Μηνιγγίτιδα

Η μηνιγγίτιδα είναι μια φλεγμονή των μεμβρανών του εγκεφάλου ή του νωτιαίου μυελού. Η ασθένεια είναι συχνά μολυσματικής φύσης και είναι μία από τις πιο συχνές μολυσματικές ασθένειες του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Μαζί με τις μεμβράνες, η εγκεφαλική ουσία μπορεί επίσης να εμπλέκεται στη διαδικασία (μηνιγγοεγκεφαλίτιδα). Η πλήρης κλινική εικόνα της μηνιγγίτιδας μπορεί να αναπτυχθεί ταχέως - μέσα σε λίγες ώρες ή ημέρες (οξεία μηνιγγίτιδα) ή σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (υποξεία ή χρόνια μηνιγγίτιδα).

Το σύνδρομο οξείας άσηπτης μηνιγγίτιδας είναι μια μέτρια σοβαρή, αυτοπεριοριζόμενη ιογενής λοίμωξη που προκαλεί φλεγμονή των μηνίγγων. Η εγκεφαλίτιδα είναι φλεγμονή του εγκεφαλικού ιστού, που συνήθως συνοδεύεται από μειωμένη συνείδηση, γνωστική εξασθένηση ή εστιακά νευρολογικά συμπτώματα.

[ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία της μηνιγγίτιδας

Οι ιοί είναι τα πιο κοινά παθογόνα της οξείας άσηπτης μηνιγγίτιδας. Σε μεγάλες χώρες (ΗΠΑ), καταγράφονται 8-12 χιλιάδες κρούσματα ετησίως. Η εισαγωγή σύγχρονων διαγνωστικών συστημάτων που βασίζονται σε μεθόδους μοριακής τυποποίησης έχει καταστήσει δυνατή την αναγνώριση του παθογόνου στο 50-86% των περιπτώσεων.

Οι εντεροϊοί θεωρούνται η αιτία του 80-85% όλων των περιπτώσεων μηνιγγίτιδας ιογενούς αιτιολογίας. Τα νεογνά και τα παιδιά επηρεάζονται συχνότερα λόγω της έλλειψης ειδικών αντισωμάτων. Στην Ευρώπη (Φινλανδία), η συχνότητα εμφάνισης παιδιών κατά το πρώτο έτος της ζωής φτάνει τα 219 ανά 100 χιλιάδες άτομα ετησίως, ενώ για παιδιά άνω του ενός έτους - 19 ανά 100 χιλιάδες.

Οι αρμποϊοί είναι η αιτία της μηνιγγίτιδας που μεταδίδεται από έντομα, αντιπροσωπεύοντας περίπου το 15% όλων των κρουσμάτων της νόσου. Αυτή η ομάδα παθογόνων είναι υπεύθυνη για την εμφάνιση κρουσμάτων κροτονογενούς εγκεφαλίτιδας.

Οι ιοί έρπητα θεωρούνται η αιτία του 0,5-3,0% όλων των ασηπτικών μηνιγγιτίδων, οι οποίες συχνά εμφανίζονται ως επιπλοκή του πρωτοπαθούς έρπητα των γεννητικών οργάνων (HSV 1 - ιός απλού έρπητα τύπου 2) και πολύ σπάνια - με υποτροπιάζουσες. Σε ασθενείς με ανοσολογικές διαταραχές, η μηνιγγίτιδα μπορεί να προκληθεί από κυτταρομεγαλοϊό, ιό Epstein-Barr, HSV τύπους 1 και 6. Η πιο σοβαρή πορεία της ιογενούς μηνιγγοεγκεφαλίτιδας σε ασθενείς χωρίς ανοσολογικές διαταραχές σχετίζεται με λοίμωξη από HSV τύπου 2. σε ασθενείς με ανοσολογικές διαταραχές, οποιαδήποτε ιογενής νευρολοίμωξη καθίσταται απειλητική για τη ζωή.

Τα βακτήρια αποτελούν ένα πιεστικό ζήτημα λόγω του υψηλού ποσοστού θνησιμότητας της μηνιγγίτιδας που προκαλείται από βακτήρια. Το ποσοστό επίπτωσης στον κόσμο ποικίλλει σημαντικά από 3 έως 46 ανά 100 χιλιάδες άτομα, το ποσοστό θνησιμότητας ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τον παθογόνο παράγοντα από 3-6% (Haemophilus influenzae) έως 19-26% (Streptococcus pneumoniae) και 22-29% (Listeria monocytogenes). Τα αερόβια αρνητικά κατά Gram βακτήρια (Klebsiella spp, Escherichia coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa) και οι σταφυλόκοκκοι (S. aureus, S. epidermidis) γίνονται ολοένα και πιο σημαντικά παθογόνα μηνιγγίτιδας σε ασθενείς με τραυματική εγκεφαλική βλάβη, νευροχειρουργική και ανοσοκαταστολή. Το ποσοστό θνησιμότητας για μηνιγγίτιδα που προκαλείται από σταφυλόκοκκους κυμαίνεται από 14 έως 77%.

Μύκητες. Η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από Candida εμφανίζεται συχνότερα. περίπου το 15% των ασθενών με πυρετό με διάχυτη καντιντίαση έχουν βλάβη στο ΚΝΣ. Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν ογκολογικές παθήσεις, ουδετεροπενία, χρόνιες κοκκιωματώδεις νόσους, σακχαρώδη διαβήτη και παχυσαρκία. Η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από κρυπτοκόκκους (Cryptococcus neoformans) αναπτύσσεται επίσης σε συνδυασμό με ανοσολογικές διαταραχές. Περίπου το 6-13% των ασθενών με AIDS αναπτύσσουν μηνιγγίτιδα που προκαλείται από αυτή τη μικροχλωρίδα.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Τι προκαλεί μηνιγγίτιδα;

Η μηνιγγίτιδα μπορεί να προκληθεί από ιούς, βακτήρια, σπειροχαίτες, μύκητες, ορισμένα πρωτόζωα και έλμινθες.

Ιοί

Εντεροϊοί, αρμποϊοί, ιός παρωτίτιδας, ιός λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας, ιοί έρπητα.

Βακτήρια

Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae, αερόβια αρνητικά κατά Gram βακτήρια - Klebsiella spp, E. coli, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., σταφυλόκοκκοι - S. aureus, S. epidermidis, άλλα βακτήρια - Nocardia meningitis, Enterococcus spp., αναερόβια, διφθεροειδή, Mycobacterium tuberculosis.

Σπειροχαιτές

Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.

Μανιτάρια

Cryptococcus neoformans, Candida spp, Coccidioides immitis.

Παθογένεια της μηνιγγίτιδας

Τα παθογόνα μπορούν να διεισδύσουν στον υποαραχνοειδή χώρο με διάφορους τρόπους, ο καθένας με τα δικά του παθογενετικά χαρακτηριστικά. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι αδύνατο να προσδιοριστεί ο ακριβής μηχανισμός της βακτηριακής διείσδυσης στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα συμβατικά διαιρείται σε πρωτοπαθή (τα βακτήρια εισέρχονται στον υποαραχνοειδή χώρο από τις βλεννογόνες μεμβράνες) και δευτερογενή (εξαπλώνεται με επαφή από κοντινές εστίες μόλυνσης, όπως τα ΩΡΛ όργανα, ή αιματογενώς, όπως από τους πνεύμονες ή άλλες απομακρυσμένες εστίες μόλυνσης). Αφού τα παθογόνα διεισδύσουν στο υποβλεννογόνιο στρώμα, εισέρχονται στον υποβλεννογόνιο χώρο με τη ροή της λέμφου ή του αίματος, το οποίο αποτελεί ιδανικό περιβάλλον για την ανάπτυξή τους λόγω σταθερής θερμοκρασίας, υγρασίας, παρουσίας θρεπτικών συστατικών και απουσίας χυμικών και κυτταρικών αμυντικών συστημάτων κατά των λοιμώξεων λόγω της παρουσίας του αιματοεγκεφαλικού φραγμού. Δεν υπάρχει όριο στον πολλαπλασιασμό των βακτηρίων στον υποαραχνοειδή χώρο μέχρι να φαγοκυττάρωθούν από μικρογλοιακά κύτταρα, τα οποία δρουν ως μακροφάγα ιστών στο ΚΝΣ και πυροδοτούν μια φλεγμονώδη απόκριση. Ως αποτέλεσμα της φλεγμονής, η διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων του ΚΝΣ αυξάνεται απότομα και εμφανίζεται έκκριση πρωτεϊνών και κυττάρων, η παρουσία των οποίων στο ΕΝΥ, μαζί με κλινικά σημεία, επιβεβαιώνει την παρουσία μηνιγγίτιδας.

Οι κύριοι μηχανισμοί εισβολής παθογόνων στο κεντρικό νευρικό σύστημα

• Αποικισμός των βλεννογόνων της ανώτερης αναπνευστικής οδού από παθογόνο ή ευκαιριακή χλωρίδα. Η επιλογή της στιγμής εισβολής σχετίζεται με δυσμενείς συνθήκες για τον μικροοργανισμό (υποθερμία, υπερκόπωση, δυσπροσαρμογή), όταν τα παθογόνα χρησιμοποιούν έναν άγνωστο μηχανισμό για να εισέλθουν στο υποβλεννογόνιο στρώμα. Με τη ροή της λέμφου και του αίματος, τα παθογόνα εισέρχονται στον υποαραχνοειδή χώρο.
• Ελαττώματα στην ακεραιότητα των ιστών και υγρορία ως αποτέλεσμα συγγενών (συρίγγιο της σκληράς μήνιγγας) ή επίκτητων (κάταγμα βάσης κρανίου) διαταραχών (κυρίως Streptococcus pneumoniae). Κατά κανόνα, η νόσος προηγείται από αυξημένη ρινική ή ωτιαία υγρορία.
• Αιματογενής διασπορά Συνήθως εμφανίζεται μετά τον σχηματισμό μιας κύριας εστίας μόλυνσης σε διάφορα όργανα και ιστούς. Συχνότερα εμφανίζεται στο πλαίσιο πνευμονίας που προκαλείται από πνευμονιόκοκκους, οι οποίοι έχουν γενετική συγγένεια για τις δομές των μηνίγγων. Επιπλέον, με μαζική αιματογενή διασπορά, μπορεί να προκύψουν ισχαιμικές εστίες ως αποτέλεσμα εμβολής με σχηματισμό μικροαποστημάτων στα τελικά τμήματα των αρτηριδίων και των τριχοειδών αγγείων, τα οποία ενέχουν τον κίνδυνο εμπλοκής του εγκεφαλικού ιστού στη φλεγμονώδη διαδικασία και σχηματισμού εγκεφαλιτικών εστιών.
• Διασπορά μέσω επαφής. Συνήθως εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της εξάπλωσης λοιμώξεων της ΩΡΛ, μετά από νευροχειρουργικές επεμβάσεις, ως αποτέλεσμα μόλυνσης ιστού σε ανοιχτή τραυματική εγκεφαλική βλάβη.
• Νευρωνική διασπορά. Χαρακτηριστικό ορισμένων ιών HSV (ιός απλού έρπητα) τύπων 1 και 6, VZV (ιός έρπητα ζωστήρα).

Μηχανισμός βλάβης του ΚΝΣ σε ιογενείς λοιμώξεις

Οι ιοί διεισδύουν στο ΚΝΣ αιματογενώς (ιαιμία) και νευρωνικά. Ο ιός πρέπει να ξεπεράσει το επιθήλιο για να εισέλθει στην κυκλοφορία του αίματος. Ο ιός εισέρχεται επίσης μέσω τσιμπημάτων εντόμων που ρουφούν αίμα. Από το αίμα, εισέρχεται στους περιφερειακούς λεμφαδένες και σε άλλα όργανα, συμπεριλαμβανομένου του ΚΝΣ. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ιός αναπαράγεται ενεργά στο ήπαρ και τον σπλήνα, δημιουργώντας συνθήκες για μαζική δευτερογενή ιαιμία, η οποία συνήθως οδηγεί σε λοίμωξη του ΚΝΣ. Η βλάβη του ΚΝΣ συνοδεύεται από δυσλειτουργία των φλοιωδών και των βλαστικών δομών ως αποτέλεσμα ενός συνδυασμού της άμεσης κυτταροπαθητικής δράσης των ιών και της ανοσολογικής απόκρισης του οργανισμού. Ωστόσο, η ιική εισβολή θεωρείται η πιο σημαντική αιτία της νόσου. Η νευροφαγία, η παρουσία ιικών αντιγόνων και νουκλεϊκών οξέων, μπορεί να ανιχνευθεί στο εγκεφαλικό παρέγχυμα. Μετά την εγκεφαλίτιδα, ορισμένα συμπτώματα μπορεί να παραμείνουν για πάντα, αν και δεν υπάρχει ιική εισβολή. Η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει απομυελίνωση και περιαγγειακή συσσωμάτωση των ανοσοκυττάρων, ενώ οι ιοί και τα ιικά αντιγόνα απουσιάζουν. Η μηνιγγίτιδα και η εγκεφαλίτιδα είναι διαφορετικές μολυσματικές ασθένειες, αλλά μερικές φορές είναι πολύ δύσκολο να τις διαχωρίσουμε. Όλοι οι νευροτρόποι ιοί, με εξαίρεση τον ιό της λύσσας, μπορούν να προκαλέσουν μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα και τον συνδυασμό τους - μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Οι αλλαγές στην κλινική εικόνα της νόσου αντανακλούν τη συμμετοχή διαφόρων τμημάτων του εγκεφάλου στη μολυσματική διαδικασία. Γι' αυτό σε πολλές περιπτώσεις είναι αρχικά πολύ δύσκολο να προσδιοριστεί η μορφή, η πορεία, ο όγκος της βλάβης στο κεντρικό νευρικό σύστημα και να προβλεφθεί η έκβαση της νόσου.

Μηχανισμός βλάβης του ΚΝΣ σε βακτηριακές λοιμώξεις

Όταν τα βακτήρια εισέρχονται στον υποαραχνοειδή χώρο, πολλαπλασιάζονται γρήγορα, προκαλώντας φλεγμονή. Η λεμφική εξάπλωση συνήθως οδηγεί σε φλεγμονή, επηρεάζοντας κυρίως τον υποαραχνοειδή χώρο και το κοιλιακό σύστημα. Με την αιματογενή εξάπλωση, τα βακτήρια εισέρχονται επίσης στις κοιλότητες του εγκεφάλου, αλλά είναι επίσης ικανά να σχηματίσουν μικρές διάχυτα εντοπισμένες εστίες φλεγμονής στον εγκέφαλο, μερικές φορές με τη μορφή μεγάλων εστιών, οι οποίες σύντομα εκδηλώνονται ως εγκεφαλιτικές. Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις βακτηριακής μηνιγγίτιδας, παρατηρείται ενδοκρανιακή υπέρταση ποικίλου βαθμού σοβαρότητας, που σχετίζεται με υπερπαραγωγή ΕΝΥ και διαταραχή των ρεολογικών του ιδιοτήτων (αυξημένο ιξώδες), οίδημα του ενδιάμεσου χώρου της εγκεφαλικής ουσίας και αγγειακή πληθώρα. Ο υψηλός βαθμός ενδοκρανιακής υπέρτασης και η συμπύκνωση της εγκεφαλικής ουσίας δημιουργούν συνθήκες για κήλη και εξάρθρωση του εγκεφάλου με τη μορφή πρόσθιας, πλευρικής και ελικοειδούς μετατόπισης, διαταράσσοντας σημαντικά την κυκλοφορία του αίματος. Έτσι, οι μικροοργανισμοί γίνονται έναυσμα για την ανάπτυξη φλεγμονής, η οποία περιπλέκεται από ενδοκρανιακή υπέρταση και αγγειακές διαταραχές που καθορίζουν την έκβαση της νόσου.

Συμπτώματα μηνιγγίτιδας

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η λοιμώδης μηνιγγίτιδα ξεκινά με ασαφή προειδοποιητικά σημάδια ιογενούς λοίμωξης. Η κλασική τριάδα της μηνιγγίτιδας - πυρετός, πονοκέφαλος και δυσκαμψία του αυχένα - αναπτύσσεται σε διάστημα ωρών έως ημερών. Η παθητική κάμψη του αυχένα είναι περιορισμένη και επώδυνη, αλλά η περιστροφή και η έκταση δεν είναι. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η ταχεία κάμψη του αυχένα σε έναν ασθενή σε ύπτια θέση προκαλεί ακούσια κάμψη των ισχίων και των γονάτων (σημείο Brudzinski) και μια προσπάθεια έκτασης του γόνατος με τα ισχία σε κάμψη μπορεί να συναντήσει ισχυρή αντίσταση (σημείο Kernig). Η δυσκαμψία του αυχένα, το σημάδι Brudzinski και το σημάδι Kernig ονομάζονται μηνιγγικά σημάδια και εμφανίζονται επειδή η τάση ερεθίζει τις ρίζες των κινητικών νεύρων που διέρχονται από την φλεγμονώδη μηνιγγική μεμβράνη.

Αν και στα αρχικά στάδια της νόσου ο εγκεφαλικός ιστός δεν εμπλέκεται ακόμη στη φλεγμονώδη διαδικασία, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει λήθαργο, σύγχυση, επιληπτικές κρίσεις και εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, ειδικά εάν δεν αντιμετωπιστεί.

Ιογενής μηνιγγίτιδα: Συμπτώματα

Η ηλικία και η ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς, σε συνδυασμό με τα χαρακτηριστικά του ιού, καθορίζουν τις κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης. Στην εντεροϊική μηνιγγίτιδα, η νόσος ξεκινά οξεία, με πυρετό (38-40 °C) για 3-5 ημέρες, αδυναμία και πονοκέφαλο. Οι μισοί από τους ασθενείς εμφανίζουν ναυτία και έμετο. Τα κύρια συμπτώματα της νόσου είναι η δυσκαμψία των μυών του αυχένα και η φωτοφοβία. Τα παιδιά μπορεί να εμφανίσουν επιληπτικές κρίσεις και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Στη μηνιγγίτιδα που προκαλείται από τον ιό HSV τύπου 2, εκτός από τα συμπτώματα της μηνιγγίτιδας (ένταση των μυών του αυχένα, πονοκέφαλος, φωτοφοβία), παρατηρούνται κατακράτηση ούρων, αισθητηριακές και κινητικές διαταραχές, μυϊκή αδυναμία και επαναλαμβανόμενες τονικοκλονικές κρίσεις. Επιπλέον, φαρυγγίτιδα, λεμφαδενοπάθεια και σπληνομεγαλία μπορεί να εμφανιστούν σε λοιμώξεις που προκαλούνται από τον ιό Epstein-Barr.

Βακτηριακή μηνιγγίτιδα: Συμπτώματα

Χαρακτηριστικά σημεία είναι η οξεία έναρξη, ο πυρετός, ο πονοκέφαλος, το μηνιγγικό σύνδρομο, σημάδια διαταραχής της εγκεφαλικής λειτουργίας (μειωμένο επίπεδο συνείδησης). Πρέπει να σημειωθεί ότι το μηνιγγικό σύνδρομο (ακαμψία των ινιακών μυών, θετικά συμπτώματα Kernig και Brudzinski) μπορεί να μην εμφανιστεί σε όλους τους ασθενείς με μηνιγγίτιδα. Η πάρεση των κρανιακών νεύρων (III, IV, VI και VII) παρατηρείται στο 10-20% των ασθενών, οι σπασμοί - σε περισσότερο από 30%. Οίδημα του οπτικού δίσκου κατά την έναρξη της νόσου παρατηρείται μόνο στο 1% των ασθενών, γεγονός που υποδηλώνει χρόνια ενδοκρανιακή υπέρταση και δεν είναι σημαντικό για τη διάγνωση της μηνιγγίτιδας. Το κώμα, η υπέρταση, η βραδυκαρδία και η πάρεση του τρίτου ζεύγους κρανιακών νεύρων υποδηλώνουν υψηλό βαθμό ενδοκρανιακής υπέρτασης.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Μυκητιασική μηνιγγίτιδα: Συμπτώματα

Τα πιο οξεία κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται στη μηνιγγίτιδα που προκαλείται από Candida, σε μηνιγγίτιδα άλλων αιτιολογιών (κρυπτόκοκκοι, κοκκίδια) - σταδιακά. Κατά κανόνα, οι ασθενείς εμφανίζουν πυρετό, πονοκέφαλο, μηνιγγικό σύνδρομο, η ικανότητα επαφής με τον ασθενή επιδεινώνεται, μερικές φορές παρατηρείται πάρεση κρανιακών νεύρων και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Στην κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα, παρατηρείται εισβολή του οπτικού νεύρου με χαρακτηριστική εικόνα στον πυθμένα. Η μηνιγγίτιδα που προκαλείται από κοκκίδια χαρακτηρίζεται από υποξεία ή χρόνια πορεία, το μηνιγγικό σύνδρομο συνήθως απουσιάζει.

Ταξινόμηση της μηνιγγίτιδας

Διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι:

• Ιογενείς λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος
• Σύνδρομο οξείας άσηπτης μηνιγγίτιδας
• Εγκεφαλίτιδα
  • οξεία (υποχωρεί σε σύντομο χρονικό διάστημα - αρκετές ημέρες),
  • χρόνια (η νόσος διαρκεί αρκετές εβδομάδες ή μήνες)
• Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα
• Βακτηριακές και μυκητιασικές λοιμώξεις του κεντρικού νευρικού συστήματος

Οι πιο συχνές μορφές μηνιγγίτιδας είναι η βακτηριακή και η άσηπτη. Η οξεία βακτηριακή μηνιγγίτιδα είναι μια σοβαρή ασθένεια που χαρακτηρίζεται από την παρουσία πύου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η βακτηριακή μηνιγγίτιδα εξελίσσεται πολύ γρήγορα και χωρίς θεραπεία είναι θανατηφόρα. Η άσηπτη μηνιγγίτιδα χαρακτηρίζεται από ηπιότερη πορεία, η ασθένεια συνήθως υποχωρεί από μόνη της. Η άσηπτη μηνιγγίτιδα προκαλείται συνήθως από ιούς, αλλά μπορεί να προκληθεί από βακτήρια, μύκητες, παράσιτα και μια σειρά από μη μολυσματικούς παράγοντες.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Διάγνωση μηνιγγίτιδας

Η οξεία μηνιγγίτιδα είναι μια σοβαρή ασθένεια που απαιτεί επείγουσα διάγνωση και θεραπεία. Τα πρώτα επείγοντα διαγνωστικά μέτρα είναι η καλλιέργεια αίματος για στειρότητα, καθώς και η οσφυονωτιαία παρακέντηση ακολουθούμενη από βακτηριολογική εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (χρώση Gram και καλλιέργεια), βιοχημική ανάλυση, συμπεριλαμβανομένου του προσδιορισμού των επιπέδων πρωτεΐνης και γλυκόζης, και κυτταρολογική εξέταση με διαφορική καταμέτρηση κυττάρων. Εάν ο ασθενής έχει συμπτώματα ενδοκρανιακής χωροκατακτητικής διαδικασίας (εστιακό νευρολογικό έλλειμμα, συμφορητική κεφαλή οπτικού νεύρου, μειωμένη συνείδηση, επιληπτικές κρίσεις), πριν από την εκτέλεση οσφυονωτιαίας παρακέντησης, είναι απαραίτητο να γίνει αξονική τομογραφία για να αποκλειστεί η πιθανότητα σφήνωσης παρουσία αποστήματος ή άλλου χωροκατακτητικού σχηματισμού.

Τα αποτελέσματα της ανάλυσης του ΕΝΥ μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση της μηνιγγίτιδας. Η παρουσία βακτηρίων στο χρωματισμένο επίχρισμα ή η ανάπτυξη βακτηρίων στην καλλιέργεια αποτελεί τη βάση για τη διατύπωση της διάγνωσης της «βακτηριακής μηνιγγίτιδας». Σε περίπου 80% των περιπτώσεων, βακτήρια βρίσκονται σε ένα χρωσμένο κατά Gram επίχρισμα ΕΝΥ, τα οποία συχνά αναγνωρίζονται ήδη σε αυτό το στάδιο της μελέτης. Η λεμφοκυττάρωση και η απουσία παθογόνων στο ΕΝΥ υποδηλώνουν άσηπτη μηνιγγίτιδα, αν και μπορούν επίσης να εμφανιστούν σε θεραπευμένη βακτηριακή μηνιγγίτιδα.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού σε μηνιγγίτιδα

Για τη διάγνωση μηνιγγίτιδας οποιασδήποτε αιτιολογίας, είναι υποχρεωτική η οσφυονωτιαία παρακέντηση με μικροσκοπία επιχρίσματος ΕΝΥ, η μελέτη της συγκέντρωσης πρωτεΐνης και σακχάρου, η καλλιέργεια και άλλες διαγνωστικές μέθοδοι.

Ιογενής μηνιγγίτιδα

Η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού συνήθως δεν υπερβαίνει τα 400 mm H2O. Η ιογενής μηνιγγίτιδα χαρακτηρίζεται από λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση εντός 10-500 κυττάρων, σε ορισμένες περιπτώσεις ο αριθμός των κυττάρων μπορεί να φτάσει αρκετές χιλιάδες. Τα ουδετερόφιλα κατά την έναρξη της νόσου (6-48 ώρες) μπορούν να αποτελούν περισσότερο από το 50% των κυττάρων, οπότε ορισμένοι ειδικοί συνιστούν την επανάληψη της οσφυονωτιαίας παρακέντησης μετά από 5-8 ώρες για να διασφαλιστεί η αλλαγή στη φύση της κυττάρωσης. Η συγκέντρωση πρωτεΐνης είναι μέτρια αυξημένη (λιγότερο από 100 mmol/l). Το επίπεδο γλυκόζης είναι συνήθως περίπου 40% του επιπέδου στο αίμα.

Βακτηριακή μηνιγγίτιδα

Η πίεση του ΕΝΥ συνήθως υπερβαίνει τα 400-600 mm H2O. Η επικράτηση των ουδετερόφιλων με κυτταρόλυση 1000-5000 κυττάρων ανά 1 μl, μερικές φορές πάνω από 10.000, είναι τυπική. Σε περίπου 10% των ασθενών, η κυτταρόλυση μπορεί να είναι κυρίως λεμφοκυτταρική κατά την έναρξη της νόσου, συχνότερα σε νεογνά με μηνιγγίτιδα που προκαλείται από L monocytogenes (έως 30% των περιπτώσεων), με χαμηλή κυτταρόλυση και μεγάλο αριθμό βακτηρίων στο ΕΝΥ. Η κυτταρόλυση του ΕΝΥ μπορεί να απουσιάζει σε περίπου 4% των ασθενών με βακτηριακή μηνιγγίτιδα, συνήθως πρόκειται για νεογνά (έως 15% των περιπτώσεων) ή παιδιά κάτω των 4 εβδομάδων (17% των περιπτώσεων). Επομένως, όλα τα δείγματα ΕΝΥ θα πρέπει να υποβάλλονται σε χρώση Gram, ακόμη και απουσία κυτταρόλυσης. Περίπου το 60% των ασθενών έχουν μείωση της συγκέντρωσης γλυκόζης στο ΕΝΥ (<2,2 mmol/l) και λόγο γλυκόζης αίματος προς ΕΝΥ κάτω από 31 (70% των ασθενών). Η συγκέντρωση πρωτεΐνης στο ΕΝΥ αυξάνεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς (>0,33 mmol/l), γεγονός που θεωρείται διαφορικό διαγνωστικό σημείο με μη βακτηριακή μηνιγγίτιδα σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγουμένως αντιβιοτικά.

Η χρώση κατά Gram των επιχρισμάτων ΕΝΥ θεωρείται μια γρήγορη και ακριβής μέθοδος για την ανίχνευση παθογόνων στο 60-90% των περιπτώσεων βακτηριακής μηνιγγίτιδας, η ειδικότητα της μεθόδου φτάνει το 100%, συσχετίζεται με τη συγκέντρωση συγκεκριμένων βακτηριακών αντιγόνων και βακτηρίων. Σε βακτηριακή συγκέντρωση 103 CFU/ml, η πιθανότητα ανίχνευσης βακτηρίων με χρώση Gram είναι 25%, σε συγκέντρωση 105 και άνω - 97%. Η συγκέντρωση βακτηρίων μπορεί να μειωθεί σε ασθενείς που έχουν ήδη λάβει αντιβιοτικά (έως 40-60% όταν ανιχνεύονται με χρώση και κάτω από 50% με καλλιέργεια). Έχει αποδειχθεί ότι σε νεογνά και παιδιά με βακτηριακή μηνιγγίτιδα και με την απομόνωση βακτηρίων από δείγμα ΕΝΥ που ελήφθη κατά τη διάρκεια διαγνωστικής οσφυονωτιαίας παρακέντησης, η αποκατάσταση της στειρότητας του ΕΝΥ σε ποσοστό 90-100% επήλθε εντός 24-36 ωρών από την έναρξη επαρκούς αντιβακτηριακής θεραπείας.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Μυκητιασική μηνιγγίτιδα

Στη μηνιγγίτιδα που προκαλείται από Candida, η πλειοκυττάρωση είναι κατά μέσο όρο 600 κύτταρα ανά 1 μl, η φύση της πλειοκυττάρωσης μπορεί να είναι λεμφοκυτταρική και ουδετεροφιλική. Η μικροσκοπία αποκαλύπτει μυκητιακά κύτταρα σε περίπου 50% των περιπτώσεων. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι δυνατή η απόκτηση μυκητιακής ανάπτυξης από το ΕΝΥ. Στη μηνιγγίτιδα που προκαλείται από κρυπτοκόκκους, το ΕΝΥ συνήθως έχει χαμηλή πλειοκυττάρωση (20-500 κύτταρα), η ουδετεροφιλική πλειοκυττάρωση παρατηρείται στο 50%, η συγκέντρωση πρωτεΐνης αυξάνεται στα 1000 mg% ή περισσότερο, γεγονός που μπορεί να υποδηλώνει μπλοκάρισμα του υποαραχνοειδούς χώρου. Για την αναγνώριση μυκήτων, χρησιμοποιείται ειδική χρώση, η οποία επιτρέπει την επίτευξη θετικών αποτελεσμάτων σε 50-75%. Στη μηνιγγίτιδα που προκαλείται από κοκκίδια, παρατηρείται ηωσινοφιλική πλειοκυττάρωση, το παθογόνο απομονώνεται στο 25-50% των περιπτώσεων.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Αιτιολογική διάγνωση μηνιγγίτιδας

Ιογενής μηνιγγίτιδα

Με την ανάπτυξη των μοριακών διαγνωστικών μεθόδων (PCR), η αποτελεσματικότητα της διάγνωσης ιογενών λοιμώξεων του κεντρικού νευρικού συστήματος έχει αυξηθεί σημαντικά. Αυτή η μέθοδος εντοπίζει συντηρητικά (χαρακτηριστικά για έναν δεδομένο ιό) τμήματα DNA ή RNA, έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα κατά τη μελέτη κανονικά στείρων περιβαλλόντων. Αυτή η μέθοδος έχει πρακτικά αντικαταστήσει τις ιολογικές και ορολογικές διαγνωστικές μεθόδους λόγω της υψηλής αποτελεσματικότητας και ταχύτητάς της (η μελέτη διαρκεί <24 ώρες).

Βακτηριακή μηνιγγίτιδα

Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι για την επιβεβαίωση της αιτιολογίας της μηνιγγίτιδας:

• Η αντιανοσοφόρηση (διάρκεια μελέτης περίπου 24 ώρες) επιτρέπει την ανίχνευση αντιγόνων N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, στρεπτόκοκκων ομάδας Β, E. coli. Η ευαισθησία της μεθόδου είναι 50-95%, η ειδικότητα είναι μεγαλύτερη από 75% - επιτρέπει την ανίχνευση αντιγόνων N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, στρεπτόκοκκων ομάδας Β, E. coli.
• Η συγκόλληση με λάτεξ (διάρκεια δοκιμής μικρότερη από 15 λεπτά) επιτρέπει την ανίχνευση αντιγόνων των N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, στρεπτόκοκκων ομάδας Β, E. coli.
• Η διαγνωστική PCR (διάρκεια δοκιμής μικρότερη από 24 ώρες) επιτρέπει την ανίχνευση DNA των N. meningitidis και L. monocytogenes, η ευαισθησία της μεθόδου είναι 97%, η ειδικότητα είναι περίπου 100%.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Ακτινολογική διάγνωση μηνιγγίτιδας

Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία του κρανίου δεν χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της μηνιγγίτιδας. Ωστόσο, αυτές οι μέθοδοι χρησιμοποιούνται ευρέως για τη διάγνωση επιπλοκών αυτής της νόσου. Οι ενδείξεις χρήσης περιλαμβάνουν ασυνήθιστα μεγάλη περίοδο πυρετού, κλινικά σημεία υψηλής ενδοκρανιακής πίεσης (ICP), εμφάνιση επίμονων τοπικών νευρολογικών συμπτωμάτων ή επιληπτικών κρίσεων, αύξηση του μεγέθους της κεφαλής (νεογνά), παρουσία νευρολογικών διαταραχών και ασυνήθιστη διάρκεια της διαδικασίας απολύμανσης του ΕΝΥ. Αυτές οι μελέτες είναι πιο αποτελεσματικές στη διάγνωση της γλυκορροίας σε ασθενείς με μηνιγγίτιδα λόγω κατάγματος της βάσης του κρανίου και στην ανίχνευση συσσωρεύσεων υγρού στο κρανίο και τους παραρρινικούς κόλπους.

Θεραπεία της μηνιγγίτιδας

Εάν υπάρχουν συμπτώματα μηνιγγίτιδας, η αντιβακτηριακή θεραπεία της μηνιγγίτιδας ξεκινά αμέσως μετά την καλλιέργεια αίματος. Εάν υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση και η πορεία της νόσου δεν είναι σοβαρή, η συνταγογράφηση αντιβιοτικών μπορεί να αναβληθεί μέχρι να ληφθούν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Επίπεδα πρωτεΐνης στο ΕΝΥ <100 mg/dL κατά την πρώτη οσφυονωτιαία παρακέντηση εντοπίζονται σε περίπου 14% των ασθενών.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η αρτηριακή πίεση, η κυτταρόλυση και τα επίπεδα πρωτεΐνης είναι κατά προσέγγιση τιμές. Οι εξαιρέσεις είναι συχνές. Η PML μπορεί επίσης να επικρατεί σε ασθένειες που χαρακτηρίζονται από λεμφοκυττάρωση, ειδικά στα πρώιμα στάδια ιογενών λοιμώξεων ή φυματιώδους μηνιγγίτιδας. Οι μεταβολές της γλυκόζης είναι λιγότερο μεταβλητές.