγμονής του μεσοθωρακίου ιστού, διακρίνονται τα ακόλουθα:

• μπροστινό άνω μέρος,
• μπροστινό κάτω μέρος,
• πίσω άνω μέρος,
• πίσω κάτω,
• ολόκληρο μέτωπο,
• ολική οπίσθια μεσοθωρακίτιδα.

Η ταυτόχρονη βλάβη στο πρόσθιο και οπίσθιο μεσοθωράκιο είναι σπάνια, καθώς τέτοιοι ασθενείς πεθαίνουν πριν από την ανάπτυξη αυτής της μορφής μεσοθωρακίτιδας από σηπτικό σοκ και δηλητηρίαση.

Από κλινική άποψη, διακρίνονται τα ακόλουθα στάδια ανάπτυξης της μεσοθωρακίτιδας:

• ορώδες (διηθητικό), το οποίο μπορεί να υποστεί αντίστροφη ανάπτυξη με εντατική αντιφλεγμονώδη θεραπεία,
• πυώδης, που εμφανίζεται με τη μορφή φλέγματος ή αποστήματος του μεσοθωρακίου.

Η πιο συχνή μορφή μεσοθωρακίτιδας είναι η φλέγμα του μεσοθωρακίου, το ποσοστό θνησιμότητας είναι 25-45%, και με την αναερόβια χλωρίδα το ποσοστό θνησιμότητας φτάνει το 68-80%. Το μεσοθωρακικό απόστημα θεωρείται μια πιο ευνοϊκή μορφή μεσοθωρακίτιδας, το ποσοστό θνησιμότητας της οποίας δεν υπερβαίνει το 15-18%.

Ανάλογα με τη θέση της πρωταρχικής πηγής μόλυνσης, γίνεται διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς (με πρωτοπαθή μόλυνση του μεσοθωρακικού ιστού) και δευτεροπαθούς μεσοθωρακίτιδας (με εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας από άλλες ανατομικές περιοχές).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Διάγνωση της μεσοθωρακίτιδας

Ένας από τους σημαντικούς λόγους για το υψηλό ποσοστό θνησιμότητας στη μεσοθωρακίτιδα είναι η δυσκολία της έγκαιρης διάγνωσής της, ειδικά στη δευτερογενή μεσοθωρακίτιδα, όταν η εξάπλωση της πυώδους διαδικασίας στο μεσοθωράκιο συμβαίνει στο φόντο της κύριας πυώδους εστίας έξω από το μεσοθωράκιο, τα κλινικά σημεία της οποίας καλύπτουν τις εκδηλώσεις της μεσοθωρακίτιδας.

Το σύμπλεγμα της ενόργανης εξέτασης για τη μεσοθωρακίτιδα είναι περίπλοκο. Ξεκινούν με γενική ακτινογραφία θώρακος σε τουλάχιστον δύο προβολές. Σε περίπτωση διάτρησης του οισοφάγου, αποκαλύπτονται τα ακόλουθα: η παρουσία αέρα στο μεσοθωράκιο, η σκουρόχρωση στο οπίσθιο μεσοθωράκιο στην πλάγια προβολή και ο «συμπαθητικός» πυοπνευμοθώρακας.

Η παρουσία κοιλότητας με οριζόντια στάθμη υγρού είναι χαρακτηριστική ενός μεσοθωρακικού αποστήματος, η παρουσία πολλαπλών μικρών διαυγασμάτων αερίου στο φόντο μιας συμπιεσμένης και εκτεταμένης μεσοθωρακικής σκιάς υποδηλώνει φλέγμα μεσοθωρακίου. Το μεσοθωρακικό εμφύσημα είναι ιδιαίτερα εκτεταμένο σε περιπτώσεις οισοφαγικών ρήξεων κατά τη διάρκεια ινοοισοφαγοσκόπησης με εμφύσηση αέρα στον αυλό του οισοφάγου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, το μολυσμένο εμφύσημα εξαπλώνεται γρήγορα στους μαλακούς ιστούς του λαιμού, του προσώπου και του θωρακικού τοιχώματος.

Κατά την ακτινογραφική εξέταση ασθενών με ρήξεις οισοφάγου, πρόσθετες πληροφορίες σχετικά με τη διαμόρφωση, το μήκος της ψευδούς διόδου στο μεσοθωράκιο και τη σχέση μεταξύ του ελλείμματος του οισοφαγικού τοιχώματος και της πυώδους εστίας μπορούν να ληφθούν χρησιμοποιώντας μια μελέτη αντίθεσης του οισοφάγου με ένα εναιώρημα θειικού βαρίου.

Οι δυνατότητες του υπερήχου στη διάγνωση της μεσοθωρακίτιδας είναι σοβαρά περιορισμένες λόγω του ελέγχου του μεσοθωρακίου με βάση τις οστικές δομές (στέρνο, σπονδυλική στήλη). Το συχνά απαντώμενο υποδόριο εμφύσημα του τραχήλου και του θωρακικού τοιχώματος περιπλέκει επίσης τη διάγνωση.

Στη συνέχεια, πραγματοποιείται EFGS. Εάν αυτό δεν αποκαλύψει διάτρηση, το σύμπλεγμα συμπληρώνεται με σκιαγραφικό, ακτινογραφία οισοφάγου και μεσοθωρακογραφία. Η μαγνητική τομογραφία παρέχει υψηλό διαγνωστικό αποτέλεσμα. Το ίδιο σύμπλεγμα πραγματοποιείται επίσης για χρόνια μεσοθωρακίτιδα, αλλά συμπληρώνεται με μεσοθωρακοσκόπηση, βρογχοσκόπηση, θωρακοσκόπηση και για ινώδη μεσοθωρακίτιδα - κοιλότητα.

Η διάγνωση της μεσοθωρακίτιδας σε ρήξη οισοφάγου βασίζεται συνήθως στην ανάλυση των κλινικών εκδηλώσεων της νόσου· η επαλήθευση της διάγνωσης πραγματοποιείται με ακτινογραφία θώρακος ή αξονική τομογραφία θώρακος, όταν ανιχνεύονται φυσαλίδες αέρα στο μεσοθωράκιο.

Η διάγνωση της μεσοθωρακίτιδας μετά από μέση στερνοτομή βασίζεται στην ανίχνευση μολυσμένου υγρού κατά τη διάρκεια της στερνικής παρακέντησης του μεσοθωρακίου.

Η διάγνωση της χρόνιας ινωτικής μεσοθωρακίτιδας βασίζεται στην ανίχνευση διόγκωσης των μεσοθωρακικών λεμφαδένων στην αξονική τομογραφία ή στην ακτινογραφία θώρακος.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Θεραπεία της μεσοθωρακίτιδας

Αντιβακτηριακή θεραπεία

Η παρουσία πυώδους μεσοθωρακίτιδας αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τη συνταγογράφηση αντιβακτηριακής θεραπείας. Σε περίπτωση ολοκληρωμένης κλινικής εικόνας σε ασθενείς που δεν έχουν χειρουργηθεί προηγουμένως με καθυστερημένη εισαγωγή, συνιστάται η έναρξη αντιβακτηριακής θεραπείας κατά την προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση.

Λαμβάνοντας υπόψη τη φύση της μικροχλωρίδας, την ταχεία εξέλιξη της πυώδους φλεγμονής και την αύξηση της δηλητηρίασης στο πλαίσιο της καταστολής των κύριων συνδέσμων του ανοσοποιητικού συστήματος, η μέθοδος επιλογής είναι η ενδοφλέβια θεραπεία αποκλιμάκωσης με καρβαπενέμες για 7-10 ημέρες.

Μια τέτοια θεραπεία καλύπτει ολόκληρο το φάσμα όχι μόνο των πιθανών παθογόνων και της υπάρχουσας νοσοκομειακής χλωρίδας, αλλά και νέων τμημάτων μικροοργανισμών που εισέρχονται συνεχώς στη βλάβη, κάτι που παρατηρείται, για παράδειγμα, όταν είναι αδύνατο να συρραφθεί μια ρήξη του θωρακικού οισοφάγου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μικροβιολογική εξέταση του πυώδους εξιδρώματος δεν παρέχει πολύτιμα δεδομένα αναφοράς για τη συνταγογράφηση φαρμάκων στενότερου φάσματος.

Ταυτόχρονα, σε περίπτωση ρήξης του οισοφάγου με ράμματα, σε περίπτωση οδοντογενούς, αμυγδαλογικής λοίμωξης, ο προσδιορισμός της ευαισθησίας της απομονωμένης μικροχλωρίδας στα αντιβιοτικά επιτρέπει σε ορισμένες περιπτώσεις την αποτελεσματική χρήση φθηνότερων φαρμάκων (κεφαλοσπορίνες IV γενιάς, φθοροκινολόνες) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη. Αυτός ο συνδυασμός είναι επίσης αποτελεσματικός για την κοκκώδη χλωρίδα, χαρακτηριστική της μετεγχειρητικής πρόσθιας μεσοθωρακίτιδας. Θεραπεία αποτοξίνωσης.

Διεξάγονται σύμφωνα με τις γνωστές αρχές της σύνθετης θεραπείας των οξέων πυωδών ασθενειών · δεν παρατηρούνται συγκεκριμένα χαρακτηριστικά στον όγκο και τις μεθόδους θεραπείας.

Η θεραπεία της μεσοθωρακίτιδας λόγω ρήξης οισοφάγου πραγματοποιείται με παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών που δρουν κατά της μικροχλωρίδας της στοματικής κοιλότητας και του γαστρεντερικού σωλήνα, για παράδειγμα, κλινδαμυκίνης (σε δόση 450 mg ενδοφλεβίως κάθε 6 ώρες) σε συνδυασμό με κεφτριαξόνη (2 g μία φορά την ημέρα για τουλάχιστον 2 εβδομάδες). Πολλοί ασθενείς χρειάζονται επείγουσα αναθεώρηση του μεσοθωρακίου με πρωτογενή συρραφή της ρήξης του οισοφάγου και παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας και του μεσοθωρακίου.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Χειρουργική θεραπεία

Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη θεραπεία της πυώδους μεσοθωρακίτιδας ανήκει στη χειρουργική μέθοδο, η οποία εξασφαλίζει πλήρη αποστράγγιση της πυώδους εστίας. Όλες οι υπάρχουσες προσεγγίσεις στο μεσοθωράκιο θα πρέπει να χωριστούν σε δύο ομάδες:

• διαπλευρικό,
• εξωπλευρικό.

Η διαπλευρική πρόσβαση στο οπίσθιο μεσοθωράκιο ενδείκνυται για προγραμματισμένη επέμβαση στον κατεστραμμένο θωρακικό οισοφάγο (συρραφή του ελαττώματος, εκτομή του οισοφάγου). Η προχωρημένη και γεροντική ηλικία, οι σοβαρές συνυπάρχουσες ασθένειες, η ασταθής αιμοδυναμική αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο διαπλευρικής παρέμβασης. Επιπλέον, με αυτή την πρόσβαση, αναπόφευκτα εμφανίζεται πρόσθετη μόλυνση της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Οι εξωπλευρικές προσεγγίσεις στο οπίσθιο μεσοθωράκιο (από πάνω με διατραχηλική μεσοθωρακοτομή, από κάτω με διαπεριτοναϊκή μεσοστομία) και στο πρόσθιο μεσοθωράκιο (από πάνω με διατραχηλική μεσοθωρακοτομή, από κάτω με υποξιφοειδή μεσοθωρακοτομή) εξασφαλίζουν επαρκή αποστράγγιση των πυωδών εστιών, υπό την προϋπόθεση ότι χρησιμοποιείται μια ενεργή μέθοδος αποστράγγισης στην μετεγχειρητική περίοδο - πλύσιμο της πυώδους εστίας με αντισηπτικά διαλύματα με αναρρόφηση του περιεχομένου σε λειτουργία κενού στο σύστημα περίπου 10-40 cm νερού.

Σε ασθενείς με οστεομυελίτιδα του στέρνου και των πλευρών και πρόσθια πυώδη μεσοθωρακίτιδα που αναπτύχθηκε μετά από στερνοτομή, χρησιμοποιείται διαστερνική πρόσβαση για παροχέτευση. Στη συνέχεια, δημιουργείται εκτεταμένο έλλειμμα στον ιστό του θωρακικού τοιχώματος με μυϊκό ιστό σε αγγειακό μίσχο ή σε κλώνο του μείζονος επιπλόου.

Εκτός από την επαρκή αποστράγγιση της πυώδους εστίας, σε ασθενείς με μεσοθωρακίτιδα λόγω διάτρησης του οισοφάγου, είναι απαραίτητο να επιλυθούν δύο σημαντικά προβλήματα:

• για να διασφαλιστεί η διακοπή της συνεχούς ροής μολυσμένου και επιθετικού περιεχομένου στο μεσοθωράκιο (σάλιο, γαστρικό υγρό, χολή),
• παρέχουν τη δυνατότητα μακροχρόνιας εντερικής διατροφής.

Η διακοπή της ροής μολυσμένου περιεχομένου στο οπίσθιο μεσοθωράκιο μέσω ενός ελαττώματος στον φάρυγγα, τον αυχενικό και τον άνω θωρακικό οισοφάγο επιτυγχάνεται είτε με συρραφή του ελαττώματος, η οποία είναι αναξιόπιστη σε συνθήκες ήδη αναπτυγμένης μεσοθωρακίτιδας, είτε με την εγκατάσταση ενός πρόσθετου σωλήνα αποστράγγισης με το άκρο στο επίπεδο της οπής διάτρησης, ο οποίος, ενώ εξασφαλίζει αξιόπιστη σταθερή αναρρόφηση, εμποδίζει το περιεχόμενο της στοματικής κοιλότητας και του οισοφάγου να ρέει στο μεσοθωράκιο.

Η διακοπή της παλινδρόμησης του γαστρικού περιεχομένου στο μεσοθωράκιο μέσω ενός ελλείμματος στον κατώτερο θωρακικό οισοφάγο εξασφαλίζεται επίσης με συρραφή του ελλείμματος μέσω της διαφραγματικής προσέγγισης και κάλυψη της γραμμής ραφής με τον πυθμένα του στομάχου (θολοπλαστική Nissen). Εάν είναι αδύνατο να συρραφθεί μια μεγάλη διάτρητη άρθρωση στον σωλήνα που παροχετεύει την πυώδη εστία, δημιουργείται μια θολοπλαστική Nissen. Η παρουσία μιας τέτοιας άρθρωσης εμποδίζει την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, επιτρέπει τον αποκλεισμό του οισοφάγου από τη διέλευση της τροφής για μεγάλο χρονικό διάστημα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί γαστροστομία για την παροχή εντερικής διατροφής. Συνήθως χρησιμοποιείται γαστροστομία Kader.

Σε ασθενείς με οδοντογενή μεσοθωρακίτιδα λόγω τρισμού και σε ασθενείς με μεσοθωρακίτιδα λόγω ρήξης του αυχενικού και του άνω θωρακικού οισοφάγου, η εντερική διατροφή πραγματοποιείται μέσω ρινογαστρικού σωλήνα.

Οι ασθενείς με αμυγδαλογένη ή πρόσθια μεσοθωρακίτιδα μετά από στερνοτομή, κατά κανόνα, δεν έχουν προβλήματα με τη φυσική διατροφή.

Μετεγχειρητική θεραπεία

Μια γενική προσέγγιση στη θεραπεία της μεσοθωρακίτιδας μπορεί να είναι επιτυχής εάν η θεραπεία ήταν στο μέγιστο δυνατό βαθμό εντατική από την αρχή - όπως στη σήψη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τα μεμονωμένα στοιχεία της σύνθετης θεραπείας διακόπτονται σταδιακά, χάνοντας τη σημασία τους καθώς τα δεδομένα κλινικών, εργαστηριακών και οργανικών εξετάσεων ομαλοποιούνται.

Σύνθετη εντατική θεραπεία της μεσοθωρακίτιδας:

• τοπική επίδραση στην εστία της πυώδους λοίμωξης,
• αντιβακτηριακή θεραπεία,
• ανοσοδιορθωτική θεραπεία,
• θεραπεία αποτοξίνωσης,
• αναπλήρωση της ενεργειακής δαπάνης του σώματος.

Η τοπική θεραπεία περιλαμβάνει συνεχή έκπλυση της πυώδους εστίας στο μεσοθωράκιο με αντισηπτικό διάλυμα, ενώ ταυτόχρονα χρησιμοποιείται αναρρόφηση με κενό περίπου 10-40 cm H2O.

Βασική προϋπόθεση για την επιτυχία αυτής της μεθόδου είναι η σφράγιση της κοιλότητας στο μεσοθωράκιο (για τη διατήρηση του κενού) και η συνεχής παρακολούθηση της σωστής λειτουργίας ολόκληρου του συστήματος. Υπό την επίδραση της αναρρόφησης, το πύον και τα προϊόντα αποσύνθεσης των ιστών εκκενώνονται από το μεσοθωράκιο το συντομότερο δυνατό και η απορρόφηση των τοξινών από την εστία της πυώδους φλεγμονής επιβραδύνεται απότομα. Ως αποτέλεσμα, η κοιλότητα ισοπεδώνεται και συρρικνώνεται.

Αφού η κοιλότητα συμπτυχθεί και μετατραπεί σε κανάλι γύρω από τις αποχετεύσεις (αυτό μπορεί εύκολα να ελεγχθεί γεμίζοντας τις αποχετεύσεις με ένα υδατοδιαλυτό σκιαγραφικό και στη συνέχεια λαμβάνοντας ακτινογραφία), οι αποχετεύσεις σφίγγονται σταδιακά και τελικά αφαιρούνται, αντικαθιστώντας τες με ελαστικές αποχετεύσεις για μερικές ημέρες.

Ορισμένες δυσκολίες προκύπτουν στην τοπική θεραπεία ανοιχτών τραυμάτων του στέρνου μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, ειδικά σε περίπτωση αστάθειας του στέρνου και των πλευρών. Οι επίδεσμοι με απολύμανση της πυώδους εστίας πρέπει να πραγματοποιούνται σχεδόν καθημερινά, παρέχοντας παράλληλα πλήρη ανακούφιση από τον πόνο. Λόγω της πιθανής εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών, δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν κρύα αντισηπτικά διαλύματα και διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 3% για την πλύση του τραύματος. Οι μακριές ακμές πυώδους κοιλότητας που διατρέχουν το στέρνο συνήθως αποστραγγίζονται επιπλέον με μαλακούς σωλήνες αποστράγγισης.

Η ανοιχτή μέθοδος τοπικής θεραπείας έχει πολλά μειονεκτήματα. Το κύριο είναι οι μεγάλες, δύσκολες στην αναπλήρωση απώλειες τραυμάτων.

Η θεραπεία της μεσοθωρακίτιδας μετά από μέση στερνοτομή περιλαμβάνει επείγουσα χειρουργική παροχέτευση, χειρουργική θεραπεία τραυμάτων και τη χρήση παρεντερικών αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Η θνησιμότητα σε αυτή την πάθηση, σύμφωνα με ορισμένες μελέτες, πλησιάζει το 50%.

Εάν αναπτυχθεί μεσοθωρακίτιδα ως αποτέλεσμα φυματίωσης, συνταγογραφείται κατάλληλη αντιφυματική θεραπεία. Εάν η θεραπεία είναι αναποτελεσματική, μπορούν να τοποθετηθούν αγγειακά στεντ για τον περιορισμό της συμπίεσης ορισμένων κεντρικών αγγείων.