Κυσταλγία σε γυναίκες και άνδρες

Η κυσταλγία είναι ένας ξεπερασμένος όρος που έχει εξαφανιστεί από τη χρήση τόσο στην εγχώρια όσο και στην ξένη ιατρική βιβλιογραφία. Τι σημαίνει κυσταλγία; Μεταφρασμένο από τα ελληνικά, σημαίνει «κύστη» συν «πόνος». Χρησιμοποιήθηκε για να περιγράψει δύσκολα εξηγήσιμες διαταραχές ούρησης που εμφανίζονται στις γυναίκες. Ένας πιο κατάλληλος ορισμός είναι η διάμεση κυστίτιδα, η οποία περιλαμβάνει πολλαπλές εκδηλώσεις δυσκολίας στην κένωση του οργάνου. Η διάμεση κυστίτιδα είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πόνο στην κύστη και ενοχλητικά συμπτώματα που διαρκούν περισσότερο από 6 μήνες.

Η Ένωση Διάμεσης Κυστίτιδας έχει χαρακτηρίσει την κυσταλγία ως σύνδρομο επώδυνης κύστης/διάμεση κυστίτιδα (PBS/IC) [Hanno et al. 2005]. [ 1 ] Πρόσφατα, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τη Μελέτη της Διάμεσης Κυστίτιδας (ESSIC) πρότεινε την ονομασία «σύνδρομο πόνου κύστης» (BPS) [van de Merwe et al. 2008]. [ 2 ]

Επιδημιολογία

Η έλλειψη σαφών διαγνωστικών κριτηρίων καθιστά δύσκολο τον προσδιορισμό της ακριβούς συχνότητας εμφάνισης της κυσταλγίας. Η κυσταλγία εμφανίζεται τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες όλων των φυλετικών και εθνοτικών ομάδων και ηλικιών. Ωστόσο, είναι πιο συχνή στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Μια πρώιμη μελέτη συχνότητας εμφάνισης εκτίμησε ότι η κυσταλγία κυμαινόταν από 1 στις 100.000 έως 5,1 στις 100.000 στον γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, μια ενημερωμένη επιδημιολογική μελέτη που διεξήχθη το 2006 υποδηλώνει ότι έως και 12% των γυναικών μπορεί να έχουν πρώιμα συμπτώματα διάμεσης κυστίτιδας.[ 3 ]

Αιτίες κυσταλγία

Η παθολογία αναπτύσσεται λόγω δυσλειτουργίας των νευρομυϊκών δομών της ουροδόχου κύστης, η αιτία της οποίας έγκειται:

• ορμονικές διαταραχές;
• ασθένειες των γεννητικών οργάνων.

Η μελέτη εντόπισε μια σύνδεση μεταξύ της διάμεσης κυστίτιδας, της ενδομητρίωσης και του χρόνιου πυελικού πόνου.[ 4 ]

• κυκλοφορικές διαταραχές στα πυελικά όργανα.
• αυτοάνοσα νοσήματα;

Αυξημένα CD8+ και CD4+ Τ λεμφοκύτταρα [MacDermott et al. 1991], [ 5 ] πλασματοκύτταρα και ανοσοσφαιρίνες όπως IgG, IgA και IgM [Christmas, 1994], [ 6 ] βρίσκονται στο ουροθήλιο της ουροδόχου κύστης και στο lamina propria στην κυσταλγία. Ωστόσο, παραμένουν σημαντικές αμφιβολίες ως προς το εάν αυτά τα ευρήματα είναι αιτιακά ή αποτελούν απάντηση σε μια αιτία.

• ουρογεννητική φυματίωση με αλλοιώσεις της ουροδόχου κύστης· [ 7 ]
• αλλεργικό πρήξιμο στον αυχένα του. [ 8 ]
• λοιμώξεις;

Προηγουμένως, η βακτηριακή λοίμωξη θεωρούνταν η κύρια αιτία των αλλαγών που παρατηρούνταν στην κυσταλγία. Ο Wilkins και οι συνεργάτες του υπέδειξαν ότι βακτήρια όπως το Gardnerella vaginalis και το Lactobacillus μπορεί να ευθύνονται για την ανάπτυξη της κυσταλγίας [Wilkins et al. 1989]. [ 9 ] Ο Domingue και οι συνεργάτες του απέδειξαν την παρουσία βακτηριακών γονιδίων 16S rRNA στον ιστό της ουροδόχου κύστης στο 29% των ασθενών με κυσταλγία [Domingue et al. 1995]. [ 10 ] Ωστόσο, αρκετές άλλες μελέτες δεν έχουν καταφέρει να επιβεβαιώσουν αυτό το εύρημα και πλέον είναι γενικά αποδεκτό ότι η λοίμωξη δεν αποτελεί αιτία κυσταλγίας.

• περιβαλλοντικοί παράγοντες·

Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι τα συμπτώματα της κυσταλγίας επιδεινώνονται από το στρες, τα πικάντικα φαγητά και το κάπνισμα. Πρόσφατα, η μελέτη Pre-IC ανέφερε ότι ο πόνος επιδεινώθηκε από ορισμένα τρόφιμα και ποτά στο 97% των ασθενών [Warren et al. 2008] [ 11 ], συγκρίσιμο με δεδομένα από τη Βάση Δεδομένων Διάμεσης Κυστίτιδας (ICDB), όπου 262 από τους 270 (97%) ασθενείς ανέφεραν επιδείνωση του πόνου [Simon et al. 1997]. [ 12 ]

• γενετική προδιάθεση.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η κυστίτιδα είναι πιο συχνή σε δίδυμα με σύνδρομο χρόνιας κόπωσης. Πρόσφατα, ο Warren και οι συνεργάτες του μελέτησαν τη συχνότητα εμφάνισης κυσταλγίας σε συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με κυσταλγία, αναφέροντας ότι οι ενήλικες γυναίκες πρώτου βαθμού είχαν 17 φορές υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης κυσταλγίας από τον γενικό πληθυσμό [Warren et al. 2004]. [ 13 ] Μελέτησαν επίσης τη συχνότητα εμφάνισης κυσταλγίας σε μονοζυγωτικά και διζυγωτικά δίδυμα, αναφέροντας υψηλότερη συμφωνία μεσοκυστίτιδας μεταξύ μονοζυγωτικών σε σύγκριση με διζυγωτικά δίδυμα, υποδηλώνοντας μια γενετική βάση για την ανάπτυξη κυσταλγίας [Warren et al. 2001]. [ 14 ]

Παράγοντες κινδύνου

Οι κύριοι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη κυσταλγίας είναι ψυχογενείς παράγοντες. Ο χρόνιος πόνος πάνω από την ηβική χώρα σχετίζεται με μια απόκριση σε διέγερση που προέρχεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα.

Το Helicobacter pylori, ο αιτιολογικός παράγοντας της χρόνιας γαστρίτιδας, θεωρείται επίσης παράγοντας κινδύνου, καθώς και τα δύο όργανα (στομάχι και ουροδόχος κύστη) έχουν παρόμοια δομή, που αποτελείται από σωληνωτούς σχηματισμούς.

Παθογένεση

Η κυσταλγία θεωρείται σύνδρομο ευερέθιστης ουροδόχου κύστης, η αιτιολογία του οποίου είναι δύσκολο να εξηγηθεί. [ 15 ]

Η διάμεση κυστίτιδα είναι μια σύνθετη φλεγμονώδης πάθηση της ουροδόχου κύστης. Η παθοφυσιολογία της κυσταλγίας δεν είναι απολύτως σαφής, αν και η αλλοιωμένη επιθηλιακή διαπερατότητα (θεωρία της επιθηλιακής δυσλειτουργίας), η ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων και η αυξημένη ευαισθησία των προσαγωγών νεύρων παίζουν καθοριστικό ρόλο. [ 16 ] Σημαντικός ρόλος στην παθογένεση της παθολογίας αποδίδεται στα μαστοκύτταρα που περιέχουν αγγειοδραστικούς και φλεγμονώδεις μεσολαβητές. Αντιδρούν στην ουσία P και σε άλλους ερεθιστικούς παράγοντες (στρες, αλλεργιογόνα, ορμόνες, βακτήρια).

Η βλεννώδης ουσία προστατεύει την ουροδόχο κύστη από τη διείσδυση τοξινών, καρκινογόνων, μικροοργανισμών, αλάτων καλίου που περιέχονται στα ούρα. Οι αλλαγές σε αυτήν οδηγούν σε μειωμένη διαπερατότητα, διέλευση ιόντων καλίου μέσω του ουροθηλίου, αποπόλωση των νεύρων. Οι ασθενείς έχουν αυξημένο αριθμό νευρικών απολήξεων που περιέχουν μία από τις ταχυκινίνες (ουσία P), έναν υποδοχέα υπεύθυνο για τη συστολή των λείων μυών. Η κυσταλγία θεωρείται επίσης σύνδρομο σπλαχνικού νευροπαθητικού πόνου που προκαλείται από αυξημένη ρύθμιση των νεύρων στη λεκάνη, τον νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο. Αγγειοδραστικά και φλεγμονώδη μόρια όπως το SP και το NGF που εκκρίνονται από τα μαστοκύτταρα ενδεχομένως αυξάνουν τον πολλαπλασιασμό των νευρικών ινών [Theoharides et al. 1995]. [ 17 ] Η αυξημένη ευαισθησία των αισθητήριων προσαγωγών ινών της ουροδόχου κύστης μπορεί επίσης να είναι η αιτία αυξημένης αίσθησης πόνου ή υπεραλγησίας. [ 18 ], [ 19 ]

Ο ανοσοποιητικός μηχανισμός παίζει μερικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της κυσταλγίας. Η παραλληλία μεταξύ της διάμεσης κυστίτιδας και των φλεγμονωδών νοσημάτων του εντέρου είναι προφανής. [ 20 ]

Ένας άλλος «ενεργοποιητής» περιλαμβάνει τις γυναικείες ορμόνες, ιδιαίτερα την οιστραδιόλη. Έχει βρεθεί ότι οι περιαγγειακές αισθητήριες νευρικές απολήξεις είναι υπερευαίσθητες στην SP, με αποτέλεσμα μια τοπική αλληλουχία νευρογενών φλεγμονωδών αποκρίσεων που ευθύνονται για τις παθοφυσιολογικές αλλαγές στην κυσταλγία [Marchand et al. 1998]. [ 21 ] Αυτό ενδεχομένως εξηγεί την επιδείνωση των συμπτωμάτων σε γυναίκες με κυσταλγία πριν από την έμμηνο ρύση λόγω της απότομης αύξησης των οιστρογόνων, η οποία προκαλεί την απελευθέρωση ισταμίνης από τα μαστοκύτταρα με επακόλουθη έκκριση SP [Pang et al. 1995a]. [ 22 ] Ομοίως, το στρες μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα της κυσταλγίας λόγω της απελευθέρωσης του παράγοντα απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης (CRF) και της επακόλουθης ενεργοποίησης των μαστοκυττάρων [Theoharides et al. 2004]. [ 23 ]

Συμπτώματα κυσταλγία

Τα κύρια συμπτώματα της νόσου είναι η συχνή ούρηση, επιτακτική και επώδυνη, η αίσθηση ατελούς κένωσης, ο πόνος στην ουροδόχο κύστη, στο περίνεο, η δυσφορία στην ουρήθρα.

Η πορεία της νόσου χαρακτηρίζεται από μια μακρά περίοδο: από μερικούς μήνες έως δέκα χρόνια. Τα ήρεμα επεισόδια εναλλάσσονται με υποτροπές, η διάρκεια των οποίων ποικίλλει. Δεν είναι άμεσα δυνατό να συνδεθούν τα πρώτα σημάδια (πόνος, που αυξάνεται όταν η κύστη είναι γεμάτη, κυρίως ημερήσιες παρορμήσεις) απουσία λοίμωξης στα ούρα, άσκοπες εξάρσεις με κυσταλγία. Μια καλά τεκμηριωμένη διάγνωση, κατά κανόνα, γίνεται για τις γυναίκες μετά από 5 χρόνια, για τους άνδρες είναι πιο δύσκολο, για αυτούς θα χρειαστούν τουλάχιστον 7 χρόνια.

Τέτοια συμπτώματα είναι τυπικά κυρίως για τις γυναίκες (η συχνότητα εμφάνισης γυναικών και ανδρών είναι 9:1). Η κυσταλγία θεωρείται επίσης ότι εμφανίζεται σε έγκυες γυναίκες, η οποία διευκολύνεται από τις αλλαγές στα ορμονικά επίπεδα ως ένας από τους παράγοντες στην ανάπτυξη της παθολογίας.

Επιπλοκές και συνέπειες

Η νόσος, εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία ή σε ανεπαρκές επίπεδο, έχει σοβαρές συνέπειες και επιπλοκές. Είναι πιθανές η χρόνια κυστίτιδα, η πυελονεφρίτιδα, η νεφροσκλήρυνση, η παλινδρόμηση και η νεφρική ανεπάρκεια.

Διαγνωστικά κυσταλγία

Η κυσταλγία δεν είναι εύκολο να διαγνωστεί και η διάγνωση γίνεται εξ αποκλεισμού. Είναι πλέον ευρέως αποδεκτό ότι η διάγνωση της κυσταλγίας θα πρέπει να βασίζεται στα συμπτώματα, καθώς και στον αποκλεισμό παρόμοιων παθήσεων, όπως ο πυελικός πόνος, η ουρολοίμωξη (UTI), οι καντιντιασικές λοιμώξεις, η ενδομητρίωση, η πρόπτωση των πυελικών οργάνων, οι γυναικολογικές ή ουρολογικές κακοήθειες, η υπερδραστήρια ουροδόχος κύστη και η χρόνια προστατίτιδα.

Πρόσφατα, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία για τη Μελέτη της Διάμεσης Κυστίτιδας (ESSIC) [van de Merwe et al. 2008] όρισε την κυσταλγία ως χρόνιο πυελικό πόνο, πίεση ή δυσφορία που πιστεύεται ότι σχετίζεται με την ουροδόχο κύστη και συνοδεύεται από τουλάχιστον ένα ή δύο συμπτώματα ουρολογικής δυσλειτουργίας, όπως επίμονη ανάγκη για ούρηση ή συχνουρία. Επιπλέον, εξετάσεις όπως η βιοψία ή η κυστεοσκόπηση με υδροδιάταση δεν είναι απαραίτητες για τη διάγνωση της κυσταλγίας, αλλά μπορούν να βοηθήσουν στην ταξινόμηση των τύπων της διάμεσης κυστίτιδας.

Οι ασθενείς με κυσταλγία μπορεί επίσης να εμφανίσουν υποτροπή του πόνου σε συνδυασμό με εποχιακές αλλεργίες και σεξουαλική επαφή [Parsons, 2002]. [ 24 ] Συνήθως, η ούρηση ανακουφίζει από τον πόνο [Metts, 2001], [ 25 ] και έτσι οι ασθενείς μπορεί να ουρούν συχνά σε μικρές ποσότητες για να ανακουφίσουν τον πόνο της πλήρωσης της ουροδόχου κύστης. Οι ασθενείς με κυσταλγία είναι πιο πιθανό να διαγνωστούν με άλλες συννοσηρότητες όπως το Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου [Novi et al. 2005], [ 26 ] φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, αλλεργίες, ινομυαλγία και συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ) [Alagiri et al. 1997]. [ 27 ] Ένα ημερολόγιο ούρησης μπορεί να είναι χρήσιμο για τη διαπίστωση της συχνότητας, της νυκτουρίας και της παρουσίας παραγόντων που προκαλούν ερεθισμούς όπως αλλεργίες, ορισμένες τροφές ή/και σεξουαλική επαφή [Nickel, 2004]. [ 28 ] Έλεγχος συμπτωμάτων όπως το Ερωτηματολόγιο Πυελικού Πόνου και Επείγοντος (PUF) και το Συμπτώμα και Δείκτης O'Leary-Sant IC [Parsons et al. 2002a] μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την απόκτηση αυτών των πληροφοριών. [ 29 ]

Είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν διάφορες μέθοδοι, όπως η συλλογή ιστορικού, η συμπλήρωση ειδικού ερωτηματολογίου-τεστ, το οποίο καταγράφει τη συχνότητα των ωθήσεων, τον όγκο των ούρων, το διάστημα μεταξύ των ουρήσεων και άλλες πληροφορίες που βοηθούν στον προσδιορισμό της σοβαρότητας των συμπτωμάτων, καθώς και η κολπική εξέταση.

Τις περισσότερες φορές, μια γυναικολογική εξέταση αποκαλύπτει ευαισθησία στην ουροδόχο κύστη. Οι ουροδυναμικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές, εκτός από την αυξημένη ευαισθησία της ουροδόχου κύστης και τη χαμηλή χωρητικότητα. Η γενική ανάλυση ούρων, η καλλιέργεια ούρων και η κυστεοσκόπηση είναι επίσης φυσιολογικές. [ 30 ]

Η ανάλυση ούρων προσδιορίζει την παρουσία λοιμώξεων, μυκήτων, βακτηρίων και εκφυλιστικών κυττάρων. Λαμβάνεται κολπικό επίχρισμα για την ανίχνευση γεννητικών λοιμώξεων που μπορεί να συνοδεύουν την ασθένεια.

Οι διαγνωστικές μέθοδοι με όργανα περιλαμβάνουν υπερηχογράφημα των πυελικών οργάνων, μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία, ουρηθροκυστογραφία με σκιαγραφικό. Αλλά η τελική διάγνωση μπορεί να γίνει με τέντωμα της ουροδόχου κύστης με υγρό υπό αναισθησία, λαμβάνοντας την κατοπτρική της εικόνα (υδροδιάταση). Αφού εντοπιστούν αλλαγές, λαμβάνεται υλικό για βιοψία.

Διαφορική διάγνωση

Η κυσταλγία διαφοροποιείται από τις ακόλουθες διαγνώσεις:

• ευερέθιστη ουροδόχος κύστη;
• ουρηθρικό σύνδρομο;
• χρόνια μη ειδική κυστίτιδα.
• σύνδρομο επείγουσας και συχνής παρόρμησης.
• γυναικολογικές φλεγμονές;
• ενδομητρίωση;
• φυματίωση του ουροποιητικού συστήματος.
• κακοήθη νεοπλάσματα.

Η διάμεση κυστίτιδα συχνά διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως προστατίτιδα και καλοήθης υπερπλασία του προστάτη στους άνδρες.

Θεραπεία κυσταλγία

Η θεραπεία της κυσταλγίας παραμένει εμπειρική. [ 31 ] Στους ασθενείς με διάμεση κυστίτιδα συνήθως συνταγογραφείται πολυτροπική θεραπεία για να σπάσει ο φαύλος κύκλος της χρόνιας φλεγμονής σε κάθε στάδιο.

Μελέτες έχουν δείξει ότι πολλοί ασθενείς ανταποκρίνονται καλά σε στρατηγικές θεραπείας που χρησιμοποιούν μια ποικιλία φαρμακολογικών και μη φαρμακολογικών προσεγγίσεων [Nickel et al. 2005]. [ 32 ]

Τα θεραπευτικά μέτρα για την εξάλειψη της κυσταλγίας περιλαμβάνουν: αποκατάσταση της φυσιολογικής ούρησης, ανακούφιση από τον πόνο και αύξηση της χωρητικότητας της ουροδόχου κύστης.

Πρόληψη

Ένας υγιεινός τρόπος ζωής, μέτρια σωματική δραστηριότητα, σωστή διατροφή, σωστή υγιεινή φροντίδα των εξωτερικών ουρογεννητικών οργάνων, έγκαιρη αντιμετώπιση των αναδυόμενων προβλημάτων και αποφυγή παραγόντων που προκαλούν θα χρησιμεύσουν ως πρόληψη της κυστολγίας.

Πρόβλεψη

Η αναγνώριση της νόσου σε πρώιμα στάδια και η θεραπεία δίνει ευνοϊκή πρόγνωση, οι ασθενείς διατηρούν την ικανότητά τους για εργασία, βελτιώνεται η ποιότητα ζωής τους, διαφορετικά μπορεί να επακολουθήσει αναπηρία.